Informe final del Comite TBC Resistente XDR, Perú

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Análisis de la situación actual y

propuesta de lineamientos técnicos para

el control y prevención de la tuberculosis

resistente en el Perú, 2008.

Evolución de TB MDR primaria a TB XDREvolución de TB MDR primaria a TB XDREvolución de TB MDR primaria a TB XDREvolución de TB MDR primaria a TB XDR

ComitéComitéComitéComité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) PPPPeeeerrrrúúúú,,,, 2222000000008888

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Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR)Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR)Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR)Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR)

ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL Y PROPUESTA

DE LINEAMIENTOS TECNICOS PARA EL CONTROL Y

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE EN EL

PERU

LIMA, 2008

INFORME FINALINFORME FINALINFORME FINALINFORME FINAL

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Portada:

Secuencia radiográfica de Alejandrito (1993-2008), fallecido por insuficiencia respiratoria en mayo

de 2008, luego de dos años de sufrimiento, víctima de la injusticia social y de un sistema de salud

que le causó tuberculosis extremadamente resistente. Su único error: ser pobre en Lima, Perú.

Por él y para que su historia no se repita, este informe.

Los autores.

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Comisión de TB XDR del CERN

Dr. Del Castillo Barrientos, Hernán

Dr. Mendoza Ticona, Carlos Alberto

Dr. Saravia Sebastian, Juan Carlos

Dr. Somocurcio Vílchez, José Gabriel

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DEDICATORIA

Este informe está dedicado a nuestros pacientes con

tuberculosis, tuberculosis MDR y tuberculosis XDR que

diariamente atendemos, agradeciéndoles la enseñanza de

humanidad y estoicismo que con su ejemplo recibimos.

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

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Contenido

Presentación

Glosario de términos

Resumen ejecutivo

Introducción

Marco legal de la propuesta técnica La Constitución Política del Perú Ley General de Salud

Ley del Ministerio de Salud

Situación de la tuberculosis en el Perú

Situación de la tuberculosis resistente a drogas en el Perú Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas

Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud Resistencia MDR en

Perú. Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú

Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú

TB MDR y TB XDR en menores de 18 años Tuberculosis MDR en Personal de salud

Impacto económico de la TB resistente en Perú.

Problemas de la respuesta actual a la TB MDR/XDR en Perú.

Propuesta de los lineamientos técnicos para el control de la epidemia

de la TB MDR/XDR en el Perú

Referencias

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Presentación

El comité de tuberculosis extremadamente resistente se crea gracias a la

iniciativa de los especialistas que conforman el Comité de Retratamiento

Nacional de la Unidad Técnica de TB MDR del Ministerio de Salud de Perú, ante

la creciente evaluación de expedientes de pacientes con TB XDR y la carencia de

medidas efectivas para su control.

Este informe del comité TB XDR ha demandado intenso trabajo para su

elaboración y esta basado en publicaciones de organismos internacionales y la

información proporcionada por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y

Control de la Tuberculosis, la Unidad Técnica de TB MDR y el Instituto Nacional

de Salud. Debido que a julio del 2008 no se dispone de información oficial de

Perú del año 2007, las cifras que aparecen en este informe están mayormente

referidas al año 2006. Del mismo modo las últimas publicaciones

internacionales sólo ofrecen información hasta el año 2006. Todas las

referencias son completamente verificables.

Este informe comprende: una base legal, situación actual de la TB, TB MDR, TB

XDR, TB MDR en niños, TB MDR en profesionales de la salud, problemas de la

actual respuesta a esta enfermedad y finalmente una propuesta técnica de

lineamientos de control.

Los lineamientos que se proponen como solución a tan grave problema

pretenden rescatar los aspectos epidemiológicos y sociales de la tuberculosis,

que son responsabilidad del estado. Las propuestas recomendadas para un

manejo integral de la endemia de tuberculosis y de la epidemia de TB MDR/XDR

ponen de relieve el importante papel que le corresponde al Estado en el control

de la enfermedad tuberculosa.

Los autores.


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GLOSARIO DE TERMINOS

Tuberculosis (TB):Tuberculosis (TB):Tuberculosis (TB):Tuberculosis (TB): enfermedad producida por la bacteria Mycobacterium

tuberculosis que afecta predominantemente al ser humano produciendo una

enfermedad crónica que compromete principalmente a los pulmones, aunque

puede causar enfermedad en cualquier otro órgano. Su principal peligro es su

forma de transmisión mediante la vía aérea a través del contacto con una

persona enferma, al hablar, toser, reír, cantar, etc.; y el desarrollo de resistencia

a los actuales antimicrobianos disponibles, llegando a ser virtualmente

incurable.

Tuberculosis sensible:Tuberculosis sensible:Tuberculosis sensible:Tuberculosis sensible: Forma de TB cuyo patrón de susceptibilidad no muestra

resistencia a drogas antituberculosas.

Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas:Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas:Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas:Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas: Es la enfermedad producida

por formas mutantes del Mycobacterium tuberculosis debido a un mal manejo

de la tuberculosis por el hombre. Hay diferentes grados de resistencia, los más

importantes son:

TuTuTuTuberculosis multidrogo resistenteberculosis multidrogo resistenteberculosis multidrogo resistenteberculosis multidrogo resistente (TB MDR) (TB MDR) (TB MDR) (TB MDR):::: cuando la bacteria se hace

resistente a por lo menos dos de las drogas antituberculosas más efectivas:

isoniacida y rifampicina. Esta es una de las formas más graves de la

enfermedad, que requerirá tratamiento con drogas de segunda línea, que son

menos efectivas y con mayores efectos adversos y cuya duración ya no es de

seis meses sino por lo menos dieciocho meses, tiempo durante el cual estos

pacientes son potencialmente contagiantes.

Tuberculosis extremadamente resistenteTuberculosis extremadamente resistenteTuberculosis extremadamente resistenteTuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) (TB XDR) (TB XDR) (TB XDR):::: cuando la bacteria que es

multidrogo-resistente ha ampliado su resistencia a por lo menos dos de las

drogas más efectivas de segunda línea: una fluoroquinolona (ciprofloxacina,

levofloxacina, moxifloxacina) y una droga inyectable (amikacina, kanamicina o

capreomicina). Se abrevia como TB XDR. Esta forma de la enfermedad es

virtualmente incurable, cursa con alta mortalidad y es transmitida por vía aérea

de persona a persona.

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN ––––

PCT):PCT):PCT):PCT): Organismo dependiente de la Dirección General de Salud de las Personas


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del Ministerio de Salud, encargado de prevenir y controlar la tuberculosis en

todo el país.

Unidad Técnica de TB MDR: Unidad Técnica de TB MDR: Unidad Técnica de TB MDR: Unidad Técnica de TB MDR: organismo funcional de apoyo técnico de la (ESN –

PCT) en el manejo de la TB MDR, además de apoyarle en los temas de

investigación y fármaco vigilancia.

CERNCERNCERNCERN: Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional, conjunto de

profesionales médicos con experiencia en el manejo de la TB MDR, quienes

estudian los casos especiales de TB MDR y proponen pautas de tratamiento.

CERICERICERICERI:::: Comité de evaluación de retratamiento Intermedio. Cumple las mismas

funciones que el CERN pero limitadas a cada Dirección Regional de Salud.


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RESUMEN EJECUTIVO

La tuberculosis (TB) y sus principales formas resistentes, TB multidrogo

resistente (TB MDR) y TB extremadamente resistente (TB XDR), esta última

virtualmente incurable, constituyen uno de los problemas de salud pública más

importantes en el país y la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa.

Según cifras oficiales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control

de la Tuberculosis (ESN-PCT) en el año 2006, cada hora 4 personas fueron

diagnosticadas de tuberculosis y cada día fallecieron 3 personas por esta

enfermedad. Sin embargo, según datos oficiales de la Organización Mundial de

Salud, considerando el porcentaje de detección del programa y estimaciones del

sub-registro para ese mismo año, el número de enfermos se incrementa a 6 por

hora en el Perú. Sólo las provincias de Lima y Callao notificaron más casos de

tuberculosis que Colombia, Ecuador, Argentina, Chile o Estados Unidos y

obtuvieron la tasa de incidencia por 100,000 habitantes más alta en todo el

continente americano, por encima de Haití, Bolivia, Guayana y de algunos países

del África Subsahariana como Uganda, Etiopía, El Congo, Mozambique,

Camerún, Liberia, entre otros.

Además de tener una alta incidencia de enfermedad tuberculosa, el Perú es el

primer país en América con la mayor carga de TB MDR y TB XDR, las que en un

80 y 90%, respectivamente, se concentran en Lima y Callao. Si bien existe

tratamiento con drogas de primera y segunda línea, la actual estrategia de

control del Ministerio de Salud no esta dotada de la capacidad ejecutiva para

tomar decisiones oportunas sobre esta enfermedad, la que continúa

diseminándose y matando principalmente a la población económicamente

productiva de las ciudades más importantes del país. El primer nivel de

atención, que actualmente es responsable del manejo de estos pacientes, no

tiene los recursos suficientes para tratar esta enfermedad compleja. Esta penosa

realidad es consecuencia directa de la pobreza y del débil sistema de salud en el

Perú.

La magnitud alcanzada por la tuberculosis, la TB MDR y la TB XDR en el Perú,

justifica que esta enfermedad sea declarada en emergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacional

para lograr la movilización de recursos del tesoro público y desarrollar un

eficiente programa ejecutivo de control que considere las recomendaciones

internacionales en el contexto de la experiencia ganada en el país. Una medida

inmediata, debe ser la creación de un centro de referencia nacional y centros de


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referencia regionales especializados en prevención, diagnóstico y tratamiento de

la tuberculosis, con la capacidad de lograr la universalización de pruebas de

sensibilidad para ofrecer tratamientos individualizados al 100% de los afectados,

tratamiento institucionalizado de las principales formas resistentes, hasta

controlar su condición de transmisor, cirugía coadyuvante oportuna y brindar un

subsidio a la persona afectada para cubrir las necesidades básicas de su familia

mientras dura su terapia.

Debido a la clara asociación entre pobreza y tuberculosis, la disminución de

todas las formas de tuberculosis en el Perú, debe ser considerada como un

indicador de la eficacia de las acciones de lucha contra la pobreza que el estado

peruano se ha propuesto lograr.

Esta realidad nacional y la propuesta de control que se presenta, debe ser

conocida por la clase política del país y el público en general para que se

reconozca la real dimensión del riesgo diario en el que vive la población en las

grandes ciudades del país, principalmente Lima y Callao y se tome la decisión

política para controlar y erradicar esta enfermedad del país.


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1. INTRODUCCION

La resistencia a drogas antituberculosas es para el Perú y para el mundo una de

las principales amenazas para el control de la tuberculosis y para el progreso de

la humanidad. [1,2] A pesar de los 17 años de la aplicación de la estrategia

DOTS propuesta por la OMS en el Perú, no se ha logrado controlar la

tuberculosis (TB), en cambio han emergido en el país las epidemias de TB

multidrogo-resistente (TB MDR) y de TB extremadamente – resistente (TB XDR),

convirtiendo al país en el segundo del continente americano en tener la mayor

carga de enfermedad producida por la tuberculosis inmediatamente después de

Haití y en el primero con TB MDR y TB XDR [3-6]. Definitivamente algo se hizo

mal durante todos estos años. La pregunta es: ¿estamos aún a tiempo de poder

revertirlo? Creemos que la respuesta es sí.

La alta resistencia a drogas por el M. tuberculosis en el Perú, además de ser

una penosa realidad nacional, ya que actualmente es un problema tangible para

la población pobre y extremadamente pobre del país, se ha constituido en una

permanente amenaza para las otras clases sociales que cada vez se ven más

comprometidas, y más aún es un riesgo para la economía nacional al afectar,

principalmente, a la población económicamente productiva y poner en riesgo el

turismo según los informes que ya se están dando por los organismos

internacionales sobre nuestro país.

De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud y de la Estrategia

Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), Lima es

la primera ciudad en toda América que alberga el mayor número de personas

con tuberculosis, tuberculosis resistente y tuberculosis extremadamente

resistente, la forma virtualmente incurable de la tuberculosis [3-6], pues, los

tratamientos actualmente disponibles no son efectivos para las personas con TB

XDR. Según la estratificación presentada por la Oficina Panamericana de la Salud

sobre pacientes con TB MDR y TB XDR en la región, Perú es el único país en el

continente perteneciente al Grupo 1 al cual pertenecen países con elevada TB-

MDR incidente y prevalente, transmisión activa de TB-MDR y presencia de casos

TB-XDR. [6]

La presencia de TB XDR en un país indica claramente la existencia de serios

problemas en los aspectos básicos del control de la tuberculosis como son: el

diagnostico tardío, tratamientos inadecuados, desabastecimiento de


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medicamentos, circulación de medicamentos anti TB en farmacias publicas y

privadas sin control de la estrategia de TB local o regional, abandonos del

tratamiento, la inexistencia de medidas de prevención de la transmisión y

contagio, insuficientes medidas de bioseguridad en los establecimientos de

salud donde se hace diagnóstico y tratamiento, no ser considerada la TB una

enfermedad de notificación obligatoria a la autoridad de salud, la subsistencia

de diversos sistemas de prestación de salud no incorporados obligatoriamente

a la gestión de la ESN-PCT por lo que sus pacientes están fuera de las

estadísticas nacionales, como: ESSALUD, Los Municipios, el Sector Privado, entre

otros; y finalmente, las persistentes y deplorables condiciones económico,

sociales y culturales en las que subsiste la mayor parte de los afectados por esta

grave enfermedad.

Toda esta información que se conoce desde hace algunos años por los

organismos de salud internacionales y por las autoridades sanitarias nacionales,

no ha sido aún suficientemente comunicada a la colectividad y sobre todo a los

tomadores de decisiones, es decir a la clase política del país. El motivo del

presente informe técnico es hacer conocer a la colectividad nacional y alertar a

los responsables de llevar las riendas del país, de la realidad en que vivimos con

respecto a la tuberculosis y los potenciales riesgos a corto y mediano plazo para

la salud y la economía del país.

Ernesto Jaramillo funcionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la

revista Biomédica del Instituto Nacional de Salud de Colombia, da un punto de

vista que merece ser parafraseado: “La respuesta de los estados, los servicios de

salud y la sociedad civil debe ser masiva, bien planeada y rápida. Es, quizá, la

mejor manera de evitar que los historiadores de la salud pública no tengan que

escribir, dentro de cien años, la tragedia de millones de seres humanos que

murieron por la incompetencia de sus líderes de salud pública”. [7]

La Organización Mundial de la Salud y los socios de la Alianza Alto a la

Tuberculosis han lanzado un plan de respuesta global [8] el cual estima en US. $

2015 millones el costo de la implementación de dicha respuesta, sólo para el

año 2007 y 2008. Este plan está articulado al Plan Global Alto a la Tuberculosis

2006-2015. [9]

Los objetivos de dicho plan son:


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1. El fortalecimiento del control básico de la tuberculosis y el VIH.

2. El fortalecimiento del manejo de TB MDR y TB XDR, que incluye la

introducción de métodos rápidos de rastreo.

3. El impulso del fortalecimiento de la capacidad diagnóstica.

4. La vigilancia y el seguimiento de la TB MDR y la TB XDR y la protección de

los trabajadores del sector salud.

5. El fortalecimiento de las acciones dirigidas al control de la infección.

6. Reforzamiento de la defensa, comunicación y movilización social.

7. Conseguir la movilización de recursos a niveles global, regional y nacional.

8. Apoyo a la investigación, desarrollo de nuevas herramientas.

Existen varios desafíos en la implementación del plan, incluidos la formación de

recursos humanos entrenados y suficientes, y la creación de redes de

laboratorio con calidad certificada y capacidad para hacer el diagnóstico de la

enfermedad y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Lo que este plan no

contempla son las medidas de prevención de la transmisión, mediante el

manejo institucionalizado de los casos contagiantes y políticas de protección al

paciente, su familia y a la sociedad en su conjunto, mediante el subsidio a la

familia del paciente y que garantice para la adherencia al tratamiento, como se

hace en países desarrollados y en los países latinoamericanos que están

logrando erradica la tuberculosis como Uruguay, Cuba y Chile. [10-12]

Por otro lado, de acuerdo a información oficial del sitio de Internet del Fondo

Global, desde diciembre del 2003 a mayo de 2008, se ha desembolsado al país

la suma de 33 093 427 dólares americanos, que sumado al exiguo presupuesto

en salud no ha podido alcanzar las metas propuestas en la segunda ronda del

Fondo Mundial en el Perú, como ha sido disminuir la incidencia de TB frotis de

esputo positivo a menos de 55 x 100,000 hab. [13] Consideramos que no

obstante la ayuda externa, la dificultad de la ESN PCT para controlar la

tuberculosis reconoce como sustrato económico la ausencia de inversión del

estado en la salud de la población reflejado en un deficiente sistema de salud

pública.

Se presenta un análisis de la situación actual de la tuberculosis basado en datos

de organismos internacionales y del Ministerio de Salud, además de una

propuesta de lineamientos técnicos de intervención que requiere, como es

obvio, de recursos humanos, materiales y financieros, todo enmarcado en una


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base legal nacional que sustenta la participación del gobierno y los derechos y

obligaciones de los ciudadanos.

Creemos que en el país existe el recurso humano calificado y dada la coyuntura

de crecimiento económico, los recursos materiales se pueden lograr. Sin

embargo, es urgente la decisión política del estado peruano de llevar adelante

un programa ejecutivo de control de la tuberculosis. Esta intervención puede

constituir un modelo a seguir por países de la región y de otras latitudes que

también tienen en la tuberculosis y tuberculosis resistente un triste y severo

flagelo.

Este documento, tiene los siguientes objetivos:

1. Informar a la opinión pública y a la clase política del Perú sobre la

realidad nacional de la tuberculosis y sus principales formas resistentes

como problema de salud pública y su impacto negativo en la economía

nacional.

2. Plantear lineamientos para desarrollar un programa ejecutivo que pueda

prevenir y controlar la TB y sus formas resistentes en todo el Perú.


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2. MARCO LEGAL DE LA PROPUESTA TECNICA

La Constitución Política del Perú, y las demás Leyes de la República,

establecen claramente las obligaciones del Estado para con los ciudadanos,

así como sus derechos en lo relativo a la salud individual y colectiva, tal

como se puede ver en algunos artículos de las mencionadas normas que

citamos a continuación.

2.1 2.1 2.1 2.1 La CLa CLa CLa Constitución onstitución onstitución onstitución PolíticaPolíticaPolíticaPolítica del del del del PerúPerúPerúPerú. [14]

Artículo 2°.- Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su

integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El

concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece.

Artículo 7°.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio

familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su

promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a

causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su

dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y

seguridad.

Artículo 9°.- El Estado determina la política nacional de salud. El Poder

Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y

conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el

acceso equitativo a los servicios de salud.

2.2 Ley General de S2.2 Ley General de S2.2 Ley General de S2.2 Ley General de Saludaludaludalud [15]

LEY N° 26842

TITULO PRELIMINAR

II. La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es

responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.


----12121212----

III. Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y

condiciones que establece la ley. El derecho a la protección de la salud es

irrenunciable.

IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado....

VI. Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la

persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado

promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de

prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de

seguridad, oportunidad y calidad. Es irrenunciable la responsabilidad del Es irrenunciable la responsabilidad del Es irrenunciable la responsabilidad del Es irrenunciable la responsabilidad del

Estado en la provisión de servicios de salud pública.Estado en la provisión de servicios de salud pública.Estado en la provisión de servicios de salud pública.Estado en la provisión de servicios de salud pública.

VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones

de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las

poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro

régimen de prestaciones de salud, público o privado.

IX. La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así

como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica para la

recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie puede Nadie puede Nadie puede Nadie puede

pactar en contra de ella.pactar en contra de ella.pactar en contra de ella.pactar en contra de ella.

XIV. La información en salud es de interés público. Toda perToda perToda perToda persona está sona está sona está sona está

obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea

exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tieneexigible de acuerdo a ley. La que el Estado tieneexigible de acuerdo a ley. La que el Estado tieneexigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio en su poder es de dominio en su poder es de dominio en su poder es de dominio

público, con las excepciones que establece la ley.público, con las excepciones que establece la ley.público, con las excepciones que establece la ley.público, con las excepciones que establece la ley.

TITULO CUARTO

DE LA INFORMACION EN SALUD Y SU DIFUSION

Artículo 117º.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a

proporcionar de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de

Salud requiere para la elaboración de las estadísticas, la evaluación de los

recursos en salud y otros estudios especiales que sea necesario realizar y


----13131313----

concurran al conocimiento de los problemas de salud o de las medidas para

enfrentarlos.

2.3 Ley del Ministerio de Salud 2.3 Ley del Ministerio de Salud 2.3 Ley del Ministerio de Salud 2.3 Ley del Ministerio de Salud [16[16[16[16]]]]

LEY N° 27657

CAPITULOII

DE LAS COMPETENCIAS DE RECTORIA SECTORIAL DEL MINISTERIO DE SALUD.

Artículo.3 De las competencias de rectoría sectorial del Ministerio.

A. El análisis y vigilancia de la situación de salud y sus

determinantes.

B. El desarrollo de métodos y procedimientos para la priorización de

problemas, poblaciones e intervenciones.

C. El análisis, formación y evaluación de las políticas públicas de

salud.

D. La articulación de actores y recursos públicos y privados intra e

intersectoriales que puedan contribuir al logro de los objetivos de

las políticas publicas de salud.

L. La definición de criterios de asignación de recursos que deben

adjudicarse a organismos públicos descentralizados o

desconcentrados de provisión de servicios de salud.

S. La promoción de la defensa de los derechos ciudadanos en salud.


----14141414----

3. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

Perú es uno de los países con mayor carga de tuberculosis en América. En el

continente americano sólo Haití y Perú superan la tasa de incidencia de más de

100 pacientes por 100,000 habitantes, comparándose con países del África

subsahariana, India, algunas regiones de China y el sudeste asiático, como se

puede observar en la figura 1, adaptada del último reporte de la OMS [4]. Si

consideramos que Haití es el país más pobre de América, tener una tasa de

incidencia similar a este país, sitúa al Perú entre los estados más pobres y

menos desarrollados del continente, comparado a otras regiones pobres del

mundo.

Figura 1. Tasa de notificación de tuberculosis por país, 2006.

Fuente: Adaptado de WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE,

PLANNING, FINANCING “WHO/HTM/TB/2008.393”

Si analizamos los datos reportados en el año 2006 por la OMS y los reportes de

la ESN – PCT del mismo año [3-5], en cifras absolutas, el número de casos de

pacientes con tuberculosis reportados en las regiones de Lima y Callao es

superior a todos los países de América, excepto Brasil y México, que tienen

poblaciones mayores que las de Perú. Sólo la Dirección de Salud (DISA) Lima Sur


----15151515----

(distritos de Barranco, Chorrillos, Surco, San Juan de Lurigancho, Villa María

Triunfo y Villa El Salvador) tiene más casos de tuberculosis que Chile, Paraguay,

Nicaragua o Canadá. La distribución del número de casos reportados por países

de América y provincias de Perú se presenta en la Figura 2. Este mismo análisis,

comparando las tasas de incidencia (número de pacientes nuevos y recaídas por

cada 100 000 habitantes), sitúa a las provincias de Lima y Callao como las de

mayor tasa de incidencia de tuberculosis en todo el continente americano con

170 casos por 100,000 habitantes, seguido de Haití con 148 y luego Perú como

país con 129 (ver figura 3).

Figura 2. Número absoluto de casos de tuberculosis notificados por países de

América y regiones de Perú, 2006.

Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING

“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006.

Esta realidad sobre la carga de tuberculosis en el Perú, basada en información

oficial nacional e internacional, debe ser conocida por las autoridades sanitarias

y la clase política para que en forma inmediata se intervenga con una propuesta

multisectorial y con la consecuente movilización de fondos del tesoro público.

Muchos peruanos han muerto o viven estoicamente su enfermedad sin que

tengan la protección eficiente del actual sistema de salud.


----16161616----

Lamentablemente, para la comunidad internacional entendida en el tema, Perú

es un país de riesgo para contraer tuberculosis, tan igual a Haití u otro país del

África subsahariana; su análisis no diferencia Lima y Callao de otras provincias,

sino se limita al Perú como país. Si esto se llega a difundir intencionalmente,

puede afectar seriamente la imagen del país, el turismo y otras actividades

económicas limitando su desarrollo.

Figura 3. Tasa de tuberculosis notificada por países de América y regiones de

Perú, 2006.

Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING

“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006.


----17171717----

4. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A DROGAS EN PERU.

4444....1111 Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas

AntAntAntAntituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.ituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.ituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.ituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.

El cuarto reporte global de la resistencia a drogas antituberculosas,

publicado en febrero del 2008 por la OMS [5], presenta los datos del

último estudio de vigilancia nacional de resistencia a drogas

antituberculosas en el Perú de los años 2005 – 2006, en el contexto

mundial. Este y los anteriores reportes, sitúan al Perú como el país con

mayor carga de tuberculosis multidrogo – resistente (TB MDR) en todo el

continente americano, por encima de Guatemala y Argentina; similar a

algunos países de África, Europa del este y el sudeste asiático.

De todos los países que reportaron a la OMS, sólo Perú y Corea han

mostrado un incremento significativo en la prevalencia de TB-MDR. La

principal causa que menciona la OMS de este incremento en el caso de

Perú, es el debilitamiento del programa nacional de control de la

tuberculosis, lo que es avalado por el incremento de la tasa de morbilidad

de tuberculosis en los últimos tres años. [3,4]

Si comparamos la cantidad de pacientes con TB MDR estimada por la OMS

para el año 2006 en los diferentes países de América y algunos países del

África y del este de Europa, las zonas con mayor prevalencia de TB MDR

en el mundo, vemos que Perú es el país con el mayor número de casos de

TB MDR en América (figura4) y su tasa de incidencia de TB MDR en casos

nuevos en Perú está por encima de algunos países africanos y de la India

y es similar a China, como puede verse en la figura 5, tomada del cuarto

reporte de OMS.

El número de casos estimados de TB MDR en Perú casi triplica al número

de casos de Brasil o México, pero se debe tener en cuenta que Perú posee

la quinta parte de población de esos países; y si consideramos que los

casos de TB MDR se presentan en un 80% en Lima y Callao, se tiene a la

capital del Perú como una región con alta densidad de TB MDR lo que la

convierte en una región con alto riesgo de transmisión activa.


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Figura 4. Pacientes estimados con tuberculosis MDR en países de América y

otras latitudes, 2006.

Fuente: Adaptado de: WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394.

Figura 5. Tasa de incidencia de TB MDR en pacientes nuevos.

Fuente: Adaptado de WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global

Report. WHO/HTM/TB/2008.394.

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Ec

ua

do

r

Bra

sil

Re

p.

Do

min

ic.

Ha

ití

Arg

en

tina

Gu

ate

ma

la

Co

lom

bia

Bo

livia

Es

tad

os

Un

ido

s

Ve

ne

zu

ela

Pa

rag

ua

y

Ca

na

da

Ch

ile

Uru

gu

ay

Cu

ba

Mo

za

mb

iqu

e

Ta

jikis

tan

Zim

ba

we

Co

sta

de

Ma

rfil

Gh

an

a


----19191919----

En las figura 6, tomada del cuarto reporte de OMS, se presenta la

comparación de las prevalencias de TB-MDR en pacientes nuevos y antes

tratados de los países de América, como es de esperar Perú ocupa el

primer lugar. En la figura 7 se presenta la tendencia de la tasa de

notificación de tuberculosis, la resistencia a isoniacida y prevalencia de

TB MDR en Perú de acuerdo a los tres estudios de vigilancia nacional de

los años 1996, 1999 y 2006.

El mismo reporte ha estimado que en el 2006 en América se produjo

12,070 (IC 95%: 10,523 -15,526) casos incidentes de TB-MDR. La OMS

estima que en Perú se produjo el 33% de estos casos: 3,972 (IC 95%,

2,842-5,192) casos, mientras que en México, Ecuador y Brasil estos

casos se estiman en 1,579 (IC 95% 960 – 2301), 1,483 (IC 95% 1,034-

1,998) y 1,464 (IC 95%, 945-2,077) respectivamente. Sorprende que

Perú tenga más casos de TB-MDR que México y Brasil que nos superan

ampliamente en población. Con esta información y con la estimación de

la población de Latinoamérica, [17] en la figura 8 se compara las tasas

estimadas de incidencia de casos de TB-MDR en América Latina, Brasil,

Ecuador y Perú. La cantidad de pacientes con TB-MDR en Perú es

comparable con las repúblicas de la ex Unión de Repúblicas Socialistas

Soviéticas, donde se estima existe la mayor carga de pacientes con

formas resistentes de tuberculosis en el mundo, por ejemplo en Ucrania

se estima que hubo 4306 casos de TB-MDR en el 2006. [5]


----20202020----

Figura Figura Figura Figura 6. 6. 6. 6. Prevalencia de TB MDR entre pacientes nuevos y antes tratados en la

región de las Américas 2002 – 2007.

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-

2007.

Figura Figura Figura Figura 7777.... Resistencia a drogas antituberculosas en Perú y tasa de notificación de

TB, 1995 – 2007.

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-

2007.

Proporción TB MDR entre casos nuevos

Tasa de notificación de TB

Proporción de cualquier resistencia a INH entre casos nuevos


----21212121----

Figura 8Figura 8Figura 8Figura 8.... Tasa estimada por OMS de la incidencia de TB MDR x 100 000

habitantes en América Latina, Brasil, Ecuador y Perú,2006.

Fuente: Adaptado de The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance

Surveillance 2002-2007.

4.24.24.24.2 Tuberculosis Multidrogo Tuberculosis Multidrogo Tuberculosis Multidrogo Tuberculosis Multidrogo –––– Resistente en el Perú Resistente en el Perú Resistente en el Perú Resistente en el Perú

De acuerdo a cifras de la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, el 80% de

casos de TB-MDR, proceden de Lima y Callao, pero existen casos

autóctonos de TB-MDR en prácticamente todas las Direcciones

Regionales de Salud del país. [18]

La tendencia del número absoluto de personas que iniciaron re-

tratamientos con drogas de segunda línea aprobados por el MINSA se

presentan en la figura 9, [19]. Se puede ver un aumento progresivo de los

re-tratamientos a través de los años, produciéndose una meseta en los

dos últimos años, alrededor de los 2000 casos anuales. Sin embargo,

como mencionamos anteriormente, las estimaciones hechas por la OMS el

número de casos de TB MDR para el año 2006 fue de 3972 (IC 95%, 2842

-5192). En la tabla 1 se presenta las estimaciones de casos de TB MDR

dutrante el año 2006 por la ESN-PCT y la OMS, según las prevalencia de

la resistencia primaria de 5,3% y resistencia secundaria, 23,6%,

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Tasa de incidencia x100000 hab. 2.13 0.8 10.9 14.03

América Latina Brasil Ecuador Perú


----22222222----

detectados en el tercer estudio de vigilancia del INS. [20] Ese mismo año,

según la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, iniciaron tratamiento

2082 pacientes de los cuales sólo 843 tenían TB MDR demostrada por

prueba de susceptibilidad, lo que quiere decir que ese año quedaron sin

iniciar tratamiento aproximadamente 3129 personas con TB MDR. Esta

gran brecha puede explicarse debido tal vez a errores de estimaciones,

pero es la publicación que se dispone y puede reflejar la realidad de

pacientes diagnosticados que no iniciaron tratamiento en el mismo año

por una demora prolongada por trámites burocráticos, o pacientes

tratados en entidades que no notifican sus casos de manera regular al

MINSA, o finalmente ciudadanos peruanos que no han sido diagnosticado

por el actual sistema de salud o que han fallecido.

Lima constituye una ciudad con alto riesgo de contagio de formas

resistentes de tuberculosis. Esto se agrava por su deficiente sistema de

transporte público. Un estudio en Lima Este demostró que las personas

que se movilizan en minibuses de tipo “combi” tienen hasta 5 veces más

riesgo de padecer TB que aquellas que no lo hacen. [21]

Según datos oficiales de la Unidad Técnica de TB MDR, el 60% de la

población afectada de tuberculosis resistente es de género masculino. En

la tabla 2 se presenta la distribución de los pacientes que iniciaron

esquemas de re-tratamientos desde el año 1997 al 2007. Se reportan

12414 pacientes en estos 11 años. El 87% de la población está entre los

16 y 59 años, es decir personas en edad económicamente productiva.


----23232323----

Figura 9Figura 9Figura 9Figura 9. . . . Número de re-tratamientos aprobados por la UT TB-MDR de 1997 a

2007.

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de

Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA.

Rttos: Retratamientos con drogas de segunda línea

P.S.: Pruebas de susceptibilidad

MDR: Tuberculosis multidrogo-resistente.

60

285 305

518

979

837

1096

1293

1837

1549

1360

79

396 413

707

1375

1513

1785

2083

2784

20822030

56

242 276

458

849

1115

986

843

852

685

808

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N° de Rttos.

N° de Rttos. Con P.S

N° de Rttos. Aprobados

N° de Rttos. MDR

Situación actual y propuesta de lin

eamientos técn

icos para el control d

e la tubercu

losis resisten

te, Pe

rú – 2008

- ---2

42424

24- ---

Tab

la 1

Tab

la 1

Tab

la 1

Tab

la 1. Estimaciones de la inciden

cia de caso

s de TB MDR en el añ

o 2006 de acuerdo a la ESN PCT y el cu

arto rep

orte

de vigilan

cia de la resistencia a drogas antitubercu

losas de la O

rgan

ización M

undial de la Salud.

Estimacione

Estimacione

Estimacione

Estimaciones de la ESN

PCT

s de la ESN

PCT

s de la ESN

PCT

s de la ESN

PCT

Estimaciones del cuarto Rep

orte de


orte de


orte de


orte de la

la

la

la O

MS

OMS

OMS

OMS

Pacien

tes nuevos

Pacien

tes an

tes tratad

os

Pacien

tes nuevos

Pacien

tes an

tes tratad

os

TB M

DR

TB M

DR

TB M

DR

° TB M

DR

Total

N

%*

Total

N

%

Total

N

%

Total

N

%

31166

1573

(1276-

1899)

5.3

(4.3- 6.4)

5477

1084

(887 –

1301)

23.6

(19.3-

28.3)

44815

2353

(1446 -

3375)

5.3

(4.3- 6.4)

6855

1619

(996 -

2321)

23.6

(19.3-

28.3)

Total de pacientes co

n TB

36643


n TB

51670


n TB M

DR

2657

( 2163 – 3200)


n TB M

DR

3972

(2842 – 5192)

Cifras en

tre parén

tesis so

n el intervalo de co

nfian

za al 95%.

* Lo

s porcen

tajes usados para la estim

ación para am

bos reportes es del tercer estudio de vigilan

cia de la resistencia a

drogas antitubercu

losas 2005 -2006.

Fuen

tes: The WHO/IUATLD

Global Project on Anti-tubercu

losis Drug Resistance Surveilla

nce 2002-2007.

Evaluación de la Estrategia San

itaria Nacional de Preven

ción y Control de la Tubercu

losis Año 2006.


----26262626----

TTTTabla abla abla abla 2222. . . . Pacientes que iniciaron re-tratamiento entre los años 1997 a 2007,

distribución por edad y sexo....

Edad Edad Edad Edad MujeresMujeresMujeresMujeres %%%% VaronesVaronesVaronesVarones %%%% TotalTotalTotalTotal n (%)n (%)n (%)n (%)

0-5a 54 1.10 73 0.97 127

6-9a 40 0.82 35 0.47 75

10-15a 282 5.75 297 3.95 579

781 (6.3)

16-19a 591 12.1 1009 13.43 1600

20-44a 3094 63.1 4731 62.9 7825

45-59a 517 10.6 874 11.6 1391

10816 (87.1)

60-mas 316 6.45 483 6.43 799 799 (6.4)

Sin dato 7 0.14 11 0.15 18 18 (0.2)

Total 4901 39.5 7513 60.5 12414 12414 (100)

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de

Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA.


----27272727----

4.3 Tuberculosis Extremadamente Resistente en el PerúTuberculosis Extremadamente Resistente en el PerúTuberculosis Extremadamente Resistente en el PerúTuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú

En el 2006 la TB XDR fue reportada en todas las regiones del mundo [22]

y fue rápidamente clasificada por la OMS como una seria amenaza a la

salud pública mundial, especialmente en regiones con alta prevalencia de

infección por el VIH, donde se han reportado brotes con mortalidad de

casi el 100% al poco tiempo de ser diagnosticado, como el brote de

Tugela Ferri, Kwazulu Natal en Sud África, donde 52 de 53 pacientes

afectados por TB XDR fallecieron en un promedio de 16 días después de

la recolección de su esputo. [23]

Para muchos especialistas internacionales un caso de TB XDR define un

estado de emergencia sanitaria en una región (Comunicación personal de

E. Jaramillo de Stop TB-OMS). Los pacientes con TB XDR tendrían que ser

manejados de la misma forma como se hacía en la era pre-antibiótica en

ambientes aislados hasta garantizar que se ha controlado su estado de

transmisor de la enfermedad. Esta es una recomendación principal de la

actualización de las guías para el manejo programático de la tuberculosis

resistente de la OMS. [24,25] La economía y la salud de países y

comunidades con elevada prevalencia de TB estarían seriamente

amenazadas por una TB virtualmente incurable si afecta a las personas

que son el soporte económico de la familia, padres o grupos

económicamente productivos. [8]

El Perú tiene todas las condiciones para que esta realidad se este

desarrollando permitido por una inoportuna intervención del actual

sistema de salud. De acuerdo a lo reportado por la Unidad Técnica de TB

MDR y el Instituto Nacional de Salud, [18], se han diagnosticado hasta

mayo de 2008, 177 personas con TB XDR. El 91% de estas personas

proceden de Lima y Callao. En la tabla 3 se presenta la distribución de

personas afectadas de acuerdo a región de salud y al año de diagnóstico.

Cabe resaltar que antes del 2005 el diagnóstico se hacía en laboratorios

supranacionales como Massachussets o Chile, y partir de ese año el INS

valida la susceptibilidad a drogas de segunda línea, y es cuando se

empiezan a detectar más casos de TB XDR en Lima y Callao.


----28282828----

Tabla Tabla Tabla Tabla 3333. Personas afectadas con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud,

Perú 1999 - mayo de 2008.

DIRECCION DE DIRECCION DE DIRECCION DE DIRECCION DE

SALUDSALUDSALUDSALUD 1999199919991999 2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006 2007200720072007 2008200820082008 TotalTotalTotalTotal

LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62

LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59

LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21

DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13

CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9

ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4

ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4

AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2

CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2

TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y

Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de

Salud.

Como se aprecia en la tabla 3 y la figura 10, el número de casos de TB

XDR en Perú mantiene un crecimiento sostenido, generando una situación

alarmante, que puede hacerse incontrolable. Esta tendencia no se va a

modificar a corto plazo, pero se debe cortar la cadena de transmisión lo

más pronto posible, ya que actualmente estos pacientes con TB XDR

continúan viviendo en sus domicilios, compartiendo los mismos

ambientes con familiares que se infectarán y desarrollarán la enfermedad

en los años siguientes, afectando principalmente a la población infantil.

Además muchos de ellos continúan desplazándose en las “combis” y

ómnibus repletos de pasajeros, diseminado probablemente estas

bacterias resistentes a otras personas. En muchas oportunidades, el

paciente mientras recibe su tratamiento se siente mejorado y por tener

carga familiar, regresa a su trabajo sin haber controlado su estado de

portador y abandona el tratamiento. No existe un subsidio como lo hacen

otros países latinoamericanos como Uruguay, que desde 1946 emplea

esta estrategia, catalogándola como muy exitosa [10] o como en Cuba

[11] o cualquier país desarrollado.


----29292929----

En la figura 11 se muestra la distribución de los cas so de TB MDR y TB

XDR diagnosticados por el Laboratorio de Micobacterias del INS durante

el año 2007, donde se observa que TB MDR existe en casis todas las

regiones de Perú, pero su mayor densidad se da en Lima Y Callao y todas

las ciudades de la costa peruana. Esta misma distribución se aplica para

los pacientes con TB XDR.

FiFiFiFigura 10gura 10gura 10gura 10. . . . Personas afectadas con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y

Callao, Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008.


Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del

Instituto Nacional de Salud.


----30303030----

FiguraFiguraFiguraFigura 1 1 1 11111. Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos

incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de Micobacterias

del INS durante el año 2007.

4444.4 .4 .4 .4 TB MDR y TB XDR en menores de 18 años.TB MDR y TB XDR en menores de 18 años.TB MDR y TB XDR en menores de 18 años.TB MDR y TB XDR en menores de 18 años.

El mejor indicador de transmisión activa de la tuberculosis son los casos

de tuberculosis en población joven, es decir quienes se han contagiado

recientemente y han desarrollado la enfermedad. Evaluar la tendencia de

la afección de esta forma de tuberculosis nos permite evaluar las

intervenciones que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y

Control de la Tuberculosis viene desarrollando.

En la figura 11y la tabla 4 presentamos los datos de la Unidad Técnica de

TB MDR sobre TB MDR y TB XDR en menores de 18 años. Se aprecia un

progresivo incremento de la infección tuberculosa resistente en menores

de edad, tanto en lo que refiere de TB MDR y TB XDR, demostrándose que

estas cepas se están transmitiendo activamente. Se desconoce la tasa de

infección latente de TB, TB MDR y TB XDR en esta población y no existe

Casos de TB-XDR

Perú, 2007.

Casos de TB-MDR

Perú, 2007.


----31313131----

información nacional disponible de estudios de contactos de pacientes

con TB MDR.

Figura 11Figura 11Figura 11Figura 11. . . . Casos de Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años,

Perú – 1999 – Mayo de 2008.


Control y Prevención de Tuberculosis – MINSA.


----32323232----

Tabla Tabla Tabla Tabla 4444. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por gru. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por gru. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por gru. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por grupos de pos de pos de pos de

edad. Perú. 19997 edad. Perú. 19997 edad. Perú. 19997 edad. Perú. 19997 –––– Mayo de 2008. Mayo de 2008. Mayo de 2008. Mayo de 2008.

Tuberculosis MDR en niños, Perú NiñasNiñasNiñasNiñas NiñosNiñosNiñosNiños TotalTotalTotalTotal

Edad*Edad*Edad*Edad* NNNN %%%% NNNN %%%% NNNN %%%%

0-4 7 1.5 10 1.6 17 1.6

5-9 13 2.8 11 1.7 24 2.2

10-14 104 22.8 83 83.0 187 17.1

15-18 333 72.9 532 83.6 865 79.1

TotalTotalTotalTotal 457 100.0 636 100.0 1093 100.0

Tuberculosis XDR en niños, Perú NiñasNiñasNiñasNiñas NiñosNiñosNiñosNiños TotalTotalTotalTotal

Edad*Edad*Edad*Edad* NNNN %%%% NNNN %%%% NNNN %%%%

0-4 0 0.0 1 9.1 1 5.9

5-9 0 0.0 1 9.1 1 5.9

10-14 1 16.7 1 9.1 2 11.8

15-18 5 83.3 8 72.7 13 76.5

TotalTotalTotalTotal 6 100.0 11 100.0 17 100.0

*Edad al inicio del tratamiento.

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria

Nacional de Prevención de Control y Prevención de la

Tuberculosis – MINSA

4444....5555 TTTTuberculosis MDR en puberculosis MDR en puberculosis MDR en puberculosis MDR en personal de ersonal de ersonal de ersonal de ssssaludaludaludalud

Otra población altamente vulnerable lo constituye los trabajadores de

salud. En la tabla 5 se presenta los datos de los casos reportados a la

Unidad Técnica de los trabajadores del Ministerio de Salud. Se desconoce

esta realidad en ESSALUD, servicios intersectoriales de salud y clínicas

privadas. En la figura 12 se muestra el crecimiento progresivo de la

proporción de pacientes en re-tratamiento por la UT TB MDR que es

personal de salud del MINSA, demostrándose una deficiente práctica de

control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos que atienden

pacientes con tuberculosis. Esto amerita que la TB debe ser considerada

como enfermedad ocupacional [26], debiéndose reconocer a los

trabajadores todos los derechos y prerrogativas que la ley acuerda para las

enfermedades adquiridas en razón de la ocupación o el trabajo

(indemnización). Es más, los trabajadores de salud expuestos a esta


----33333333----

enfermedad, deben percibir un incentivo salarial adicional por concepto de

riesgo y suplementos nutricionales durante el tiempo que permanezcan en

esta actividad.

TablaTablaTablaTabla 5555. . . . Trabajadores de Trabajadores de Trabajadores de Trabajadores de ssssalud alud alud alud notificados con notificados con notificados con notificados con

TB TB TB TB –––– MDR, Perú MDR, Perú MDR, Perú MDR, Perú 1996199619961996----2008200820082008

Profesion/OcupacionProfesion/OcupacionProfesion/OcupacionProfesion/Ocupacion CasosCasosCasosCasos %%%%

PS-TEC. ENFERMERIA 31 21.7

PS-ENFERMERO(A) 27 18.9

PS-MEDICO 26 18.2

PS-ADMINISTRATIVO 10 7.0

PS-FARMACIA 9 6.3

PS-LIMPIEZA 6 4.2

PS-OBSTETRIZ 6 4.2

PS-ODONTOLOGA 6 4.2

PS-TEC. LABORATORIO 5 3.5

PS-ESTUDIANTE 4 2.8

PS-PSICOLOGO(A) 3 2.1

PS-S/I DE OCUPACION 3 2.1

PS-VIGILANCIA 3 2.1

PS-BIOLOGO 2 1.4

PS-TECNOLOGO MEDICO 1 0.7

PS-VOLUNTARIO 1 0.7

Total generalTotal generalTotal generalTotal general 143143143143 100100100100

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia

Sanitaria Nacional de Prevención de Control y

Prevención de Tuberculosis – MINSA.


----34343434----

Figura 12Figura 12Figura 12Figura 12. Proporción de pacientes en re. Proporción de pacientes en re. Proporción de pacientes en re. Proporción de pacientes en re----tratamietratamietratamietratamiennnntttto por la UT TB MDR que es o por la UT TB MDR que es o por la UT TB MDR que es o por la UT TB MDR que es

personal de salud del MINSA.personal de salud del MINSA.personal de salud del MINSA.personal de salud del MINSA.


----35353535----

5. IMPACTO ECONOMICO DE LA TB RESISTENTE EN PERU

Según el cuarto reporte sobre TBMDR de la OMS, en el Perú, se ha estimado que

se produjeron 3,972 casos en el año 2006 y según la ESN-PCT, el 87% de los

casos, es decir 3,460 personas pertenece a la población económicamente activa

(ver tabla 2). El PBI del año 2006, según el INEI fue de 302,550 millones de

nuevos soles, correspondiendo a la suma de 10,700 nuevos soles de producto

por habitante [27]. De esta manera, los pacientes afectados por la TB MDR

dejaron de producir 37 millones 22 mil nuevos soles en ese año. Si tenemos en

cuenta que estos pacientes permanecen varios años en tratamiento y un

apreciable porcentaje de ellos no logra curación, las pérdidas por esta causa se

multiplicaran por varias veces el valor calculado para el año 2006.

El costo aproximado de cada tratamiento medicamentoso individualizado es de

$ 6100, si multiplicamos este valor por los casi 4000 pacientes estimados con

TB MDR que deben ser tratados, se espera un gasto de 24400 millones de

dólares, sólo en drogas antituberculosas. A esto debe sumarse los gastos

ocasionados por exámenes auxiliares como, radiografías, tomografías,

audiometrías, gammagrafía pulmonar, entre otros; además evaluaciones por

especialistas como: neumólogos, cirujanos de tórax, psiquiatras, infectólogos,

entre otros; los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas,

rehabilitación, gastos en apoyo alimentario, etc.

Existen otras pérdidas que no pueden ser calculadas, pues, no es posible poner

valores monetarios a los diferentes grados de incapacidad y sufrimiento

ocasionados por la enfermedad o la muerte.

Se ha demostrado que tratar a la TB MDR con drogas de segunda línea es

altamente costo–efectiva en el Perú. [28]

Uno de los daños indirectos que la TB puede causar en el Perú, es al turismo, al

conocerse el riesgo de transmisión de tuberculosis en el país. Algunas agencias

internacionales de noticias han informado al respecto de la emergencia y

expansión de la TB MDR y TB XDR, mencionando a Perú como un país con una

paradoja, debido a que a pesar de tener un programa de control efectivo en

todo el Perú, que incluso ha sido premiado internacionalmente, tiene las cifras

más altas de TB MDR y el número más alto de TB XDR de la región de América

Latina. [29]


----36363636----

6. PROBLEMAS DE LA RESPUESTA ACTUAL A LA TB MDR/XDR EN PERU.

Consideramos que los problemas más importantes que suscitan la respuesta del

actual sistema de salud a la TB y sus principales formas resistentes, se pueden

resumir en los siguientes puntos:

1. La organización de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y

Control de la Tuberculosis del MINSA no tiene la capacidad ejecutiva para

tomar decisiones oportunas que lleven al control de la epidemia de TB y

TB MDR/XDR.

2. Ausencia de una estrategia de manejo multidisciplinario de pacientes con

TB MDR/XDR en centros especializados de referencia, que brinden un

cuidado integral al paciente, hasta controlar su estado de transmisor para

su reinserción en la sociedad.

3. No existen centros de cuidado, a manera de albergues, para pacientes

que no tengan las condiciones para continuar su terapia en sus

domicilios, rehúsan el tratamiento o que han llegado a la condición de

incurables.

4. El sistema logístico del MINSA pone trabas burocráticas que hacen lentas

las respuestas que requiere el control de la TB: son ejemplos de esto el

frecuente desabastecimiento de vasos para tomas de muestras y de

medicamentos de primera y segunda línea, entre otros.

5. El primer nivel de atención no tiene las capacidades ni los recursos

suficientes para manejar la TB MDR/XDR en el Perú. El manejo de la TB

resistente es complejo debido a:

a. El tiempo prolongado de tratamiento (dos años en promedio).

b. La administración simultánea de cinco o más medicamentos

diariamente que pueden producir efectos secundarios indeseables.

c. La estricta supervisión del tratamiento que sobrepasa los turnos de

atención del establecimiento de salud dando lugar a la auto-

administración o administración de medicamentos por voluntarios

no capacitados ni remunerados.

d. La detección y manejo oportunos de las reacciones adversas.

e. La frecuente necesidad de evaluación por especialistas.

f. La evaluación y seguimiento en busca de casos de TB activa en

contactos (personas que viven cerca al paciente).


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6. Se ha producido un debilitamiento de los recursos humanos en los

establecimientos de salud que manejan pacientes con TB MDR. Existe

temor del personal a contagiarse (riesgo laboral no cubierto) lo que

sumado a la carencia de incentivos y reconocimiento ha generado un

éxodo a otros servicios donde pueden obtener otros beneficios

económicos como guardias, planillas de movilidad, días libres

compensatorios, entre otros. Actualmente en muchos establecimientos

del MINSA trabajar con pacientes con TB es considerado como una

sanción para el personal de salud.

7. El diagnóstico de TB MDR/XDR mediante la prueba de susceptibilidad, es

limitado. Aun no se ha logrado la universalización de pruebas de

susceptibilidad y desde la década de los noventa no se han fortalecido los

laboratorios locales para la realización de baciloscopías y cultivos.

8. No hay registro de la verdadera incidencia de tuberculosis resistente en

nuestro país. Sólo se reporta en el MINSA a aquellos pacientes que

accedieron a tratamiento y no se dispone de información de ESSALUD, los

servicios privados, municipales y otros del sector salud.

9. No se ha dispuesto la notificación obligatoria de casos de TB MDR/XDR

por la autoridad sanitaria correspondiente.

10. Existe demora en iniciar tratamiento efectivo, una vez hecho el

diagnóstico de TB MDR/XDR. Actualmente este trámite burocrático

demora entre 3 a 6 meses. La ESN - PCT no asume el costo de la

realización de exámenes auxiliares y evaluaciones por especialistas,

previas al tratamiento.

11. Los Establecimientos de Salud en el Perú mayoritariamente, no tienen la

infraestructura adecuada, ni adoptan las medidas de control de

infecciones y bioseguridad necesarias para la atención de la epidemia de

TB MDR/XDR. Esto propicia la transmisión de bacterias resistentes a otros

pacientes, familiares y más aún, al personal de salud.

12. Ausencia de un marco legal que garantice el cumplimiento obligatorio de

la terapia antimicrobiana en personas que rehúsan a cumplir con el

tratamiento: personas que abandonan el tratamiento frecuentemente,

farmacodependientes, con conducta antisocial, entre otros.

13. No existe una política definida de fomento y desarrollo de investigación

operacional por parte de la ESN-PCT que produzca conocimiento nuevo

para enfrentar eficazmente la epidemia emergente de TB MDR y TB XDR.

14. La pobreza es un problema nacional que condiciona hacinamiento y no

permite cumplir con la indicación efectiva de aislamiento del caso índice,


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produciéndose contagio y nuevos casos de TB MDR/XDR dentro del grupo

familiar. Estos pacientes circulan libremente y se transportan utilizando

nuestro tugurizado servicio de transporte público, poniendo en riesgo a

quienes comparten el mismo espacio reducido y no ventilado.

15. En el Perú los pacientes con TB y carga familiar no perciben un subsidio

que permita cubrir sus necesidades y la de su familia durante el tiempo

que dure su tratamiento. Esto condiciona que muchos de ellos se vean

obligados a abandonar su tratamiento y retornan a sus actividades

laborales sin haber controlado su estado de transmisor.

16. No se educa a la población sobre medidas de prevención de la TB y sus

formas resistentes en medios de comunicación masivos ni en los centros

educativos en general.


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7. PROPUESTA DE LOS LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA EL CONTROL DE LA

EPIDEMIA DE LA TB MDR/XDR EN EL PERU.

1. En el Perú la TB MDR y la TB XDR han alcanzado tal magnitud que justifica

declarar la emergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacionalemergencia sanitaria nacional que permita tomar medidas

extraordinarias para lograr su control. Se debe conformar una comisión

multisectorial de alto nivel, liderada por el Ministerio de Salud, con

participación obligatoria de los Ministerios de Economía y Finanzas,

Trabajo, Educación, Vivienda, Justicia y de la Mujer, que articule las

medidas que resulten necesarias para este fin. Esta declaración de

emergencia sanitaria nacional deberá facilitar los medios logísticos,

financieros y otros, indispensables para el combate de la epidemia, como

lo hizo la Organización Mundial de la Salud en el año1993.

2. Se debe crear un organismo porganismo porganismo porganismo púúúúblico ejecutivoblico ejecutivoblico ejecutivoblico ejecutivo que dependa del MINSA y

que reemplace a la actual Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y

Control de Tuberculosis. Este organismo debe contar con su propia

oficina de administración y logística y debe manejar directamente un

pliego, como lo hace el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Debe contar con todas las atribuciones para desarrollar e implementar un

programa ejecutivo de control de la TB y sus formas resistentes. El mismo

mantendrá relaciones vinculantes con todos los organismos del sector

salud en el país.

3. Basados en la disponibilidad presupuestal por el estado de emergencia,

debe desarrollarse un Plan Ejecutivo de Prevención y Control de la TBPlan Ejecutivo de Prevención y Control de la TBPlan Ejecutivo de Prevención y Control de la TBPlan Ejecutivo de Prevención y Control de la TB con

metas para los siguientes 5 años, de acuerdo a la realidad nacional y a las

políticas de control propuestas internacionalmente. Los lineamientos

fundamentales de este plan deben ser:

a. Universalización de las pruebas rápidas de rastreoUniversalización de las pruebas rápidas de rastreoUniversalización de las pruebas rápidas de rastreoUniversalización de las pruebas rápidas de rastreo de resistencia a

drogas antituberculosas de primera línea altamente efectivas:

isoniacida y rifampicina a todo paciente diagnosticado de

tuberculosis en el Perú.

b. TTTTratamiento individualizado precozratamiento individualizado precozratamiento individualizado precozratamiento individualizado precoz al 100% de pacientes con

tuberculosis en el Perú y que incluya evaluación e intervención intervención intervención intervención

quirúrgica quirúrgica quirúrgica quirúrgica coadyuvante oportunacoadyuvante oportunacoadyuvante oportunacoadyuvante oportuna en los casos con indicación

apropiada.

c. Creación del Instituto Instituto Instituto Instituto NNNNacional deacional deacional deacional de Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis, , , , como ente de

referencia y dependiente del Organismo Ejecutivo de Control,

altamente especializado en el diagnóstico y tratamiento de las


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formas complejas de la enfermedad. Además realizará actividades

de investigación, docencia, documentación y registro. Debe tener

filiales en las ciudades más importantes donde la TBMDR/XDR es

más prevalente.

dddd.... TTTTratamientoratamientoratamientoratamiento institucionalizadoinstitucionalizadoinstitucionalizadoinstitucionalizado de los pacientes con TB MDR/XDR

en ambientes con adecuada bioseguridad en hospitales

acreditados como centros de referencia regional por el Instituto

Nacional de Tuberculosis. El internamiento de estas personas deb

ser hasta lograr la negativización bacteriológica y control de su

estado de contagiosidad. La justificación de esta medida se

sustenta en que limita la cadena de transmisión a contactos,

permite un estudio integral precoz (exámenes auxiliares e

interconsultas) que de lugar a un tratamiento más oportuno,

manejo adecuado de reacciones adversas y terapia quirúrgica

coadyuvante oportuna.

e. Terapia Terapia Terapia Terapia de apoyo de apoyo de apoyo de apoyo nutricional y psicológica especialinutricional y psicológica especialinutricional y psicológica especialinutricional y psicológica especializazazazada.da.da.da.

f. Vigilancia activa en zonas Vigilancia activa en zonas Vigilancia activa en zonas Vigilancia activa en zonas y grupos y grupos y grupos y grupos de alto riesgo de alto riesgo de alto riesgo de alto riesgo para para para para TB y sus TB y sus TB y sus TB y sus

formas resistentes,formas resistentes,formas resistentes,formas resistentes, que incluya campañas de búsqueda activa y

educación, con participación de la comunidad organizada.

g. Estudio del 100% de contactos intraEstudio del 100% de contactos intraEstudio del 100% de contactos intraEstudio del 100% de contactos intra----domiciliarios y laborales.domiciliarios y laborales.domiciliarios y laborales.domiciliarios y laborales.

h. AdapAdapAdapAdaptación tación tación tación del plan ejecutivo de control a la legislación vigentea la legislación vigentea la legislación vigentea la legislación vigente y

modificación o creación de nuevas normas civiles que garanticen la

protección de la salud, la estabilidad laboral del afectado y la salud

de la sociedad en su conjunto.

iiii.... Implementación de un ssssubsidioubsidioubsidioubsidio a pacientes que son el soporte

económico familiar mientras dure su tratamiento para asegurar su

adherencia.

jjjj.... NotificacióNotificacióNotificacióNotificación con carácter obligatorio al Centro de Referencia

Nacional a todo paciente diagnosticado de TB MDR por una prueba

de rastreo rápido, para coordinar su tratamiento integral

especializado, para esto proponemos crear el Registro Nacional de Registro Nacional de Registro Nacional de Registro Nacional de

Tuberculosis.Tuberculosis.Tuberculosis.Tuberculosis.

k. Fortalecimiento integral del primer nivel de atenciónFortalecimiento integral del primer nivel de atenciónFortalecimiento integral del primer nivel de atenciónFortalecimiento integral del primer nivel de atención para

promocionar el diagnóstico precoz de la TB y para que los

afectados con formas resistentes, una vez controlado su estado de

transmisor (baciloscopía y cultivo de esputo negativos), deban

continuar su tratamiento en el centro de atención primaria bajo la

estrategia DOTS administrada en su domicilio por personal de


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salud comunitario capacitado y remunerado por el organismo

público ejecutivo de control de la TB en el Perú. Además

mensualmente o cuando lo amerite, deberán asistir a su evaluación

por el médico del establecimiento y para su control bacteriológico.

l. Prevención mediante educacióneducacióneducacióneducación a la población en general a la población en general a la población en general a la población en general en

medios de comunicación masivos y educación sobre la TB en las

escuelas primarias y secundarias, en institutos de educación

superior y universidades.

4. Fortalecimiento del recurso humano: más recurso humano capacitado,

bien remunerado y con reconocimiento de la TB como enfermedad laboral

favorecida de beneficios extraordinarios para el trabajador de la salud

que la padece.

5. la TB debe ser considerada como enfermedad ocupacional para los

trabajadores de salud, debiendo reconocerse todos los derechos y

prerrogativas que la ley acuerda para las enfermedades adquiridas en

razón de la ocupación o el trabajo (indemnización).

6. La implementación de programas de control de infecciones y

bioseguridad tanto en hospitales y establecimientos de salud como en

poblaciones congregadas de alto riesgo de contraer TB (prisiones, casas

de reposo, centros de rehabilitación).

7. El fortalecimiento del Laboratorio de Referencia Nacional de

Micobacterias y de la red de laboratorios de tuberculosis en todo el país.

8. Establecer una estrecha coordinación efectiva con la Estrategia Sanitaria

Nacional de ITS-SIDA.

9. Participación activa de otros sectores del estado como: Educación, que

implemente cursos de salud pública en escolares de todo nivel; Vivienda,

que mejore las casas de personas afectadas y los grupos en riesgo

(población hacinada), Trabajo, que regule la preservación de los puestos

de trabajo de los afectados y, mediante sus programas asistenciales,

logren reinsertar a los afectados en la población económicamente

productiva, entre otros.

Comité TB XDRComité TB XDRComité TB XDRComité TB XDR


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Informe final del Comite TBC Resistente XDR, Perú

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