MANEJO DE TB XDREN EL HNAL

José Cornejo GarcìaMédico Neumólogo

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

ESNPCT

PERÚ: TUBERCULOSIS 2016*.

• Población: 31’488,625 hab.• Densidad poblacional: 24.2 hab. x km2

• 25 Regiones geografías• Morbilidad de casos de TB: 31,079• Casos nuevos de TB: 27,217• Casos nuevos de TBP FP: 16,747• Casos TB-MDR: 1,299• Casos TB-XDR: 109• 64% (19,860) de casos de TB, 79% (1,020) de

TB-MDR y 70% (76) TB-XDR notificados en Lima y Callao.

• Doce regiones priorizadas: Lima, Callao, Madre de Dios, Ucayali, Loreto, Tacna, Ica, Moquegua, La Libertad, Lambayeque, Arequipa y Cusco.

* Información preliminar

ESNPCT

TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS. PERÚ. 1990 – 2016*.

* Información preliminar

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016*

MORBILIDAD 198. 202. 256. 248. 227. 208. 198. 193. 186. 165. 155. 146. 140. 123. 124. 129. 129. 125. 120. 118. 109. 109. 105. 104. 102. 99.5 98.7

INCID TBC 183. 192. 243. 233. 215. 196. 161. 158. 156. 141. 133. 126. 121. 107. 107. 109. 109. 106. 103. 102. 95.7 97.4 93.0 91.9 88.8 87.6 86.4

INCID TBP FP 116. 109. 148. 161. 150. 139. 111. 112. 111. 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6 56.7 55.5 54.3 53.2

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

TASA

PO

R 1

00

00

0 H

AB

ITA

NTE

S

TENDENCIA DE CASOS APROBADOS POR SOSPECHA O CONFIRMACION

DE MDR Y NRO DE XDR POR PS. PERÚ. 1996 – 2016 Y AL 1° SEM 2017

Fuente: EMR /ESNP

CT/DGIESP/MINSA/PERU

Fecha: 17-Oct-2017

3 66

404 394

683

1,182

1,451

1,631

2,082

2,436

1,825 1,785

1,841 1,856

1,704

2,039 2,105

1,740

1,866

1,680 1,645

1 48

295 294

510

856 839

984

1,312

1,623

1,367 1,369

1,530 1,576

1,499

1,830 1,806

1,560

1,658 1,606

1,532

44

252 265

451

728 697

779

884

1,204 1,198 1,191 1,120 1,126 1,109

1,190 1,225

1,281 1,296 1,366

1,299

1 5 7 5 8 12 17 25 52 70 63 50 81 84 77 91 104 109

3 62

391 375

657

1,119

1,353

1,534

1,966

2,267

1,707 1,717

1,810 1,818

1,626

1,932

1,831

1,403 1,462 1,443 1,450

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*

Casos Aprobados

Casos Con PS

Casos MDR confirmados

XDR por PS

Casos que iniciaron Tto

Casos Aprobados

Casos Con PS

Casos MDR confirmados

Casos que iniciaron Tto

XDR por PS

1S2017 659 587 488 486 46

TB XDR

Es el caso MDR que además es resistente a una fluoroquinolona( Cfx, Lfx, Mfx) y a un inyectable

de 2ª línea ( Am, Km, Cm ).

ESNPCT

CASOS XDR POR PS1/ POR DISAS/DIRESASPERÚ, 1999 – 2016 Y AL 1° SEM 2017

Fuente: EMR /ESNP CT/DGIESP/MINSA/PERU

Fecha: 17-Oct-2017

1/ Casos XDR Notificados por fecha de resultado de P.S

N=906

84.9%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

0

50

100

150

200

250

300

350

Lim

a C

iud

ad

Lim

a Es

te

Cal

lao

Lim

a Su

r

Re

gio

n L

ima

Ica

An

cash

La L

iber

tad

Lam

bay

equ

e

Are

qu

ipa

Piu

ra

Uca

yali

Jun

in

Tum

bes

Tacn

a

Lore

to

Mad

re d

e D

io

San

Mar

tin

Ap

uri

mac

Mo

qu

egu

a

Pu

no

Hu

anu

co

Aya

cuch

o

Po

rce

nta

je (

%)

Nro

pac

ien

tes

ESNPCT

WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2011

Los casos de TB XDR (extensamente

resistente), complican el manejo y pronostico

de los pacientes con TB MDR; y plantea un

desafìo al sistema de salud y la comunidad.

Hasta se disponga de mejor evidencia, deben

usarse los mismos principios que los utilizados

para diseñar los esquemas para MDR, basado

en el patrón de sensibilidad.

Manejo de TB XDR

ESNPCT

PERFIL DE RESISTENCIA EN PACIENTES TB XDR POR PS. PERÚ AÑO 2011-2015

Fuente: Sistema RME

ESNPCT

• El tratamiento para MDR no es el adecuado para este tipo de tuberculosis.

• Una alta tasa de fracaso.

• Se requiere uso de nuevas drogas.

• Los esquemas se deben armar con al menos 3 drogas nuevas a las que no haya sido expuesto el paciente: núcleos básicos.

ESNPCT

Núcleo básico del esquema TB XDR EV

Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones

Imipenem/

Cilastatina

30 mg/Kg/día dividido

c/12hIV 12 meses

Ideal Vía

venosa central

Amoxicilina/

Ácido Clavulánico1000 mg c/12h VO

Todo el

esquema

Linezolid 600 mg/día VOTodo el

esquema

Suspender en

Intolerancia

Tioridazina 300-800 mg/día VOTodo el

esquema Inicio progresivo

Inyectable

Segunda línea15 mg/kg/d IV 12 meses

Ideal Vía

venosa central

Moxifloxacino 400 mg/día VOTodo el

esquema

800 mg en >60

kg

ESNPCT

PAT XDR

Internado en UNET

Junta Médica

Prescripción esquema con DSL 5º grupo

Colocación de Catéter Port

Evaluación por Cirugía

Evaluación por Psiquiatría y otras

Evaluación por Servicio social

Internamiento por 2 meses

Alta hospitalaria

Tratamiento en domicilio con control de infecciones

Tratamiento en instituciones con control de infecciones

Evaluación mensual en UNET

Alta Médica

Proceso para inicio y supervisión de tratamiento TB XDR

ESNPCT

• Este esquema consta de 2 fases (máximo 24 meses):

• 1. intensiva (máximo 12 meses)

– Hospitalaria: Colocacion de catéter permanente para uso de Ipm/Cln, y evaluación de eventos adversos. Minimo por 2 meses.

– Ambulatoria: Tratamiento en domicilio, por personal de salud entrenado en el manejo de catéter permanente.

• 2. Mantenimiento:

– Tratamiento supervisado en el C.S.

•Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y reservorio. •El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años.

CATETER PORT – A- CATH

CATETER DE IMPLANTE CON PUERTO DE TITANIO

ESNPCT

Limitaciones del manejo

• Necesidad de medicación EV.

– Disponibilidad de catéter endovenoso permanente.

– Necesidad de contar con cirugía tórax.

– Necesidad de sala de operaciones.

– Personal capacitada para medicación EV en domicilio.

• Necesidad de hospitalización.

– Tiempo de hospitalización prolongada (minimo 2 meses).

ESNPCT

• Se requeria un nuevo esquema de tratamiento que pudiera hacer posible que el manejo sea ambulatorio.

• Cumplir el principio de 3 nuevas drogas en el esquema:

– Bactericida.

– No exposición previa.

– No posibilidad de resistencia cruzada.

Nuevo esquemas para TB XDR VO

Medicación Administración Duración

Bedaquilina (Bdq) tab 100 mg400 mg por 2 semanas

luego200 mg 3v sem 22

semanas

6 meses

Clofazimina (Cfz) tab 100 mg 200 mg/dia Todo el tratamiento

Linezolid (Lzd) tab 600 mg 600 mg/dia Todo el tratamiento

ESNPCT

• Este esquema puede administrarse en forma ambulatoria en su totalidad.

• También tiene 2 fases (máximo por 24 meses):

Intensiva.

Mantenimiento.

INTENSIVA

Por 6 meses mientras se recibe Bdq. Tratamiento supervisado en domicilio por personal de salud.

MANTENIMIENTO

Tratamiento supervisado en C.S.

ESNPCT

Indicaciones Tto XDR

• Pacientes con PS que indica XDR.

• Pacientes con PS que indica pre XDR. Resistencia a inyectable o fluoroquinolona.

• Pacientes MDR que han fracasado a esquema de 2ª linea. Sin PS actual.

• Contactos de casos XDR, con al menos PS rápida que indica MDR.

• Pacientes MDR con perfil de resistencia amplio en quien no se puede diseñar un esquema adecuado.

Resultados de Tratamiento

ESNPCT

ESTUDIO DE COHORTES DE CASOS MDR Y XDR AÑO 2014

Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNP

CT/DGSP/MINSA/PERU

Fecha Elab.: 2017-Jul-24

* Preliminar

17.9

31.5

16.9

27.8

1.9

1.9

3.5

13.0

25.1

11.134.8

14.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

MDR XDR

Curado Tratamiento completo Fracaso Fallecido Abandono No Evaluado

59.3% ÉXITO de TRATAMIENTO

34.8% ÉXITO de TRATAMIENTO

10 (52,5%)

4 (21,1%)

1 (5,3%)

4 (21,1%)

PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO PARA XDR HNAL MAYO 2013- MARZO 2018.

Tto EV ( 19 casos)

ÉXITO TTO En Tto ABANDONO FALLECIDOS

2 (6,5%)

24(77,4%)

3 (9,7%) 1 (3,2%) 1 (3,2%)

PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO PARA XDR HNAL MAYO 2015- MARZO 2018.

Tto VO ( 31 casos)

ÉXITO TTO En Tto ABANDONO FALLECIDOS FRACASOS

2

7

12 12 12 12

1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES

Espa

16,6,%

58,3 %

100%

Evaluación de la capacidad de conversiondel tratamiento EV

3

8

10

9 9 9

1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES

Espa

30%

80 %

100%

Evaluación de la capacidad de conversión del tratamiento VO

90 % 90 % 90 %

Tto EV (19) Tto VO (31)

Hombres 14 (73,7%) 21 (67,7%)

Diabetes 2 (10,5%) 6 (19,3%)

VIH 2 (10,5%) 0

Drogadicción 0 2 (6,4%)

Ex PPL 0 3 (9,7%)

Tto previo > 2 11 (57,9%) 11 (38,7%)

Cultivo positivo inicio

16 (84,2%) 15 (48,4%)

XDR 15 (79%) 5 (16,1%)

Pre XDR Fq 2 (10,4%) 10 (32,2%)

PreXDR Km 1 (5,3%) 4 (12,9%)

PreXDR Cm 0 2 (6,4%)

Pre XDR KmCm 1 (5,3%) 6 (19,4%)

MDR 0 3 (9,7%)

Otros 0 1 (3,3%)

ESNPCT

RAM en Tto XDR

• El tratamiento prolongado con drogas nuevas (Bdq), con indicaciones nuevas para TB (carbapenems, Lzd), o reintroducción de drogas (Cfz,Tio); da el riesgo de RAM.

• Por lo cual se requiere un monitoreo continuo para detectar precozmente RAM.

Monitoreo en TB XDR

Procedimientos

Estudio

basal

Meses de tratamiento*

15

días

30

días

45

días

2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24

Evaluación médica X X X X X X X X X X X X X X X

Hemograma completo X X X X X X X X X

Perfil de coagulación X X X X X X X X

Glicemia en ayunas X X X X X X X X

Urea, Creatinina X X X X X X X X X X

Perfil hepático X X X X X X X X X X

Electrolitos (Na, K, Cl, Ca,

Mg)

X X X X X X X X

Examen completo de orina X Según indicación de médico consultor

Parasitológico seriado X Según indicación de médico consultor

TSH (si esquema incluye

Eto o PAS)

X Según indicación de médico consultor

Prueba rápida o ELISA

para VIH 1-2, VHB y VHC,

HTLV-1

X X

Prueba de embarazo

(mujeres en edad fértil)

X

Procedimientos

Estudio

basal

Meses de tratamiento*

15

días

30

días

45

días

2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24

Radiografía de tórax X X X X X X X X X X

Baciloscopia (Bk) X X X X X X X X X X X X X X

Cultivo X X X X X X X X X X X X X X

Evaluación por enfermera

de UNET

X X X X X X X X X X X X X X X

Evaluación por Servicio

Social

X

Evaluación por Sicología X X X

Evaluación por psiquiatría X X X X X X

Evaluación

Por cardiología

X X X X X X X X X

Electrocardiograma X X X X X X X X X

Procedimientos

Estudio

basal

Meses de tratamiento*

15

días

30

días

45

días

2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24

Audiometría y evaluación

por ORL

X X X X

Evaluación por

oftalmología

X X X X X X

Consejería nutricional X X X X X X X X X X X

Control por planificación

familiar

X X X X X X

Control de Peso X X X X X X X X X X X X X

RAM en Tto VO (31)Pacientes con RAM 26

No de RAM 40

Tiempo de presentación de RAM

1er trimestre 25 (62,5%)

2º trimestre 8 (20,0%)

3º trimestre 2 (5,0%)

4º trimestre 2 (5,0%)

5º trimestre 2 (5,0%)

6º trimestre 1 (2,5%)

Severidad del RAM

RAM Grado 4 1 (2,5%)

RAM Grado 3 22 (55,0%)

RAM Grado 2 10 (25,0%)

RAM Grado 1 7 (17,5%)

Tipo de RAM N (%) Severidad Droga Responsable

Gástrico15 (37,5%) Grado 3 7 (46,7%)

Grado 2 6 (40,0%)Grado 1 2 (13,3%)

Z 6 (40,0%)Eto 3 (20,0%)Amox/Clv 2 (13,3%)Lfx 1 (6,6%)PAS 1 (6,6%)

Neuropatía Periférica 6 (15,0%) Grado 3 3 (50,0%)Grado 2 3 (50,0%)

Cs 3 (50,0%)Lzd 3 (50,0%)

Dérmico 4 (10,0%) Grado 1 4 (100%) Cfz 4 (100,0%)

PsiquiátricoPsicosis: 2 Ansiedad: 2

4 (10,0%) Grado 3 3 (75,0%)Grado 2 1 (25,0%)

Cs 4 (100,0%)

NefrológicoHipocalemia 2↓ FR 2

4 (10,0%) Grado 3 4 (100,0%) Cm 2 (50,0%)Cs 1 (25,0%)Lfx 1 (25,0%)

Hepático 3 (7,5%) Grado 3 3 (100,0%) Z 3 (100,0%)

HematologicoAnemia 1↑TTP 1

2 (5,0%) Grado 4 1 (50,0%)Grado 1 1 (50,0%)

Lzd 2 (100,0%)

Cardiológico (↑ QT) 1 (2,5%) Grado 3 1 (100,0%) Bdq 1 (100,0%)

Alt. sueño 1 (2,5%) Grado 2 1 (100,0%) Cs 1 (100,0%)

Droga No RAM (%) Severidad

Pirazinamida (Z) 9 (22,5%) Grado 3 7 (77,7%)Grado 2 2 (22,3%)

Cicloserina (Cs) 9 (22,5%) Grado 3 7 (77,7%)Grado 2 2 (22,3%)

Linezolid (Lzd) 5 (12,5%) Grado 4 1 (20,0%)Grado 2 3 (60,0%)Grado 1 1 (20,0%)

Clofazimina (Cfz) 4 (10,0%) Grado 1 4 (100,0%)

Etionamida (Eto) 3 (7,5%) Grado 3 2 (66,6%)Grado 2 1 (33,3%)

Amoxicilina/Clavulamico 2 (5,0%) Grado 2 2 (100,0%)

Capreomicina (Cm) 2 (5,0%) Grado 3 2 (100,0%)

Levofloxacina (Lfx) 2 (5,0%) Grado 3 1 (50,0%)Grado 2 1 (50,0%)

PAS 1 (2,5%) Grado 3 1

Bedaquilina (Bdq) 1 (2,5%) Grado 3 1

GRACIAS