Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto MayorDr. Fernando Coto Yglesias / Médico Especialista en Geriatría

Disclosures

Magnitud del Problema

Una enfermedad en crecimiento

Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4%

En los EUA 24 millones actuales, pero cada año 1.3 millones son diagnosticados.

En Puerto Rico pasó de 8.5% en el año 2000, a 10.6% en el 2004.

En Costa Rica 1990: 8/100 000 habitantes pasó a 20/100 000 hab en 2004 c/prevalencia 8%.

Aumento de la diabetes se asocia a la edad

1. Ambos tipos de Diabetes (T1 y T2) están aumentando, pero se espera que la tipo 2 aumente más rápidamente en el futuro próximo, debido al aumento en la obesidad y disminución de la actividad física.

2. La Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la edad.

3. Para el año 2000 la prevalencia:1. < 20 años 0.19%.2. > 20 años 8.6%3. > 65 años 20.1%

4. La prevalencia es similar en hombres y mujeres en adultos, aunque discretamente mayor en hombres mayores de 60 años.

Harrison´s Endocrinology, Chapter 17, pag 285, 16e, 2006.

Sd Metabólico se relacion con la edad

JAMA, January 16, 2002—Vol 287, No. 3

Prevalencia (%)

Población Criterio Año Referencia

6.58 Clínicas CCSS CTOG 1968 Mora Morales

4.2 Desamparados Glic. Ayunas 1989 Sáenz y Mora*

3.0 Puriscal Glic. Ayunas 1992 Campos (**)

2.5 Encuesta de Hogares

Autoreporte 1998 Roselló

4.2

23.4%

Cartago

Estudio CRELES

Glic. Ayunas

HbA1c% y autoreporte

2004

2007

Roselló (**)

Brenes y Rosero

CTOG: Curva tolerancia oral glucosaGlicemia Ayunas sangre venosa *Glicemia ayunas sangre capilar **

Diabetes Mellitus en Costa Rica, 1ª Ed. 2006, pag 63.

Población y Salud en Mesoamerica 5 (1), 2007.

Estudios de prevalencia de diabetes en Costa Rica

TASAS DE MORTALIDAD POR DIABETES, POR 100.000, POR

GRUPOS DE EDAD Y POR AÑOS

Grupos de edad Años

1972 1992 1997 2001

20 a 44 años 2.37 1.38 1.77 1.47

45 a 64 años 44.16 24-34 29.85 28.65

> de 65 años 216.90 115.62 146.95 182.86

Grupo de mayor mortalidad es el correspondiente a las PAM.

Resumido de “Plan Nacional de Atención de Diabetes, Dr Edwin Jiménez Sancho”, página 635, Diabetes Mellitus en Costa Rica, 2006

Ancianos diabéticos tienen alta mortalidad

Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

¿Cuáles de los siguientes son considerados criterios

diagnósticos para DMT2 según la ADA?

1) HbA1c ≥ 6.5 %.

2) Glicemia ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8h).

3) Glicemia 2 horas post carga con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl.

4) En pacientes con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémicas: una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.

5) Todos los anteriores.

American Diabetes Association. Diagnosis and classifcation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S62-9.

Fisiopatología

La insulina y el glucagón antagónicamente regulan la

homeostasis normal de la glucosa

Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.

Glucosa en sangre

glucagón (células alfa)

insulina(células beta)

páncreas

hígado

(+)

(–) (+)

(+)

(–)(–)

músculo y tejido adiposo

Captación de glucosaProducción de glucosa

Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E716-25.

Fisiológicamente, la insulina aumenta en respuesta al nivel de glicemia

Minutos después de la ingesta de alimentos-60 0 60 120 180 240 300 360

72

180

126

mg/d

l (

-

)

Glucosa

400

200

0

pM

(

-

)

Insulina 105

75

45

ng/l ( - )

Glucagón

La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluye tres alteraciones principales:

Adaptado de Buse JB y cols. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10a ed. Filadelfia: Saunders, 2003:1427-83; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32-46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.

Islote

HiperglucemiaHiperglucemia

páncreas

hígado

1. Deficiencia de insulina

2. Salida excesiva de glucosa

Célula betaProduce menos insulina

Célula alfaProduce glucagón en exceso

Célula beta

Célula alfa

3. Resistencia a la insulina (disminución de la captación de glucosa)

músculo y tejido graso

La producción hepática de glucosa está elevada en la diabetes tipo 2

Alimento mezclado

Ayunas Posingesta

Captación de glucosa

Glucosa derivada de los alimentos

Producción hepática de glucosa

Producción hepática de glucosa

Captación de glucosa

Glucosa derivada de los alimentos Pacientes con diabetes

(n = 7)

Individuos control(n = 5)

Flu

jo d

e g

luco

sa (

mg

·kg

-1·m

in-1)

Flu

jo d

e g

luco

sa (

mg

·kg

-1·m

in-1)

Ayunas Posingesta

Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.

Datos de los individuos control y los pacientes diabéticos calculados dePehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.

Lo que deberíamos atacar

Fisiopatología de la DM cambia con la edad

Factores Clásicamente Asociados: Obesidad. Sobrepeso. Síndrome Metabólico. Estilo de vida sedentario.

Cambios con el envejecimiento no son tomados en cuenta de manera tradicional… al igual que desenlaces de salud importantes en la población anciana (6 D’s): Deterioro Cognitivo. Deterioro en la movilidad. Dolor crónico. Discapacidad. Dependencia. Depresión.

Cambios envejecimiento asociados con el Sindrome Metabólico.

Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 1–6

Diabetes, Julio 2003

Cambios metabólicos asociados a la edad

Con el envejecimiento los cambios en el metabolismo de CHO’s

asemejan al SM

Glucosa Oral Glucosa IV

DIA

BETES, V

OL.

52

, JU

LY 2

00

3

GLP-1 y GIP activas

Liberación de las hormonas incretinas intestinales

páncreas

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante su efecto sobre la función de las células pancreáticas, su efecto se compromete con la edad.

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30; Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.

Ingesta de alimentos

Control más estable de la glucosa

Control más estable de la glucosa

tracto gastrointestinal

Captación y almacenamiento de la glucosa en los músculos y otros tejidos

Captación y almacenamiento de la glucosa en los músculos y otros tejidos

Glucodependiente Insulina de las células beta(GLP-1 y GIP)

células beta

Glucagón de las células alfa (GLP-1)Glucodependiente

Eliminación de la glucosa al torrente sanguíneo por parte del hígado

Eliminación de la glucosa al torrente sanguíneo por parte del hígado

células alfa

Cambios con la edad y el papel del geriatra.

¿Qué hace diferente a un geriatra?

Valoración Geriátrica Integral:

Enfoque basado en paciente y no en enfermedad.

Mortalidad no es necesariamente desenlace más importante: Discapacidad. Dependencia. Dolor. Depresión. Demencia.

Pacientes simples = abordaje simple

Enfermedad

Tratamiento

Pacientes complejos = abordaje complejo

Alta Comorbilidad

Polifarmacia

Presentaciones atípicas de las

enfermedades y Síndromes Geriátricos

Múltiples posibilidades etiológicas

Procesos de envejecimiento

Número de comorbilidades por presencia de diabetes en personas de 65 y más añosHealth & Retirement Study (HRS), 2000

Número de comorbilidade

s

No Diabetesn=9189

Diabetesn=1904

0 11 % 5.9 %1 26.5 % 16.4 %2 30.4 % 31.7 %3 19.9 % 25.1 %

4+ 12.3 % 20.9 %

3 tipos de pacientes geriátricos:

Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):484S–7S

Sobrevivientes “survivors”

Escapistas “escapers”

Postergadores “Delayers”

Modelo de Fragilidad

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS

FUERZAS ENTRÓPICAS

Umbral Detección Clínico

Umbral de Discapacidad

Acúmulo de Riesgos y Disfunción

Homeostática

Mecanismo de Enfermedad Única

(exceso de entropia)

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

La Fragilidad es…

Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático.

Distinto de la discapacidad.

Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad.

Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

Comorbilidades comunes entre adultos mayores: Enfermedades y Sd Geriátricos

HRS, representativo de 35 millones de 65+ años, 2004.

Condición Indice

(%)

Prevalencia (%) balanceada por otras condiciones entre los que reportaron alguna condición índice

EAC ICC Diabetes Incont Caidas ≥ 1 ≥ 2

EAC (8.7)

17% 29% 29% 34% 67% 30%

ICC (4.8)

58% 37% 37% 43% 87% 56%

Diabetes (19.4)

24% 9% 28% 29% 57% 23%

Incont (25)

19% 7% 22% 37% 58% 20%

Caidas (23.2)

23% 9% 24% 39% 64% 23%

Características de PAM diabéticas según su edad (HRS, 2004)

50-64 65-75 >75Femenino (%) 50 50 56

Viven solos 12.8 22.6 31.63 o +

enfermedades crónicas

adicionales

16.1 19.4 25.9

Deterioro cognitivo

moderado/grave

3.2 4.1 10.9

# AVD dependiente

4.3 7.5 13.2

# AIVD dependiente

5.6 10.1 20.9

Abordaje del PAM diabético

TRATAMIENTO

Problemas con el tratamiento

Mayoría descompensados aún con tratamiento complejo.

68% están descompensados!!!

Rev. costarric. cienc. méd v.23 n.3-4 San José dic. 2002

Estudio CRELES

“Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable”.

Prevalencia DMT2 más alta en mujeres (27.5% vs 18.8% hombres).

Discrepancias diagnóstico: Prevalencia HbA1c ≥6.5% fue 12.3% Prevalencia glicemia ayunas ≥126 fue 18.0%

52.9% de los que reportaron DM tenían niveles HbA1c >6.5%.

Relación con mortalidad de distintos biomarcadores en estudio CRELES

Rosero-Bixby L, Dow WH. Datos no publicados

Metas del tratamiento

Disminuir riesgo cardiovascular.

Minimizar riesgo y severidad de hipoglicemia.

Minimizar riesgo y magnitud ganancia peso.

Considerar costos y beneficios de cada medicamento en particular.

Selección del tratamiento basado en niveles de HbA1c.

Uso de HbA1c% como monitoreo

Estudios ACCORD y VADT confirman que niveles más bajos se asocian con menor riesgo micro y macrovascular.

Estudio ACCORD también sugirió que ajustes excesivos o rápidos puede incrementar el riesgo.

Seguimiento se puede hacer cada 2-3 meses.

Importancia de estratificar es:1. Niveles 7.6-9.0% ningún farmaco solo dará

beneficio.2. Niveles +9.0% INSULINA es la clave.

Insulina no se debe posponer

Número de Medicamentos prescritos PAM con diabetes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+0

2

4

6

8

10

12

14

16

Número de medicamentos prescritos

Manejo basado en evidencia

Evidencia no concluyente en la efectividad de algunas intervenciones en ancianos.

Evidencia tomada de estudios realizados en poblaciones más jóvenes.

Extrapolación de beneficio.

Ancianos diabéticos son muy heterogéneos: Extremadamente sanos. Múltiples enfermedades, Sd geriátricos,

complejos

Resumen de los principales estudios

Estudio microvascular

Enf cardiovasc

Mortalidad

UKPDS ↓ ↓ ↓

DCCT/EDIC ↓ ↓ ↔

ACCORD ? ↔ ↑

ADVANCE ↓ ↔ ↔

VADT ↔ ↔ ↔

Casos Clínicos

Caso Clínico:Femenina de 75 años

DM de 2 años, HTA, ICC, hipercolesterolemia y osteoartrosis.

Viuda, maestra pensionada, vive sola, independiente en AI y ABVD.

Caídas ocasionales en casa, IUU ocasional, queja subjetiva de memoria.

Tx: tritace, clotride, atorvastatina, biprofenid, glucosamina, metformina.

PA 152/76 supino 134/70 de pie, IMC=18.3

MMSE=27/30 (no recuerdas palabras y pentágonos)

HgB A1C 9, LDL 110, gli ayunas 112, Gli 2h pp 240

Condiciones Geriátricas

Co-morbilidad: ≥50% con ≥3 enf crónicas.

Caídas: 30% por año, 10% con lesiones.

Demencia: 10% prevalencia.

Incontinencia urinaria: 3-11% prevalencia.

Polifarmacia: 23% tienen ≥5 medicamentos.

Dolor crónico: 25-50% prevalencia

Depresión: 15% cada año.

Riesgos de la DM

Depleción de volumen y deshidratación.

Cicatrización alterada.

Fatiga y pérdida de peso.

IAM y muerte: ≥20 sobre los 10 años.

Amputación y ulceras: Dm más de 10 años.

Ceguera: riesgo menor 5% sobre los 10 años.

IRC menor 2% sobre los 10 años

Riesgos Detectados:

Riesgo CV AltoRiesgo demencia Alto

Riesgo Caídas AltoPérdida

independenciaAlto

Riesgo IRC BajoRiesgo pérdida visual Bajo

TARGETS glicemia

CONTROL MODERADO (Hb A1C 8%): Glicemia pre-prandial 120-140 Glicemia noche menor 180 Glicemia promedio 205 (2-3 meses)

CONTROL ESTRICTO (Hb A1C menor 7%): Pre-prandial 90-130 Post-prandial menor 180 Glicemia promedio 170 (2-3 meses).

UKPDS: NNT prevenir 1 evento(en años persona/evento)

EndpointsDM

EventosCV

Mortalidad cualquier

causa

Control glicemia

74-196 -- 141-1000

Tx HTA 11 12-38 19-31

Manejo lipidos

-- 7-47 57

UKPDS: Tiempo Necesario para Beneficio

Control de: Complicaciones Microvasculares

(años)

Complicaciones Macrovasculare

s(años)

Glicemia 8 --PA 2-3 3

lipidos -- 3-6

Muchas Gracias

geriatriacr.wordpress.com