MANEJO DE LA ALERGIA (ALIMENTARIA) BASADO EN EVIDENCIAS€¦ · mediada por IgE. La detección y...

Dr. Eduardo Salazar-Lindo, 2016

MANEJO DE LA ALERGIA (ALIMENTARIA) BASADO EN

EVIDENCIAS

Dr. Eduardo Salazar Lindo

2016

Culpable, hasta probar lo contrario

Inocente, hasta probar lo contrario


MTM, ♀, Edad: 9 meses, 2 semanas antes diarreas líquidas sin moco ni sangre. No fiebre ni vómitos. Reacción inflamatoria “positiva” (cultivo de heces en proceso). Rp: Azitromicina 10 mg/kg/día/3 días. Cultivo negativo, diarrea no cesa, aparece moco y sangre. Segundo cultivo. Rp: cefuroxima 8 mg/kg/día/3 días. Cultivo negativo, continúa la diarrea: 6-7 deposiciones por día, algunas de ellas con moco y sangre. No fiebre. Consulta por segunda opinión.

Infección o Alergia?


Enfermedades infecciosas

Enfermedades no infecciosas

Epidemiología en transición


Alergia a proteína de leche de vaca (APLV), la alergia alimentaria

más común en lactantes y niños

pequeños

1. Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:33-37 PubMed 12487202

2. van den Hoogen SC, et al. Suspected cow's milk allergy in everyday general practice: a retrospective cohort study on health care burden and guideline adherence. BMC Res Notes 2014;7:507 PubMed 25106066

3. Koletzko S, et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221-229 PubMed 22569527

Incidencia estimada: 2 a 3% en lactantes con

fórmula; 0.5% en lactantes con

lactancia materna exclusiva

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487202




La demora en el diagnóstico de APLV puede ocasionar anemia ferropénica, pérdida de peso o pobre ganancia de

peso y tratamientos inadecuados o innecesarios.

Vieira MC, et al. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow' milk allergy. BMC Pediatr 2010;10:25. PubMed 20416046

Problema 1 – Diagnóstico se demora o no se hace



El cambio empírico a “formulas especiales” o los cambios en la dieta materna innecesarios pueden distorsionar la

percepción de los padres sobre la vulnerabilidad de sus hijos y animarlos a continuar indefinidamente con dietas

restrictivas e incluso a descontinuar la lactancia materna.

Forsyth BW, et al. Problems of early infancy, formula changes, and mothers' beliefs about their infants. J Pediatr 1985;106:1012-1017 PubMed 3998939

Problema 2 – Diagnóstico sin evidencias suficientes



Una proporción significativa de lactantes con síntomas sugestivos de APLV no tienen realmente la enfermedad, cuando se utiliza algún medio de diagnóstico objetivo.

Xanthakos SA, et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr2005;41:16-22 PubMed 15990624

14/22 (63.6%) (95% CI, 40.7–82.8) de lactantes con sangre en las heces teníancolitis alérgica diagnosticada porcolonoscopía y biopsia



Alergia alimentaria (AA) es una reacción adversa, clínicamente detectable y reproducible, que

resulta de una respuesta inmunológica específica

provocada por la exposición a un determinado alimento. El

requisito central para catalogar un evento clínico como alérgico

es la activación de una respuesta inmune sea humoral, celular o

mixta.

Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:S1-58 PubMed 21134576

Las reacciones adversas a alimentos o componentes de alimentos que

ocurren por mecanismos no inmunológicos, por ejemplo, por

ausencia o disminución de la actividad de una enzima, por exposición a preservantes o

aditivos de alimentos, no son alergias y se denominan

intolerancias. El ejemplo más conocido es la intolerancia a la

lactosa.



Reacciones Adversas a Leche de Vaca

Alergia a Leche de Vaca

- Desorden inmune (inflamatorio)

- Reacción a la proteína de la leche

Mediada por IgE

- Anticuerpos IgE

- Mastocitos y linfocitos B

- Ej. urticaria, dermatitis atópica

No mediada por IgE

- Linfocitos Th2, eosinófilos

- Ej. Colitis alérgica (FPIAP), FPIES, FPE

Mixta

(ej., gastroenteropatía eosinofílica)

Intolerancia a Leche de Vaca

- Deficiencia de una enzima

- Ej. intolerancia a lactosa

Adaptado de Crittenden et al. J Am Coll Nutr 2005; 24:582S-91S y Nowak-Węgrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:1114-24

FPIAP = food protein-induced allergic proctocolitisFPIES = food protein-induced enterocolitis syndromeFPE = food protein-induced enteropathy


En el periodo neonatal el intestino es permeable

Proteínas no digeridas

Excesivo ingreso de antígeno a través del epitelio de un intestino delgado permeable


Manifestaciones clínicas de APLV

Manifestación clínica Observación

Sangre en las heces Con o sin diarrea

Vómito o regurgitación Excesivo, fuera de lo común para la edad

Irritabilidad Llanto excesivo, dificultad para dormir o comer

Cólico o dolor abdominal Excesivo, fuera de lo común para la edad

Constipación Recurrente o rebelde al tratamiento

Diarrea Generalmente persistente

Distensión abdominal No explicable sólo por meteorismo

Hematemesis Generalmente, pero no siempre, asociado a vómitos

Pobre ganancia de peso Generalmente por inapetencia

Proctitis Recurrente o rebelde al tratamiento

Ninguno de estos síntomas es específico o exclusivo de APLV


Síndromes clínicos de alergia inducida por alimentos

Síndrome Carácterísticas más resaltantes

Proctocolitis alérgica Heces con sangre, indolora, sin compromiso general. Ocurre en infantes 0-24 meses de edad, incluso con lactancia materna exclusiva. Dx dif: CENT

FPIES Presentación más severa y prolongada con síntomas sistémicos: vómitos, diarrea con o sin sangre, sustancias reductoras positivas, letargia, hipotensión, fiebre, leucocitosis, acidemia, metahemoglobinemia pobre ganancia de peso

Gastroenteritis eosinofílica Vómitos, diarrea persistente, flatulencia excesiva, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico*

Enterocolitis eosinofílica Diarrea con sangre, diarrea persistente, dolor abdominal, estreñimiento*

Esofagitis eosinofílica Reflujo que responde pobremente al tratamiento convencional, disfagia, odinofagia*

Dermatitis atópica/eccema Lesiones cutáneas con inflamación intestinal sin síntomas digestivos o muy pocos

Urticaria/angioedema/anafilaxis Rash pápulo-eritematoso, pruriginoso, con o sin edema de labios y/o párpados. Colapso circulatorio en formas severas. Ingesta de o contacto con alimentos.

Síndrome de alergia oral En pacientes con alergia al polen. Prurito y edema de los labios al ingerir frutas o vegetales crudos.

Rinitis/asma Rinitis crónica, episodios repetidos de otitis media o broncoespasmo provocados por leche o gluten

* Diagnóstico es histológico


AA mediada por IgE1. IgE es una clase de inmuno-

globulina que participa en las reacciones alérgicas de tipo inmediato

2. El diagnóstico de AA mediadapor IgE se hace demostrandola presencia de IgE específicocontra un alergenoalimentario y el desarrollo de signos y síntomasreproducibles tras la exposición a dicho alergeno

Diagnóstico de APLV mediada por IgE


AA no mediada por IgE1. La sensibilización a proteínas

alimentarias ocurre por mecanismos inmunológicos no dependientes de anticuerpos

2. La AA no mediada por IgE se diagnostica por síntomas/signos que se resuelven evitando el alimento sospechoso (prueba de eliminación) y reaparecen después de re-exposición a este alimento (prueba de provocación).

Diagnóstico de APLV no mediada por IgE

ELIMINACIONSíntomas

cesan

PROVOCACIONSíntomas

reaparecen

(3 – 5 días)

(1 – 4 semanas)


Rectosigmoides: Hiperplasia nodular y erosiones circunscritas

Rectosigmoides: Eritema focal, mucosa friable , aumento de la nodularidad

Diagnóstico endoscópico de APLV


1. Una evidencia histológica (o alguna otra

evidencia biológica equivalente) de una

respuesta inmunológica específica que

se demuestra durante la exposición al

alimento sospechoso y que desaparece

al eliminar dicho alimento de la dieta del

paciente, se acepta para el diagnóstico

de AA no mediada por IgE.

2. Los eosinófilos son parte integral del

sistema inmunológico de la mucosa

gastrointestinal. La inflamación del

tracto gastrointestinal con intensa

infiltración eosinofílica en la mucosa

se acepta como evidencia histológica

de AA no mediada por IgE.

Diagnóstico histológico de APLV


Eosinófilo humano maduro y su contenido

Núcleo

Gránulos secundarios, contienen 4 tipos de proteínas básicas: 1) Proteína Básica

Principal (MBP)2) Proteína Catiónica de

Eosinófilo (ECP), 3) Peroxidasa de

Eosinófilo (EPO) y4) Neurotoxina Derivada

de Eosinófilo (EDN)

Gránulo primario, contiene citokinas

Liposoma, contiene factor activador de

plaquetas


Imagen en microscopio electrónico de transmisisón: (A) Eosinófilo intacto de esputo. Se ven los gránulos densos característicos. (B) Gránulo denso intacto y gránulo translúcido (degranulado). EDN, eosinophil-derived neurotoxin; ECP, eosinophil cationic protein; EPO, eosinophil peroxidase; MBP, major basic protein.

A B

Kim CK. Eosinophil-derived neurotoxin: a novel biomarker for diagnosis and monitoring of asthma. Korean J Pediatr. 2013;56:8-12. PubMed 23390439



Análisis inmunohistoquímico de mucosa bronquial en un paciente con asma leve

No hay Proteína

Catiónica de Eosinófilo

extracelular

Eosinófilos no degranuladosconteniendo

Proteína Catiónica de

Eosinófilo

Membrana basal

Epitelio intacto

Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9


Análisis inmunohistoquímico de mucosa bronquial en otro paciente con asma grave


Eosinófiloextracelular

Eosinófilos degranulados

Membrana basal

Epitelio en descamación

Eosinófilo con gránulos de


Eosinófilo

Adaptado de Bousquet J et al. NEJM 1990 (323):1033-9


Tratamiento enzimático de la proteína de leche de vaca: niveles de hidrólisis

Proteínas Peptidos Amino Acidos

Fórmula

Estándar

Fórmula parcialmente

hidrolizadaFórmula extensamente

hidrolizadaFórmula de

amino-ácidos

El producto es extensamente hidrolizado si los péptidos pesan < 1,500 daltons

Es hipoalergénico si está probado clínicamente (ensayos clínicos)


Nutramigen® Pepti Junior® Blemil plus arroz® Alimentum® Neocate® Puramino®

Proteína Caseínaextensamente hidrolizada + supp aa libres

Proteína de suero extensamente hidrolizada

Proteína de arroz parcialmentehidrolizada + suppaa libres

Caseínaextensamente hidrolizada + supp aa libres

Amino ácidos libres

Amino ácidos libres

MCT (% del total)

No 50% Si (%?) 33% 5% No

Libre de palmo-oleína

? ? ? Si ? ?

DHA/AA Si Sí ? Si Si Si

Lactosa No No No No No No

Datos obtenidos de información de dominio público disponible en Internet, s.e.u.o.

Fórmulas disponibles en el mercado peruano para tratamiento de APLV


1. La alergia alimentaria (AA), en particular APLV, es un trastorno cada vez más frecuente que afecta la calidad de vida de las familias con niños.

2. La enfermedad ocurre por exposición a proteínas alergénicas (p.ej.,PLV) cuando el intestino está muy permeable – esta proteína puede llegar al intestino directamente en niños que no toman LM o por medio de la LM si la mamá ingiere lácteos.

3. La AA se presenta en una variedad de formas clínicas, generalmente con síntomas gastrointestinales, que no son específicos o exclusivos de esta enfermedad.

4. La AA en la infancia es generalmente no-mediada por IgE y el diagnóstico no se hace mediante pruebas cutáneas ni de sangre, si no mediante pruebas sucesivas de eliminación y provocación.

5. Los eosinófilos tienen una participación importante en la patogénesis de la alergia no mediada por IgE. La detección y cuantificación de estas células (en biopsias de tejidos) o de sus productos específicos (por ejemplo EDN) en muestras biológicas como heces, sangre u orina sirven para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad.

6. Hecho el diagnóstico, el manejo se hace eliminando la ingesta del alimento implicado en el niño o en la mamá si está lactando, tratando de preservar la LM lo más posible.

7. El pronóstico es bueno en la gran mayoría de casos. Muy pocos niños continúan con el problema después del año o dos años de edad.

Resumen

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