MANEJO DE LA DIARREA

I/M NELY ITO VILCA

TRATAMIENTO DE LA DIARREA

• OBJETIVO :• EL PRINCIPAL OBJETIVO DE LA

TERAPIA, AUN ANTES DE CONOCER LA ETIOLOGÍA DEL CUADRO, ES EVITAR O EN SU DEFECTO COMPENSAR LA DESHIDRATACIÓN.

• NO UTILIZAR MEDICACIÓN INNECESARIA

BASES DEL TRATAMIENTO GENERAL

• PREVENIR LAS COMPLICACIONES

DESHIDRATACIÓN DESNUTRICIÓN

TROREHIDRATACIÓN EV

MANTENER ALIMENTACIÓN

ADECUADA

GENERALIDADESPROMOVER LA EDUCACIÓN DE LAS MADRES EN:• PREVENCIÓN DE LA DIARREA.• USO PRECOZ DE LA T. R. O. PARA PREVENIR

LA DESHIDRATACIÓN.• ALIMENTACIÓN ADECUADA DURANTE Y

DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DIARREICOS A FIN DE PREVENIR LA DESNUTRICIÓN.

• USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

• Prevenir la deshidratación con mayor aporte de líquidos y solución SRO 10 cc/kg después de cada deposición acuosa.

• Corregir la deshidratación si está presente en forma rápida: 3-4 horas .

• Mantener la lactancia materna durante el curso de la diarrea.

• Reinicio precoz de la alimentación a las 4 horas con dieta normal

• Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

– No diluir la fórmula láctea ni usar fórmulas especiales en forma injustificada

• Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente

• Evitar la iatrogenia . • No dar medicación

innecesaria.

BASES DE LA TROY

REALIMENTACIÓN PRECOZ

MANTENIMIENTO DE LA ABSORCIÓN DE SODIO ACOPLADO A GLUCOSA

ABSORCIÓN DE NUTIRNTES DURANTE LA DIARREA

ABSORCIÓN INTESTINAL DE NUTRIENTES DURANTE LA

DIARREA

• CARBOHIDRATOS 80-95%• GRASAS 50-70%• PROTEÍNAS 50-

75%

• OMS DOCUMENTO WHO/CDD/DDM/85

EFECTO INDESEABLE DEL AYUNO DURANTE LA DIARREA

• DISMINUCIÓN DE LAS DISACARIDASAS

• ATROFIA INTESTINAL• DESNUTRICIÓN• MAYOR DURACIÓN DE LA

DIARREA

VENTAJAS DE CONTINUAR LACTANCIA MATERNA EN

DIARREA

• MENOR FRECUENCIA DE EVACUACIONES

• MENOR DURACIÓN DEL EPISODIO DIARREICO

• MENOS REQUERIMIENTOS HÍDRICOS• MENOR RIESGO DE

DESHIDRATACIÓN Y DESNUTRICIÓN

SALES REHIDRATANTES• La T. R. O. se basa en el transporte intestinal

acoplado de Sodio, Glucosa y agua, que se mantiene intacto en la diarrea.

• La absorción de Na y glucosa depende de la concentración de éstos y la osmolaridad del líquido intestinal.

• La máxima absorción se da en concentraciones de Na y glucosa entre 40 y 90 mmol/l y entre 2 a 2.5 gr/dL respectivamente.

SALES REHIDRATANTES Y OTROS CH

• El transporte acoplado de sodio y agua también se produce con otros carbohidratos, aminoácidos y péptidos pequeños.

• Las soluciones más estudiadas han sido usando polímeros de CH de harina de arroz, con la finalidad de disminuir el volumen de las heces. Reducen en 8 horas la duración promedio de la diarrea.

• Esto no es igual a la “panetela” o soluciones de arroz tostado

MANEJO DIETÉTICOLa alimentación precoz :• Contribuye a renovar el enterocito• Favorece la actividad de las disacaridasas.• Disminuye la permeabilidad intestinal• Acorta la duración y la intensidad de la

diarrea.• Mejora el estado nutricional.

ALIMENTACIÓN Y DIARREA• Realimentación precoz con alimentos sólidos.• CH complejos : arroz, trigo, papas, pan y

cereales.• Carnes sin grasa, yogurt, frutas y vegetales.• Evitar productos ricos en grasas y azúcares

simples : té, jugos y gaseosas.

MANEJO DIETÉTICO

EN LACTANTES DESNUTRIDOS:• Si presentaron deshidratación grave y son

malnutridos severos se deberá considerar el uso de fórmulas libres de lactosa cuando el ph fecal sea < 5.5.

• Deberán mantenerse aproximadamente 15 días.

MANEJO FARMACOLÓGICO

• La tendencia es cada vez usar menos fármacos. • La T.R.O. se ha constituido en el principal

pilar en el manejo de la diarrea aguda.• El otro pilar es el mantenimiento del

estado nutricional.

FARMACOS MAS UTILIZADOS EN DIARREA AGUDA

• 1.- REDUCTORES DE LA MOTILIDAD • INTESTINAL• 2.- REDUCTORES DE LA SECRECIÓN • INTESTINAL.• 3.- ABSORBENTES DE LÍQUIDOS O TOXINAS• 4.- REPARADORES DE LA FLORA INTESTINAL• 5.- ANTIMICROBIANOS

MANEJO FARMACOLÓGICO

CONTRAINDICADA MEDICACIÓN ANTIDIARREICA

• Sigue siendo utilizada • Generalmente por iniciativa propia de las

madres o recomendada por algún personal no médico .

• > 40 % de madres utiliza algún preparado.• Puede favorecer complicaciones.

• LOPERAMIDA: Letargo, íleo, depresión respiratoria y coma.

• DIFENOXILATO: aumenta la capacidad del intestino para retener líquidos

• AGENTES ANTICOLINÉRGICOS: Atropina• Tienen peligro de producir íleo paralítico y

sobrecrecimiento bacteriano.

No están recomendados

1.-MODIFICADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL

• SALICILATO DE BISMUTO:• No está recomendado porque produce

toxicidad.• RACECADOTRILO:• Actúa inhibiendo a las encefalinasas

intestinales.• Efectos sobre la diarrea :

- Disminuye el volumen y el número de deposiciones

- Acorta la duración de la diarrea.

2.-SUSTANCIAS ANTISECRETORAS

RACECADOTRILO• Potencia a la encefalina que es un

neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la síntesis del AMP cíclico ejerciendo acción antisecretora.

• Actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso del ATP a AMPc.

• Su metabolito activo es el Tiorfán que se elimina vía fecal, renal y pulmonar.

• Su acción comienza entre 30 y 60 minutos y dura 4-8 horas

• ARCILLA ( smectite): no tiene efectos adversos.• KAOLINA Y PECTINA: disminuyen la absorción de

nutrientes.• FIBRA DIETÉTICA ( psyllium)• Sólo tienen efecto cosmético .

NO ESTÁN RECOMENDADOS

3.- ABSORBENTES

• Son organismos vivos que mejoran la barrera microbiana del huésped.

• Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia.

• Se deben añadir a las soluciones de TRO.• Aún costosos para los países en desarrollo.

4.- PROBIÓTICOS

• Lactobacillus rhamnosus o Casei: Disminuye la carga viral del rotavirus en heces.• Saccharomices boulardii: Tiene efectos en diarreas inducidas por

antibióticos.• Otros: Bifidobacterium bifidum ( yogur)

CLASES DE PROBIÓTICOS:

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Pacientes inmunodeprimidos.• Pacientes con enfermedad grave de fondo.• Lactantes menores de tres meses de edad con

coprocultivos bacterianos positivos.• Enfermedad sistémica.

5.-TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SIEMPRE EN INFECCIONES POR:• Shigella dysenteriae• Clostridium Difficile• Vibrion colera• Giardia lamblia• Entamoeba histolítica.• E. coli enteroinvasiva y enteropatógeno• Otros gérmenes en pacientes

inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Infecciones por otros gérmenes:• Salmonella no tíficas: en menores de 3 meses

y en infecciones sistémicas.• Yersinia enterocolítica: si hay anemia de

células falciformes• Campilobacter jejuni: en enfermos

comprometidos

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• E. Coli entero patógeno: Si se prolonga el cuadro.• E. Coli entero hemorrágico: Casos severos. Se discute si aumenta el S. H. U.

ANTIBIÓTICOS• CÓLERA: - FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/día - COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ día SMT 40-50 mg /kg/ día

- DOXICICLINA : 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis única 200 mg/día 10-14 años

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO• SHIGUELLOSIS : Cuadros leves - ÁCIDO NALIDÍXICO 25-50 mg/kg/día Cuadros moderados y severos: - QUINOLONAS Ciprofloxacina 10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días En inmunodeprimidos: 5-7 días - CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DÍA - AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DÍA

ANTIBIÓTICOS• AMEBIASIS : -METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día- -DIHIDROEMETINA 1 – 1.5 MG/Kg. (5-10 días- TINIDAZOL (dosis única) 50mg • GIARDIASIS: - METRONIDAZOL 15 – 20 mg/Kg/día 5días -ALBENDAZOL 400mg/día dosis única - TINIDAZOL 50mg dosis única - FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/día 5 días

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LA DIARREA DISENTÉRICA:

FURAZOLIDONA (FUROXONA, KASUBIOTIC): • Indicada en diarrea bacteriana y por Giardia

Lamblia. • Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/día cada 6hs 5-7 días

TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN)

• DOSIS :• De: 8-10 MG./Kg./día C/12 hs - 5 días • Indicado en diarrea por:• Shigellosis• Salmonella tifhi • Eschlerichia coli entero patógena Estos gérmenes se han vuelto cada vez más

resistentes a este antibiótico.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• El 75% de los efectos adversos se manifiestan en piel (rash y reacción alérgica).

• Las náuseas y el vómito son las reacciones gastrointestinales más habituales.

• A veces se presenta ictericia leve. • Las reacciones del sistema nervioso central

consiste en cefalea, depresión y alucinaciones.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• Las reacciones hematológicas incluyen :• Anemia megaloblástica• Anemia aplásica• Anemia hemolítica• Trastornos de coagulación• Granulocitopenia• Agranulocitosis • Púrpura trombocitopénica.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• La dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se presenta infrecuentemente.

• El Cotrimoxazol está contraindicada en recién nacidos, prematuros y durante los dos primeros meses de vida

ACIDO NALIDÍXICO (WINTOMYLON)

• Su espectro de actividad incluye la mayoría de las bacterias de gramnegativas, excepto pseudomona aeruginosa.

• Dosis : 15 - 25 MG/Kg./día c/ 6 hs 5 días• Es útil en el tratamiento de la diarrea por Shigella. • Efectos adversos más comunes: náuseas, molestias

abdominales, cefalea y mareos Síndrome de pseudo tumor cerebral.

MICRONUTRIENTES

• SUPLEMENTO DE ZINC:• Favorece el efecto inmunológico• Favorece la recuperación epitelial• Dosis de 20 mg/día.• Disminuye la diarrea.

• Se reserva para casos de desnutrición grave.

NITAZOXANIDA

• Agente antiinfeccioso aprobado para el tratamiento de la diarrea por Criptosporidium Parvum y Giardia Lamblia en niños y adultos.

• Útil en el tratamiento de la diarrea por Entamoeba hystolítica, Blastocistis hominis y Clostridium difficile.

• Un estudio previo ha demostrado que 3 días de tratamiento con Nitazoxanida en suspensión reduce la mortalidad en niños desnutridos no infectados por HIV que presentaron diarrea por Criptosporidiosis.

NITAZOXANIDA• Estudios in vitro han mostrado que

Nitazoxanida inhibe la replicación de una amplia variedad de virus incluyendo actividad contra el Rotavirus.

• Basados en sus hallazgos realizaron un estudio preliminar randomizado doble ciego en pacientes pediátricos hospitalizados por gastroenteritis severa por Rotavirus

RECOMENDACIONES

• Evitar uso de antieméticos, anti- diarreicos y antiperistálticos • Usar tratamiento antibiótico solo en

contadas indicaciones : La mayoría de infecciones son virales. Puede prolongar el estado de portador

MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA

• 1. Suspensión de la lactancia materna • 2. Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas

carbonatadas u otras que tienen alta osmolaridad y elevado contenido de azúcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas.)

• 3. Uso de antieméticos, antidiarreicos, antisepasmódicos, antisecretorios, adsorbentes.

• 4. Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos • 5. Suspensión de la alimentación más allá de las 4-6 horas de

rehidratación inicial •

Exámenes complementarios

• La mayoría de pacientes no requieren ningún examen complementario.

• Cuando se justifiquen evaluaran:

• 1 Disturbios hidroelectrolíticos y• metabólicos• 2 Búsqueda etiológica

Examine las deposiciones

• 3-Examine las deposiciones: De quien: Hallazgo: Que sugiere:

• Muestra Todos los Sangre macroscópicaDisentería,colitis, pacientesmicroorganismoinvasivo

• Examen microscópico para Diarrea >3 días, Eritrocitos y Shigelia, ECEH, Investigar leucocitos- eritrocitos . fiebre, sangre en M leucocitos ECEI

• Campilobacter

• Investigación de parásitos Diarrea >10 días Positivo Giardia, Ameba, isospora

Cryptosporidium

• Toxina de clost.difficile En pacientes que Positivo Colitis reciben ATB por. C.

difficile

CONCLUSIÓN

El diagnóstico debe centrarse sobre todo en determinar el estado de hidratación pues eso comandará las decisiones terapéuticas. Habitualmente son cuadros autolimitados, que no requieren estudio de laboratorio específico ni terapia antimicrobiana.En los últimos años ha surgido evidencia que apoya el beneficio, si bien aun modesto, del uso de probióticos (Lactobacillus GG y S.boulardii) y racecadotrilo en cuanto a la diarrea y ondasetrón para los vómitos. El uso de suplementos de zinc debería reservarse para casos con sospecha de déficit de éste.

MUCHAS GRACIAS