MD. DIEGO CHAFLA GRANDA

CIRUGIA GENERALCIRUGIA GENERAL

ASPECTOS HISTORICOS

-Price(1905), Torek(1906).Desbridamiento y lavado de la cavidad en pacientes con apendicitis.

-Artz (1960):Irrigación intraoperatoria con antibióticos

-Huspeth(1970) :Desbridamiento radical de la superficie peritoneal

ASPECTOS HISTORICOS

-Steimberg 1970, Manejo a cavidad peritoneal como un absceso, dejándola abierta por 48-72 h.

- Teichmann y Wittmann 1980, Realizan exploración y lavado de la cavidad abdominal por una cremallera insertada en la malla

-En 1984, Borráez en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá,usó la bolsa de viaflex(polivinilo) fijado a la aponeurosis .

INDICACIONES.- Hay 3 indicaciones principales para usar

la técnica de abdomen abierto:

1. PREVENCION O TRATAMIENTO DE SINDROME COMPARTIMENTAL

2. CONTROL DE DAÑOS EN SANGRADO INTRA-ABDOMINAL

3. MANEJO DE SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA

HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL Y SINDROME COMPARTAMENTAL HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL:

Incremento patológico sostenido de la presión intra-abdominal mayor o igual a 12mmHg

SINDROME COMPARTAMENTAL: Incremento sostenido de la presión intra-abdominal

mayor a 20mmHg que esta asociado con disfunción/fallo orgánico

CLASIFICACION.-

HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL

GRADO I: 12-25 mmHg GRADO II: 16-20mmHg GRADO III: 21-25 mmHg GRADO IV : mayor 25mmHg

CLASIFICACION.- SINDROME COMPARTIMENTAL:

PRIMARIO:

SECUNDARIO:

RECURRENTE: ocurre luego de resolución del primario o secundario

• Mas Común• Por Causa Intra-abdominal, como

• Trauma,• Pancreatitis• Isquemia Mesentérica• Ascitis• Hemorragia.

• Síndrome extra-abdominal• Edema masivo del intestino secundario a

sepsis• Resucitación masiva con líquidos• Quemados

FISIOPATOLOGIA Eventos celulares y moleculares que llevan a

síndrome compartamental son multifactoriales.

DE RIEGO GIHIPOXIA

INTESTINAL

LIBERACION DE CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS

VASODILATACION PERMEABILIDAD

CAPILAR

En shock

FALLO EN EL BOMBEO DE

NA Y K

NA FILTRA A

LA CELULA

ENTRA AGUA

CELULA SE

HINCHA

MEMBRANA PIERDE

INTEGRIDADDEL INTRACELULAR AL EXTRACELULAR

H20

AUMENTO DE PIA Y FALLA LA

PERFUSION

Aumenta la presión torácica Elevación del diafragma Disminución capacidad

pulmonar

Comprime vena cava y porta Disminuye flujo

hepatoesplenico

Disminuye el gasto cardiaco

INCREMENTO DE LA PIA

HIPOXIA –HIPERCAPNEA

FALLO HEPATICO

INSUFICIENCIA RENAL-ISQUEMIA INTESTINAL

CLINICA Distensión abdominal Abdomen tenso Hipoxia Taquicardia Hipotensión Falla renal

DIAGNOSTICO Lo mas importante es

tener una alta sospecha

La indicación para medir la PIA es tener 2 factores de riesgo

Gold estándar: medir la presión de la vejiga

El objetivo de la descompresión quirúrgica :

1. Disminuir la presión intra-abdominal deteniendo disfunción orgánica.

2. Ofrecer una cobertura abdominal temporal3. Prevenir la retracción de la fascia4. Ofrecer un medio para una evacuación

continua de los fluidos

COMPLICACIONES.- Perdida de fluidos Malnutrición Fistulas entéricas Perdida de la fuerza

de la pared abdominal Estancia prolongada

PREVENCIÓN: cierre temprano 5-7 dias

CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL Influyen en la sobrevida, las complicaciones, y

el tiempo para un cierre definitivo.TECNICAS DE CIERRE TEMPORAL

APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPOS O SUTURA CONTINUABOLSA DE BOGOTAMALLAS SINTETICASMATERIALES SINTETICOS TIPO VELCRO O CIERRESVESTIDORES DE PRESION NEGATIVA: a. Vacuum Pack b. ABThera system

APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPO

Asociada con incidencia alta de hipertensión intra-abdominal y síndrome compartimental.

No debe ser usada

BOLSA DE BOGOTA Bolsa estéril de irrigación suturada a la fascia o a

la piel Previene la evisceración Es barata, disponible y fácil de colocar Desventaja: no remueve efectivamente fluidos

infectados, y no previene la perdida de la fuerza de la pared.

MALLAS SINTETICAS Suturada en el filo de la fascia y mientras el

edema disminuye la malla se puede doblar permitiendo aproximación gradual

No drena adecuadamente fluidos infectados No puede ser usada en sepsis abdominal Asociada con alta incidencia de fistulas Extrusión de la malla

VELCRO O CIERRES SINTETICOS Preserva la fuerza de la pared No permite un drenaje adecuado de

fluidos Contraindicada en sepsis Los puntos de la fascia pueden producir

isquemia en los bordes

TECNICAS DE PRESION NEGATIVA Técnica revolucionaria que mejora la sobrevida,

la morbilidad y el cierre primario de la fascia Previene la adhesión entre el intestino y el

peritoneo Preserva la fuerza de la pared abdominal Drena adecuadamente fluidos infectados

Vacuum Pack Descrita por Baker en pacientes

politraumatizados.

Aceptada para cualquier tipo de cirugía abdominal (sepsis abdominal).

Se coloca una bolsa de polietileno fenestrada por debajo del peritoneo, cubriendo el contenido abdominal.

Vacuum Pack Sobre el plastico se colocan compresas

húmedas y tubos de drenaje que se conectarán a un sistema de succión con una presión negativa de 100 a 150 mmHg.

Encima de lo anterior se coloca un plástico adhesivo de poliéster cubriendo todo el abdomen.

Vacuum Pack El material es inerte, versátil y barato.

No permite la retracción de los bordes musculoaponeuróticos.

Permite una cuantificación de pérdidas hídricas, evita trauma al no utilizar sutura y disminuye lesiones de asas intestinales

Mecanismo de acción de ABTheraTM

Modo de uso de ABTheraTM

Manejo de la lámina protectora visceral

Modo de uso de ABTheraTM

Colocación de la lámina protectora visceral

Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación del apósito de espuma

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación de la lámina selladora

Modo de uso de ABTheraTM

Aplicación de la almohadilla y conexión con la unidad terapéutica

+= beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado;

Técnica Controla

contenido

abdominal

Consigue

cierre

cutáneo

Consigue

cierre de

fascia

Retirada

activa de

exudado

Cuantificación

de pérdida de

líquido del 3er

espacio

Preparación

lecho de la

herida

(perfusión de

bordes)

Control de

infecciones

Manejo en

UCI

optimizado

Bolsa de

Bogotá

+ - - - - - - -

Parche

Wittmann

+ + + - - - - -

Malla

prostética

+ - (+) - - - - -

Método del

Vacuum

Pack

+ - +/- +/- +/- +/- +/- -

V.A.C.®

Therapy

+ + + + + + + +

+/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= técnica que facilita el beneficio 2 Kaplan et al, 2005;

CIERRE DEFINITIVO DE LA FASCIA Clínicamente estable y sin datos de infección.

Cuando no es posible el cierre temprano, se debe intentar el cierre progresivo

Cuando hay defectos persistentes en la fascia, la reconstrucción definitiva es usando mallas .

Se puede llegar a considerar injertos y colgajos

Skandalakis J. Complicaciones anatómicas en cirugía general. McGraw-Hill, 1984.

Zinner M. Maingot’s abdominal operations. Stamford, CT.: Appleton & Lange,1997.

Wittman D., Walker A. Peritonitis and intrabdominal infection. In: Schwartz S.,Shires G. editors. Principles of surgery. Sixth edition , New York: McGraw-Hill,1991.

Wang N. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics inthe parietal pleura . Am Rev Respir Dis, 1975.

Dunn D., Barke. Macrophages and translymphatic absorption represent the first linof defense of the peritoneal cavity. Arch Surg, 1987.

Cheatham M. Intrabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.New Horizons 1999; 7: 1.

Mayberry J. Bedside open abdominal surgery. Utility and wound management Critical Care Clinics, 2000; 16: 1.2001;51:1204-1206.