Manejo Cáncer de próstata localmente avanzado

Dr. Pablo N. ValentiniCátedra Clínica Urológica FCM – UNCAgosto de 2016

Ca de próstata localmente avanzado:

• Excede los límites de la próstata.

• No presenta metástasis.

• Grupo heterogéneo de pacientes:• Riesgo de evolución, recaída y progresión diferente.• Opciones terapéuticas diferentes.

Definición:• T3 clínico

• Alto riesgo

• Localmente avanzado

Términos que pueden resultar confusos

cT3a N0 M0 puede ser ubicable en las tres categorías

cT2b N0 M0 con Gleason 8, solo en la categoría de alto riesgo

Definición:

• Autores no incluyen a pacientes con compromiso ganglionar.

• La Asociación Europea de Urología incorpora ganglios positivos:• T3-4 N0 M0 • T1-4 N1 M0 (muy alto riesgo)

Heindenreich A, Bastian Pj, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, Van de Kwast TH, Wiegel T y Zattoni F. Guidelines on prostate cancer EAU. March 2013th

Controversias:• La categorización por riesgo, con tablas o nomogramas,

ayuda en la decisión terapéutica.

• Sin embargo, no hay una clasificación uniforme y muchas no están validadas.• D´amico determina riesgo en tumores cT1-2.• CaPSURE se incluye en alto riesgo a tumores localizados (cT1-2) y

localmente avanzados (cT3a).

• Opciones terapéuticas:• Localizados• Avanzados• Localmente avanzados: RT, PR, SA. Solo o combinados.

• Resultados terapéuticos difícil de comparar.

Controversias:

• La estadificación local (T y N clínico) sigue siendo difícil, a pesar de los avances en imágenes.

• La disociación clínico patológica es alta. • Diagnóstico clínico (cT1-2) con demostración post-PR de

compromiso extraprostático (pT3-4 o pN1).

• Tumores cT3 que post-PR se demuestran intraprostáticos (pT2)

Clasificación por riesgo:

• D´amico:• Bajo riesgo: cT1c – cT2a, PSA 10ng/dl o menos y Glea. 6 o menor.• Riesgo intermedio: cT2b, PSA de 10 hasta 20ng/dl, Glea. 7.• Alto riesgo: cT2c, PSA mayor de 20ng/dl, Glea. 8 a 10.

• Meng y Col. – CaPSURE (Gleason primario)• Bajo riesgo• Riesgo intermedio• Alto riesgo

Clasificación por riesgo:• Guías NCCN:

• Se agrega grupo de muy bajo riesgo. Vigilancia activa• Alto riesgo: cT3a o PSA mayor de 20ng/ml o Glea. 8 a 10.• Muy alto riesgo: T3b – T4.

• Guías EAU:• Bajo riesgo• Riesgo intermedio• Alto riesgo: cT3a o Glea. 7 o PSA mayor a 20ng/ml.• Muy alto riesgo: cT3b-T4 y N0 o cualquier T y N1.

Tratamiento• Combinación de RT con SA pre RT y post RT.

Fundamentos:• Disminuir volumen prostático para mejor efectividad de RT.• Evitar recaída local post-RT.• Control de MTS subclínicas.

• Planes sugeridos:• SA neoad. 2 meses y mantener durante RT.• SA neoadyuvante, concomitante a la RT y adyuvante. • SA adyuvancia por 3 años.• RT y SA adyuvante indefinida.

Guías Europeas:

Tratamiento. Prostatectomía Radical:

• Expectativa de vida superior a 10 años.

• Importancia de estudios por imágenes. Rol de la RMN

• Discordancia anatomopatológica y de cN positivos.

• Posibilidad de adyuvancia con SA y RT