Manejo de la retinopatía de la prematuridad · si la enfermedad progresa, las células primitivas...

I N F O R M A C I Ó N





61 Marzo 2011

Manejo de la retinopatía de la prematuridad

Dra. Ana Campo GestoDr. Severiano Campos GarcíaComplexo Hospitalario Universitario de Vigo

Rev

isad

o E

nero

201

1

A la vanguardia en nutrición ocular

Hidroxitirosol Protector del epitelio

pigmentario y antiinflamatorio

primordial en el aceite de oliva

DHA de microalgas3 Más limpio

3 Más puro

3 Más seguro

3

Edita: Domènec Pujades

ISSN: 84-1887-4096

© Artículo: Dra. Ana Campo Gesto y Dr. Severiano Campos García

© Revista: Laboratorios Thea

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Número 61. Marzo 2011

Índice

Introducción ................................................... 4

Etiología .......................................................... 4

Función del oxígeno ...................................... 4

Fisiopatología ................................................. 6

Clasificación ..................................................... 7

Estudio de identificación de la retinopatía del prematuro ................................................. 10

Directrices para el estudio .............................. 10

Técnicas de exploración ocular ...................... 11

El RET-CAM ................................................ 13

Profilaxis ......................................................... 14

Oxigenoterapia .............................................. 14

Vitamina E .................................................... 14

Iluminación retiniana .................................... 14

Tratamiento de la ROP previo al desprendimiento de retina .......................... 15

Crioterapia .................................................... 15

Láser .............................................................. 16

Indicaciones de tratamiento ........................... 18

Tratamiento quirúrgico .................................. 19

Cerclaje escleral ............................................. 20

Vitrectomía con preservación del cristalino .... 20

Lensectomía, vitrectomía y exfoliación de la membrana ........................ 20

Tratamiento antiangiogénico ......................... 20

Bibliografía ..................................................... 22

Con la colaboración prestada por la Unidad de Neonatología de nuestro hospital, en especial a las doctoras Mª Socorro Ocampo y Ana Concheiro.

La autora agradece al Doctor Peralta del Hospital La Paz, la aportación y ayuda prestada en este campo y en todo lo relacionado con la ofalmología neonatal.

MANEJO DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD4

inTROdUcciÓn

La retinopatía del prematuro (ROP) se puede definir como una vitreorretinopatía fibro (glio) y vasoproliferativa periférica que acontece en recién nacidos inmaduros, generalmente sometidos a oxigenoterapia, y de etiopatogenia actualmente desconocida1. Comparte características comunes a otras retinopatías proliferativas como la retinopatía diabética. Todos estos trastornos vasculares retinianos proliferativos parecen estar asociados a la isquemia focal y a la aparición consiguiente de neovascularización2.

eTiOLOGÍA

En general, la prematuridad, el bajo peso al nacer, una evolución hospitalaria compleja y un aporte de oxígeno prolongado son factores de riesgo establecidos hoy en día para la aparición de la ROP. El oxígeno complementario mantenido se ha impuesto en varias ocasiones como causa principal de la ROP a lo largo de la historia3,4.

FUNCIÓN DEL OXÍGENO

El primer efecto de la elevación del oxígeno en la sangre en cualquier retina es la vasoconstric-ción retiniana seguida de algún grado de oclusión vascular. Tras la obliteración, tendría lugar una hipoxia de las capas internas retinianas, pero la coroides mantendría la nutrición de las capas externas de la retina y, debido al exceso de oxígeno y a la relativa simplicidad de la retina inma-dura, también podría oxigenar las capas medias y las internas. Las observaciones con microscopía electrónica demuestran la lesión hiperóxica selectiva de las células endoteliales de los vasos más inmaduros, sin cambios en los elementos neuronales de la retina. Al suprimir la oxigenoterapia y pasar a las concentraciones de oxígeno del aire ambiente, la oxigenación coroidea disminuye y se hace insuficiente el aporte a la retina debido a que los capilares están ocluidos. Esta retina hipóxi-ca reacciona liberando una sustancia vasoproliferativa angiogénica (VEGF) que daría lugar a la proliferación endotelial de manera similar a la neovascularización retiniana que aparece en otros procesos como retinopatía diabética, oclusión venosa… Los nódulos de células endoteliales pro-liferativas se canalizan para formar nuevos vasos que no sólo crecen dentro de la retina, sino que también salen a través de la membrana limitante interna para crecer en su superficie.

Alon y cols.5 demostraron que la hiperoxia provocaba el descenso del VEGF y la muerte de células endoteliales y, como consecuencia, la oclusión de estos vasos en crecimiento, de forma que la reti-na se vuelve más isquémica y aumenta el VEGF, lo que conduce a la neovascularización. Según esto, surge la teoría de que el aumento de oxígeno debería disminuir la liberación de este factor(es) de crecimiento y permitir que la neovascularización se reestructurara y remitiera de

5

una manera ordenada. Por eso se cree que, haciéndoles volver al oxígeno a los lactantes con ROP significativa y apartándolos después gradualmente, mejoraría la enfermedad. En 2000 se publica el estudio multicéntrico realizado por un grupo de investigadores (STOP-ROP) en los que se demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas, en cuanto a la progresión de ROP preumbral a umbral, entre el grupo de pacientes que reciben oxígeno suplementario y el grupo de niños que reciben oxígeno convencional6.

La inmadurez sería una condición necesaria aunque no suficiente, para la ROP, ya que de-bería unirse a otro/s factor/res para desencadenar el proceso.

El papel del oxígeno en la etiología de la ROP sigue siendo materia de debate. Se le conside-ra un factor de riesgo importante pero no necesario ni suficiente.

OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DE LA ROP

APGAR al primer minuto Transfusiones y exanguinotransfusiones

Reanimación cardiopulmonar Anemia e Hipotensión

Ventilación mecánica Hemorragia periventricular

Enfermedad pulmonar crónica Conducto arterioso persistente

Distress respiratorio del neonato Enterocolitis necrotizante

Septicemia Tratamiento con indometacina

Déficit de vitamina E Crisis de apnea y bradicardia

Hipoxia intrauterina crónica Administración de surfactante

Exposición a luz brillante


FiSiOPATOLOGÍA

Según la teoría de Ashton (1966)7, las células fusiformes mesenquimatosas son las precursoras vasculares. Proceden de la vaina de la arteria hialoidea y se derraman sobre el disco óptico a las 16 semanas de la gestación. Desde aquí, crece a través de la superficie retiniana a modo de ondas, y llega al borde de la retina (la ora serrata) del lado nasal hacia la semana 36 de la gestación. Como la papila está situada nasalmente con relación al centro de la retina, el área de la hemirretina tem-poral es mayor, por lo que cuando los vasos han alcanzado la ora serrata nasal (hacia el octavo mes) queda en el sector temporal un área semilunar aún no vascularizada y no lo estará hasta el noveno mes, cerca de la semana 40, lo que explica probablemente la preponderancia de la enfermedad en la porción temporal de la retina. En todas las especies estudiadas hasta hoy, el VEGF parece ser un factor de crecimiento clave en la guía del crecimiento de los vasos.

Igual que otras retinopatías inducidas por isquemia, la retinopatía del prematuro ocurre en dos fases8 que se superponen en algún grado:

Fase agudaEn la primera fase, se interrumpe la vasculogénesis normal. El IGF-1 es necesario para el desarro-llo normal de la vasculatura retiniana9, con un efecto permisivo sobre el VEGF. Con la hipoxia, disminuyen estos factores. Un nivel bajo de IGF-1 en suero es, por tanto, un marcador de ROP en las etapas iniciales.

Fase crónica o tardíaComo respuesta a la primera fase, las porciones isquémicas de la retina aumentan la expresión de diversos factores angiogénicos, responsables de la neoformación de vasos sanguíneos anormal y desorganizada, lo cual puede conducir finalmente a inflamación, retinopatía proliferativa, fibrosis significativa y desprendimiento de retina.

Después de que algunas sustancias nocivas dañen el endotelio vascular, el mesénquima, las arterias maduras y las venas, sobreviven y se fusionan para formar una derivación arteriovenosa mesen-quimatosa que sustituye al lecho capilar dañado. La derivación está localizada en la demarcación entre la retina anterior avascular y la retina posterior vascularizada y constituye la lesión patogno-mónica de la ROP. Cuando involuciona la ROP, las células dentro de la derivación se diferencian en endotelio capilar normal y forman tubos endoteliales primitivos que envían por delante un borde en cepillo de capilares que crece en sentido anterior hacia la retina avascular. Sin embargo, si la enfermedad progresa, las células primitivas dentro de la derivación proliferan y salen a través de la membrana limitante interna y crecen en la superficie de la retina y dentro del cuerpo vítreo.

7

cLASiFicAciÓn

El grado de severidad de la ROP viene determinado por los criterios de la International Clasifica-tion of Retinopathy of Prematurity (I.C.R.O.P.)10: describe la localización relativa de la enfermedad respecto al nervio óptico, la extensión del desarrollo de la vasculatura y la progresión de la retino-patía:

Localización de la enfermedadViene determinada según tres zonas concéntricas centradas en la papila (recordar que el crecimiento vascular retiniano parte de la papila y no de la mácula).

Zona I (interna o posterior): su radio equivale al doble de la distancia papilo-macular.

Zona II (retina periférica): superficie concéntrica a la papila limitada por la zona I en su borde posterior, y por la ora serrata nasal en su borde anterior.

Zona III (retina externa periférica): es la zona residual que, en forma de media luna, queda entre la zona II y la ora serrata del lado temporal. Corresponde al área que se vasculariza más tardíamente (entre la 36 y 40 semanas) y, por tanto, es la que más frecuentemente presenta las lesiones de ROP.

12

Zona III Zona IIIZona II

Mácula

Zona II

Mácula

Disco óptico

Ora serrata

Disco óptico

Zona I Zona I

6

O.D.

9 3

12

6

O.I.

9 3


Extensión de la enfermedadSe contabiliza en cada ojo según los sectores horarios de retina afectada. Cada sector equivale a 30º.

Gravedad o momento evolutivoSegún una serie de estadios activos:

Grado 1: línea de demarcación blanca, fina y en el mismo plano retiniano, que separa la retina vascular de la avascular.

Grado 2: la línea de demarcación crece en grosor y altura, constituyendo una cresta de color rosado.

Grado 3: proliferación fibrovascular extrarretiniana que puede conectarse con el borde poste-rior de la cresta o extenderse al vítreo.

Grado 4: desprendimiento de la retina periférica debido a la tracción y/o exudación:4A: el desprendimiento respeta la fóvea.4B: el desprendimiento alcanza la fóvea.

Grado 5: desprendimiento total de retina.

En la última reunión del comité internacional para la clasificación de ROP celebrada en el 200511 apenas surge ninguna modificación. Lo más destacable de esta reunión fueron los siguientes as-pectos:

La introducción de un nuevo concepto“ROP de la zona 1”. Es una forma más agresiva que tiene de presentarse la enfermedad y se carac-teriza única y exclusivamente por localizarse en su totalidad en la zona I. El aspecto de esta forma de ROP puede ser peligrosamente engañoso, ya que el estadio 3, que traduce una proliferación, puede extenderse “plana” en la retina posterior hasta la cresta en lugar de elevarse. En los casos de enfermedad plus, la proliferación centrípeta de la cresta puede producirse casi simultáneamente al desprendimiento de la retina.

La descripción de un nivel intermedio de enfermedad plus y el calibre vascular normalEnfermedad PRE-PLUS. A medida que se establece la comunicación arterio-venosa para consti-tuir la enfermedad plus, los vasos se van dilatando en la periferia de forma que se aprecia fácilmen-te en las fotografías panorámicas. La dilatación de los vasos periféricos se ha considerado un estado “pre-plus”, sugiriendo que el ojo tiene mayor riesgo de desarrollar “enfermedad plus”.

La introducción de una herramienta que delimite la zona I en la práctica clínicaLa lente de 28 dioptrías.

9

Grado 1

Grado 3

Grado 2

Enfermedad PLUS (+): Dilatación VENOSA y tortuosidad ARTERIOLAR en el polo posterior. Denota la existencia de un “shunt” arteriovenoso importante, y viene a indicar la presencia de una enfermedad activa y potencialmente peligrosa. Puede combinarse con cualquiera de los otros estadios y confiere gravedad al cuadro.


eSTUdiO de idenTiFicAciÓn de LA ReTinOPATÍA deL PReMATURO

Debido a que la ROP puede progresar a ceguera durante los 3 primeros meses de vida y el trata-miento está disponible para detenerla en muchos casos, se ha recomendado un protocolo para la exploración ocular de los lactantes prematuros. En 2001, las American Academies of Ophthalmology and Pediatrics y la Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus han elaborado un proto-colo de exploración para la ROP12.

Se ha establecido que el peso al nacer y la edad gestacional están relacionados inversamente con el riesgo de ROP. Por lo tanto, ¿en qué punto de la curva de riesgo del peso al nacer debemos consi-derar que hay un riesgo suficiente para justificar la identificación sistemática de las exploraciones del fondo de ojo? Las directrices del límite superior del peso al nacer varían alrededor del mundo debido a las variaciones en la asistencia de los recién nacidos y al comportamiento de la ROP. Los neonatólogos pueden identificar factores de riesgo especiales que motivan la exploración de los lactantes seleccionados y que al nacer pesan más de lo señalado.

DIRECTRICES PARA EL ESTUDIO

Es aconsejable realizar al menos dos exploraciones de detección sistemática en todos los lactantes que nacen con un peso menor o igual a 1.500 g o con una edad gestacional de 28 semanas o me-nos, así como de otros lactantes prematuros con más de 2.000 g y que el pediatra los considera de alto riesgo12.

Todas las primeras exploraciones deberían hacerse entre la cuarta y la sexta semana de vida o bien en las 31 o 33 semanas de la edad postconcepcional, la fecha que más retrase la exploración entre las dos13. Las exploraciones antes de la cuarta semana no se consideran necesarias.

EDAD GESTACIONAL PRIMERA EXPLORACIÓN

< 27 semanas 31 semana de edad postconcepcional

> 27 semanas 4.ª semana de vida extrauterina

El esquema de las siguientes exploraciones está determinado por las observaciones de la explora-ción inicial atendiendo sobre todo a la localización del cuadro (cuanto más posterior más grave) y al grado de retinopatía (a mayor grado, mayor severidad).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

PN < 1.500 g

EG < 28 semanas

A criterio del pediatra

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HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN ANTERIOR

LOCALIZACIÓNINTERVALO DE LAS EXPLORACIONES

RETINA AVASCULAR SIN RETINOPATÍAZona I / II post 1 semana

Zona II o Zona III 2 – 3 semanas

PRESENCIA DE RETINOPATÍA (ROP)

Zona I / II post 1 semana

Grado > 2 1 semana

Enfermedad plus 1 semana

Grado 1 ó 2 sin plus en zona II ó III 2 – 3 semanas

Asimismo, se considera criterio para interrumpir las exploraciones:• Cuando se ha alcanzado la vascularización completa.• Cuando los vasos han alcanzado la ora serrata nasal sin que se presente una ROP antes de eso.• Cuando el lactante tiene 45 semanas de edad postconcepcional y no ha tenido ROP pre-

umbral o peor.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN OCULAR

Las exploraciones oculares no deberían realizarse sin la aprobación del neonatólogo del niño, ya que la tensión de una exploración oftalmoscópica puede perjudicar el estado sistémico de un niño con muy bajo peso al nacer o con una condición general precaria.

Se deben dilatar las pupilas previamente con gotas de ciclopentolato al 0,2 % y fenilefrina al 1 %14 instiladas con una separación de 5 minutos. La exploración se debe realizar 30-60 minutos después de la instilación. Algunos lactantes prematuros no responden adecuadamen-te a esta pauta y se puede sustituir por gotas de ci-clopentolato al 0,5 % o de tropicamida al 1 %, o am-bos, y fenilefrina al 2,5 % e instilarse 2 veces15.

La exploración se realiza con el oftalmoscopio indirecto y la lente de 28 dioptrías ya que nos per-mite delimitar de forma objetiva la zona I. La lente de 20 dioptrías resulta útil para ver detalles cuando la enfermedad afecta a la zona I, ya que ayuda a diferenciar la proliferación “plana” carac-terística del estadio 3. La mayoría de los que realizan la exploración suelen emplear un espéculo para los párpados, que se esteriliza para cada niño.

COMBINACIONES

Ciclopentolato 0,2 % + Fenilefrina 1 %

Tropicamida 0,5 % + Fenilefrina 2,5 %

Ciclopentolato 0,5 % + Tropicamida 1 %

CONCENTRACIONES DE COLIRIOS

Ciclopentolato 0,2 %

Ciclopentolato 0,5 %

Tropicamida 1 %

Fenilefrina 1 %


Afortunadamente, los lactantes menos maduros no tienen activo el reflejo de Bell. Sin embargo, un reflejo de ojo de muñeca activo proporciona un medio de mover los ojos hacia los lados rotando la cabeza del lactante hacia un lado; esto permite explorar la retina periférica. En general, la ROP lo suficientemente grave como para provocar una preocupación seria, se localiza en la retina posterior y se puede apreciar sin necesidad de indentación escleral.

Sin embargo, para determinar la madurez final de la vascularización retiniana se requieren explo-raciones en serie a término y suele ser necesaria la indentación escleral. Para ello, está indicada la instilación de un anestésico tópico como la proparacaína.

13

Se recomienda que un miembro del personal de enfer-mería esté presente durante toda la exploración para vigilar las vías respiratorias del lactante, las constantes vitales y ocuparse de las reacciones adversas que pue-dan producirse.

EL RET-CAM

Es un sistema basado en la tecnología digital que permite capturar imágenes y vídeos de campo amplio de la retina y de alta resolución.

Se presenta en un carro móvil que permite un transporte fácil y seguro de un lugar a otro, dentro del hospital.

Consta de una cámara digital con lentes intercambiables para explorar diferentes campos del ojo. Con la lente de 160 es posible capturar imágenes de los 130º de la reti-na de forma que con una corta secuencia de imágenes se pueden capturar prácticamente los 360º.

La utilidad más importante del Ret-Cam es que permite la documentación objetiva del caso, de forma que facilita el seguimiento de la patología, la docencia y la formación de especialistas. De este modo queda registrado la fecha y la hora de la exploración, que puede resultar útil como dato judicial. Por otro lado, su conexión a red permite la transferencia de imágenes y colaboración de varios espe-cialistas y la prestación de servicios de medicina a distan-cia (telemedicina)16.

Roth y col realizaron un estudio en el que comparaban la oftalmoscopia indirecta y el Ret-Cam como método de exploración para el screening de la ROP17 y concluyen que, aunque la sensibilidad fue baja, puede llegar a susti-tuir a la oftalmoscopia indirecta para realizar el despistaje de la ROP, ya que todos aquellos casos de ROP que no fueron detectados por el sistema de Ret-Cam regresaron espontáneamente.


PROFiLAXiS

La medida terapéutica idónea para combatir esta enfermedad consiste en eliminar los factores de riesgo o etiológicos. Estas medidas, más que curativas, se consideran preventivas de la enfermedad, ya que evitan el desarrollo de la ROP.

Una vez nacido el niño, no podemos modificar la edad gestacional y el peso al nacer, sin embargo sí podemos actuar sobre otras variables que pueden influir en el desarrollo de la Retinopatía del prematuro:

OXIGENOTERAPIA

Su relación con la ROP puede resultar contradictoria a lo largo de la historia, aunque la tendencia ha sido la restricción del oxígeno en el cuidado neonatológico. Actualmente se postula que la dosis de oxígeno más adecuada para mejorar la gravedad de los casos de ROP es aquella con la que se alcanzan saturaciones de oxígeno (SaO2) entre el 85 y 92 % antes de la 34 semana y del 92-97 % cuando el niño supera las 34 semanas de edad postconcepcional.

VITAMINA E

La investigación de la función de los aportes de la vitamina E en la prevención de la ROP data ya de los años 40 (Owens y Owens)18. Un par de decenios después, Johnson y cols19 examinaron las propiedades antioxidantes de la vitamina E y su posible función profiláctica en la ROP. Tras dife-rentes estudios y publicaciones, no se han encontrado pruebas concluyentes sobre los beneficios o el daño derivados de la administración de la vitamina E. Asimismo, los riesgos de la vitamina E parecen ser mínimos en los lactantes prematuros en los que se suministran dosis moderadas para conseguir una concentración sanguínea no superior a 3 mg/dl.

ILUMINACIÓN RETINIANA

Antes de que se reconociera la importancia de la función de las concentraciones de oxígeno inspi-rado en la ROP, ya se había despertado el interés por el efecto de la luz en la etiología de la ROP. El mecanismo patogénico sería la generación de radicales libres. Existen estudios clínicos realizados en la década de los 80 y de los 90, en los que se indica que al disminuir la luz ambiental podrían disminuir la ROP en los lactantes de menos de 1.000 g de peso al nacer. Pero estos estudios no tenían un buen diseño y carecían de los criterios estadísticos necesarios para comprobar esta rela-ción. Por ello, se hizo un estudio sobre la posibilidad de usar gafas que redujeran la luz (el estudio LIGHT-ROP), y se concluye que no existen efectos clínicos importantes derivados de la luz en la recaída ni en la gravedad de la ROP20.

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TRATAMienTO de LA ROP PReViO AL deSPRendiMienTO de ReTinA

Debido a que no es posible prevenir el desarrollo de la ROP, es necesario tratarla en sus grados iniciales con el objetivo de prevenir el desprendimiento retiniano. Pero sólo es necesario tratar aquellos casos con mal pronóstico visual, es decir, aquellos con una alta probabilidad de evolucio-nar al desprendimiento. Como criterio universal, el tratamiento se indica cuando existe una proliferación fibrovascular (grado 3) que ha alcanzado una extensión importante y que viene definido como “Enfermedad Umbral” en el Estudio Multicéntrico para la Crioterapia en la ROP (CRYO-ROP)21.

El objetivo del tratamiento es la destrucción de la retina perifé-rica inmadura, productora de los factores angiogénicos, respon-sables de la proliferación fibrovascular. De la misma forma, la retina queda unida a la coroides subyacente, con lo que adquiere mayor resistencia al desprendimiento retiniano.

CRIOTERAPIA

Actualmente en desuso, pero el estudio CRYO-ROP sigue siendo la referencia universal con la que se comparan los tratamientos practicados en la ROP. El estudio multicéntrico de la crioterapia21 comenzó en 1985 reclutando a 291 lactantes prematuros con enfermedad umbral y que pesaban 1.250 g o menos al nacer. Ningún lactante recibió crioterapia en los dos ojos durante el estudio, y el ojo que recibió crioterapia se determinó de forma aleatoria. Los resultados se evaluaron com-parando fotografías del fondo de ojo, sin conocer al paciente, valorando la incidencia de pliegue macular y de desprendimiento de retina. Se encontró que la crioterapia reducía los resultados desfavorables del fondo de ojo (27 % respecto al 48 % de los ojos control) enumerados a lo largo de las visitas seriadas.

La edad apropiada para obtener resultados de la agudeza visual es cuando el niño ha crecido y se ha desarrollado, por lo que se valoran de nuevo los resultados a los 5 años y medio del reclutamiento: la agudeza visual fue de 20/200 o peor en el 44 % de los ojos tratados frente al 62 % del grupo control22.

A los 10 años, se examinaron 247 niños de la cohorte aleatoria original y han continuado apare-ciendo desprendimientos retinianos totales en los ojos control que recibieron crioterapia, lo que aumenta del 38,6 % (a los 5 años y medio) al 41,4 % a los 10 años, mientras que el 22 % de los ojos tratados permaneció estable.

En 2005 se ha publicado la eficacia del tratamiento frente a la observación a los 15 años tras el reclutamiento23.

ENFERMEDAD UMBRALRetinopatía del prematuro que reúne las siguientes características:

- Grado 3

- Enfermedad plus

- Afectación en la zona I o II

- Extensión > 5 horas contiguas u 8 horas acumulativas


LÁSER

Con el objetivo de reducir el tiempo y la tensión que acompañan a la crioterapia se estudiaron formas de refinar la técnica terapéutica de ablación, entre ellas el tratamiento láser usando el siste-ma con oftalmoscopio indirecto binocular (LIO). Desde la década de los 90, se ha aceptado este sistema como una alternativa a la crioterapia y la va reemplazando progresivamente debido a que es un sistema más fácil de aplicar y tiene menos secuelas postoperatorias (inflamación y edema)24. Además parece evidente que los resultados del tratamiento de la enfermedad umbral en la zona I y en la zona II posterior fueron superiores a la crioterapia y equivalentes al menos con los resultados de ésta para la zona II de la enfermedad25.Alrededor de los 90 se dispuso de los primeros sistemas de administración de láser con oftalmosco-pio indirecto, y el único láser que se ofreció fue un fotocoagulador Argón (488-532 nm). Después se introdujo el láser diodo (810 nm) y se ha hecho más popular porque es portátil y tiene una incidencia menor de formación de cataratas.

El tratamiento puede aplicarse en el quirófano o con anestesia local en la propia unidad de neo-natología monitorizado. Las quemaduras se distribuyen separadas por una anchura de quemadura de 0,5 a 1. El objetivo es dispersar las quemaduras por toda la retina periférica no vascularizada, desde el borde anterior de la retina vascularizada hasta la ora serrata.

17

Aunque se pretende realizar todo el tratamiento necesario en cada ojo en una sola sesión, circuns-tancias como la reducción de la visibilidad o el malestar del paciente pueden hacer necesaria más de una sesión de tratamiento. Finalmente, las zonas que se han pasado por alto de manera inad-vertida y próximas a la cresta de la ROP requieren un tratamiento complementario 10 a 14 días después, cuando no haya signos de involución.

En la primera sesión de tratamiento (izquierda) se ha pasado por alto una zona próxima a la cresta en la retina isqué-mica temporal-superior que se fotocoagula posteriormente (foto de la derecha).


INDICACIONES DE TRATAMIENTO

El criterio internacionalmente indicado para el tratamiento es el de la enfermedad umbral y debe de ser realizado en las primeras 72 horas del diagnóstico. Esta indicación viene definida por el CRYO-ROP26, pero pronto existieron evidencias acerca de su menor efectividad, sobre todo cuan-do la ROP afecta a la zona I27.

Se imponía de este modo una redefinición de enfermedad “umbral” (el de la enfermedad “pre-umbral”) y de esta forma surgió un estudio multicéntrico para el tratamiento precoz de la ROP, el ETROP28 (The Early Treatment Retinopathy of Premaurity Study). En este estudio se definen los factores de “alto riesgo” en la ROP “pre-umbral”, de forma que quedan definidas dos tipos de ROP pre-umbral:

TIPO 1 (DE ALTO RIESGO) TIPO 2

Zona I, grados 1, 2 y 3 con “plus”Zona II, grados 2 ó 3 sin “plus”

Zona I, grado 3 sin plus

Zona II, grado 2 ó 3 con plus Zona I, grados 1 ó 2 sin plus

Los resultados del estudio ETROP produjeron un algoritmo clínico nuevo como guía para la in-tervención terapéutica en los ojos con ROP grave: está indicado un tratamiento rápido en los ojos con ROP del tipo 1, y se recomiendan observaciones continuas seriadas (dos veces por semana) en los ojos con ROP del tipo 2.

A. Enfermedad umbral en ojo izquierdo previo al tratamiento.

B. Impactos frescos de láser entre las cicatrices de láser aplicadas días previos.

A B

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TIPO 1 (DE ALTO RIESGO) TIPO 2

Zona I, grados 1, 2 y 3 con “plus”Zona II, grados 2 ó 3 sin “plus”

Zona I, grado 3 sin plus

Zona II, grado 2 ó 3 con plus Zona I, grados 1 ó 2 sin plus

TRATAMIENTO (Dentro de las 48-72 horas) SEGUIMIENTO (2 veces por semana)

El grupo ETROP define a la enfermedad plus como la dilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos retinianos posteriores que afecta al menos a dos cuadrantes del fondo de ojo, tomando como referencia una foto-grafía consensuada.

Cada caso se clasifica según el grado evolu-tivo más alto presente y la zona más central afectada. Podemos esquematizar las indi-caciones actuales del tratamiento de la si-guiente forma:

Fotocoagulación láser• Enfermedad “umbral”.• Enfermedad pre-umbral en zona I, defi-

nida como ROP tipo 1 en el ETROP.• Enfermedad pre-umbral en zona II, de-

finida como ROP tipo 1 en el ETROP, en ojo único o bien si existen dudas acerca del segui-miento posterior del niño o por expresa petición paterna.

Crioterapia • Enfermedad umbral en zona II cuando el láser no está disponible y no es viable el traslado del

niño a un centro de referencia que lo posea.• Enfermedad umbral en zona II cuando los medios oculares se encuentran severamente turbios

imposibilitando la visión para el tratamiento con láser.

TRATAMienTO QUiRÚRGicO

Es necesario cuando hay un desprendimiento de retina establecido. Como el tratamiento con láser provoca menos exudación que la crioterapia, la presentación del desprendimiento de retina ha

Fotografía estándar de la enfermedad “plus” que ha sido empleada en los diferentes estudios clínicos multicéntricos.


cambiado. La elección de la técnica quirúrgica depende de la fase en la que se encuentre la ROP y de los signos específicos en cada caso:

CERCLAJE ESCLERAL

Se ha demostrado su eficacia para el desprendimiento de retina de una ROP grado 4 predominan-temente exudativo. Con el uso del láser es poco frecuente encontrar las formas exudativas y, con el surgimiento de la vitrectomía con preservación del cristalino (VPC), en raras ocasiones se aplica.

VITRECTOMÍA CON PRESERVACIÓN DEL CRISTALINO

Cuando el desprendimiento no es completo (grado 4 de la ROP) se puede intervenir sobre el ví-treo donde la retina permanece aplicada. Los resultados anatómicos son muy buenos y los visuales son favorables respecto a la evolución natural.

LENSECTOMÍA, VITRECTOMÍA Y EXFOLIACIÓN DE LA MEMBRANA

Indicado en el grado 5 de la ROP. En esta situación, lo más importante es el reconocimiento de la configuración del desprendimiento de retina.

PARA TENER EN CUENTA…

En el mismo ojo pueden estar distintos grados de severidad a la vez y ubicarse la ROP en diferentes zonas. Las manifestaciones más severas y la zona más posterior de la retina determinarán la clasificación de la ROP de ese ojo.

La zona I es la zona de mayor gravedad de la ROP.

Cuando la ROP se manifiesta en mayor grado en la hemirretina nasal, el pronóstico de su evolución es más grave.

El grado 3 de la ROP es la ventana terapéutica para el láser.

El grado 4 de la ROP es la ventana terapéutica para la vitrectomía.

El desprendimiento de retina ocurre habitualmente entre las 40-42 semanas de edad gestacional.

TRATAMienTO AnTiAnGiOGÉnicO

Los estudios experimentales demuestran que el VEGF tiene una función clave en la vasculogénesis retiniana, lo que lleva a investigar la eficacia de los fármacos anti-VEGF de administración intra-vítrea, como tratamiento de la ROP. Incluso se ha demostrado, tras el análisis de una serie corta de

21

sujetos, la eficacia del bevacizumab intravítreo, sin la aplicación previa del láser, en casos de ROP previos al desprendimiento de retina29.

Otros autores afirman que los fármacos anti-VEGF son eficaces para la enfermedad plus persisten-te y la neovascularización pero no disminuyen los cambios proliferativos asociados al desprendi-miento de retina30. Se considera que serán especialmente útiles en la ROP grado 3 con hemorragia retiniana que disminuye la visualización; con rigidez pupilar asociada; con neovascularización intravítrea incipiente o con desarrollo (mínimo) de membranas fibrosas. También se consideran útiles para el tratamiento de las formas posteriores de ROP, más agresivas. En todas estas situacio-nes se consiguen malos resultados con el tratamiento láser.

Estos fármacos parecen ser la solución a la ROP proliferativa, pero para aplicarlos como tratamien-to debemos tener la certeza que, como mínimo, tenga una buena relación coste-beneficio según los tratamientos previamente establecidos. Es cierto que el VEGF tiene una función clave en el de-sarrollo vascular retiniano, pero al mismo tiempo regula la vasculogénesis de otros órganos como es el sistema nervioso central (SNC) (mantiene la barrera hemato-encefálica). Al mismo tiempo desempeña un papel importante en la alveolarización de los pulmones. Cuando es aconsejable el uso de fármacos anti-VEGF (ROP severa con enfermedad plus) los niveles de VEGF son críticos y están asociados con la rotura de la barrera hemato-acuosa, por lo que está aumentada la absorción sistémica del fármaco respecto a su utilización en adultos y animales experimentales. Esto hace, que la utilización de estos fármacos pueda tener un papel perjudicial a nivel sistémico.

Los ensayos clínicos parecen prometedores, pero tienen sus limitaciones, por lo que son necesarios estudios más amplios para confirmar la seguridad y eficacia de los fármacos anti-VEGF.


BiBLiOGRAFÍA

1. Recchia FM, Capone A. Contemporary understanding and management of retinopathy of prematurity. Retina 2004; 24:283-92. 2. Palmer EA, Phelps DL, et al. Retinophathy of prematurity. En Ryan SJ, Schachat AP. Retina-4th ed. New York. Elsevier Inc

2006. P. 1297-1320. 3. Kinsey VE, Hemphill FM. Etiology of retrolental fibroplasia and preliminary report of the Cooperative Study of Retrolental

Fibroplasia. Trans Am Acad Ophtahlmol 1955; 59:15-24. 4. Kinsey VE. Cooperative study of retrolental fibroplasia and the use of oxygen. Arch Ophthalmol 1956; 56:481-543. Lanman

JT. Retrolental fibroplasia and oxygen therapy. JAMA 1954; 155:223-5. 5. Alon T, Hemo I, Itin A, Pe’er J, Stone J, Keshet E. Vascular endothelial growth factor acts as a survival factor for newly formed

retinal vessels and has implications for retinopathy of prematurity. Nat Med 1995; 1:1024-28. 6. The STOP-ROP multicenter study group. Supplemental oxygen for pretheshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a

randomized, contolled trial. I. Primary outcomes. Pediatrics 2000; 105:420-2. 7. Ashton, N. W. Oxygen and the grow and development of retinal vessels. Am J Ophthalmol 1966; 62:412-435. 8. Smith LE. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Semin Neonatol 2003; 8:469-73. 9. Hellstrom A., Carlsson B, Niklasson A, et al. IGF-1 is critical of normal vascularization of the human retina. J Clin Endocri-

nol Metab 2002; 87:3413-6. 10. The International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retino-

pathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102:1130-4. 11. The International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Reti-

nopathy of Prematurity Revisited. Arch Ophthalmol 2005; 123:991-9. 12. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2001; 108:809-11. 13. Reynolds JD., Dobson V, Quinn GE. Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity. Natural history data

from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch Ophthalmol 2002; 120:1470-6. 14. Khoo BK, Koh A, Cheong P, et al. Combination cyclopentolate and phenylephrine for midriasis in premature infants. Pediatrics

1981; 68:231-4. 15. Bolt B, Benz B, Koerner F, et al. A mydriatic eye-drop combination without sistemic effects for premature infants: a prospective

doublé-blind study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29:157-62. 16. Chiang MF; Wang L; Busuicoc M; et al. Telemedical Retinopathy of Prematurity Diagnosis. Arch Ophthalmol 2007;

125(11):1531-1538. 17. Roth D.B, Morales D, Fewer W.J, Ditte Hess, et al. Screening for Retinopathy of prematurity employing the RetCam 120.

Sensitivity and Specificity. Arch Ophthalmol 119, Feb 2001(268-271). 18. Owens, WC and Owens EU. Retrolental fibroplasias in premature infants. II. Studies on the prophylaxis of the disease. The use

of alpha-tocopherol acetate. Am J Ophthalmol 1949; 32:1631-37. 19. Johnson LH, Schaffer D, Boggs T. The premature infant, vitamin E deficiency and retrolental fibroplasias. Am J Clin Nutr

1974; 27:1158-1171. 20. Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA, Spencer R, van Heuven WA, Fielder AR. Lack of efficacy of light reduction in preven-

ting retinopathy of prematurity. Light Reduction in Retinopathy of Prematurity (LIGHT-ROP) Cooperative Group. N Engl J Med 1998; 28; 338(22):1572-6.

21. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematu-rity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-9.

22. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematu-rity: Snellen visual acuity and structural outcome at 5½ years after randomizations. Arch Ophthalmol 1996; 114:417-24.

23. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prema-turity. Final results from the Multicente Trial for Retinopathy of Prematurity: 15-year outcomes following threshold retinopaty of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123:311-8.

24. Fleming TN, Runge PE, Charles ST. Diode laser photocoagulation for prethreshold, posterior retinopaty of prematurity. Am J Ophthalmol 1992; 114:589-92.

25. Capone A. Díaz-Rohena R, Sternberg P, et al. Diode-laser photocoagulation for zone I threshold retinopathy of prematuity. Am J Ophthalmol 1993; 116:444-50.

26. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematu-rity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-9.

27. Tasman W: Threshold retinopathy of prematurity revisited. Arch Ophthalmol 1992; 110:623-4. 28. Good WV, Hardy RJ. The multicenter study of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Ophthalmology

2001; 108. 29. Clark D, Mandal K. Treatment of retinopathy of prematurity. Early Hum Dev 2008, Feb; 84(2):95-9. Review. 30. Drenser KA. Anti-angigenic therapy in the management of retinopathy of prematurity. Dev Ophtahlmology 2009; 44: 89-97,

Epub 2009, jun 3.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Theaprost 50 microgramos/ml colirio en solución. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITA-TIVA 1 ml de colirio contiene 50 microgramos de latanoprost. El frasco de 2,5 ml contiene 125 microgramos de latanoprost. Exci-piente: cada ml de colirio contiene 0,2 mg de cloruro de benzalco-nio. Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en solución (colirio). Solución transparente e incolora. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1. Indicaciones terapéuticas Reducción de la presión intraocular elevada en pa-cientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. 4.2. Posología y forma de administración. Posología: Vía oftálmica.Dosis recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avan-zada): La dosis terapéutica recomendada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Theaprost 50 microgramos/ml colirio se administra por la noche. La dosificación de Theaprost 50 microgramos/ml colirio no se debe administrar más de una vez al día, ya que se ha demostrado que una administración más frecuente reduce el efecto de disminución de la presión intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de la siguiente dosis de la forma habitual. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del canto medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inmediatamente después de la instilación de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicación de las gotas, y se debe esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando más de un medicamento tópico oftálmico, dichos productos se deberán administrar con un interva-lo de al menos cinco minutos. Niños y adolescentes: No se han establecido la seguridad y la eficacia en niños y adolescen-tes. Por consiguiente, no se recomienda la administración de Theaprost 50 microgramos/ml colirio a niños y adolescentes. 4.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo El colirio de Latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al au-mentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía per-manente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-marrón, gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En ensayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugar normalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente durante el segundo o tercer año, y no se ha observado más allá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de progresión de la pigmentación del iris disminuye con el tiempo y se estabiliza a los cinco años. No se han evaluado los efectos del incremen-to de la pigmentación más allá de los cinco años. En un ensayo abierto, sobre la seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver 4.8). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayoría de los casos y con frecuencia no se observa clínicamente. La incidencia en los pacientes con iris de coloración mixta oscilaba entre un 7% y un 85%, observándose la incidencia más alta en los pacientes con iris amarillo-marrón. Este cambio no se ha observado en los pacientes que presentan un color de ojos azul homogéneo. En los pacientes con un color de ojos gris, verde o marrón homogéneo este cambio se ha observado sólo raramente. El cambio en el color de los ojos se debe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos. Normalmente la pigmentación marrón presente alrededor de la pupila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pigmentación marrón del iris. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de la cámara anterior. En base a la expe-riencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentación del iris produzca alguna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost puede continuar en el caso de que siga produciéndose una pigmentación del iris. No obstante, los pacientes deben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconseja, el tratamiento con la-tanoprost deberá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto en pacientes pseudofáquicos y de glaucoma pigmentario. No existe experiencia sobre la utilización de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocular o en glaucoma congé-nito. Latanoprost ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ángulo cerrado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaución, hasta que se disponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de latanoprost durante el periodo peri-operatorio de la ciru-gía de cataratas. Latanoprost debe utilizarse con precaución en estos pacientes. Se han notificado casos de edema macular (ver sección 4.8) principalmente en los pacientes afáquicos, en los pacientes pseudo-fáquicos con rotura de cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como retinopatía diabética y oclusión venosa retiniana). Latanoprost debe utilizarse con precaución en pacientes afáquicos, en pacientes pseudo-fáquicos con roturas en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposición a la iritis y a la uveítis, latanoprost puede utilizarse pero con precaución. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postcomercialización se han notificado casos de exacerbación de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente experiencia, los pacientes asmáticos deben ser tratados con precaución, ver también la sección 4.8. Se ha observado una decoloración de la piel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificaciones de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se mantuvo el tratamiento con latanoprost. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonas circundantes. Estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vello palpebral, así como creci-miento desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se interrumpe el tratamiento. The-aprost 50 microgramos/ml colirio contiene cloruro de benzalconio, que se utiliza habitualmente como conservante en los productos oftálmicos. Se ha notificado que el cloruro de benzalconio puede causar queratopatía punctata y/o queratopatía ulcerativa tóxica, puede producir irritación ocular y se sabe que decolora las lentes de contacto blandas. La utilización fre-cuente o prolongada de Theaprost 50 microgramos/ml colirio requiere una estrecha vigilancia en los pacientes con ojo seco o en aquellos en los que la córnea esté comprometida. Las lentes de contacto pueden absorber cloruro de benzalconio, por lo que deben retirarse antes de la aplicación de Theaprost 50 microgramos/ml colirio, pero pueden volver a colocarse pasa-dos 15 minutos (ver sección 4.2). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones. Se han notificado elevaciones paradójicas de la presión intraocular tras la administración oftálmica concomitante de dos análogos de prostaglandinas. Por ello, no se recomienda el uso de dos o más prostaglandi-nas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. 4.6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se ha estable-cido la seguridad de este medicamento en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmacológicos poten-cialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, latanoprost no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: Latanoprost y sus metabolitos pueden pasar a la leche materna, por lo que latanoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deberá ser interrumpida. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Theaprost 50 microgramos/ml colirio sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada. Como ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede producir visión borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar maquinaria hasta que esa situación se haya resuelto. 4.8. Reacciones adversas La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pig-mentación del iris (ver sección 4.4). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican según su frecuencia, de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). No se conocen las frecuencias de las reacciones notificadas tras la comercialización. Trastornos cardíacos: Muy raras (<1/10,000): Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad preexistente. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Palpitaciones. Trastornos del sistema nervioso: Frecuencia no conoci-da (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Cefalea, mareos. Trastornos oculares: Muy frecuentes (≥1/10): Aumento de la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a moderada irritación ocular (escozor, sensación de are-nilla, prurito, dolor y sensación de cuerpo extraño); cambios en las pestañas y el vello del párpado (incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad) (la mayoría de los casos se notificaron en población japonesa). Frecuentes (≥1/100 a <1/10): Erosiones epiteliales puntiformes transitorias, generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocular. Poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100): Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis. Raras (≥1/10,0000 a <1/1000): Iritis/uveítis (la mayoría de notificaciones procedentes de pacientes con factores concomitantes predisponentes); edema macular; edema y erosiones corneales sintomáticos; edema periorbitario; crecimiento desviado de las pestañas, que en algunos casos provoca irritación ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas de Meibomio (distiquiasis). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Quiste de iris. Tras-tornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raras (≥1/10,0000 a <1/1000): Asma; exacerbación de asma y disnea.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100): Erupción cutánea. Raras (≥1/10,0000 a <1/1000): Reacción localizada en la piel de los párpados; oscure-cimiento de la piel de los párpados. Trastornos musculoesquelé-ticos y del tejido conjuntivo: Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Mialgias, artralgias. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de adminis-tración: Muy raras (<1/10,000): Dolor torácico. 4.9. Sobredosis. Síntomas: Aparte de la irritación ocular y de la hiperemia conjun-tival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a una sobredosis de latanoprost. La siguiente información puede ser útil en caso de ingestión accidental de latanoprost: Un frasco contiene 125 microgramos de latanoprost. Más del 90% se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La infusión intravenosa

de 3 microgramos/kg en voluntarios sanos no produjo síntomas, pero una dosis de 5,5-10 microgramos/kg causó náuseas, dolor abdominal, vértigo, fatiga, sofoco y sudoración. En monos, el latanoprost se ha administrado por infusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo, sin producir efectos importantes sobre el sistema cardiovascular. La admi-nistración intravenosa de latanoprost a monos se ha asociado con la aparición de broncoconstricción transitoria. Sin embar-go, en pacientes con asma bronquial moderada que recibieron una dosis de latanoprost tópico siete veces superior a la dosis clínica no se observó broncoconstricción. Tratamiento: En caso de sobredosis con latanoprost, el tratamiento debe ser sintomático. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas Grupo farmacoterapéutico: Preparaciones antiglaucoma y mióticos, análogos de las prostaglandinas. Código ATC: S01EE01. El principio activo latano-prost, un análogo de la prostaglandina F2a, es un agonista selectivo del receptor prostanoide FP, que reduce la presión in-traocular aumentando el drenaje del humor acuoso. La reducción de la presión intraocular en humanos comienza alrededor de las tres o cuatro horas después de la administración y el efecto máximo se alcanza entre las ocho y las doce horas. La disminución de la presión se mantiene durante al menos 24 horas. Los estudios en humanos y en animales indican que el principal mecanismo de acción consiste en un aumento del drenaje uveoescleral, aunque se ha observado que en humanos existe un cierto aumento en la facilidad de salida (disminución de la resistencia a la salida). En los ensayos pivotales se ha demostrado que latanoprost es eficaz en monoterapia. Adicionalmente, se han realizado ensayos clínicos con el fin de inves-tigar la utilización de latanoprost en combinación. Entre estos ensayos clínicos se han llevado a cabo estudios que indican que latanoprost es eficaz cuando se administra en combinación con antagonistas betaadrenérgicos (timolol). Los ensayos a corto plazo realizados (1 ó 2 semanas) sugieren que el efecto de latanoprost es aditivo cuando se administra en combinación con agonistas adrenérgicos (dipivalil epinefrina), inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (acetazolamida) y al menos parcialmente aditivo con agonistas colinérgicos (pilocarpina). Los ensayos clínicos han mostrado que latanoprost no ejerce

un efecto significativo sobre la producción de humor acuoso. No se ha observado que latanoprost ejerza algún efecto sobre la barrera hemato-acuosa. En los estudios en monos las dosis clínicas de latanoprost tuvieron efectos mí-

nimos o nulos sobre la circulación sanguínea intraocular. Sin embargo, durante el tratamiento tópico se puede producir una hiperemia conjuntival o epiescleral de leve a moderada. La administración crónica de latano-prost no afectó los vasos sanguíneos retinianos de monos a los que se había realizado una extracción ex-tracapsular del cristalino, tal y como se demostró mediante la angiografía fluoresceínica. Durante el trata-miento a corto plazo latanoprost no indujo una pérdida de fluoresceína en el segmento posterior de los ojos pseudofáquicos humanos. No se ha observado que la administración de latanoprost a dosis clínicas tenga efectos farmacológicos significativos sobre los sistemas cardiovascular o respiratorio. 5.2. Propie-dades farmacocinéticas Latanoprost (peso molecular de 432,58) es un profármaco en forma de éster

isopropílico, inactivo por sí mismo, pero que después de su hidrólisis al ácido de latanoprost se trans-forma en una molécula biológicamente activa. El profármaco se absorbe bien a través de la córnea y todo el fármaco que llega al humor acuoso se hidroliza durante su paso a través de la córnea. Los ensayos realizados en humanos indican que la concentración máxima en el humor acuoso se al-canza aproximadamente a las dos horas de la administración tópica. Después de la administración tópica a monos, el latanoprost se distribuye fundamentalmente por el segmento anterior, la conjun-tiva y los párpados. Al segmento posterior sólo llegan cantidades mínimas del principio activo. En el

ojo no se produce prácticamente ningún metabolismo del ácido de latanoprost. El metabolismo principal tiene lugar en el hígado. La semivida plasmática es de 17 minutos en el hombre. En los estu-

dios en animales los principales metabolitos, 1,2-dinor y 1,2,3,4-tetranor, ejercen una actividad biológica nula o pequeña, y su excreción tiene lugar fundamentalmente en orina. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad La toxicidad ocular y sistémica de latanoprost se ha estudiado en varias especies animales. Generalmente el latanoprost se tolera bien, con un margen de seguridad entre la dosis clínica ocular y la toxicidad sistémica de al menos 1.000 veces. Se ha observado que dosis elevadas de latanoprost, aproxi-madamente 100 veces la dosis clínica/kg de peso corporal, administradas por vía intravenosa a monos no anestesiados, producían un aumento de la velocidad de respiración, lo que probablemente refleja una

broncoconstricción de corta duración. En los estudios en animales no se ha observado que latanoprost tu-viera propiedades sensibilizantes. En los ojos de conejos y de monos no se han podido detectar efectos tóxicos

con dosis de hasta 100 microgramos/ojo/día (la dosis clínica es de aproximadamente 1,5 microgramos/ojo/día). En los monos, sin embargo, se ha observado que el latanoprost induce un aumento de la pigmentación del iris. El

mecanismo del aumento de la pigmentación parece ser una estimulación de la producción de melanina en los melanocitos del iris, no observándose cambios proliferativos. El cambio del color del iris puede ser permanente. En los estudios de toxicidad crónica ocular, se ha demostrado que la administración de 6 microgramos/ojo/día de latanoprost también induce un aumento de la hendidura palpebral. Este efecto es reversible y se produce con dosis superiores al nivel de la dosis clínica. Este efecto no se ha observado en humanos. Latanoprost ha dado un resultado negativo en los ensayos de reversión de la mutación en bacterias, mutación genética en linfoma de ratón y en el ensayo de micronúcleos de ratón. Se observaron aberraciones cro-mosómicas en los estudios in vitro con linfocitos humanos. Se han observado efectos similares con la prostaglandina F2a, una prostaglandina natural, lo que indica que es un efecto propio de esta clase de compuestos. Los estudios de mutagenicidad adicionales sobre la síntesis no programada de ADN in vitro/in vivo en ratas fueron negativos e indicaron que el latanoprost no posee potencial mutagénico. Los estudios de carcinogénesis en ratones y en ratas fueron negativos. En los estudios en ani-males no se ha encontrado que el latanoprost ejerza un efecto sobre la fertilidad masculina o femenina. En el estudio de embriotoxicidad en ratas no se observó embriotoxicidad con las dosis intravenosas (5, 50 y 250 microgramos/kg/día) de lata-noprost. Sin embargo, latanoprost indujo efectos embrioletales en conejos tratados con dosis iguales o superiores a 5 micro-gramos/kg/día. La dosis de 5 microgramos/kg/día (aproximadamente 100 veces la dosis clínica) causó una toxicidad embrio-fetal significativa caracterizada por un aumento en la incidencia de resorciones tardías y de abortos, así como por una reducción en el peso fetal. No se ha observado potencial teratogénico. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipien-tes Cloruro de benzalconio, cloruro de sodio, dihidrogenofosfato de sodio dihidrato, fosfato de disodio dodecahidrato, agua purificada. 6.2. Incompatibilidades Los estudios realizados in vitro han mostrado que se produce precipitación cuando lata-noprost se mezcla con colirios que contienen tiomersal. Si se utilizan dichos medicamentos, el colirio debe administrarse con un intervalo de al menos cinco minutos. 6.3. Periodo de validez Periodo de validez: 2 años. Periodo de validez después de la apertura del envase: 4 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservación Conservar en nevera (entre 2 ºC-8 ºC). No congelar. Conservar el frasco en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del envase Frasco gotero de LDPE de 2,5 ml, tapón a rosca interno de HDPE y tapón externo de LDPE con testigo de apertura. Cada frasco gotero contiene 2,5 ml de solución oftálmica que corresponden a aproximadamente 80 gotas de solución. Presentacio-nes: Envases que contienen 1 frasco de 2,5 ml, 3 frascos de 2,5 ml y 6 frascos de 2,5 ml. Puede que solamente estén co-mercializados algunos tamaños de envase. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ningu-na especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Laboratorios Thea, S.A. Pg. Sant Joan 91, 08009 Barcelona. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 70.730. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 13/10/2009. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Julio 2010. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIÓN Y PRECIO Caja con 1 frasco de 2, 5 ml, PVP IVA 15,20 €.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Van der Valk R; Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a metaanaly-sis of randomized clinical trials. Ophthalmology. 2005 Jul; 112(7):1177-85.

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Posología simple: 2 gotas día

Práctico: 6 monodosis sin conservantes

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Mydriasert® 0,28 mg/5,4 mg Inserto oftálmico. 2. COMPO-SICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inserto oftálmico contiene 0,28 mg de tropicamida y 5,4 mg de clorhidrato de fenilefrina. Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FOR-MA FARMACÉUTICA: Inserto oftálmico. Inserto blanco o blanco amarillento, alargado, de 4,3 mm x 2,3 mm. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas: Mydriasert® está indicado: para conseguir una midriasis preoperatoria; o para uso diagnóstico cuando se sabe que la monoterapia es insuficiente. 4.2. Posología y forma de administración: Uso limitado a profesionales sanitarios. Este medicamento está reservado a los adultos. Mydriasert® no está recomendado para uso en niños y adolescentes debido a la ausencia de datos. Posología: Un solo inserto oftálmico por cada ojo opera-do, un máximo de 2 horas antes de la cirugía o del procedimiento de investigación (ver también 5.1). Forma de administración: Corte el borde sellado por la línea de puntos, abra el sobre y localice el inserto. Coja el inserto con el fórceps estéril desechable con puntas redondeadas incluido en el envase, asegurándose de no dañarlo. Tire del párpado inferior hacia abajo pellizcándolo con los dedos pulgar e índice (A) y aplique el inserto oftálmico, con ayuda del fórceps estéril desechable, en el saco conjuntival inferior (B). Instrucciones de uso: No deje el inserto oftálmico más de dos horas en el saco conjun-tival inferior. El médico puede retirar el inserto oftálmico tan pronto como considere que la midriasis es suficiente para efectuar la operación o el procedimiento y, como máximo, en los 30 minutos siguientes. En caso de incomodidad, asegúrese de que el inserto haya sido colocado correctamente en la base del saco conjuntival inferior. Manipule asépticamente. Se recomienda evitar la manipulación excesiva de los párpados. PRECAUCIÓN: Retirada del inserto oftálmico: Antes de una operación o un procedimiento, y tan pronto como se haya conseguido la midriasis necesaria, debe retirarse el inserto oftálmico del saco conjuntival inferior (C) con ayuda de un fórceps quirúrgico estéril o de un tampón estéril o una solución estéril de irrigación o lavado, bajando el párpado inferior. No reutilice el inserto. Deseche el inserto inmediatamente después de su uso.

A B C

4.3. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a los principios activos “clorhidrato de fenilefrina y tropicamida” o a alguno de los excipientes. • Riesgo de glaucoma de ángulo cerrado: pacientes con glaucoma de ángulo cerrado (a menos que hayan sido tratados previamente con iridectomía) y pa-cientes con ángulo estrecho propensos al glaucoma precipitado por midriáticos. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias especiales: Debido a que este medicamento causa trastornos visuales de larga duración, debe aconsejarse al paciente que acuda acompañado a la consulta (ver 4.8). Proteja el ojo de la iluminación brillante después del final de la intervención/consul-ta. La hiperemia ocular puede aumentar la absorción de los componentes activos que contiene el in-serto. Precauciones especiales de empleo: Es posible el desplazamiento o, con menor frecuencia, la expulsión del inserto. En tal caso, no reutilice el inserto retirado; use uno nuevo (ver sección 4.2). Mydriasert® no debe dejarse en el saco conjuntival más de 2 horas. En casos en los que Mydriasert® ha quedado olvidado, se han observado reacciones adversas locales (ver sección 4.8). Debido a la poten-cial irritación infrecuente de la conjuntiva, deben extremarse las precauciones con pacientes que sufren sequedad ocular grave (el uso de Mydriasert® en algunos pacientes puede requerir la aplicación de una gota de solución salina para mejorar la tolerancia al inserto). Todos los agentes midriáticos pueden desencadenar un ataque agudo de glaucoma por la obstrucción mecánica de las vías excretoras del humor acuoso en sujetos con un ángulo iridocorneal estrecho. Aunque no está previsto con Mydria-sert® debido al insignificante paso sistémico de los componentes activos, se recuerda, no obstante, que la fenilefrina tiene actividad simpaticomimética que puede afectar a los pacientes en caso de hiperten-sión, trastornos cardiacos, hipertiroidismo, aterosclerosis o trastornos prostáticos, y a todos los sujetos que presentan alguna contraindicación al uso sistémico de aminas presoras. Debe advertirse a los de-portistas y atletas de que esta especialidad farmacéutica contiene un principio activo (fenilefrina) que puede producir resultados positivos en los controles de sustancias prohibidas. Se desaconseja el uso de lentes de contacto hidrófilas blandas durante el tratamiento. Tras la inserción de Mydriasert®, y si es inevitable la administración de otros agentes midriáticos, deben tenerse en cuenta las dosis incluidas en el inserto de aproximadamente una gota de una solución al 10 % de fenilefrina y de aproximada-mente una gota de una solución al 0,5 % de tropicamida. 4.5. Interacción con otros medica-mentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios específicos de interacciones con Mydriasert®. 4.6. Embarazo y lactancia. Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utili-zación de fenilefrina y tropicamida en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto y desarrollo posnatal (véase la sección 5.3). Aunque la absorción sistémica prevista es insignificante, no se puede excluir una baja exposición sistémica. Por tanto, Mydriasert® no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese necesario. Lactancia: No existen datos sobre el paso de la fenilefrina o la tropicamida a la leche materna. No obstante, la fenilefrina presenta una baja absorción oral, por lo cual la absorción por parte del lactante sería insignificante. Por otra parte, los lactantes pueden ser muy sensibles a los anticolinér-gicos y, por tanto, a pesar de la insignificante exposición sistémica prevista, no se recomienda el uso de tropicamida durante la lactancia. Por tanto, Mydriasert® no debería utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Mydriasert® tiene una gran

influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Debe advertirse a los pacientes de los riesgos asociados a los agentes midriáticos y ciclopléjicos, que pueden causar trastornos visuales tales como mareo, somnolencia y alteración de la concentración: la aplicación del inserto oftálmico Mydria-sert® causa midriasis incapacitante durante varias horas. Por consiguiente, después de la aplicación, debe aconsejarse al paciente que no conduzca ni utilice máquinas mientras persistan los trastornos visuales y que no realice otras actividades peligrosas. 4.8. Reacciones adversas: Se han observado las siguientes reacciones transitorias durante los estudios clínicos: Trastornos oculares: Frecuentes (> 1/100): picor; visión borrosa; incomodidad visual. Poco frecuentes (> 1/1000, < 1/100): lagrimeo, irritación; midriasis incapacitante por dilatación prolongada de la pupila, fotofobia; queratitis punteada superficial. Raras (< 1/1000): blefaritis; conjuntivitis; riesgo de glaucoma de ángulo cerrado, hiperten-sión intraocular. Se han observado casos muy raros de úlcera corneal y edema corneal debido al olvido del inserto. Aunque se administran por vía tópica, los agentes midriáticos que contiene este inserto pueden causar las siguientes reacciones sistémicas que deben tenerse en cuenta: elevación de la ten-sión arterial, taquicardia; muy raramente, accidentes importantes tales como arritmia cardiaca; tem-blor, palidez, cefaleas, boca seca. 4.9. Sobredosis: Aunque improbable en caso de administración única de Mydriasert® (con fines preoperatorios o de diagnóstico), puede existir, no obstante, un riesgo de sobredosis en caso de instilación adicional de colirio midriático. Algunos de los síntomas de sobre-dosis de fenilefrina son fatiga extrema, sudoración, mareo, latido cardiaco lento y coma. Dado que la reacción tóxica grave a la fenilefrina presenta un inicio rápido y una breve duración, el tratamiento es principalmente de soporte. Se ha recomendado la inyección inmediata de un agente bloqueante alfa-adrenérgico de acción rápida como la fentolamina (dosis de 2 a 5 mg i.v.). Algunos de los síntomas de las sobredosis oftálmicas de tropicamida son cefalea, latido cardiaco rápido, boca y piel secas, somno-lencia inusual y rubor. No se prevén reacciones sistémicas derivadas de la tropicamida. En caso de so-bredosis causante de reacciones locales, como midriasis sostenida, debe aplicarse pilocarpina o fisos-tigmina con un p/v del 0,25 %. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1. Propiedades farma-codinámicas: Grupo farmacoterapéutico: MIDRIÁTICOS y CICLOPLÉJICOS, combinaciones de Tropica-mida. Código ATC: S01F A56. Mydriasert® es un inserto oftálmico que combina dos agentes midriáticos sintéticos (fenilefrina, alfa-simpaticomimético, y tropicamida, anticolinérgico). Los ensayos clínicos han demostrado un tiempo para alcanzar una midriasis estable y suficiente de 45 a 90 min. La midriasis máxima (diámetro de la pupila de 9 mm) se alcanzó en 90 a 120 minutos. La midriasis, una vez alcan-zada, duró al menos 60 minutos. La recuperación del reflejo pupilar se observó al cabo de una media de 90 minutos. 5.2. Propiedades farmacocinéticas: Tras la aplicación de un inserto durante 2 horas en 138 pacientes para ser sometidos a una operación de cataratas, la concentración de los com-ponentes activos analizada en el humor acuoso fue muy baja: 1,9 ± 3,4 µg/ml en el caso de la fenile-frina y 0,85 ± 2,06 µg/ml en el caso de la tropicamida. Las cantidades acumuladas de los componen-tes activos liberados en 2 horas por el inserto representan menos del 40 % de las dosis que contiene el inserto. En las mismas condiciones, los niveles plasmáticos de fenilefrina medidos durante 6 horas en voluntarios sanos fueron no detectables (< 0,5 ng/ml). 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad: No se han realizado estudios sobre farmacología de seguridad, genotoxicidad ni estudios reproductivos convencionales con fenilefrina, tropicamida ni con la combinación fija. En ratas, la administración de fenilefrina (12,5 mg/kg, s.c.) produjo una reducción del riego sanguíneo uterino (reducción del 86,8 % en unos 15 minutos), presentando así propiedades fetotóxicas y co-teratogénicas. Se realizó un estudio de tolerancia local de 14 días en el conejo, con inserción durante 6 horas al día. Este estudio demostró una leve reacción irritante de la conjuntiva en el lugar de aplicación. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1. Lista de excipientes: Copolímero de metacrilato amónico (Tipo A). Dispersión de poliacrilato al 30 %. Dibehenato de glicerol. Etilcelulosa. 6.2. Incompatibilidades: No aplicable. 6.3. Periodo de validez: 18 meses. Después de abrir por primera vez el sobre: utilizar inmediatamente. Después del primer uso: desechar inmediatamente el inserto utilizado. 6.4. Precauciones especiales de con-servación: No conservar a temperatura superior a 30 °C. 6.5. Naturaleza y contenido del reci-piente: Inserto oftálmico en un sobre (Papel/PE/Aluminio/PE) y fórceps estéril desechable en un so-bre (Papel/PE/Aluminio/PE). Caja de 1, 10, 20, 50 y 100 insertos junto con 1, 10, 20, 50 y 100 fórceps respectivamente. No todos los tamaños de envase pueden estar comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación: Corte el borde sellado por la línea de puntos, abra el sobre y localice el inserto. Coja el inserto con el fórceps estéril desechable con puntas redondeadas incluido en el envase, asegurándose de no dañarlo; colóquelo en la base del saco conjuntival inferior, después de tirar hacia abajo del párpado inferior con los dedos pulgar e índice. Para un solo uso. Utilizar inmediatamente después de abrir por primera vez el sobre. Desechar inmediatamente el inserto utilizado. Los productos no utilizados y los materiales de desecho deben eliminarse de acuerdo con las exigencias locales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOIRES THÉA. 12, rue Louis Blériot, 63 017 Clermont-Ferrand Cedex 2 (Francia). 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE CO-MERCIALIZACIÓN: 70710. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Septiembre 2009. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Diagnóstico hospitalario. No reembolsado por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 1 inserto, PVP (IVA) 7,12 E; Caja con 20 insertos, PVP (IVA) 146,42 E.

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