Manejo de los niveles de glucemia durante la lesión cerebral aguda

Daniel Agustín GodoyUnidad de Cuidados Neurointensivos

Sanatorio Pasteur.Unidad de Terapia Intensiva

Hospital de Agudos ‘’San Juan Bautista’’Catamarca Argentina

Injuria cerebral: ¿De que hablamos?

Lesiones Secundarias

Sistémicas Intracraneanas

HipoxemiaHipotensiónHipercapniaHipocapniaFiebreHiponatremiaHipoglucemiaHiperglucemiaAnemiaCIDSRIS

HematomasEdemaSwellingHipertensión EndocraneanaConvulsionesVasoespasmoHiperemiaInfecciones

Refrescando conceptos fisiológicos básicos……..

Consumo diario de glucosa del organismo

140 g/d (25%)

17 g/d (3%)23 g/d (4.5%)

30 g/d (5%)5 g/d (1%)

22 g/d (4%)0.05 g/d 560 g/d (100%)

Fisiología Cerebral: Fuentes de Energía

O2

Glucosa

CMRO2 = 3.5ml/100gr/x’ 50ml/x’ 80-90 mmol/gr/h20% Consumo Total

2% peso corporal

15% Gasto cardiaco

CMRGl = 5mg/100gr/x’140 gr por díaCaptación = 15mmol/gr/h25% Consumo total

CR = 1O2/Glu = 6/1

Fisiología CerebralConsumo metabólico de Glucosa

Glucosa cerebral ≈ 30-40% plasmática Extracción Glucosa ≈ 10% Consumo esta relacionado con el trabajo realizado

Agotamiento depósitos de Glucosa en 2’

Glut 1 = Glía y células endotelialesGlut 3 = NeuronasInsulina independientesEstimulados y regulados por citoquinas

Captación Cerebral de Glucosa

0 3 5 7 9 11140 120 100 80 60 40 20

Local Cerebral Blood Flow and Glucose Consumption

CBF ml/100 gr/min CMRGlu mg/100 gr/min Inferior collicullus

Auditory cortexSuperior olive

Medial geniculateCerebellar nuclei

Sensory cortexParietal cortex

Thalamus dorsomedialSuperior colliculus

Lateral geniculateCaudate

Visual cortexCerebellar cortex

HypothalamusHyppocampus

AmigdalaCerebellar white

Internal capsuleCentrum ovale

Corpus callosum

Sokoloff L. J Neurochem 1977; 28: 897-916

Destino del consumo cerebral de glucosa

Energía

Transporte Iónico(bombas-canales)

Aminoácidos

Cuerpos cetónicos

Ácidos nucleicos

HormonasMediadores químicos

Metabolismo Cerebral durante injuria cerebral aguda

N

Crisis Metabólica

Crisis metabólica isquémica

J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

Crisis metabólica NO isquémica

J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

Cerebro e Hipoglucemia

Cambios clinicos-fisiologicos inducidos por hipoglucemia

Efectos cerebrales de hipoglucemia

Respuesta alstress

Alteración Metabolismo

Cambios FSC

Perdida Autorregulación

Mecanismos de daño inducidos por hipoglucemia

Daño cerebral inducido por hipoglucemia

=

Control Glucemia: 1ra Premisa

Cabe la siguiente reflexión !!!

Si la presencia de hipoglucemiaes mala para el cerebro…..

Será conveniente entonces, mantenerniveles elevados (hiperglucemia) para evitar el daño cerebral ??

Hiperglucemia en pacientes críticos

1849 Claude Bernard: asociación entre hiperglucemia e injuria cerebral 1877 describe HG asociada a Shock Séptico

Bernard C. Chives rendus diabetiques. CR Soc Bilo (Paris) 1849; 1:10

Prevalencia de hiperglucemia a la admisión en cerebro agudo

Hiperglucemia: Definiciones

AEA/ADA

HG Stress : > 140 mg/dl ayunas > 200 mg/dl al azar

DBT preexistente con deterioro del control metabólico

Diabetes Care 2009; 32: 1119-31

Godoy D Arq Neuropsiquiatr 2011; In press

Patologías en las cuales hiperglucemia se asocia con malos resultados

1. Traumatismo Encefalocraneano

2. ACV Isquémico

3. Infarto tratado tromboliticos

4. Hemorragia Subaracnoidea

5. Hemorragia Intracerebral espontánea

6. Tumores

Godoy D et al. Rev Neurol 2010; 51: 745-756

Figure 1 . Serum glucose levels at admission(a), 24(b), 48(c), and 72 hs after SICH(d)

a. (p<0.001) b. (p 0.01)

c. (p 0.002) d. (p<0.001)

Survivors Non survivors Survivors Non survivors

IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

Figure 4 . Glucose levels and mortality

(%)

P < 0.0001

P < 0.0001

In-hospitalmortality

Glucose levels ( mgrs/dl)

≤ 140 >140 ≤ 140 >140

Admission to the hospital 72 horas post ictus

IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

Control Glucosa en Hemorragia Intracerebral Espontánea

Prospectivo: 295 p. Target glucosa: 80 - 150 mg/dl. Duración: hasta egreso UCIN. Alimentación precoz (< 24hs.) Medidas de resultado

Mortalidad a los 30 días del ictus.

Conclusiones: HG es común y puede empeorar el pronostico ( predictor independiente)Incremento 1 mmol/L asociado a 33% incremento en mortalidad (OR 1.33, 95&CI. 1.22-1,46 p< 0.0001)Perfil temporalInsulinoterapia muestra efecto beneficioso sobre mortalidad solo en fase temprana (<12hs) OR: 1.36, 95%CI: 1.14-1.61; p = 0.0005)

Godoy D. Neurocrit Care 2008; 9: 217-229

Hiperglucemia en fase aguda de injuria cerebral

Fisiopatología de hiperglucemia en la fase aguda de injuria cerebral

• Respuesta inespecífica al stress e injuria tisular • (alteraciones autonómicas, hormonales y metabólicas).• Resistencia a la Insulina• Drogas (catecolaminas, esteroides, tiazidas,etc).• Disfunción Hipotalámica.• Irritación de los centros reguladores de glucosa • (hipotálamo-tronco cerebral)• Excesiva administración de glucosa• DBT desconocida• DBT latente

Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.

Causas y consecuencias de hiperglucemia en daño cerebral

Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. http://dx.doi.org/10.1155/2012/690362

Garg R. Stroke 2006; 37: 267-273

Mecanismos de daño cerebral inducido por hiperglucemia

Perfil Temporal de los niveles de glucosa sérica post ACV

Godoy D, Di Napoli M. J Neurol Sci 2007; 263: 228Allport L, Baird T. Diabetes Care 2006; 29: 1839

ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO

Monitoreo de los niveles de glucosa

Monitoreo de la glucosa capilar con tiras reactivas: factores que interfieren con la correcta determinacion

•Factores que sobrestiman la determinacion Anemia Paracetamol , dopamina Manitol Hiperuricemia Vitamina C Ictericia Inmunoglobulinas•Factors subestiman el valor real Hematocrito elevado (policitemia- EPOC) Hipoperfusión periferica Noradrenalina (altas dosis) Edemas Hipoglucemia pa02 > 100 mmHg

Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. http://dx.doi.org/10.1155/2012/690362

Pueden los datos obtenidos en pacientes

de UCI general, ser extrapolados al

enfermo neurocritico ?

Potenciales efectos beneficiosos de insulina sobre el cerebro

Garg R et al. Stroke 2006; 37: 267-273

Control Glucosa en Stroke IsquémicoGIST-UK Trial

899 p (12% Hice) GKI vs. Salino Target glucosa: 72 – 126 mg/dl Luego 24 hs manejo ‘’discrecional’’ Sin protocolo nutricional Medidas de resultado

1ria = mortalidad 90 días

2ria = muertes evitadas y discapacidad a los 90 días del ictus.

Conclusiones: Trial abortado por lento reclutamientoSin beneficios en los ‘’end points’’

Gray CS. Lancet Neurol 2007; 6: 397-406

Control Glucosa en Stroke IsquémicoTHIS Trial

46 p dentro 12 hs del infarto cerebral. Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: < 130 mg/dl vs. < 200 mg/dl Duración del protocolo: 72 hs. Sin protocolo nutricional Medidas de resultado

1ria = control glucemia – eventos adversos

2ria = mortalidad y discapacidad a los 90 días del ictus.

Conclusiones: Control glucemia posible y seguraSin beneficios en los ‘’end points’’

Bruno A. Stroke 2008; 39: 384-89

Control Glucosa en Hemorragia Subaracnoidea

78 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado

1ria = tasa de infecciones

2ria = vasoespasmo, resultado neurológico y mortalidad a los 6 meses.

Conclusiones: Disminución de la tasa de infecciones ( 42 vs. 27% p < 0.001)No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados secundarias

Billota F. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 156-60

Stroke 2009; 40: 1644-52

Crisis Metabólica en Trauma de Cráneo Grave

Vespa P. Crit Care Med 2006; 34: 850-6

Neuroglucopenia

Crisis Metabólica

TII

Glucosa cerebral

Sobrevida

Crisis Metabolica

Oddo M. Crit Care Med 2008; 36: 3233-3238

Vespa P et al. Crit Care Med 2012; 40: 1923-29

Vespa P et al. Crit Care Med 2012; 40: 1923-29

Control Glucosa en Trauma de Cráneo Grave

97 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado

1ria = tasa de hipoglucemia, estadía UCI, infecciones

2ria discapacidad neurológica y mortalidad a los 6 meses.

Conclusiones: Mayor incidencia de hipoglucemia en el gpo tto intensivo (p < 0.0001)Menor estadia en UCI (7.3 vs. 10 dias p < 0.05)Tasa de infecciones similar ( 25 vs. 38.8% p = 0.15)No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados (GOS) y mortalidad.

Billota F. Neurocrit Care 2008; 9: 159-166

Control de Glucemia en pacientes neurocriticos según medicina basada en la evidencia

Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.

Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocritico?

Oddo M et al. Curr Opin Metab Care 2008; 11:134-9

Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.

Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocritico?

Glucemia(mg/dl)

< 80 > 150 > 100 < 150

Corrección inmediata soluciones glucosadas

Monitoreoseriado

Protocolo de manejo de

hiperglucemia

INJURIA CEREBRAL AGUDA

Protocolo de manejo de glucemia en el paciente neurocritico

Hyperglycemia (> 150 mg/dl)

Serial Monitoring

Diabetic patients Non Diabetic patients

STOP oral antidiabetic agents

long acting insulinEarly Nutrition

Normal Glycemia Hyperglycemia

Follow-upmonitoring

iv Insulin

Glycemia > 350 mg/dl,Mechanical ventilation, Sepsis, Hyperosmolar state,

ketoacidosis, postoperative period

YES NO

Reactive Regimen Proactive Regimen

TARGET (mg/dl)> 100 < 150

Protocolo de manejo hiperglucemia

Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. http://dx.doi.org/10.1155/2012/690362

Precoz De preferencia enteral Evitar ingreso calorico excesivo principalmente

carbohidratos No mas de 25 – 30 calories /kg/dia 25% de las mismas en forma de lipidos Titular insulinoterapia de acuerdo a las necesidades

Soporte nutricional

Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. http://dx.doi.org/10.1155/2012/690362

Control de la Glucemia durante injuria cerebral aguda:Puntos clave

→Hiperglucemia es frecuente durante la injuria cerebral aguda. →Hiperglucemia (>150 mg/dl) se asocia a malos resultados aunque no ha sido demostrada relacion de causalidad.→Hipo e hiperglucemia extremas deben evitarse.→MBE recomienda con bajo nivel mantener valores: 140 – 180 mg/dl.→Hipoglucemiantes orales no tienen cabida durante fase aguda.→Insulina corriente es la droga de eleccion para descender niveles de glucemia.→Terapia Insulinica Intensiva no aporta beneficio alguno y es peligrosa.→Monitorizar rutinaria y frecuentemente la glucemia.→Es preferible la confeccion de un protocolo institucional.→No olvidar soporte nutricional acorde a la situacion.