Manejo inicial

de las Poliartritis

MIR MFyC

Hospital de Denia

2 pasos

1. Confirmar la poliartritis:

Afectación inflamatoria de al menos 3

articulaciones.

2. Encontrar la causa:

Búsqueda de la etiología que empieza desde el

primer momento del interrogatorio y se apoya

en los datos clínicos, biológicos y menos veces

en las Rx.

1. Confirmar la poliartritis

• La clínica:Forma de inicio y evolución: intermitente, migratorio, aditivo…

Características de los dolores articulares: nocturnos, rigidez matutina…

Derrame* (sinovitis)

Fiebre a veces.

• La analítica: presencia de un síndrome inflamatorio con aumento de la VSG y la

PCR.

*El estudio del líquido sinovial.

2. Orientación etiológica

• Se basa en la impresión clínica:

-una poliatritis crónica >6sem bilateral y simétrica predominante en los miembros superiores en una mujer de 50 años orienta el dx hacia una AR.

-una poliartritis crónica asimétrica predominante en los miembros inferiores con el primer dedo o dedos en salchicha nos orientará hacia una Espondiloatropatía.

-y si hay afectación de las IFD orientará hacia una artritis psoriásica.

Orientación etiológica

• Por los signos acompañantes:

-Cutáneos

-Oculares.

-Digestivos

-ORL

-Urogenitales

-Cardíacos

“El diagnóstico etiológico se apoya en los signos acompañantes “

Analítica

• No existe un consenso

A orientar en función de la edad, sexo y contexto clínico.

De entrada:

-ANCA (LES, u otras enfermedades sistémicas).

-FR (AR, Sjogreen, Lupus, Hepatitis, EII…)

-Perfíl hepático y serología de VHB y C

Más discutido:

-uricemia (poliartritis gotosa)

-halotipo HLAB27 (poliatritis asimétrica, presencia de signos de

afectación axial…)

Etiología de una poliatritis

• Se debe proceder con una artocentesis para análisis de liquido intraarticular ante todo derrame articular:

• Para análisis:

- Citológico.

- Microbiológico

- Critales

*en la práctica pocos laboratorios son fiables para citología y los cristales.

Evaluación radiológica

• Obtiene Rx:

- De las 2 manos y muñecas AP

- De los pies en AP y a veces de las zonas articulares afectadas.

- En búsqueda de lesiones específicas (erosión en la AR “cabeza de metatarsianos”, afectación de los dedos gordos del reumatismo psoriásico…y también de una Condrocalcinosis.

- En función de la orientación:

de las sacroilíacas si sospecha de Espondiloatropatía.

Pulmonar (sarcoidosis, afectación en el cuadro de enfermedades multisistémicas…)

• Otras pruebas de imágenes:

-Ecografía articular.

-RMN

Al final de la evaluación:

-los diagnósticos más frecuentes son:

-Artritis reumatoide.

-Las espóndiloatropatías (atritis psoriásica, artritis reactiva, SAPHO).

-El Lupus Eritematoso Sistémico.

Etiología• No olvidarse de que existen poliartritis en:

-La enfermedad de Lyme (mmii, picadura, lesiones cutáneas…serología)

-Gotosas (tofos, uricemia)

-Condrocalcinosis (Rx: calcificaciones del cartílago fibroso: pensar en hemocromatosis en el varón.

-En el cuadro de una endocarditis infecciosa (ecografía y hemocultivos)

-Síndrome Paraneoplásico.

Etiología

• No olvidar en los ancianos:

-La polimialgia reumática y la enfermedad de Horton pueden expresarse como una poliatritis.

-Existe un síndrome llamado “poliatritis subaguda edematosa benigna” que puede iniciar un reumatismo: AR, PR…

-El lupus inducido en particular por los beta-bloqueantes (presencia de anticuerpos antihistona…)

En caso de resultado negativo

• Qué función tiene?

-La búsqueda con una PCR de gérmenes en líquido sinovial?

Sólo si orientación clínica

-El Halotipo HLA?

No interés diagnóstico para el HLA DR

-Los ANCA?

Sólo si signos de afectación ORL, pulmonar o renal…

“La mayoría de estas pruebas sólo tiene significado dentro del contexto clínico” persona sintomática con ANCA+??

dx etiológico ante una poliatritis

• La búsqueda etiológica inicial puede estar totalmente negativa y el diagnóstico incierto.

• Hablamos entonces de “Reumatismo indiferenciado” (20-40% de los casos) hay que insistir en la necesidad de un seguimiento del paciente.

• Los criterios de clasificación de las enfermedades son criterios muchas veces poco específicos e imprecisos y no contienen criterios de exclusión.

American College of Rheumatology, revisados en 1988.

• Al menos 4 de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de la ARTRITIS REUMATOIDE.

1. Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas.

2. Tumefacción.- (Observado por un médico). De 3 ó más articulaciones simultáneamente. Durante al menos 6 semanas.

3. Tumefacción.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales. Durante 6 ó más semanas.

4. Tumefacción articular simétrica.- (OPM)

5. Cambios radiológicos típicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas.

6. Nódulos reumatoideos.

7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE

ESPONDILOARTROPATIAThe European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy

1991

1. Dolor espinal inflamatorio, o

2. Sinovitis Asimétrica o predominantemente en extremidades inferiores,

y 1 ó más de las siguientes características:

• Historia familiar de espondilitis anguilosante, psoriasis, uveítis aguda, artritis reactiva y enfermedad inflamatoria intestinal.

• Psoriasis (diagnosticada por un médico).

• Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. de Crohn o colitis ulcerosa (diagnosticada por un médico y confirmada por radiología o endoscopia).

• Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda 1 mes antes de la artritis.

• Dolor de nalgas alternando entre áreas glúteas izda y dcha.

• Entesopatía.

• Sacroileitis.

CLASIFICACION DE LA ARTRITIS PSORIASICA(Hammer GM, Soter MA, Gibson DJ, et al. Psoriatic Arthritis: a clinical inmunologic and HLA study of 100 patients. Sem Arthritis

Rheum 1979; 9: 75-97).

• Tipo I. Afección de interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de la artropatía psoriásica.

Se afectan varias o todas las articulaciones.

Siempre hay lesión ungueal.

• Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente < 5%.

Destrucción completa de la articulación.

• Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos.

Curso más benigno. FR negativo.

• Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente (60% de los casos).

Oligoarticular en el tiempo.

afecta a uñas manos y pies "dedo en salchicha“

• Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%.

Sacroilitis 20%.

La afección articular periférica es variable

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION

DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO(The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277).

• 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de observación.

• Rash malar.

• Rash discoide.

• Fotosensibilidad.

• Ulceras orales.

• Artritis. no erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas.

• Serositis

• Trastornos renales

• Trastornos neurológicos.

• Trastornos hematológicos.

• Trastornos inmunológicos.

• Anticuerpos antinucleares (anti-DNA nativo, anti-SM, anti-fosfolípidos)

Tratamiento Según etiología

MEDIDAS GENERALES:

• Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional.

• Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de

sospecha séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar

fiebre que nos ayudará para el diagnostico.

CRITERIOS DE INGRESO:

• Afectación importante del estado general.

• Sospecha de proceso neoplásico subyacente.

• Fiebre elevada.

• Sospecha de etiología séptica.

Antibioterapia IV si origen séptico

Bibliografía

• Sociedad española de reumatología: criterios diagnósticos y

clasificación de las enfermedades reumáticas.

• Fisterra: Guías clínicas. Mono y poliatritis.

• Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 11, novembre

2001.