DRA. ALBA ROSA RAMIREZ

PEDIATRA-PERINATOLOGA

PREMATURIDAD

Historia:

A principios del siglo xx se discutía si la prematurez debía definirse por la edad gestacional o el peso al nacer . En 1935 la American Academy of Pediatrics

definió como nacido vivo al RN con un peso al nacer de 2500 grs.o menor .

1960 los que ejercían habían aceptado que no todos los que nacían con 2500grs. eran prematuros.

La clasificación de prematuro se reserva para quienes no completaron 37 semanas .

Definicion : Prematuro

Neonato cuya edad gestacional es menor a 37 semanas y con constantes desventajas anatómicas , constitucionales y funcionales .

Métodos para calcular la edad gestacional: Ballard,Capurro, Dubowitz o el de Usher Ferrari- Dubowitz. Klaus MH, Fanaroff AA. Asistencia del recién nacido de alto riesgo. Ed. Panamericana 5ta.

edición

Clasificación de Recién nacidos según peso

-Macrosomia : 4000grs. o mas-Peso adecuado : 2500 a 3999grs.-Peso bajo: 2499 a 1500grs.-Peso muy bajo: 1499 a 1000grs.-Peso extremadamente bajo: menos de 1000grs.

Klaus MH, Fanaroff AA. Asistencia del recién nacido de alto riesgo. Ed. Panamericana 5ta. edición

Clasificación según el peso y edad Gestacional

Según su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:

AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 .

PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está por debajo del percentil 10 .

GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90.

Estadísticas:

Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de niños con peso menor de 2500 gramos, (del 10 al 20% de los nacidos vivos), de los cuales entre un 40% hasta 70% son prematuros.

Las Tasas de mortalidad oscilan en casi 50% entre los menores de

28 semanas de edad gestacional.

Etiología : En 25-50 % la mayoría de los casos, se

desconoce la causa del parto prematuro.

Precedida o no de una rotura prematura de las membranas.

Nivel socioeconómico bajo Carencia de atención prenatal Nutrición deficiente Educación deficiente Soltería Enfermedades o infecciones

intercurrentes no tratadas Vaginosis bacteriana no tratada Parto prematuro previo

Signos Clínicos en Prematuros

El lactante prematuro es pequeño, con un peso generalmente menor a 2,5 Kg.

Piel fina, brillante y rosada Pelo, grasa subcutánea, y

cartílago auricular fino. Predomina el tono extensor. Escroto con pocas arrugas,

testículos no descendidos. En las hembras los labios

mayores no cubren los menores.

Complicaciones del prematuro I. GENERALES

Trastornos de la termorregulación Hiperbilirrubinemia Anemia Alteración de la coagulación

II. METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE

Hipoglucemia e hiperglicemia Hipocalcemia Hipo e hipernatremia Hiperkalemia Deshidratación y sobrehidratación Acidosis metabólica Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro)

Complicaciones del prematuro III NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN

Hemorragia intraventricular Leucomalacia Asfixia Retinopatía del prematuro Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera

IV.RESPIRATORIOS Síndrome de Distress Respiratorio Apneas Enfermedad pulmonar crónica

V. CARDIOVASCULARES Inestabilidad Cardiovascular Ductus arterioso persistente Hipertensión

VI GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES Intolerancia a la alimentación enteral Enterocolitis necrotizante Desnutrición

VII INFECCIONES

Manejo de Paciente Prematuro

Regulación de la temperatura

Hiperbilirrubinemia

Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a término ,y la ictericia nuclear puede aparecer con niveles de bilirrubina mas bajos . Los niveles más altos de bilirrubina de los prematuros podrían deberse en parte a la inmadurez hepática.

Manejo del Paciente Prematuro

Anemia del prematuro: Disminución de la masa de

glóbulos rojos que se mide como concentración de la HB.

Tratamiento:- Transfusión sanguínea- Hierro, folatos, vitamina E- Eritropoyetina

Manejo de Paciente Prematuro

Hipoglicemia:

Concentración de glicemia en sangre o plasma menor de 40 mg/dl en neonato de termino o prematuro.

Tratamiento: Asintomático: administrar DW5% por la vía oral o bien en leche materna . Sintomático: administrar bolus EV Dextrosa al 10% de 2ml/kg a un velocidad de

1ml/min. Seguido de una infusión continua de 8hasta 12mg/k/min. Con el objetivo de mantener

una glicemia estable entre 40-50mgr/dl.

Hiperglicemia: nivel de glicemia en sangre mayor de 150 mg o un valor mayor en plasma de 145mgr.

Tratamiento:

Bolus de insulina regular 100u/ml 0.1-0.5U/kg EV o infusión continua Ev 0.01-0.10 U/kg/hora. Insulina SC 1.10-1.20 U/kg c/6 hrs si la glicemia es mayor 250mgr/dl.

Manejo de Paciente Prematuro

SNC: Cuatro tipos de hemorragias intracraneales se evidencian en el

período neonatal, pero la hemorragia de la matriz germinal afecta el cerebro del prematuro. Es una enfermedad frecuente en el recién nacido menor de 32 semanas de gestación y con peso menor de 1.500 gramos.

Manejo Paciente Prematuro

Hemorragia intraventricular Se define como la hemorragia localizada

intraventricularmente y en la sustancia blanca periventricular, originada a partir de la matriz germinal.

1. Grado I o subependimaria 2. Grado II o intraventricular sin dilatación ventricular 3. Grado III o intraventricular con dilatación ventricular 4. Grado IV o con hemorragia intraparenquimatosa

ECOGRAFÍA TRANSFONTANELAR

TAC CEREBRAL Y RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL

Tratamiento hemorragia intraventricular

Acetazolamida: 25 mg por kg.por dia para retrasar la colocacion del Shunt de derivacion.

Puncion Lumbar: Drenaje de sangre y LCR, riesgo de nueva hemorragia.

Drenaje exteriorColocación de un reservorio

Volpe, J.J.: Intraventricular hemorrhage in the premature infant. Current concepts. Part I. Ann. Neurol. 25: 3-11, 1989.

Manejo de Paciente Prematuro

Retinopatía del prematuro Antes conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre

en algunos Rn que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina y comúnmente comienza durante los primeros días de vida.

GRADOS:I: demarcación de una zona avascular con bordes nítidos pero no sobreelevados.II: demarcación sobreelevada de la zona avascular o "cordón".III: proliferación fibrovascular extraretinal con vasos terminales "en peine", con "nidos " vasculares y hemorragias sobre el "cordón".IV: desprendimiento traccional periférico de retina :

IV a: el desprendimiento no llega a la zona macular.IV b: el desprendimiento llega hasta la macula.

V: desprendimiento total de retina

Manejo de Paciente Prematuro

Tratamiento ROP

La fotocoagulación con láser se hace para eliminar los vasos anormales antes de que causen el desprendimiento de la retina.

El tratamiento de crioterapia se hace colocando un sondeado muy frío fuera de la pared del ojo y congelando hasta que se forma una bola de hielo en la superficie retinal. se realizan en la Etapa 3.

Complicaciones en Prematuros

Pulmones :

En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de distress respiratorio.

Manejo de paciente prematuro

SDR Oxigenación adecuada -    Corrección de acidosis - Tratamiento de la hipotermia. -    Tratamiento de la hipotensión. - Dosis de surfactante -    Monitorización de FC, FR, TA, Sat Oxigeno, Gases,

Glucemia, electrolitos

SURFACTANTE PULMONAR. TIPOS: - Sintético:Exosurf - Natural: Bovino :Survanta Porcino: Curosurf

Manejo de Paciente PrematuroApnea: Ausencia de respiración por más de 20

segundos, acompañado de bradicardia y, o cianosis. Puede producirse en Rn que nacen a término, pero es más frecuente en los prematuros .

Tratamiento: monitoreo de las frecuencias respiratoria

y cardíaca Medicamentos: cafeína o teofilina para estimular el

sistema nervioso centralaminofilina.

presión positiva continua de la vías aereas

Manejo de Paciente Prematuro

Infección.

La sepsis y la meningitis son 4 veces más frecuentes en los RN prematuros. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas . Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante .

Manejo de Paciente Prematuro

Infecciones:

Se reconoce cada vez más la contribución de la infección subclínica del tracto genital a la etiología del nacimiento de pretérmino, pero la evidencia actual sobre el papel del tratamiento antibiótico en el manejo del trabajo de parto prematuro es incierta. Debido a que la rotura de las membranas es un factor de importancia en la evolución del trabajo de parto prematuro.

Aparato digestivo

Adecuada alimentación

Toleran la leche materna

Alimentación parenteral

Manejo de Paciente PrematuroManejo de Paciente Prematuro AlimentaciónAlimentación::

Iniciar precozmente la alimentación

Debe estabilizarse la situación hemodinámica y metabólica, pero es deseable no retrasar el inicio del aporte oral y utilizar el protocolo de alimentación enteral mínima. ,que consiste en estimula la maduración intestinal, disminuye la ictericia colestasica y aporta factores de inmunidad.

Alimentación parenteral

La alimentación parenteral trata de administrar por vía

endovenosa los líquidos y nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de este de ingerirlos por via enteral.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE TRATAMIENTO

Suspender alimentación Aspiración gástrica Vigilancia y Tx. Intensivo Hemocultivo, pcr, hemograma,

perfil coagulación. Antibióticos Manejo hemodinámico,

plasma, dopamina. Cirugía oportuna Solo enterostomia,intestino se

recupera en 80% Resección solo si hay

perforación Solo el 20% requiere

reintervencion.

Riñón

En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término.

Su incapacidad para excretar ácidos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento.

Procedimientos e intervenciones Cuidados de Enfermería Signos Vitales Control de temperatura Control de humedad Posturas Control de Peso Cuidado de la piel Luz Ruido Lavados de catéteres intraarteriales o intravenosos Compresión vesical Duración de los procedimientos Intubación endotraqueal Oxigenoterapia Ventilación Fisioterapia Respiratoria asistida Fisioterapia Respiratoria

INDICACION DE ULTRASONIDO

Todos los Rn menores de 1500grs. Con convulsiones u otros síntomas

Rn con menos de 32 semanas en el 1er día, 3er dia,7mo día, y 28 días y al alta.

Si hay HIV GIII-GIV, control semanal hasta la resolución o estabilización del tamaño ventricular o hasta la colocación del schunt.

Manejo de Paciente Prematuro

Pronostico

Va a estar relacionado directamente con la edad gestacional y peso al nacimiento.

RN de 1000gr. (27-28 sem.) presentan una supervivencia del 85%, que llega al 90%. son de 1250 a 1500 grs.

En el grupo entre 1000 -1500grs. la incidencia de secuelas es del 10%.

RN los 750 y 1000grs. la supervivencia es del 80% .

En el grupo entre 500- 750 grs. se obtienen peores resultados, con supervivencias entre el 11 y 57%.

  

Manejo de Paciente Prematuro

A pesar de haber mejorado la supervivencia de los prematuros de un modo espectacular en los últimos 20 años, el porcentaje de supervivientes con secuelas mayores (parálisis cerebral, retraso mental, sordera y ceguera) no ha aumentado. Pero, conforme se ha extendido el seguimiento a la edad escolar, se ha puesto de manifiesto una incidencia importante de problemas de conducta y aprendizaje.

TEST DE SILVERMAN-ANDERSON

SIGNOS 0 1 2

MOV. TORACO-ABD.

RITMICOS REGULARES

TORAX INMOVIL-ABDOMEN EN MOV

DISOC, TORACO-ABDOMINAL

TIRAJE IC NO LEVE INTENSA CONSTANTE

RETRACCION XIFOIDEA

NO LEVE INTENSA

ALETEO NASAL NO LEVE INTENSA

QUEJIDO RESPIRATORIO

NO AUDIBLE CON ESTETOSCOPIO

AUDIBLE A DISTANCIA

ESCALA DE DOWNES

SIGNOS 0 1 2

FR < 59 60-80 > 81

CIANOSIS CENTRAL

NO CON AIRE AMBIENTAL

CON 02 AL 40% O APNEAS

ENTRADA DE AIRE

BUENO REGULAR MALA

QUEJIDO ESPIRATORIO

NO DEBIL, AUDIBLE CON ESTECOSCOPIO

AUDIBLE A DISTANCIA

RETRACCIONES SUBCOSTALES O SUBXIFOIDEAS

NO MODERADAS MARCADAS

DIAGNOSTICO DE SEVERIDAD DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA

1-3: D.R. LEVE= 02 AL 40 % CON HOOD4-6: D.R. MODERADA= CPAP> 7 D.R. SEVERA= VM

Animense!!!!!!!!!!

Bibliografía

Clínicas pediátricas de Norteamérica Vol. 3/1998 Nelson Tratado de Pediatría Protocolo del Servicio de Neonatología del Hospital de Tarragona. Cloherty JP, Stank AR. Manual of neonatal care. Little, Brown Co. 3rd.

edition 1991:85-101. 38.- Klaus MH, Fanaroff AA. Asistencia del recién nacido de alto riesgo.

Ed. Panamericana 5ta. edición Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage: Periventricular – Intraventricular of

the premature infant. En: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 2ª Ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989, pp: 331 – 61.

Bancalari E.Claure N, Sosenko IR Bronchpulmonary dysplasia: changes in patogénesis, epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003;8:63-71.

Halamek LP Prenatal consultation at the limits of viability. Neoreviews 2003; 4:e 153-e156Ventura-Juncá P. Mortalidad Neonatal. En Manual de Neonatología(Cap 2) JL Tapia y P Ventura-Juncá eds Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999. Yeast J, Poskin M, Stockbauer J, Schaffer. Changing patterns in regionalization of perinatal care and the impact on neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol Jan1998, Vol 178;1: 131-135.