1.

• MANEJO DE LAS DISURIAS

Gonzalo Palomar Peris CONSULTORIO AUXILIAR DE NAVAJAS R4 MFyC (Ao 2011)

2.

DISURIA EN MUJERES

3.

DISURIA EN MUJERES

4.

Factores clnicos predictivos de ITU

Turbidez de la orina,Olor desagradable. 5. Disuria,Nicturia.

Sensibilidad 65%, Especificidad 69% 6. VPN ausencia de 4 variables 71% 7. VPP con 3 ms 84%

Little P,, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowers JA et al. Developing clinical rules to predict urinary tract infection in primary care setting:sensitivity and specificity of near patient test (dispsticks) and clinical scores. Br. J Gen Pract 2006;56:606-12

8.

En presencia de estos sntomas, la tira mejora slo marginalmente el diagnstico .

Nitritos, leucos, sangre +: S 77%, E70% 9. Nitritos + y sangre leucos +: VPP 92% 10. VPN en caso de negatividad 73% 11. Nyss et al,2006: 50% con tiras -, URC +

12.

Clnica y anamnesis en 80%.(B) 13. Exploracin fsica 14. Tira de leucocitoesterasa.(B)

• (falsos : en embarazo, dieta baja nitritos, germenes , diurticos) 15. con nitritos y leucocitos , pueden haber ITU.

Noexploraciones sistemticamente.

16.

Abstenerse de tratar si no hay 2 items puede disminuir uso de antibiticos un 24% y evitar URC innecesarios

4 items: 1 da con disuria, leucos+, nitritos +, URC +

43% de URC +, con 1 sntomas/signo 17. 63% de las disurias tenan URC + 18. 69% de URC +, con 2 sntomas/signo 19. 89% de URC+, con 3 20. Con 2 items S80% . E54%

Mclsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of decision aid to assit physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis .Arch Inten Med 2007;167:2201-6

21.

Historia natural de ITU no complicada en mujeres

Resolucin clnica espontnea 28% en 7 dias

37% sin sntomas ni bacteriuriaen 7 semanas

Ferry SA, HolmSE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis. 2004;36:296-30

22.

DISURIA EN MUJERES

23. Caso Clnico_1 Mujer de 54a que tras intervencin de cistocele se le realiza unurocultivo, asintomtica en todo momento. Qu valor deberamos obtener para considerar el urocultivo +para una bacteriuria asintomtica? 1.1 urocultivo con > 100.000 UFC/ml2.1 urocultivo con>100 ufc/ml 3.2 urocultivos consecutivos en > 24 h. con > 100.000 UFC/ml (B-II)4.1 urocultivo con>1.000 ufc/ml 24.

Cules son los criterios diagnsticos con urocultivo?(Soc. Americana de Enfermedades Infecciosas)

Tipo paciente

ITU sintomticas

Bacteriurias asintomticas

Mujeres

1 urocultivo >100 ufc/ml

2urocultivos consecutivos en > 24 h.> 100.000 UFC/ml (B-II)

MujeresEmbarazadas

1 urocultivo >100 ufc/ml

1 urocultivo >100 ufc/ml

Hombres

1 urocultivo >1.000 ufc/ml

1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (B-III)

Sonda urinaria

1 urocultivo >1.000 ufc/ml

1 urocultivo > 100.000 UFC/ml (A-II)

25. Caso Clnico_1 Mujer de 54a que tras intervencin de cistocele se le realiza unurocultivo, asintomtica en todo momento. Qu valor deberamos obtener para considerar el urocultivo +para una bacteriuria asintomtica? 1.1 urocultivo con > 100.000 UFC/ml2.1 urocultivo con>100 ufc/ml 3.2 urocultivos consecutivos en > 24 h. con > 100.000 UFC/ml (B-II)4.1 urocultivo con>1.000 ufc/ml 26.

Indicaciones del URC

Embarazadas. 27. ITU recurrentes 28. Pacientes sondados 29. Hombres 30. ITU complicadas.

NO EN ITU no complicadas

31.

URC Zona de Salud de Segorbe

URC: 2006180920071891 32. Slo URC + el 12,70% 33. 2% muestras contaminadas 34. 95,4% E. Coli 35. Resto: 8 Pseudomonas y 3 proteus

36.

Al plantear tratamiento emprico.........

Conocer etiologa ms probable

Mapa de resistencias bacterianas actualizado de cada zona de salud

Se desaconseja utilizacin de antibiticos con tasas de resistencias > 10%-20%

37.

Cul es la etiologa ms probable?

Bacterias:

• E. coli

73-90%

• Proteus, Klebsiella

10% (ancianos, litiasis, sonda)

• Staphylococcus spp

10-15% (mujer activa sexualmente)

• Enterococcus spp

4% (ancianos, sonda, antibiticos)

• Streptococcus agalactiae

2,59% (embarazada)

• Pseudomonas aeruginosa

2,25%,

• Staphylococcus aureus

(sonda)

• Corynebacteriun

(patol. urolgica, cistopata incrustante)

Hongos:Candida

(sonda, instrumentacin, diabetes mellitus, antibiticos)

Virus: Adenovirus, poliomavirus, citomegalovirus

(SIDA, transplantados)

95% monomicrobianas. Polimicrobianas en ITU complicada

38.

Conocemos resistencias bacterianas?

E. coli

Sensible en > 95% a fosfomicina, nitrofurantona y cefalosporinas de 3 generacin. 39. Sensible en > 90% aamoxicilina-clav. y a cefalosporinas de 1 y 2 g. 40. Resistencias 30%-50% a amoxicilina, trimetroprim-sulfametoxazol y ac. pipemdico. 41. Resistencias a quinolonas > 10-20% con ampliasvariaciones de unas comunidades a otras. Ms en hombres, > 80 aos y en ITU complicadas.

Pseudomonas

Sensibles a fluoroquinolonas en un 80-90%. 42. Resistencia intrnseca a amplicilina, cefazolina y cefuroxima.

E nterococo

Sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas quinolonas. 43. Andreu A, et al, 2005.Trabajos del servicio de Hospital La Fe, del Dr.Peset y de Sagunto en la Comunidad Valenciana, len Gonzalezdel rea de Talavera de la Reina y del Hospital Alcaiz del Servicio Aragons), 2004-05

44.

Resistencias de E. Coli en Zona de Salud de Segorbe

antibitico

2006

2007

Amoxi-clav

4,8%

3,70%

pipemidico

37%

46%

gentamicina

6,5%

8%

TMT-SMX

37%

44%

norfloxacino

26,2%

35%

ciprofloxacino

23,14%

26.33%

furantoina

0,43%

0%

45.

En nuestro medio de eleccin para uso emprico, menores resistencias :

Fosfomicina Nitrofurantoina Amoxicilina-ac. Clavulmico Cefuroxima axetilo

Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias

46. Caso Clnico_2 Mujer de 70a acude a consulta por presentar desde ayer disuria, tenesmo vesical y polaquiuria, con mal olor de la orina. Apirtica, DM tipo 1 con controles correctos, sin lesiones de rgano diana de la diabetes. Cual de las siguientes opciones sera la adecuada? 1. Tratamiento con Monurol monodosis. 2.No aplicar tto atb. 3. Cefuroxima 250mg/12h/5d o Augmentine 500/125 /8h/5d 4. Norfloxacino 400mg/12h/3d 5. Fosfocina 500mg/8h/7d 47. MUJER JOVEN CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA MONODOSIS; 3-5 DAS (A-I) MUJER CON ITU RECURRENTE 7-14 DAS EMBARAZADA 3-7 DAS (A-I); PUEDE SER MONODOSIS HOMBRE CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA 7-10 DAS HOMBRE PROSTATITIS AGUDA 14-30 DAS HOMBRE PROSTATITIS CRONICA 6-12 SEMANAS PIELONEFRITIS 7-14 DAS SONDADOS 7 DAS

DURACIN DEL TRATAMIENTO

48.

PAUTAS DE ANTIBITICO

Monodosis:

• 3 gfosfomicina trometamol

3 das:QUINOLONAS

• norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h (A-Ib), levofloxacino 500 mg/24

3-5 das:BETALACTMICOS

• amoxicilina-c. clavulnico 500/125 mg/8 h 49. cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, ceftibuteno 400 mg/d

7 das:

• Determinados grupos: en ancianas, diabticas, inmunodeprimidos, antecedente de ITU en infancia, portadoras de diafragma vaginal,HOMBRES , sondados; Usar cualquiera de los antibiticos citados. 50. EN GESTANTES: 51. 1) No usar quinolonas. 52. 2) No cotrimoxazol ni nitrofurantoina en 1-3 trimestre. 53. 3) Monodosis fosfomicina trom. Aztreonan 54. Nitrofurantona 50-100 mg/6 h. (A). Fosfomicina clcica 500-1.000 mg/8 h (B-III).

55. Caso Clnico_2 Mujer de 70a acude a consulta por presentar desde ayer disuria, tenesmo vesical y polaquiuria, con mal olor de la orina. Apirtica, DM tipo 1 con controles correctos, sin lesiones de rgano diana de la diabetes. Cual de las siguientes opciones sera la adecuada? 1. Tratamiento con Monurol monodosis. 2.No aplicar tto atb. 3. Cefuroxima 250mg/12h/5d o Augmentine 500/125 /8h/5d 4. Norfloxacino 400mg/12h/3d 5.Fosfocina 500mg/8h/7d 56.

RECURRENCIA EN MUJERES

57.

FACTORES QUE FAVORECEN LAS RECURRENCIAS:

-Anatmicos - Situaciones que alteran flora vaginal - Factores mecnicos (coito) - Uso de diafragma vaginal. - Obstruccin al flujo de orina (prolapsos) - Vejiga neurgena - Factores genticos/biolgicos (fenotipo no secretor) - Virulencia de E. Coli mediada por fimbriae, hemolisinas..

58. Relacin con coito: -Miccin postcoital - Dosis nica postcoitalde antibitico: SMX-TMP 160/800 mg Norfloxacino 400 mg Nitrofurantoina 50-100 mg Cefalexina 250 mg Sin relacin con coito: - Urocultivo pretratamiento -Tratamiento 14 das -Urocultivo posttratmiento -Toma nica nocturna, diaria odas alternos de antibitico de poco espectro a baja dosis - 6 meses prorrogable a 2 aos si recurrencias al abandonarla

PROFILAXIS RECURRENCIAS (B-IIa)

Ms de 3 ITU/ao

59. Caso Clnico_3 Mujer de 47a que tras haberse Dx de una cistitis, presenta un urinocultivo posterior que demuestra una recidiva. Cual de las siguientes opciones recomendara a la paciente? 1. Suspender el uso de tampones durante la menstruacin pues aumentan la frecuencia de ITUs. 2.Realizar ingesta de zumo de arndanos 3. Aumentar la i ngesta de lquidos 4. Aguantar las ganas de orinar para tener la vejiga llena y poder orinar ms cantidad 5. Contraindicado el uso de estrgenos tpicos 60.

Otras recomendaciones ...

- Estrgenos tpicos(A) - Zumo de arndanos(1200 mg/d inhiben la adhesin de uropatgenos,E. Coli.Interaccin warfarina.controversia en cuanto a dosis). (A) - Cambio de mtodo anticonceptivo si uso de diafragma - Higinicas - No retener orina ni deseo miccional - Instrucciones orales /escritas sobre normas recogida orina -No se ha demostrado que beber ms agua durante la ITU, el estreimiento o los tampones influyan.

61. Caso Clnico_3 Mujer de 47a que tras haberse Dx de una cistitis, presenta un urinocultivo posterior que demuestra una recidiva. Cual de las siguientes opciones recomendara a la paciente? 1. Suspender el uso de tampones durante la menstruacin pues aumentan la frecuencia de ITUs. 2.Realizar ingesta de zumo de arndanos 3. Aumentar la i ngesta de lquidos 4. Aguantar las ganas de orinar para tener la vejiga llena y poder orinar ms cantidad 5. Contraindicado el uso de estrgenos tpicos 62.

CRITERIOS DE DERIVACIN ANTE UNA ITU recurrente

Recidiva 63. Sospecha de anomalas estructurales 64. Hematuria persistente 65. Segunda pielonefritis 66. Aislamiento de proteus.

67.

Vacunas para prevencin de ITUr?

Vacuna multivalente de uropatgenos muertos (tableta vaginal) para mujeres de 20-50 sexualmente activas.

Extractos E. Coli,FimH, v.o.

Bauer HW, Alloussi S, Egger G, Blumlein HM, Cozma G, Schulman CC; Multicenter UTI Study Group . A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia Coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol. 2005;47:542-8

Hopkins WJ et al Vaginal mucosal vaccine for recurrent urinary tract infections in women: results of a phase 2 clinical trial.J Urol, 2007; 177: 1349-53.

68.

EMBARAZO

69.

EMBARAZADAS:ITU y Bacteriuria Asintomtica

70.

ACTITUD ANTE ITU RECURRENTE EN EL EMBARAZO

- Tratar episodios aislados. - Urocultivo pre y postratamiento. - Si negativo: control mensual hasta parto - 20%-30% persistirbacteriuria : tratar14 das - 50%no orina stril -->profilaxis antibiticahasta el parto - Profilaxis intrapartosiStreptococus Agalactiae -Urocultivo tras parto- Derivacin para estudio urolgico a los 3-6 meses del parto

71.

TRATAMIENTO

- Durante7 dassegn antibiograma.De eleccin:- A moxicilina - c. Clavulmico - Cefuroximaaxetilo - Cefalexina - TMP-SMX (no en 1 y 3 trimestre por riesgos recin nacido), -Nitrofurantoina (evitar al final del embarazo), -Fosfomicina. - Alternativas: - fosfomicina trometamol 3 gr monodosis (erradicacin80-85%) - Aztreonan IM

72.

Sdr. Miccional con URC -, descartarChlamydia

Pobre evidencia para establecer la duracin adecuada del tratamiento 73. Fosfomicina trometamol 3 gr tan efectivo como 5 das con cefuroxima axetilo.

Seguir recomendaciones tradicionales hasta evidencias ms consistentes.

CONSIDERACIONES

74.

DISURIA EN VARONES

75.

DISURIA EN VARONES

76.

Mujeres

Varones

Cistitis agudas

3- 7 das (Muy frecuentes)

7 das (Poco frecuentes)

Prostatitis agudas

15-28 das

Pielonefritis aguda

15 das

15 das

Tratamiento de eleccin

Fosfomicina 77. Amoxi-clavulnico 78. Cefalosporinas 79. Quinolonas 80. Cotrimoxazol (si urocultivo)

Quinolonas 81. Cotrimoxazol (si urocultivo)

Diferencias ITU en varones/mujeres

82.

PIELONEFRITIS

Antibitico emprico hasta adecuacin con antibiograma.

-La V.Oral igual de efectiva que la parenteral. *

Va parenteral slo si intolerancia v.o. 2-3 das con cefonicid 1 g/24 h; gentamicina 240 mg/24 h; tobramicina 200 mg/24 h Control a las 48 horas.(B-III)

7- 14 das:Quinolonas(cipro 500 mg/h, levofloxacino 750 mg/d),amoxicilina-cido clavulnico, cefixima(400 mg/24 h),cefuroxima(500 mg/12h)

* Pohl A.Metaanlisis .Modalidades deadministracin de antibiticos para las ITU graves sintomticas (revisiones Cochrane traducida)En: Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n 1.*Peterson J, Kaul S et al, A double blind randomised compatrison of levofloxacin 750 mg one daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis.Urology 2008;71:17-22

83.

PIELONEFRITIS

Exploraciones complementarias si:

• 2episodio de pielonefritis aguda.

• - Hematuria persistente.

Criterios derivacin:

Embarazadas 84. Ancianas 85. Diabticas 86. Inmunodeprimidas 87. Alteraciones urinarias 88. Mal estado general 89. Intolerancia va oral 90. Mala evolucin en 72 h. 91. Hombres ?

92. Caso Clnico_4 En cual de los siguientes casos aplicara tto a una bacteriuria asintomtica? 1. Mujer diabtica. 2.Persistencia de la bacateriuria 48h despus de la retirada de la sonda. 3. Varn lesionado medular. 4. Trasplantado renal. 5. Paciente previo al sondaje. 93.

BACTERIURIA ASINTOMTICA

SItratamiento:

Nios 7, precipitacinsales calcreas en lesiones vesicales - Bacterias ureolticas (polimicrobiana) -Clnica miccional muy aguda, orina con olor amoniacal, mucosidad y concreciones blanquecinas. - Tambin tras exploracin endourolgica sin profilaxis. - Tratar segn antibiograma, comenzando con amoxi-clavulmico 500/125/ 8h

- Acidificar orina con Vit C

108.

PACIENTES SONDADOS

-Asepsia al sondaje . Limitar el tiempo sonda -No ntibitico profilctico al cambio(A)

Slo profilaxis:

• neutropnicos, 109. inmunodeprimidos, 110. riesgo de endocarditis (ampicilina+genta 30antes) 111. uropata obstructiva

- Si no se disponeURC: monodosis fosfomicina T 3 gr aminoglucsido IM- Tratar ITU sintomtica/ coexisten F. riesgo urolgico.

Colectoren no demenciados menosincidencia ITU

112.

Lesionados medulares

Slo tratar ITU sintomtica 113. Profilaxis slo si ITU recurrente 114. tiles maniobras de vaciado vesical (Cred) 115. No efectivo arndanos ni hipurato metenamina

116. FIN