MANEJO DE ABDOMEN ABIERTO

MANEJO DE ABDOMEN ABIERTOPOSGRADO DE CIRUGIA GENERALR11El manejo de problemas abdominales complejos con abdomen abierto y tcnicas de cierre temporal, se han convertido en herramientas comunes y valiosas en ciruga.

Hay un incremento en el numero de casos tratados con abdomen abierto.INDICACIONES.-Hay 3 indicaciones principales para usar la tcnica de abdomen abierto:

1. PREVENCION O TRATAMENTO DE SINDROME COMPARTAMENTAL

2. CONTROL DE DAOS EN SANGRADO INTRA-ABDOMINAL

3. MANEJO DE SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEVERA HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL Y SINDROME COMPARTAMENTALHIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL: Incremento patolgico sostenido de la presin intra-abdominal mayor o igual a 12mmHg

SINDROME COMPARTAMENTAL: Incremento sostenido de la presin intra-abdominal mayor a 20mmHg que esta asociado con disfuncin/fallo orgnico

APP (abdominal perfusion pressure) PAM-PIA= 60 mmHgCLASIFICACION.-PRESION INTRA-ADBOMINAL : presin que se encuentra dentro de la pared abdominal

Normal : 5-7 mmHg Perfusin de rganos viscerales: 10-15 mmHg

CLASIFICACION.-HIPERTESION INTRA-ABDOMINAL

GRADO I: 12-25 mmHgGRADO II: 16-20mmHgGRADO III: 21-25 mmHgGRADO IV : mayor 25mmHg

CLASIFICACION.-SIDROME COMPARTAMENTAL:

PRIMARIO:

SECUNDARIO:

RECURRENTE: ocurre luego de resolucin del primario o secundarioMas ComnOcurre Por Causa Intra-abdominal Primaria Como Trauma, PancreatitisIsquemia MesentricaAscitisHemorragia.Sndrome extra-abdominalPor edema masivo del intestino secundario a sepsisFiltracin capilarResucitacin masiva con lquidosQuemados

FISIOPATOLOGIAEventos celulares y moleculares que llevan a sndrome compartamental son multifactoriales.

DE RIEGO GIHIPOXIA INTESTINALLIBERACION DE CITOCINAS PRO-INFLAMTORIASVASOLIDATACION PERMEBALIDAD CAPILAREDEMAEn shock

REPERFUSION CELULARRADICALES LIBRESMENOS O2 A LA CELULAFALLO EN EL BOMBEO DE NA Y KNA FILTRA A LA CELULAENTRA AGUACELULA SE INCHAMEMBRANA PIERDE INTEGRIDADDEL INTRACELULAR AL EXTRACELULARH20EDEMAAUMENTO DE PIA Y FALLA LA PERFUSIONAumenta la presion toracicaElevacion del diafragmaDisminucion complianceDisminucion capacidad pulmonar y de VR

Comprime vena cava y portaDisminuye flujo hepatoesplenico

Disminuye el gasto cardiaco

INCREMENTO DE LA PIAHIPOXIA HIPERCAPNEAFALLO HEPATICOINSUFICIENCIA RENAL-ISQUEMIA INTESTINALCLINICADistensin abdominalAbdomen tensoHipoxiaTaquicardiaHipotensinFalla renal

FACTORES DE RIESGO.-Disminucin de la compliace de la pared abdominalAumento del contenido intraluminalAumento del contenido abdominalFiltracin capilar/ fluidos de resucitacin

Factores de riego independientes para sndrome compartamental:Administracin + 5 litros de cristaloides en 24hTransfusin de + de 10 paquetes globulares en 24hHipotermiaAcidosisIMC mayor 30Quemados

DIAGNOSTICOLo mas importante es tener una alta sospecha para hacer un diagnostico a tiempo.

La indicacin para medir la PIA es tener 2 factores de riesgo conocidos para hipertensin o sndrome compartamental en pacientes crticos.

Gold estndar: medir la presin de la vejiga

MANEJO Y TRATAMIENTO4 principios de manejo:Monitorizacin seriada de la PIAOptimizacin de la perfusin sistmicaInstaurar medidas para reducir la PIADescompresin quirrgica rpida

SEDACIONANALGESIABLOQUEO NEUROMUSCULARLIQUIDOS SON CRITICOS

PIAEl objetivo de la descompresin quirrgica :disminuir la presin intra-abdominal para detener disfuncin orgnica.Ofrecer una cobertura abdominal temporalPrevenir la retraccin de la fasciaOfrecer un medio para una evacuacin continua de los fluidosLuego de un control de daos la fascia o la piel nunca deben ser cerradas, porque la mayora desarrolla hipertensin intra abdominal.

En sepsis intra abdominal no es recomendable el manejo con abdomen abierto usando mtodos tradicionales

En sepsis hay mejores resultados usando la tcnica de presin negativa.

NPT remueve mas fluido, reduce la inflamacin y mejora la recuperacin de los tejidos.COMPLICACIONES.-Perdida de fluidos y protenasMalnutricinFistulas enteroatmosfericasPerdida de la fuerza de la pared abdominalEstancia prolongadaAumento de costosPREVENCIN: cierre temprano 5-7 diasCIERRE ABDOMINAL TEMPORALInfluyen en la sobrevida, las complicaciones, la tasa de xito, y el tiempo para un cierre definitivo.TECNICAS DE CIERRE TEMPORALAPROXIMACION CON PINZAS DE CAMPOS O SUTURA CONTINUABOLSA DE BOGOTAMALLAS SINTETICASMATERIALES SINTETICOS TIPO VELCRO O CIERRESVESTIDORES DE PRESION NEGATIVA: a. Vacuum Pack b. Vacuum assisted closure c. ABThera systemAPROXIMACION CON PINZAS DE CAMPOAsociada con Incidencia inaceptablemente alta de hipertensin intra-abdominal y sndrome compatarmental.No debe ser usada

BOLSA DE BOGOTAConsisten en bolsa estril de irrigacin grapada o suturada a la fascia o a la pielPreviene la evisceracin Es barata, disponible y fcil de colocar Desventaja: no remueve efectivamente fluidos infectados, y no previene la perdida de la fuerza de la pared.

MALLAS SINTETICASEs suturada en el filo de la fascia y mientras el edema disminuye la malla se puede doblar y reducir su tamao permitiendo aproximacin gradualNo drena adecuadamente fluidos infectadosNo puede ser usada en sepsis abdominalAsociada con alta incidencia de fistulas Extrusin de la malla

VELCRO O CIERRES SINTETICOSPreserva la fuerza de la paredNo permite un drenaje adecuado de fluidosContraindicada en sepsisLos puntos de la fascia pueden producir isquemia en los bordes

TECNICAS DE PRESION NEGATIVATcnica revolucionaria que mejora la sobrevida, la morbilidad y el xito en el cierre primario de la fasciaPreviene la adhesin entre el intestino y el peritoneoPreserva la fuerza de la pared abdominalDrena adecuadamente fluidos infectados

CIERRE DEFINITIVO DE LA FASCIACuando el paciente esta estable clnicamente y sin datos de infeccin, la meta es el cierre temprano y definitivo del abdomen.

Cuando no es posible el cierre temprano, se debe intentar el cierre progresivo

Cuando hay defectos persistentes en la fascia, la reconstruccin definitiva es usando mallas y tejido autologo.

Se puede llegar a considerar injertos y colgajosFISTULA ENTEROATMOSFERICAEs la complicacin mas seria y desafiante de un abdomen abierto.Incidencia es de 5%Tiene mas riesgo si esta abierto mas de 5-7dias, con presencia de mallas o infeccinFluido continuo empeora la inflamacin Forma mas eficaz de prevencin es el cierre tempranoFISTULA ENTEROATMOSFERICAEl control local es difcilRara vez la sutura de la fistula tiene xito, al menos que sea cubierta con pielEl uso apropiado del sistema de aspiracin puede ayudar. Aproxima los bordes y el cierre espontaneo puede ocurrirEl uso de somatostatina no esta probadoFISTULA ENTEROATMOSFERICALa mayora van a requerir reparacin quirrgica.El estado nutricional del paciente es un factor critico que determina el resultadoVan a requerir soporte nutricional con NPTLas opciones quirrgicas dependen del sitio, tamao , forma de la fistula y experiencia del cirujano

(A, B) Local control of multiple enteroatmospheric fistulae is difficult

GRACIAS