Los Fundadores de La Psicoterapia Cognitiva

7/21/2019 Los Fundadores de La Psicoterapia Cognitiva

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LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y BECK

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estabacentrado por entonces en reunir evidencia eperimental de !ue en las depresiones encontraríaelementos de una "#ostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como seseguía de las $ormulaciones $reudianas. %os resultados obtenidos no con$irmaron esa #ip&tesis.'sto le llev& a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresi&n ( $inalmente toda laestructura del psicoan)lisis. %os datos obtenidos apuntaban m)s bien a !ue los pacientesdepresivos "seleccionaban" $ocalmente su visi&n de sus problemas present)ndolos como mu(negativos. 'sto unido a los largos an)lisis de los pacientes depresivos con la técnicapsicoanalítica #abitual, ( con escasos resultados para tan alto costo, le #icieron abandonar elcampo del psicoan)lisis. Su interés se centr& desde entonces en los aspectos cognitivos de lapsicopatología ( de la psicoterapia.

'n 196* public& "%a depresi&n" !ue puede considerarse su primera obra en la !ue epone

su modelo cognitivo de la psicopatología ( de la psicoterapia. +arios aos después publica "%aterapia cognitiva ( los trastornos emocionales" -19*6 donde etiende su en$o!ue terapéutico aotros trastornos emocionales. /ero es su obra "0erapia cognitiva de la depresi&n" -19*9 la !uealcana su m)ima di$usi&n ( reconocimiento en el )mbito clínico. 'n esta obra no solo eponela naturalea cognitiva del trastorno depresivo sino también la $orma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento.%a obra re$erida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. 2)sactualmente el propio Beck #a desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad -p.e"3esordenes por ansiedad ( $obias4 una perspectiva cognitiva -.0 a otros desordenesdiversos, como por ejemplo4 es!uio$renia -/erris, 19, obsesi&n7compulsi&n -Salkovskis, 19, trastornos de la personalidad -8reeman, 19, trastornosalimenticios -2c/#erson, 19, trastornos de pareja -Beck, 19...etc.

1- Principal! c"ncp#"! #$ric"!

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOG%A:

%a terapia cognitiva -.0 es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de lapsicopatología !ue mantiene !ue mantiene !ue la percepci&n ( la estructura de laseperiencias del individuo determinan sus sentimientos ( conducta -Beck, 196* ( 19*6. 'lconcepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de 'S:'2A;<=>0>+; ( en el )mbito clínico el de S:/:'S0;S /'?S;=A%'S -Beck, 19*9.

'!uivalen también a las reencias seg@n la concepci&n de A. 'llis -199 ( 199. on todosestos términos e!uivalentes nos re$erimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a

los patrones cognitivos estables mediante los !ue conceptualiamos de $orma ideosincr)ticanuestra eperiencia. Se re$iere a una organiaci&n conceptual abstracta de valores, creencias (metas personales, de las !ue podemos, o no, ser conscientes. %os es!uemas puedenpermanecer "inactivos a lo largo del tiempo" ( ante situaciones desencadenantes oprecipitantes -de orden $ísico, biol&gico o social, se activan ( act@an a través de situacionesconcretas produciendo distorsiones cognitivas -procesamiento cognitivo de la in$ormaci&ndistorsionado ( cogniciones autom)ticas -o pensamientos negativos, !ue serían los contenidosde las distorsiones cognitivas.

B-COGNICI&N:

Se re$iere a la valoraci&n de acontecimientos #ec#a por el individuo ( re$erida a eventostemporales pasados, actuales o esperados. %os pensamientos o im)genes de los !ue podemos

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ser conscientes o no 'n el sistema de cogniciones de las personas podemos di$erenciar -Beck,1914

b.1.:= S>S0'2A ;<=>0>+; 2A3:?;7ace re$erencia al proceso de in$ormaci&n real.ontiene los procesos !ue podemos denominar como racionales ( de resoluci&n de problemasa base de constrataci&n de #ip&tesis o veri$icaci&n.

b.C. := S>S0'2A ;<=>0>+; /?>2>0>+;7ace re$erencia a lo anteriormente epuesto bajoel epígra$e de Supuestos personales. 'sta organiaci&n cognitiva sería la predominante en lostrastornos psicopatol&gicos. 'sta $orma de pensamiento es mu( similar a la concepci&n$reudiana de los "procesos primarios" ( a la de /iaget de "'gocentrismo" ( primeras etapas deldesarrollo cognitivo.

C-DISTORSI&N COGNITIVA Y PENSA'IENTOS AUTO'(TICOS:

%os errores en el procesamiento de la in$ormaci&n derivados de los es!uemas cognitivos osupuestos personales recibe el nombre de distorsi&n cognitiva. B)sicamente serían errores

cognitivos. Beck -196* ( 19*9 identi$ica en la depresi&n no psic&tica los siguientes4

c.1. >=8'?'=>A A?B>0?A?>A4 Se re$iere al proceso de adelantar una determinada conclusi&nen ausencia de la evidencia !ue la apo(e o cuando la evidencia es contraria.

c.C. ABS0?A>D= S'%'0>+A4 onsiste en centrarse en un detalle etraído $uera deconteto, ignorando otras caractericticas m)s relevantes de la situaci&n, ( valorando toda laeperiencia en base a ese detalle.

c.E. S;B?'<'='?A%>FA>D=4 Se re$iere al proceso de elaborar una conclusi&n general a

partir de uno o varios #ec#os aislados ( de aplicar esta conclusi&n a situaciones norelacionadas entre si.

c.G. 2AH>2>FA>D= I 2>=>2>FA>D=4 Se eval@an los acontecimientos otorg)ndole un pesoeagerado o in$ravalorado en base a la evidencia real.

c.5. /'?S;=A%>FA>D=4 Se re$iere a la tendencia ecesiva por la persona a atribuir acontecimientos eternos como re$eridos a su persona, sin !ue eista evidencia para ello.

c.6. /'=SA2>'=0; 3>;0D2>; ; /;%A?>FA>D=4 Se re$iere a la tendencia a clasi$icar

las eperiencias en una o dos categorías opuestas ( etremas salt)ndose la evidencia devaloraciones ( #ec#os intermedios.

;tros autores #an aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintosestados emocionales alterados -p.e 2cka(, 191. %o esencial es destacar !ue aun!ue algunasdistorsiones pueden ser especí$icas de determinados trastornos, lo normal es !ue esténimplicados en diversos trastornos ( estados emocionales alterados. Solo la organiaci&ncognitiva es ideosincr)tica ( personal a cada individuo, aun!ue pueden encontrarsesemejanas en sus distorsiones ( Supuestos personales.

%os pensamientos autom)ticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivasderivadas de la con$luencia de la valoraci&n de los eventos ( los Supuestos personales. %ascaracterísticas generales de los pensamientos autom)ticos son -2cka(, 1914

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17Son mensajes especí$icos, a menudo parecen ta!uigr)$icos.C7Son creídos a pesar de ser irracionales ( no basarse en evidencia su$iciente.E7Se viven como espont)neos o involuntarios, di$íciles de controlar.G70ienden a dramatiar en sus contenidos la eperiencia.57Suelen conllevar una +>S>D= 3' 0J='%4 tienden a producir una determinada percepci&n (valoraci&n de los eventos. Así tenemos4

5.a. %os individuos ansiosos se preocupan por la anticipaci&n de peligros. 5.b. %os individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas. 5.c. %a gente cr&nicamente irritada se centra en la injusta e inaceptableconducta de otros...etc...

:na representaci&n gr)$ica del modelo podría !uedar de la siguiente manera4

-1 8A0;?'S B>;%D<>;S-C >S0;?>A 3' A/?'=3>FAK' I 'S0?:0:?A 3' S><=>8>A3;S.Sistema /rimitivo -Supuestos personales.Sistema evolucionado o maduro

'+'=0;S A0:A%'S A0>+A3;?'S 3' %A 'S0?:0:?A 3' S><=>8>A3;-E 3>S0;?S>;='S ;<=>0>+AS-G L?:%;S +>>;S;S >=0'?A0>+;S-5 /ensamiento7A$ecto7onducta

)- C"ncp#*ali+aci$n , l"! pr"la!

%os datos b)sicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones delos pacientes, $undamentalmente a partir de los pensamientos autom)ticos -Beck, 191. %ospensamientos autom)ticos se suelen recoger de tres $uentes principales4 -1 in$ormes oralesdel mismo paciente al epresar las cogniciones, emocionales ( conductas !ue eperimentaentre las sesiones ( re$eridos a determinadas )reas problem)ticasM -C los pensamientos,

sentimientos ( conductas eperimentados durante la terapiaM ( -E el material introspectivo o deautorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre lassesiones.

:na ve recogidos estos datos b)sicos, el terapeuta en colaboraci&n con el paciente,pueden conceptualiarlo en tres niveles de abstracci&n4

A7 'l signi$icado !ue el paciente da a su eperiencia de los #ec#os pasados, relacionados consus )reas problem)ticas. 'stos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguienteestilo4 "N&mo interpretaste la situaci&n en !ue te sentiste malO", "Nué signi$ic& para ti el !uesucediera O".

B7 %os signi$icados dados por el paciente a su eperiencia son agrupados por el terapeuta enpatrones cognitivos. 0ipos comunes -p.e "creer !ue debe tener apo(o permanente para a$rontar las situaciones", "aplicar el rec#ao a situaciones personales",etcM -C 'n $unci&n del tipo deerror cognitivo o distorsi&n cognitiva -p.e. "sobregeneraliaci&n", "polariaci&n", etcM ( -E 'n$unci&n del grado de realidad ( adaptaci&n de las cogniciones.

7 Articular a modo de #ip&tesis los patrones cognitivos en Signi$icados personales o's!uemas cognitivos sub(acentes ( t)citos. 'sta articulaci&n permitir) $ormular el n@cleocognitivo a la base de los problemas del paciente ( permitir) su contrastaci&n empírica.

'n resumen -Beck, 19*9, el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos desituaciones evocadores7pensamientos7 a$ectos7conductas implicadas como primer pasoMdespués detecta los pensamientos autom)ticos ( su base de distorsiones cognitivas ( por

@ltimo genera #ip&tesis sobre los Supuestos /ersonales sub(acentes, #aciendo esto @ltimo en

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base a las distorsiones cognitivas m)s $recuentes, contenidos comunes -p.e empleados enpalabras "clave" o epresiones del paciente, como de$iende el paciente una creencia ( demomentos asintom)ticos o "$elices" del paciente -donde se suele con$irmar el reverso delSupuesto /ersonal.

/- Aplicaci"n! Pr0c#ica!

%a terapia cognitiva es un proceso de resoluci&n de problemas basado en una eperienciade aprendiaje. 'l paciente, con la a(uda ( colaboraci&n del terapeuta, aprende a descubrir (modi$icar las distorsiones cognitivas e ideas dis$uncionales. %a meta inmediata, denominada enla .0 "terapia a corto plao" consiste en modi$icar la predisposici&n sistem)tica delpensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos -distorsiones cognitivas. %a meta $inal,denominada "terapia a largo plao" consiste en modi$icar los supuestos cognitivos sub(acentes!ue #arían +:%='?AB%' al sujeto.

%os pasos anteriores tienen su puesta en pr)ctica en distintos aspectos4

A- LA RELACI&N TERAPETICA:

'l terapeuta tiene una doble $unci&n4 como guía, a(udando al paciente a entender la maneraen !ue las cogniciones in$lu(en en sus emociones ( conductas dis$uncionalesM ( comocataliador, a(udando a promover eperiencias correctivas o nuevos aprendiajes !uepromuevan a su ve pensamientos ( #abilidades m)s adaptativas. 'l manejo de ciertas#abilidades $acilita la colaboraci&n, en especial el de la empatía emocional ( cognitiva-entender ( re$lejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales ( su visi&n de susituaci&n, la aceptaci&n del cliente -no rec#aarlo por suscaracterísticas personales o tipo de problema presentado ( la sinceridad del terapeuta -perocon cierta diplomacia. -Beck, 19*9.

:n punto importante es !ue lo !ue sucede en la relaci&n entre terapeuta ( paciente es

entendido como re$lejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los $en&menos de"?esistencia", "0rans$erencia" ( "ontratrans$erencia" serían resultado de las distorsionescognitivas ( Supuestos personales ( de otros $actores -p.e $alta de acuerdo sobre las metas dela terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc -Beck,19*9.

B- ESTRATEGIAS DE TRATA'IENTO:

:na ve conceptualiados los problemas del paciente se genera se genera un plan detratamiento con el $in de modi$icar las distorsiones cognitivas ( los supuestos personales.

/ara ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. 'stastécnicas son presentadas en las sesiones, se pide $eedback de su entendimiento, se ensa(anen consulta ( se asignan como tarea para casa a un )rea problema seleccionada.

C- T2CNICAS DE TRATA'IENTO:

%a $inalidad de las técnicas cognitivo7conductuales es proporcionar un medio de nuevaseperiencias correctoras !ue modi$i!uen las distorsiones cognitivas ( supuestos personales.c.1. 8inalidad de las técnicas cognitivas4 8acilitar la eploraci&n ( detecci&n de lospensamientos autom)ticos ( supuestos personales. :na ve detectados comprobar su valide.c.C. 8inalidad de las técnicas conductuales4 /roporcionar eperiencias reales ( directas paracomprobar #ip&tesis cognitivas ( desarrollar las nuevas #abilidades.

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onviene sealar !ue la .0, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas.%o relevante es revisar ( contrastar la valide, a modo de #ip&tesis, de las distorsiones (supuestos personales, '% /?;'S; !ue conlleva tal revisi&n.

A continuaci&n presentamos algunas técnicas empleadas con $recuencia en la .0.

T2CNICAS COGNITIVAS:

1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: %os sujetos son entrenados paraobservar la secuencia de sucesos eternos ( sus reacciones a ellos. Se utilian situaciones-pasadas ( presentes donde el sujeto #a eperimentado un cambio de #umor ( se le ensea agenerar sus interpretaciones -pensamientos autom)ticos ( conductas a esa situaci&n o evento.0ambién, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol7pla(ing, o discutir lasepectativas terapéuticas para detectar los pensamientos autom)ticos.

%a $orma #abitual de recoger estos datos es mediante la utiliaci&n de autorregistros comotarea entre sesiones.

2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de a(uda ensear alos pacientes el tipo de errores cognitivosm)s $recuentes en su tipo de problema ( comodetectarlos ( #acerle $rente.

3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: /uede #acerse de di$erentes maneras4 -1 A partir de laeperiencia del sujeto se #ace una recolecci&n de evidencias en pro ( en contra de lospensamientos autom)ticos planteados como #ip&tesis. -C 3iseando un eperimento paracomprobar una determinada #ip&tesis4 el paciente predice un resultado ( se comprueba. -E:tiliar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros signi$icativos para#ip&tesis similares a las del paciente. -G :so de preguntas para descubrir errores l&gicos enlas interpretaciones del paciente -sin duda el método m)s usado. /ara comprobar los

supuestos personales se usan métodos similares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: %as $ormulaciones vagas del paciente sobre suscogniciones deben de ser operacionaliadas lo m)s claramente posible para su contrastaci&n./ara ello se le pregunta al paciente !ue re$iera características o ejemplos de sus $ormulacionesvagas e inespecí$icas.

- REATRIBUCIÓN: 'l paciente puede #acerse responsable de sucesos sin evidenciasu$iciente, ca(endo por lo com@n en la culpa. ?evisando los posibles $actores !ue pueden#aber in$luido en la situaci&n de las !ue se creen eclusivamente responsables, se buscanotros $actores !ue pudieron contribuir a ese suceso.

!- DESCENTRAMIENTO: 'l paciente se puede creer el centro de la atenci&n de otros,sintiéndose avergonado o suspica. 2ediante recogida de in$ormaci&n proveniente de otros-p.e diseando un eperimento a modo de encuesta puede comprobar esa #ip&tesis.

"- DESCATASTROFIZACIÓN: 'l paciente puede anticipar eventos temidos sin base real (producirle esto ansiedad. 'l terapeuta puede realiar preguntas sobre la etensi&n ( duraci&nde las consecuencias predic#as así como posibilidades de a$rontamiento si sucedieran,ensanc#ando así la visi&n del paciente.

#- USO DE IMÁGENES: 'l terapeuta puede usar las im)genes para !ue el paciente modi$i!uesus cogniciones o desarrolle nuevas #abilidades. /or ejemplo pueden ser utiliadas im)genesdonde el paciente se ve a$rontando determinadas situaciones, instru(éndose con cognicionesm)s realistas.

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$- MANE%O DE SUPUESTOS PERSONALES:

-1 :so de preguntas47 /reguntar si la asunci&n le parece raonable, productiva o de a(uda.7 /reguntar por la evidencia para mantenerla.

-C %istar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunci&n.

-E 3isear un eperimento para comprobar la valide de la sunci&n.

A continuaci&n se presentan algunos ejemplos del 2P0;3; 3' %AS /?'<:=0AS, enalgunas de las técnicas cognitivas41. ;2/?'=S>D= 3' S><=>8>A3;S AS;>A3;S A %;S /'=SA2>'=0;S A:0;2Q0>;S4. "Nué !uiere decir con...O". "N/or !ué ra&n piensa o cree esoO". "N/or !ué es tan importante eso !ue piensa para ud.OC. :'S0>;=A2>'=0; 3' '+>3'=>AS4

. "Nué pruebas tiene para creer esoO"E. ?'A0?>B:>D=4

. "N/ueden #aber otras causas !ue epli!uen ese sucesoO"

. "Na pensado usted en la posibilidad de !ue in$lu(era..OG. 'HA2'= 3' ;/>;='S A%0'?=A0>+AS 3'>=0'?/?'0A>D=4. "N/uede #aber eplicaciones distintas para ese suceso, otras $ormas de verloO". "NSon posibles otras interpretacionesO". "Nué otras cosas pens& ante ese sucesoO. +eamos las evidencias para cada interpretaci&n (sus consecuencias."5. 'HA2'= 3' ;=S':'=>AS A=0>>/A3AS4. "NA !ué le lleva pensar esoO". "N%e es de alguna utilidadO"

6. ;2/?;BA? %;S '8'0;S4. "Si ocurriera lo !ue teme, Nsería tan #orribleO". "NSe podría #acer algo si ocurrieseO*. 'HA2'= 3' %AS +'=0AKAS I 3'S+'=0AKAS4. "Nué ventajas tiene mantener ese pensamiento, ( !ué desventajasO". 'SA%A? := /?;B%'2A4. "N/odríamos acercarnos gradualmente a ese problemaO". acer jerar!uías9. A2B>; 3' >2Q<'='S4. "N/odríamos a$rontar esa situaci&n prepar)ndose con la imaginaci&n como paso previo alrealO". 0écnicas de inoculaci&n al estrés.1. '0>:'0A? %A 3>S0;?S>D= ;<=>0>+A4

. "3e los errores cognitivos vistos, N!ué tipo de error sería esteO". "Nué alternativas podríamos encontrar a ese errorO11. AS;>A>D= <:>A3A /A?A '=;=0?A? S><=>8>A3;S AS;>A3;S '=0?' S>4. "NI si eso $uera así, entonces !ue signi$icaría para ud.O"1C. 3>S0?A>D= ;<=>0>+A4. "N/odríamos probar alg@n método para desviar su atenci&nO". :so de relajaci&n, im)genes incompatibles, recuerdos positivos, etc.1E. A:0;>=S0?:>;='S4. "N/odíamos probar a cambiar su di)logo internoO". :so de autoinstrucciones.1G. +A%;?A? %AS /?;BAB>%>3A3'S 3' ;:??'=>A 3' := '+'=0; 0'2>3;4. "Nué posibilidades #a( de !ue ocurra esoO". ";tras veces lo pens&, N( !ué ocurri& en realidadO"

15. /?'+'=>D= ;<=>0>+A4

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. "N/odríamos comprobar !ué sucede en realidad si ud. no act@a como piensa !ue debería, (ver así, si eso es tan grave como creeO"16. ?;% /%AI>=<4. "N/odemos representar esa escena ( ver !ue pasos podría seguir, a modo de guía mentalO"1*. :S; 3' 'H/'?>2'=0;S /'?S;=A%'S4. N/odríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de eperimentoO

. :so de técnicas conductuales1. ?'S;%:>D= 3' /?;B%'2AS4

. "/odríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser m)sventajosa, ponerla en pr)ctica ( comprobar sus resultadosO"

T2CNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utilia para !ue el pacienteejecute una serie de actividades alternativas a la conducta7problema -p.e actividad gimn)sticaen lugar de rumiar

2- ESCALA DE DOMINIO&PLACER: 'l paciente lleva un registro de las actividades !ue realiaa lo largo del día ( v) anotando para cada una de ellas el dominio !ue tiene en su ejecuci&n (el placer !ue le proporciona -p.e utiliando escalas de 75. 'sta in$ormaci&n es utiliada pararecoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades !ue proporcionan m)s dominioo placer.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: uando el paciente tiene di$icultades paraejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerar!uía de conductasintermedias de di$icultad #asta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utilia para !ue el paciente aprenda a manejar con m)séito sus con$lictos interpersonales ( eprese de modo no o$ensivo ni in#ibido, sus derec#os,peticiones ( opiniones personales.

- ENTRENAMIENTO EN RELA%ACIÓN: Se utilia para !ue el paciente aprenda a distraersede las sensaciones de ansiedad ( la in#iba a través de la distensi&n muscular.

!- ENSA'O CONDUCTUAL ' ROL PLA'ING: Se recrean escenas !ue el paciente #a vividocon di$icultad ( mediante modelado ( ensa(o de otras conductas se van introduciendoalternativas para su puesta en pr)ctica.

"- E(POSICIÓN EN VIVO: 'l paciente se en$renta de modo m)s o menos gradual a lassituaciones temidas sin evitarlas, #asta !ue descon$irma sus epectativas atemoriantes (termina por #abituarse a ellas.

3eseamos presentar también un listado basado en la recopilaci&n de 2cRa(, 3avis ( 8annig

-195 de distorsiones cognitivas ( su manejo4

17 8>%0?AK'ABS0?A>D= S'%'0>+A -"=o lo soporto", "orroroso" A7 Nué #a ocurrido otras vecesO. N?ealmente $ué tan maloOB7 NSe puede #acer algo si volviera a ocurrirO

C7 /;%A?>FA>D= -"Bueno72alo", "Blanco7=egro" A7 N'ntre esos dos etremos, podrían eistir puntos intermediosOB7 Nasta !ué punto o porcentaje eso es asíO7 Non !ué criterios o reglas est) midiendo estoO

E7 S;B?'<'='?A%>FA>D= -"0odo, ninguno, siempre, nunca..."

A7 Nuantas veces a sucedido eso realmenteO

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B7 Nué pruebas tiene para sacar esas conclusionesO7 N3onde est) la prueba de !ue las cosas sean siempre asíO

G7 >=8'?'=>A A?B>0?A?>A ; >=0'?/?'0A>D= 3'% /'=SA2>'=0; -"2e parece.." A7 Nué pruebas tiene para pensar esoOB7 N/odríamos comprobar si eso es ciertoO

57 +>S>D= A0AS0?D8>A -"NI si ocurriera..O A7 ;tras veces lo #a pensado, N( !ué ocurri& en realidadOB7 Nué posibilidades #a( de !ue ocurraO

67 /'?S;=A%>FA>D= -"Se re$ieren a mi", "ompararse con otros" A7 Nué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendoO. N%ea(uda en algoOB7 Nué pruebas tiene para pensar esoO7 Nué criterios est) usandoO N's raonableO37 N/odríamos comprobar si eso es asíO

*7 8A%A>A 3' ;=0?;% -"=o puedo #acer nada con esto", "0oda la responsabilidad es mía" A7 Nué pruebas tiene para pensar esoOB7 N/ueden #aber otros $actores !ue #a(an in$luido en esoO

7 8A%A>A 3' K:S0>>A -"Pl'lla es injustoa" A7 Nué pruebas tiene para mantener ese criterioOB7 N0iene derec#o esa persona a tener un punto de vista di$erente al su(oO7 N'n realidad usted no est) tan solo deseando !ue las cosas sean de otra maneraO

97 8A%A>A 3' A2B>; -"Si esa persona o situaci&n cambiara, entonces (o entoncespodría.." A7 Nué pruebas tiene para mantener !ue el cambio dependa de esoOB7 Aun!ue eso no cambiase, Nse podría #acer algoO

17 ?AF;=A2>'=0; '2;>;=A% -"Si me siento mal eso !uiere decir !ue so( un neur&tico" A7 Nué pens& para sentirse asíO. N/udo sentirse así a consecuencia de esa interpretaci&nerr&neaOB7 NSentirse así de !ué modo prueba de !ue usted sea un HO

117 '0>:'0A>D= -"So('s un H, ( tan solo un H" A7 N'sa cali$icaci&n prueba totalmente lo !ue es ud. o esa personaOB7 N'st) utiliando esa eti!ueta para cali$icar una conductaO N:na conducta describetotalmente a una personaO7 N/ueden #aber otros aspectos o conductas de esa persona !ue no puedan ser cali$icadoscon esa eti!uetaO

1C7 :%/AB>%>3A3 -"/or mi culpa", "/or su culpa" A7 Nué pruebas tieneOB7 N/udieron #aber otros $actores !ue intervinieran en ese sucesoO7 Sentirse ( creerse culpable, N!ué cambia de ese asuntoO

1E7 3'B'?LAS -"Io debo, no debo, Pl'llos deben.." A7 Nué pruebas tiene para mantener !ue eso tenga !ue ser así necesariamenteOB7 N?ealmente es tan grave !ue eso no sea como debeO. N/odíamos comprobarloO7 N'st) usted !ui)s con$undiendo sus deseos con sus eigenciasO. 'sa eigencia, Nc&mo leest) perjudicandoO

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1G7 8A%A>A 3' ?AFD= -"0engo la ra&n ( no me la dan" A7 3ígame, para ud. N!ué es tener la ra&nO. NI ese criterio es raonableOB7 N/uede tener el otro puntos de vista di$erenteO. N%os est) escuc#andoO

157 8A%A>A 3' ?';2/'=SA 3>+>=A -"Aun!ue a#ora su$ra, el día de maana todo sesolucionar) ( (o tendré mi recompensa"

A7 Nué pruebas tiene para pensar !ue la situaci&n no pueda ser modi$icada (aO. Nué podría#acer (aOB7 N/ensar eso puede ser de a(uda o tan solo un consuelo pasajeroO

3- El pr"c!" #rap4*#ic"

omo #emos apuntado anteriormente, lo relevante de la .0 es el proceso terapéutico -estepunto se desarrolla en el capítulo 5 ( capítulo 6. 'n general el proceso de la .0 tiene tres$rases4

a7 onceptualiaci&n de los problemas.b7 <enerar alternativas cognitivas7conductuales.

c7 <eneraliaci&n de resultados ( prevenci&n de recaídas.

0ambién los mismos principios de la .0 son aplicados a los obst)culos surgidos en laterapia

3e modo resumido podemos agrupar estos obst)culos de la siguiente manera4a7 3erivados de la relaci&n4a.1. /roblemas trans$erenciales ( contratrans$erenciales.a.C. Adecuaci&n del estilo terapéutico al tipo de paciente.

b7 3erivados de las tareas para casa intersesiones4b.1. /roblemas de comprensi&n de la tarea.b.C. Aplicaci&n err&nea en la tarea.b.E. 'pectativas ( evaluaciones err&neas sobre las tareas.

c7 3erivados de la evaluaci&n de los progresos terapéuticos4c.1. riterios de evoluci&n irrealistas.c.C. 8alta de acuerdo sobre objetivos de intervenci&n.

SE'E5AN6AS Y DIFERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS Y BECK

'n el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los planteamientos de 'llis -199( Beck -19*9.

)A* SEME%ANZAS:

17 ?elaci&n entre pensamiento7a$ecto7conducta.

C7 /apel central de las cogniciones en los trastornos psicol&gicos ( como objetivo @ltimo delcambio terapéutico.

E7 ?elevancia de un en$o!ue de aprendiaje ( autoa(uda donde el paciente aprende#abilidades cognitivas7conductuales para manejar sus di$icultades.

G7 ?elevancia de las tareas intersesiones.

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http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual5.htm








57 ?elevancia de la relaci&n terape@tica ( del papel de las cogniciones en ella.

)B* DIFERENCIAS:

R.E.T 7ELLIS8 C.T 7BECK8

1.%as creencias dis$uncionales seconvierten r)pidamente en el blancoterapéutico

1. %as creencias dis$uncionales setrabajan como @ltimo blancoterapéutico tras el manejo de lasdistorsionescognitivas

C. Se utilia, sobretodo ,el método deldebate racional para contrastar la validede las creencias dis$uncionales -con elapo(o de técnicas conductuales

C. Se utilia sobretodo, el método deveri$icaci&n de #ip&tesis, en base a laevidencia real, para contrastar lascreencias dis$uncionales -con elapo(o de técnicas conductuales

E. %a tendencia innata a la irracionalidad (la baja tolerancia a la $rustraci&naconsejan centrarse r)pidamente en lascreencias dis$uncionales

E. %a di$icultad en detectar lascreencias dis$uncionales reales delpaciente, ( no las inducidas por elterapeuta, aconsejan un métodoinicial centrado en las distorsiones

cognitivas, para reunir datos sobreellas

G. Pn$asis $ilos&$ico ( #umanista, junto conel cientí$ico

G. Pn$asis cientí$ico, aun!ue noanti#umanista

5. ?elevancia de la autoaceptaci&n $rentea laautovaloraci&n

5. Autoevaluaci&n realista $rente a ladistorsionada

6. onceptos de "ansiedad del ego" ("ansiedad perturbadora"

6. onceptos de "Supuestosprimarios" ( "Supuestos secundarios"o derivados

*. oncepto de "síntoma secundario" o"perturbaci&n por la perturbaci&n primaria"

*. arece de ese concepto o similar

. 3i$erencia entre emociones apropiadas. 0rabaja las emociones

10



e inapropiadas perturbadoras para el sujeto (su base cognitiva

II. EL PROCESO TERAP2UTICO

9. PROCESOS DE CA'BIO Y ESTABILIDAD

'n este capítulo pretendemos eponer los principales procesos cognitivos !ue estarían a labase de la estabilidad de la conducta -no cambio ( de su modi$icaci&n -cambio. /ara ello nosvamos a servir principalmente de las teorías cognitivas7constructivistas de 2a#one(-19C,195 ( de las teorías psicoevolutivas ( cognitivas de /iaget -19*5 ( BoTlb( -19,19C, 195. Así mismo epondremos el indicador "objetivo" del progreso terapéutico en lapsicoterapia cognitiva.

EL PROCESO CONFIR'ATORIO DE LOS ESUE'AS COGNITIVOS T(CITOS:

Se parte de la concepci&n de la mente como un sistema !ue genera o constru(esigni$icados de su eperiencia a través de reglas de abstracci&n. 'sas reglas de abstracci&ngeneran a su ve una serie de patrones clasi$icatorios de las eperiencias. 's decir, el sistemamental -cognitivo tiende a la b@s!ueda del orden, a clasi$icar ( dar signi$icado a la eperiencia.'sto supone un sesgo "continuo" a la b@s!ueda de ciertas conclusionesM una $orma de repetir elmismo es!uema de conocimiento o signi$icado a pesar de la variabilidad de la eperiencia-2a#one(, 19C, 195. Se supone !ue este proceso es t)cito o inconsciente, ( supone unab@s!ueda del "orden ( la co#erencia" entre lo conocido ( la nueva eperiencia. 'sto se llevaríaa cabo mediante un mecanismo de retroalimentaci&n positiva -"$eed$orTard" dondecontinuamente el es!uema cognitivo selecciona la in$ormaci&n para con$irmar los patrones de

clasi$icaci&n previos. =uestra mente tendría una tendencia natural a "pro(ectar" lo conocidosobre la nueva eperiencia.

/or otro lado, eistiría a un nivel m)s eplícito o consciente, procesos !ue permitirían buscar los contrastes o di$erencias entre las eperiencias, la percepci&n de discrepancias. 'sto sellevaría a cabo mediante un mecanismo de retroalimentaci&n negativa -$eedback. Se suponetambién !ue los niveles de conocimiento t)citos -inconscientes ( eplícitos -conscientesinteract@an, pero otorgando un papel m)s preponderante al nivel t)cito. 'ste proceso estaríaregulado, como (a #a !uedado epuesto, por la b@s!ueda de la co#erencia ( la percepci&n dediscrepancias -8ig.6

=>+'% 0Q>0;77777777777777777777777777777777777777777777 'H/'?>'=>AS>S0'2A ;<=>0>+; 4 "B@s!ueda de co#erencia" -/roceso de orden=>+'% 'H/%>>0;7777777777777777777777777777777777777777 'H/'?>'=>A"/ercepci&n de las discrepancias" -/roceso de contraste-8ig.6

/ara 2a#one( -19C, 195 ( otros constructivistas -p.e <uidano ( %iotti, 195, las terapiascognitivas tradicionales -p.e ?.'.0 ( .0 se #an centrado eclusivamente en el sistema o niveleplícito, trabajando con métodos ecesivamente racionales, ( no teniendo en cuenta las$ormas de conocimiento prerracionales del nivel t)cito. =osotros creemos !ue tal valoraci&n eserr&nea, ( aun!ue eisten algunas di$erencias te&ricas ( pr)cticas, la terapia cognitivatradicional -?.'.0 ( .0 si !ue trabaja ese nivel t)cito, #aciéndolo eplícito. %a distinci&n deBeck -196*, 19*6 entre "terapia a corto ( a largo plao" di$erencia con claridad esos dos

niveles ( su interrelaci&n -ver capítulo C de este volumen.

11





LOS PROCESOS DE ASI'ILACI&N Y ACO'ODACI&N

%a misma cuesti&n anteriormente epuesta de la estabilidad ( el cambio de las estructurascognitivas $ué desarrollada con antelaci&n por K./iaget. Al eponer su teoría del desarrollocognitivo a$irma !ue la inteligencia es un caso concreto de adaptaci&n biol&gica. Su $unci&nesencial es "estructurar" el universo como el organismo estructura el medio inmediato -/iaget,

19*1, 19*5. %a inteligencia sería también una $orma de "e!uilibrio" #acia la cual tiende todaslas estructuras cognitivas. %a adaptaci&n para /iaget consiste en desarrollar dos procesos detipo paralelo o simult)neo4 "Asimilaci&n ( Acomodaci&n". %a asimilaci&n supone unaincorporaci&n de los objetos a los es!uemas de conducta, amoldar #ec#os de la realidad alpatr&n de la estructura o es!uema cognitivo de desarrollo.

%a acomodaci&n implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, ( por lo tantosus es!uemas, ante las demandas ambientales. %os e!uilibrios ( dese!uilibrios entre losprocesos asimilativos ( acomodativos eplicarían el desarrollo cognitivo, la estabilidad ( cambiode conducta.'sta teoría piagetiana #a sido utiliada por ottrau -199 para eplicar la estabilidad ( elcambio terapéutico -8ig.*

-8ig.*'S0>2:%;7777777777777777777777 'S:'2AS777777777777777777 '+'=0;S ;<=>0>+;S

>77777777777777777777777777777 ;2/;?0A2>'=0; 2;0;?, +'?BA%I '2;>;=A%

'l organismo trata la in$ormaci&n -estímulos en $unci&n de los es!uemas. %os es!uemasson inconscientes, situados en la memoria a largo plao, ( $uncionan autom)ticamente.ontienen conocimiento ad!uirido sobre el mundo organiado en constelaciones dein$ormaci&n. /ueden ser activados por emociones !ue son an)logas a las !ue en su momentoorganiaron tales constelaciones o patrones. 0ambién, regulan, igualmente loscomportamientos los con$orman -asimilaci&n de la realidad al es!uema o lo modi$ican

-acomodaci&n del es!uema a la realidad.

Asimilaci&n ( acomodaci&n representan dos procesos cognitivos !ue permiten pasar de lasestructuras pro$undas !ue son los es!uemas a las estructuras super$iciales !ue representan loseventos cognitivos -pensamientos, im)genes...

DISONANCIA ENTRE LA 'E'ORIA SE'(NTICA Y LA 'E'ORIA EPIS&DICA

%a teoría del apego -BoTlb(, 19, 19C, 195, es la teoría psicoevolutiva sobre losprocesos emocionales !ue m)s aceptaci&n tiene actualmente para los clínicos cognitivos. Iello por dos raones4 partir de una teoría cognitiva sobre los vínculos a$ectivos ( tener unrespaldo demostrativo eperimental su$iciente.

%a gran aportaci&n de BoTlb(, basada en datos eperimentales, es la eistencia de unanecesidad de vinculaci&n primaria -no derivada de ninguna otra. 'sa disposici&n a los vínculosa$ectivos con sus progenitores tendría una doble $unci&n4 $unci&n de protecci&n -seguridadproporcionada por el adulto capa de de$ender al nio de $uentes de peligro ( una $unci&n desocialiaci&n -despla)ndose las relaciones iniciales con la madre a las personas m)spr&imas ( de a!uí a otros grupos m)s amplios. Sin embargo en el desarrollo de esadisposici&n $ilogenética juega un papel relevante las respuestas !ue los adultos van a dar a lasdemandas de vinculaci&n del nio.

Sobretodo, las eperiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la$ormaci&n de las primeras estructuras cognitivas -patol&gicas o sanas. 'sas estructurascognitivas tempranas contendrían el 2;3'%; 3' 8:=>;=A2>'=0; =:%'A? 3'%

>=3>+>3:; -'structuras b)sicas de signi$icado, el nivel t)cito del sistema cognitivo re$erido por

12



otros autores -p.e 2a#&ne(, 19C, 195, ( <uidano ( %iotti, 195. 'l modelo de$uncionamiento asegura el desarrollo ( $uncionamiento b)sico de cuatro operaciones4

A %a evaluaci&n de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el nio.'n la época adulta, el n@cleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales-'+A%:A>D=

>=0'?/'?S;=A%.

B :na visi&n positiva de si mismo para a$rontar di$icultades normales en el desarrollo ( unavisi&n de con$iana ( amabilidad proveniente de los otros -A:0;'0'?;7;=8>A=FA.

%a realiaci&n de atribuciones adecuadas de causas ( signi$icados de los #ec#os a partir del$uncionamiento con la $igura de apego. -2;3'%; ; 'S0>%; A0?>B:>;=A%.

3 :na regulaci&n cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un e!uilibrio de sistemasconductuales incompatibles -p.e "la madre permite la autonomía ( eploraci&n del nio de suentorno, pero al mismo tiempo est) atenta ( dispuesta a a(udarle ante peligros o di$icultadesecesivas para él" -S'<:?>3A3 I A:0;=;2LA.

=umerosos estudios -p.e AinsTort#, 19*M 2ain, 195M BoTlb(, 19*9, 195 demuestran !uelas in$luencias negativas de la conducta maternal ( de otros adultos signi$icativos para el nio,sobretodo las eperiencias in$antiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de$uncionamiento ( generan psicopatología.

BoTlb( -19*9, 195 mantiene !ue ciertas actitudes ( estilos de comunicaci&n de los padres#ace !ue el nio deje de procesar conscientemente ciertas in$ormaciones !ue el #a observado-p.e intercurso seual entre sus padresM encuentros secretos etramaritalesM aproimacionesincestuosas #acia el nioM abuso de alco#ol ( drogas de los padres, intentos de suicidiopaterno..etc. %os padres insisten al nio de !ue solo constru(a aspectos lo menos negativosposibles del ambiente $amiliar. 'sto produciría una 3>S;>A>D= cognitiva entre lo recordado( lo descrito. /artiendo de la divisi&n de 0ulving -19*C sobre la divisi&n de la memoria a largo

plao en un almacén epis&dico -de recuerdos autobiogr)$icos ( un almacén sem)ntico-descripci&n general de los #ec#os ( personas en $orma depreposiciones o reglas, BoTlb( #abla de inconsistencia en los pacientes al describir la relaci&ncon sus padres -memoria sem)ntica ( las implicaciones recordadas en relaci&n a ellos-memoria epis&dica. 'sta inconsistencia tendría un car)cter de "de$ensa cognitiva" alincorporar las reglas pro#ibitivas de los padres, !ue se #acen inconscientes, sobre la selecci&nde las eperiencias reales. 'sto permitiría al nio mantener una ilusi&n de vinculaci&n en susprogenitores, pero le predispondría a la patología. -8ig.

>S0;?>A >=8A=0>% 0'2/?A=A?'S/'0; A %;S +L=:%;S A8'0>+;S -177 "Amnesia de la conciencia, de$ensa perceptiva 3>S;>A>D= '= %A2'2;?>A A %A?<; /%AF; -C

'H/'?>'=>AS ='<A0>+AS;= %AS 8><:?AS 3' A/'<; 2'2;?>A S'2Q=0>A 2'2;?>A'/>SD3>A -1 A!uellas !ue los padres .3escripci&n de los .?ecuerdos eperien7no desean !ue el nio eventos, de si mismo ciales - a menudoconoca -p.e actividad ( de otros procesados de maneraseual parental inconsciente

-C A!uellas con la !ue los padres #an amenaado al A/%>A>D= A:0;2Q0>A '>=;=S>'=0'

nio, de modo !ue pensar A 3>+'?SAS S>0:A>;='S -3>S;>A>D=

13



en ellas se #ace desagradable 0?A=S8'?>3A A =>+'% >=0?A>=0'?/'?S;=A%-p.e amenaas de abandono o -Grec#ao por conductas agresivaso independientes +:%='?AB>%>3A3 /S>;/A0;%D<>A -5

-E A!uellas con la !ue los padres

inducen vergUena o culpa siel nio la eperimenta -p.eactividad seual, actividadeploratoria

-8ig.

LOS INTERVALOS DE RECA%DA CO'O INDICADORES DEL PROCESO TERAP2UTICO

'l indicador mas objetivo !ue posee la terapia cognitiva para medir su e$ectividad son losperiodos "asintom)ticos" o intensidad sintomatol&gica, del cuadro clínico en cuesti&n, a lo largo

del tiempo durante, ( tras la intervenci&n terape@tica. >ntervalos de recaída sintomatol&gicama(ores supondrían cambios cognitivos en4

17 %os círculos interactivos pensamiento7a$ecto7conducta.

C7 3istorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la in$ormaci&n.

E7 's!uemas, Asunciones o Supuestos personales.

?ecidivas, o recaídas m)s $recuentes indicarían un cambio mas super$icial e inestable conincidencia m)s super$icial !ue pro$unda -es decir mas cerca del punto 1, arriba reseado, !uedel punto E.

/odríamos representar el curso "ideal" ( probable de una terapia e$ectiva siguiendo las$ases reseadas por /erris -19 en el tratamiento de la es!uio$reniaM ( !ue creemosetensible al curso general de la psicoterapia cognitiva4

1; FASE DE E<PENTANCIA: 3urante esta $ase se intenta establecer la relaci&n terape@tica. 'lpaciente oscila continuamente entre la con$iana ( la descon$iana con conductas deaproimaci&n ( evitaci&n. 0ambién este "prueba" al terapeuta con ciertas demandas oincrementos sintomatol&gicos. 'l terapeuta m)s !ue responder directamente a esas demandasutilia la empatía para #acer saber al paciente !ue le comprende ( no le rec#aa.

); FASE DE OPTI'IS'O IRREALISTA: 'l paciente suele desarrollar un sentido de la#onestidad del terapeuta ( paralelamente unas epectativas irrealistas sobre la resoluci&n desus problemas por el terapeuta -eclusivamente ( en un corto intervalo de tiempo. 'l terapeutasit@a a!uí la socialiaci&n de la terapia -$ormalmente como es #abitual en la ?.'.0 o .0 o m)sin$ormalmente como en la terapia cognitiva de Vessler. 'ste eplica los principios de lapsicoterapia cognitiva como un proceso deaprendiaje costoso ( no eento de di$icultades -encuadre.

/; FASE DE ESPERAN6A Y ESFUER6O CONSTRUCTIVO: 'n ella se establece el empirismocolaborativo ( las tareas para casa. 'l paciente aporta datos -p.e autorregistros, el terapeutasugiere intervenciones, el paciente las desarrolla ( se revisan sus resultados. 'n esta $ase losdese!uilibrios son $recuentes, especialmente mientras mas se trabaja cerca ( con losSupuestos personales.

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3; FASE DE TER'INACI&N: 'n ella son $recuentes las recaídas en la sintomatología inicial,mas intenso si el paciente #a desarrollado una concepci&n de dependencia del terapeuta. 'lterapeuta trabaja la separaci&n de modo gradual -p.e revisiones a intervalos ma(ores ( trabajacon el paciente su preparaci&n a las recaídas ( etensi&n o generaliaci&n de sus nuevas#abilidades

=. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAP2UTICO

3edicaremos este capítulo al proceso terapéutico. on ello nos re$erimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecuci&n de sus objetivos. omo modelo generalescogeremos la .0 de Beck -19*6 por contar esta modalidad de terapia cognitiva con unrespaldo cientí$ico ( metodol&gico lo bastante su$iciente ( relevante para servir de modelogeneral. /ara ello vamos a seguir la $orma de proceder descrita por Beck -19*6, 2eic#enbaum-19 ( A. 2aldonado -199. 'n el capítulo ( capítulo 9 describiremos otras alternativas.

'l proceso de la psicoterapia cognitiva -2eic#enbaum, 19 supone recorrer tres etapasdi$erenciadas4

1. /rimera etapa4 conceptualiaci&n del proceso ( la observaci&n.. 8inalidad4 'ntrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.. 2edios4a ?ede$inir el problema presente4 'n términos de relaci&n pensamiento7 a$ecto7conducta -/7A7.

b ?econceptualiar el proceso de intervenci&n47 2odi$icar los círculos viciosos /7A7 !ue mantienen el problema.7 acer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones ( disminuir lasrecaídas.

c ?ecogida de datos ( autoobservaci&n4

7 onceptualiar los problemas cognitivamente.7 3e$inir etapas ( objetivos graduales de intervenci&n.7 'legir un problema para la autoobservaci&n4 eplicar al sujeto los autorregistros.

C. Segunda etapa4 generar alternativas.

. 8inalidad4 A(udar al paciente a desarrollar pensamientos ( conductas alternativas adaptativasincompatibles con los círculos viciosos /7A7 anteriores ( problem)ticos.

. 2edios4

a ambio de conductas mani$iestas4 técnicas conductuales ( cognitivas.

b ambio de la actividad autorreguladora -pensamientos ( emociones4 técnicas conductuales( cognitivas.c ambio de estructuras cognitivas o creencias t)citas sobre el si mismo ( el mundo4 técnicasconductuales ( cognitivas.

E. 0ercera etapa4 mantenimiento, generaliaci&n ( prevenci&n de recaídas.. 8inalidad4 onsolidar, mantener ( generaliar los cambios logrados ( disminuir la probabilidadde recaídas.

. 2edios4a Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa.-Atribuci&n interna de los cambios.

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b >denti$icar con antelaci&n situaciones de alto riesgo $uturo ( desarrollar #abilidadespreventivas de tipo cognitivo7conductual.

PRI'ERA FASE: EVALUACI&N> CONCEPTUALI6ACI&N Y SOCIALI6ACI&NTERAPETICA

1- OB5ETIVOS GENERALES DE LA EVALUACI&N:

%os objetivos generales de la .0 -Beck, 19*6, 2aldonado, 199 son4

-1 'licitar los pensamientos autom)ticos ( signi$icados asociados ideosincr)ticos.

-C Buscar evidencias para los pensamientos autom)ticos ( signi$icados personales.

-E 3isear eperimentos conductuales para probar la valide de los pensamientos autom)ticos( signi$icados personales.

3entro del conteto de objetivos de la .0 el primer paso consiste en evaluar los problemas!ue el paciente trae a consulta ( conceptualiarlos en términos cognitivos7conductuales. %osobjetivos generales de la evaluaci&n ( conceptualiaci&n serían4

1W 3eterminar las )reas problem)ticas del sujeto en términos de componentes conductuales-onductuales, 'mocionales, ognitivos, 2otivaciones ( 8ísicos. 'llo supone traducir lasepresiones de malestar "sintom)tica" a términos conductuales. 'sto se #a denominado en elcampo de la modi$icaci&n de conducta con el término de "An)lisis topogr)$ico" -p.e /aterson,196*.

CW 3eterminar !ué )reas relacionales a$ectan ( se ven a$ectadas por los "síntomas" del sujeto,( el como est)n a$ectadas. 'sto se suele #acer mediante el llamado "An)lisis $uncionalconductual" -p.e. A.<odo(, 1991.

EW ?ecogida de datos sobre la istoria del problema -3esarrollo, 8actores precipitantes,tratamientos anteriores ( otros datos socio$amiliares -antecedentes $amiliares...

GW onceptualiaci&n cognitiva de los problemas. 'ste punto es propio de la .0, (a !ue los tresanteriores son similares a los realiados en otras orientaciones conductuales. %os problemas seagrupan ( clasi$ican en categorías "in$erenciales" cognitivasM $undamentalmente en términos de#ip&tesis sobre distorsiones cognitivas ( supuestos personales.

)- '2TODOS GENERALES DE LA EVALUACI&N:

%os métodos de evaluaci&n empleados en la .0 son diversos. %os m)s empleados suelen

ser la >S0;?>A %L=>A -cognitiva7conductual, %;S A:0;??'<>S0?;S ( los:'S0>;=A?>;S -tanto de tipo cognitivo7conductual como psicométricos. %a primacía deemplear estos métodos -p.e en ve de la observaci&n directa viene dada por la relevancia delos aspectos subjetivos -cognitivos, emocionales en este en$o!ue.

%a #istoria clínica suele tener el siguiente $ormato4 -A. 2aldonado, 199M Rarataos, 1991-8ig.1

- ?i!#"ria cl@nica para la C.T- 7Fi. 18

16



1. DATOS DE FILIACI&N -=ombre, edad, trabajo..etc

). ENU'ERACI&N DE LOS S%NTO'AS:7 =ivel cognitivo7 =ivel a$ectivo7 =ivel conductual7 =ivel motivacional7 =ivel $ísico.3atos objetivos -p.e B.3.>.3iagnostico -p.e 3S27>+>'71

/. (REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SU5ETO -0rabajo, $amilia..

3. ?ISTORIA DE LA UE5A ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:7 Atribuci&n sobre los problemas.7 istoria del problema.7 'pisodios previos similares.

7 0ratamientos anteriores ( otros tratamientos actuales.

9. OTROS PROBLE'AS -0rabajo, matrimonio..

=. ?ISTORIA FA'ILIAR:7 Antecedentes psí!uicos ( $ísicos. 0ratamientos seguidos.7 ?elaciones del paciente con sus $amiliares ( percepci&n !ue tiene de ellos-car)cter, apo(o...

. ?ISTORIA PERSONAL:

7 onceptualiaciones del paciente -p.e atribuciones, categoriaciones.

7 istoria $amiliar, social, laboral, educacional ( seual7a$ectiva.

'n cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensi&n delpaciente ( su nivel evolutivo -p.e nios. A!uí presentamos una adaptaci&n del autorregistro$ormulado por Beck -19*6 -8ig.11. 0ambién es $recuente !ue los clínicos adapten losautorregistros al tipo de problema tratado -p.e obsesiones, $obias, etc.

-8><:?A 11 -Adaptaci&n ?ui.199

SITUACI&N YACONTECI'IENTO

ESTADOE'OCIONAL.>ntensidad-71

PENSA'IENTOAUTO'(TICO.<rado decreencia -71

CONDUCTA YRESULTADO

CA'BIO DEPENSA'IENTOAUTO'(TICO.<rado decreencia -71

CA'BIODECONDUCTA

NUEVOESTADOE'OCIONAL.>ntensidad-7

17



%os cuestionarios utiliados en la .0 van dirigidos a recoger in$ormaci&n de los círculosinteractivos o viciosos entre pensamientos7 a$ectos ( conductas, la intensidad de estoscomponentes ( las distorsiones ( supuestos cognitivos sub(acentes. A nivel conductual seutilian escalas como las de evaluaci&n de la asertividad, #abilidades sociales o autonomíapersonal, seg@n el caso. A nivel emocional se utilian escalas para la medici&n de estadosemocionales -como el inventario de depresi&n de Beck, la escala de ansiedad de Fung, etc. Anivel cognitivo son $recuentes los inventarios de pensamientos autom)ticos, distorsionescognitivas ( Supuestos o creencias. 3atos al respecto pueden consultarse de manera sobradaen las obras de ?.8ern)nde Ballesteros -19*. =osotros vamos a re$erir algunas escalas o

cuestionarios cognitivos generales usados con $recuencia.

-1 C*!#i"nari" , crncia! irraci"nal! , Elli! -adaptaci&n de 3avis, 2acka( ('s#elman, 19C. onsiste en 1 items !ue $ormulan creencias racionales e irracionales,organiados al aar ( !ue el sujeto punt@a en $unci&n del grado de acuerdo con los mismos. 'lclínico punt@a las agrupaciones en las 1 creencias irracionales prototípicas re$eridas por 'llis-196C, detectando las mas relevantes.

-C E!cala , ac#i#*,! ,i!*nci"nal! , i!an. onsiste en E5 items !ue agrupan *tipos de creencias dis$uncionales o supuestos personales, a semejana de las re$eridas por Beck -p.e 19*6. 'l paciente punt@a el grado de acuerdo de los distintos items. 'l clínicoagrupa las puntuaciones en $unci&n de la puntuaci&n total para cada creencia.

-E C*!#i"nari" , pn!ain#"! na#i"! -A0. ollon ( Rendall, 19. onsiste en Eitems donde el paciente punt@a la $recuencia en !ue lo piensa en la actualidad. 'l clínico losagrupa por los contenidos tipos de pensamientos autom)ticos puntuados.

'n cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el m)s usado es el 2.2./.> (versiones del mismo -p.e Beck, 19*6, ottrau, 1991. 'ste cuestionario puede ser usado parain$erencias psicopatol&gicas ( para determinar )reas problem)ticas !ue pueden ser evaluadasmas precisamente tras su detecci&n -p.e utiliando escalas conductuales.

Actualmente los tests pro(ectivos -p.e 0.A.0 est)n siendo reconsiderados comoprocedimientos @tiles para la recogida de datos cognitivos7conductuales, al permitir !ue elsujeto utilice mas libremente sus signi$icados personales !ue en pruebas mas estandariadas

-p.e. 2eic#enbaum, 19**M Avila 'spada, 19.

/- EL FOR'ATO DE CONCEPTUALI6ACI&N DE BECK:

:na ve evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie detaonomía cognitiva, !ue le v) a permitir disear intervenciones precisas. Beck, utilia en la .0el siguiente $ormato de conceptualiaci&n de los problemas4 -8ig.1C

18



-CONCEPTUALI6ACI&N DE LOS PROBLE'AS 7Fi.1)8-

1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS ?EC?OS: Se re$iere al tipo dedistorsiones cognitivas !ue aparecen en el sujeto7problema en cuesti&n.

). ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se re$iere a atribuciones causaleserr&neas !ue mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los dem)s ( loseventos. reencias causales err&neas.

/. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se re$iere a los conceptos,im)genes ( autovaloraciones err&neas !ue mantiene el sujeto al describirse asímismo.

3. E<PECTATIVAS IRREALISTAS: Se re$iere a las predicciones err&neas oinadecuadas !ue mantiene el sujeto sobre lo !ue puede esperar de los dem)s,el terapeuta o la terapia.

9. CONDUCTAS 'ALADAPTATIVAS: Se re$iere a las estrategias de acci&ninadecuadas o de$icientes usadas o de$icientes usadas por el sujeto pararesolver sus problemas -p.e evitaci&n.

=. NECESIDADES DE RESOLUCI&N DE PROBLE'AS REALES: Se re$iere acondiciones reales de de$iciencia o inadecuaci&n -p.e problemas legales oecon&micos ( !ue el terapeuta puede orientar para su resoluci&n -p.e derivaci&na servicios sociales, policía, etc.

. SUPUESTOS PERSONALES: Se re$iere a las creencias t)citas, asunciones oreglas !ue el sujeto utilia para conceptualiar su realidad ( así mismo, ( !ueconstitu(e el $actor nuclear de vulnerabilidad personal.

. ESUE'AS TE'PRANOS: Se re$iere a asunciones o supuestosrelacionados con el Supuesto entral del problema ( !ue se generaron enépocas tempranas de la vida del sujeto.

3- LA PROGRA'ACI&N DE LAS SESIONES:

;tra de las características di$erentes de la .0 de Beck respecto a otras terapias es laprogramaci&n del contenido de las sesiones. %a preparaci&n de las llamadas "Agendas" -p.earrison, 191 permite al terapeuta plani$icar cada sesi&n ( al proceso terapéutico. Se debe detener en cuenta !ue la duraci&n media de la .0 es de una media de 1 a C sesiones de

aproimadamente G5 minutos cada una -aun!ue en problemas clínicos mas severos como lostrastornos de personalidad ( la es!uio$renia se pueden emplear ( m)s sesionesM p.e /erris,19M 8reeman, 19.

'stas sesiones suelen tener una $recuencia semanal de media. %a con$ecci&n de la "agendadel día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesi&n,estableciendo ambos uncontenido apropiado para el tiempo disponible -Beck, 19*9M arrison ( Beck, 19C. +amos apresentar uno de los registros de "=otas terapéuticas" usados para la recogida de in$ormaci&nde cada sesi&n -arrison ( Beck, 19C4 -8ig.1E

19



- NOTAS TERAP2UTICAS - 7Fi.1/8

/A>'=0'4 8'A4 S'S>D= =W

3atos objetivos -B3>, 'AF, etc..4

/lan para esta sesi&n4

Agenda4

Sumario narrativo -ontinuar por detr)s si es necesario4

0areas para casa4

;tros datos -2edicaci&n, contactos tele$&nicos, contactos colaterales, etc4

0ambién presentamos una adaptaci&n de la estructura general de una sesi&n en la .0-8ig.1G ( de la programaci&n general de las sesiones -una a una de una .0 de 1 sesionesmedia -8ig.15 -Beck, 19*6, 19*9M arrison ( Beck, 19CM A. 2aldonado, 1994

- ESTRUCTURA T%PICA DE UNA SESI&N C.T - 7Fi.138

I. Fa! inicial:17 'stablecer el rapport4 empear ( acabar positivamente.C7 'stablecer la agenda de trabajo con el paciente.E7 +alorar la evoluci&n de los problemas -p.e B3>G7 /rogramar n@mero de sesiones -generalmente 1M si !uedan problemas portratar se pueden programar #asta C.57 ;bjetivo4 =o son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos derecaídas.

II. Fa! , ,!arr"ll":17 'plicar tareas para casa. 3emostraci&n de las mismas.

C7 'ducaci&n en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.E7 3iscusi&n de C problemas como m)imo por sesi&n -$ocaliaci&n.

III. Fa! #rinal:17 /rogramar trabajo para casa4 tareas como "pruebas de realidad" para lospensamientos autom)ticos ( los signi$icados asociados.C7 ?esumen de la sesi&n4 Se pide al paciente !ue lo #aga. Se le da $eedback alrespecto.

20



- PROGRA'ACI&N POR SESIONES EN LA C.T - 7Fi.198

N;1:17 'plicaci&n al paciente de la relaci&n pensamiento7a$ecto7conducta.8eedback.C7 Aprendiaje de la #oja de autoobservaci&n por el paciente.E7 'plicaci&n al paciente del proceso ( objetivos terapéuticos. 8eedback.G7 0rabajo para casa4 aplicaci&n de la #oja de autorregistro a un problema.57 8eedback de comprensi&n de la sesi&n.

N;):17 A través de la #oja de autoobservaci&n introducir la di$erencia entrepensamiento ( realidad4 pruebas de realidad.C7 'plicaci&n de la $ocaliaci&n gradual de los problemas.E7 0areas para casa4 Aadir en el autorregistro "orrecto7>ncorrecto para elpensamiento autom)tico ( tarea conductual graduada. 8eedback resumen de lasesi&n.

N;/:17 Analiar con el paciente los problemas entre sesiones ( programar con él laagenda. 8ocaliaci&n en C problemas por sesi&n como m)imo.C7 /edir evidencias para pensamientos autom)ticos analiados.E7 ?evisi&n de tarea conductual. 8eedback ( ensa(o conductual. ?elaci&n de latarea conductual con la modi$icaci&n de los pensamientos autom)ticos.G7 0areas para casa4 Aadir a las pruebas de realidad para los pensamientosautom)ticos "orrecto7>ncorrectos, a#ora o siempre" ( nuevas tareasconductuales graduadas. 8eedback resumen de la sesi&n.

N;317 8inaliar con el paciente problemas entre sesiones ( programar la agenda.

C7 >ntroducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro -alternativas alos pensamientos autom)ticos. Se escogen C pensamientos autom)ticos de losregistrados por el paciente -pre$erentemente los dos aparentemente m)s $)cilesde modi$icar inicialmente.E7 ?evisi&n de tarea conductual. ?elaci&n con la modi$icaci&n de lospensamientos autom)ticos.G7 0areas para casa4 3oble columna ( nueva tarea conductual graduada.8eedback resumen de la sesi&n.

N;9> = Y : Similar a la =WG.

N;> H Y 1:

17 An)lisis de los Supuestos personales.C7 0areas para casa4 "'perimentos personales" para comprobar el grado derealidad de los supuestos personales. 0areas cognitivas conductuales. ?evisi&n( $eedback.

N;11> 1) 1/: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientesde tiempo -p.e E meses, 6 meses ( 1 ao. Se revisa la evoluci&n, recaídas (prevenci&n.

9- SOCIALI6ACI&N TERAPETICA:

21



's $recuente en la .0 utiliar la primera sesi&n para introducir al paciente en el modelo detrabajo a utiliar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialiaci&n terape@tica". Sobreesta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente ( elterapeuta. %a agenda de la primera sesi&n contiene los siguientes puntos4

17 'plicar la relaci&n pensamiento7a$ecto7conducta. /edir $eedback de comprensi&n.

C7 :tiliar una secuencia personal del paciente de pensamientoa$ectoconducta de unasituaci&n anterior vivida con malestar por el paciente. :tiliarla para apo(ar la relaci&npensamiento7a$ecto7conducta ( como primera #ip&tesis sobre distorsiones cognitivas ( supuestos asociados-signi$icados personales. /edir $eedback de comprensi&n.

E7 'plicar la #oja de autorregistro4 A partir de la situaci&n actual de consulta se le pide alpaciente !ue genere sus pensamientos7a$ectos7 conductas presentes, "a!uí ( a#ora". 'stain$ormaci&n suele ser relevante como "in$ormaci&n trans$erencial".

G7 'plicar el proceso terapéutico4 A$rontamiento o aprendiaje de resoluci&n de problemas.

'plicar el proceso normal de las "$luctuaciones" o recaídas ( el progreso terapéutico como unaumento de los intervalos de recaída. /edir $eedback de comprensi&n.

57 'plicar tareas para casa4 8ocaliar un problema ( registrar su presentaci&n con la #oja deautorregistro. >ncluir un ejemplo.

67 8inaliar la sesi&n4 ;piniones, 3udas. omprensi&n. /edir al paciente !ue resuma la sesi&n.8eedback.

=- PROBLE'AS FRECUENTES DURANTE LA PRI'ERA SESI&N. 'ANE5O:

3urante la primera sesi&n es $recuente !ue se presenten uno o mas de los tres problemas

reseados a continuaci&n. 'ponemos estos problemas ( algunas estrategias para su manejo4

1W 'l paciente no identi$ica los pensamientos autom)ticos -"Io no pienso nada cuando mesiento así" 'l terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo deproblemas -p.e "Algunas personas !ue #e tratado, en situaciones similares suelen pensar..", oun listado por escrito, cuestionario..etc ( preguntar al paciente a cuales se parece suspensamientos.

CW 'l paciente dice no poder identi$icar los pensamientos autom)ticos por!ue est) mu(trastornado -"'sto( mu( mal ( a#ora no puedo pensar en nada" 'l terapeuta puede utiliar ladistracci&n cognitiva -p.e relajaci&n, concentrarse en un estímulo de la #abitaci&n durante unrato, etc ( cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa in$ormaci&n.

EW 'l paciente mani$iesta !ue el registrar los pensamientos autom)ticos le trastornar) aun m)s-"Si (o tomo nota de esas cosas me pondré peor". 'l terapeuta puede usar alguna de lassiguientes opciones4

a- Cuestionar: "N/or !ué se va a poner peorO. Antes no los recogía ( Nno le daba vueltasO"b- Cuestionar: "/uede !ue ocurra lo !ue usted dice. N/odemos comprobar si usted es unpaciente de los !ue al #acer esta tarea empeora o no lo #aceO"c- Indicar: "/odría usted recoger sus pensamientos 1 o C veces al día ( el resto cuando leasalte alguno usar alguna técnica de distracci&n -p.e relajaci&n, parada ( alternativas depensamientos, etc".

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SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAP2UTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS YCONDUCTUALES A LOS C%RCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOSPERSONALES

:na ve !ue el paciente #a entendido la base del procedimiento de autorregistro ( larelaci&n pensamiento7a$ecto7conducta, el terapeuta puede comenar a trabajar con éste la

b@s!ueda de alternativas cognitivas7 conductuales a las interacciones problemas, lasdistorsiones cognitivas ( los signi$icados personales sub(acentes -p.e ver capítulo C de estevolumen re$erente a la .0. =osotros vamos a eponer en este apartado una clasi$icaci&n delas estrategias b)sicas para la generaci&n de alternativas cognitivas7 conductuales.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

+- M,./.0 56+ 5 787.7. 9.;<. /5 8+9;:

a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):

1- U!" , !i#*aci"n! iainaria!: "/.e vas por la calle, ves a un conocido ( no te saluda.Nué pensaríasO. Nué otras cosas podrías #aber pensadoO". 0ambién puede utiliarse unlistado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas ( preguntar después por las consecuencias emocionales ( conductuales de cada interpretaci&n.

)- U!" , !i#*aci"n! pr!"nal!: /ensar en situaciones similares a las analiadas pero condistinta respuesta emocional ( conductual. /reguntar por pensamientos asociados. "/.e N0e #aocurrido antes algo parecido a esto, ( sin embargo te sentiste ( actuaste de una manera m)stran!uilaO. Si responde !ue si, preguntarle4 NI !ué pensaste entoncesO".

/- U!" , !i#*aci"n! pr!"nal! pr" pn!an," n "#ra pr!"na ac#*an," an# lla c"n*na r!p*!#a "ci"nal c"n,*c#*al a! a,ap#a#ia: "/.e piensa por un momento en unapersona !ue ante esta situaci&n se sintiera ( actuara de la $orma H. Nué podría pensar paralograr esoO". 0ambién el terapeuta puede plantearle al paciente si alg@n conocido #a pasadopor una situaci&n similar ( reaccion& de una manera mas adaptativa, o realiar un rol7pla(ingcon el paciente -/.e "Io vo( a #acer de un amigo su(o, p.e Antonio, Bien..(o #e vivido unasituaci&n parecida a la su(a -se describe ( me #e sentido H ( actuando de la $orma HM ( a#orale pregunto, Nué me aconsejas para superar esta situaci&nO".

3- U!" , !i#*aci"n! pr!"nal! in,*cin," raln# " p"r !cri#" *n li!#a," ,pn!ain#"! ,irn#! a l"! an#ni,"! p"r l !*J#" an# !a !i#*aci$n M ( preguntandopor sus e$ectos posibles, emocionales ( conductuales.

3espués de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede re$erirle al pacientecomo conclusi&n4 "%o !ue !uiero !ue vea es lo siguiente4 %a situaci&n es eactamente la

misma, pero cuando te vienten los pensamientos H, tu te sientes H ( act@as de la $orma HM (cuando te vienen los pensamientos I, piensas de la $orma I, tu te sientes I act@as de la $ormaI. %a di$erencia est) en el pensamiento, la situaci&n, la realidad sigue siendo la misma. Adem)sel tipo de pensamiento !ue viene a la cabea condiciona tanto la $orma en !ue tu te sientes (act@as, en uno ( otro caso" -A. 2aldonado, 199.

a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva:

Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.17 /resentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones -p.e"depresivas, ansi&genas..". %e pedimos al paciente !ue elija en esas situaciones imaginariaslos pensamientos mas adaptativos en $unci&n de sus consecuencias emocionales (conductuales, ( le preguntamos por !ué #a seleccionado esos ( no otros.

23



C7 Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a lamisma situaci&n, ( entre ellos le pedimos al sujeto !ue seleccione los mas adaptativos en$unci&n de sus consecuencias emocionales ( conductuales, ( le preguntamos por !ué eligi&esos ( no otros.

3espués de usar estas estrategias, ( si la selecci&n #a sido realmente adaptativa lo

contrastamos con su pensamiento autom)tico original ( sus consecuencias emocionales (conductuales. 'sto nos ser) de gran a(uda para programar las tareas para casa -A.2aldonado, 199.

a.E Generar pensamientos conductas alternativas -ver capítulo C re$erente a la .0 (capítulos de aplicaciones clínicas.

=- M,./.0 9;7+/.0 ; 5+0 87;+0 >8?79+0:

b.1. P#ici$n , pr*a! para an#nr l"! pn!ain#"! a*#"0#ic"! " !*p*!#"!pr!"nal! -/.e "Nué pruebas tiene para creer !ue ..O Na( alguna prueba de lo contrarioO"

b.C. P#ici$n , al#rna#ia! in#rpr#a#ia! a l"! pn!ain#"! a*#"0#ic"! " !*p*!#"!pr!"nal! -/.e "N/odría #aber otra interpretaci&n distinta para ese sucesoO".."N/odría #aber otra $orma de ver esa situaci&nO".

b.E. C"n!c*ncia! "ci"nal! , an#nr *n pn!ain#" a*#"0#ic" " !*p*!#"pr!"nal -/.e "NA !ué le lleva pensar esoO..N%e a(uda en algoO".

b.G C"pr"ar la ra,a, , la! pr,icci"n! na#ia! -/.e "Nué posibilidades #a( de!ue ocurra esoO..Suponiendo !ue ocurriese cuanto durarían sus e$ectosO..N/odría #acersealgoO".

b.5 onceptualiar pensamientos o supuestos vagos en su $ormulaci&n4 -/.e "Nué !uiere decir

con..O".

)- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:

Se utilian las estrategias conductuales !ue se #an mostrado e$ectivas para cada tipo detrastorno -p.e eposici&n en las $obias ( como vía de contraste de #ip&tesis de pensamientosautom)ticos ( supuestos personales -eperimentos personales. +er capítulo C al respecto.

/- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES: %a .0 también se #a utiliado como estrategia grupal -p.e Vessler, 1991M Iost ( cols, 196MBeck, 19*6. =osotros epondremos brevemente el "$ormato" de estos grupos -A. 2aldonado,1994 -8ig.16

24







- PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL 7Fi.1=8 -

1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:a7 <rupos de psicopatología #omogénea, pre$erentemente, (a !ue se trata demodi$icar distorsiones ( supuestos cognitivos similares.b7 8ormados por un grupo de 5 a 1 sujetos, siendo 9 lo ideal.c7 Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mínimo.d7 %a duraci&n media de las sesiones suele ser de C #oras.e7 Sesiones semanales.

). NIVELES DE TRABA5O EN EL GRUPO:

'isten dos niveles de trabajo4a.18 TraaJ" in,ii,*al: Se seleccionan E problemas de E pacientes ( se lesdedica unos C minutos a cada pacienteM el resto del grupo escuc#a, a menos!ue el terapeuta pida su intervenci&n -p.e N0@ !ue #ubieras pensado en esasituaci&nO.. Nomo piensas !ue actu&, como crees !ue tu #ubieses actuadoO..

NA alguno de vosotros le #a ocurrido algo parecidoO

a. ). TraaJ" , r"n,a!: Se revisan progresos, autorregistros individuales,tareas para casa. /ara la ronda, se le piden a los pacientes !ue seleccionen 1 oC situaciones para analiar su a$rontamiento cognitivo7conductual.

/. ESTRUCTURA T%PICA DE LA SESI&N COGNITIVA-GRUPAL:

1 Fa!: >ntroducci&n de elementos conceptuales ( pr)cticos de la terapia, demodo progresivo47 0écnicas cognitivas.7 0écnicas conductuales.

) Fa!: ?evisi&n de las tareas para casa47 0rabajo por ?ondas.7 0rabajo individual.

/ Fa!: ?esumen ( programaci&n de tareas para casa47 0areas individuales.7 0areas grupales -comunes.

TERCERA FASE DEL PROCESO TERAP2UTICO: TER'INACI&N> SEGUI'IENTO YPREVENCI&N DE RECA%DAS

1- PROBLE'AS RELACIONADOS CON LA TER'INACI&N DE LA TERAPIA:

Beck -19*6 #a identi$icado una serie de di$icultades !ue suelen surgir cuando el $in de laterapia est) pr&imo ( la manera de manejarlos4

A- La pr"c*paci$n ,l pacin# r!pc#" a n" !#ar c"pl#an# c*ra,". 'lterapeuta puede utiliar en este caso varias estrategias4

a.1. 'plicar !ue la salud mental no es un constructo dicot&mico sino un continuo integrado de

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varios puntos. 3espués demuestra con los datos de la evoluci&n del paciente como este #aavanado dentro de ese continuo.a.C. 2ostrar al paciente !ue el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas e$icamentelos problemas ( no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitalesposibles. A continuaci&n mostrar al paciente sus progresos al respecto.

B- La pr"c*paci$n ,l pacin# r!pc#" a "lr a rcar Mprin#ar , n*" lpr"la. 'l terapeuta a!uí también puede utiliar alguna de las siguientes estrategias4b.1. 3evolver al paciente !ue ello es posible, pero !ue puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido.b.C. 0rabajar con el paciente, con antelaci&n en base a las distorsiones cognitivas ( supuestospersonales !ue tipo de situaciones podrían #acerle recaer ( ensa(ar cognitivamente-mentalmente !ue estrategias podría usar para su a$rontamiento.

C- Trinaci$n pra#*ra , la #rapia: 'l terapeuta si puede preveer !ue el paciente -por el$eedback de las sesiones p.e est) deseando poner $in a la sesi&n puede averiguar las posiblesraones a la base ( a$rontarlas. Son $recuentes4

c.1 ?eacciones negativas #acia el terapeuta -por!ue esté molesto o en desacuerdo con elterapeuta. 'l terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar declari$icarlas. Si el paciente abandona puede ser @til una llamada tele$&nica o carta, invit)ndole avolver cuando desee.

c.C. 2ejoría r)pida de los síntomas. 's $recuente !ue muc#os pacientes al dejar deeperimentar el malestar de sus síntomas (a no se vean motivados para continuar la terapia. 'lterapeuta puede a!uí desaconsejar la terminaci&n al no #aberse aun trabajado los $actorespredisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recaída pr&ima -para ganar así$iabilidad si sucede. Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se leda la posibilidad de volver cuando desee.

c.E Ausencia de mejorías signi$icativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo. 'l

terapeuta puede eplicar !ue las recaídas son $recuentes durante el tratamiento, !ue esteraramente supone una mejoría lineal, ( !ue las recaídas pueden ser aprovec#adas paradetectar pensamientos autom)ticos ( signi$icados relevantes.

=osotros a este listado aadimos otra serie de di$icultades !ue pueden aparecer relacionadas con la terminaci&n de una terapia breve, bas)ndonos en la detecci&n de estosproblemas, aun!ue no en su interpretaci&n, por autores relacionados con la psicoterapia brevepsicodin)mica -p.e 2alan, 19*9M Braier, 194

D- El pacin# !#0 pr"c*pa," p"r !r aan,"na," #nr 4l !"l" * ar"n#ar la!,iic*l#a,! i#al!. 'l terapeuta puede optar por una terminaci&n gradual, o detectar lascogniciones ( supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta ( contrastarlo con susprogresos personales ( a$rontamientos aut&nomos.

E- El pacin# ,!arr"lla *r#! !n#iin#"! p"!i#i"! acia l #rap*#a 7#ran!rnciap"!i#ia8 " l #rap*#a acia l pacin#> n" ,!an," la #rinaci$n , la #rapia. 'neste caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos ( abordarloscon el paciente si responden a distorsiones cognitivas. 'n estos casos es deseable !ue elterapeuta pregunte al paciente -o a si mismo sobre !ue base #a desarrollado talessentimientos ( clari$icar su base cognitiva.

)- PREVENCI&N DE SITUACIONES DE RIESGO:

'l terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles ( pr&imas o ensa(ar posibles situaciones de riesgo potencial -p.e utiliando el rol7pla(ing relacionadas con los

26



$actores de vulnerabilidad personal trabajados -distorsiones ( supuestos ( practicar con elpaciente alternativascognitivas7conductuales. 0ambién estas sesiones pueden ser grabadas encasetes o apuntes para su recuerdo -p.e 'llis, 199. >gualmente un seguimientoposterapeutico gradual puede servir al mismo $in -por ejemplo, a los E meses de la terminaci&n,a los 6 meses ( 1 ao.

. ELE'ENTOS B(SICOS DE LA RELACI&N TERAPETICA 718

+amos a dedicar este capítulo a describir los elementos b)sicos ( necesarios de la relaci&nterape@tica !ue permiten el buen desarrollo de la terapia. /ara ello nos vamos a re$erir tanto ala descripci&n !ue #ace Beck -19*9 como 'llis -199 de estos elementos relacionales.

1- CARACTER%STICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:

'n la .0 -Beck, 19*9 se consideran como necesarias, pero no su$icientes, !ue elterapeuta posea tres competencias relacionales -?ogers, 19514 Aceptaci&n, 'mpatía ( Autenticidad. /or aceptaci&n se entiende el interés mostrado por el terapeuta #acia el paciente( su problem)tica.

>nterés !ue no debe de ser demasiado e$usivo ni proteccionista. a( !ue sealar !ue lasmuestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, ( !ue el grado deaceptaci&n percibida pesa m)s !ue la conducta del terapeuta al respecto. /ara detectar esaspercepciones es @til utiliar preguntas de $eedback dirigidas al paciente, ( utiliar susrespuestas para modular las epresiones de aceptaci&n -p.e "Nué piensas ( sientes sobre mi$orma de relacionarme contigoO...Nué piensas !ue siento sobre tiO". %a empatía se re$iere ala #abilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente ( eperimentar cognitiva (a$ectivamente el mundo como lo #ace este. 'l terapeuta puede $acilitar esta labor si devuelve alpaciente epresiones re$erentes a su modo de percibir los eventos ( sus estados emocionalesasociados, #aciéndolo en $orma de #ip&tesis a contrastar por el $eedback del paciente -p.e,"uando usted se encuentra en una reuni&n ( nadie le dirige la palabra parece pensar !uenadie se interesa realmente por usted ( entonces comiena a sentirse mu( triste ( solitario, le

gustaría !ue alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece #acerlo...Npodría ocurrir asíO".>ncluso el terapeuta emp)tico puede evitar #acer juicios pe(orativos sobre la conducta delpaciente ( sus problemas relacionales -p.e resistencias si tiene la #abilidad de tener empatía#acia estos problemas.

/uede incluso desarrollar "ensa(os cognitivos" sobre las actitudes ( emociones del paciente-p.e imagin)ndose asumiendo actitudes ( emociones similares a la del paciente ( generar asíalternativas a las mismas. %a @ltima #abilidad, la autenticidad, se re$iere a la $ran!uea delterapeuta con el paciente, para !ue este tenga una imagen realistas de lo !ue puede -( nopuede esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente !ue esta $ran!ueasea conjugada con la diplomacia ( se mani$ieste en momentos oportunos. Al igual !ue las otrasdos #abilidades la percepci&n del paciente sobre ellas es él, principal determinante de sureacci&n, por lo !ue las "preguntas de $eedback" son $undamentales para adecuarlas a cadacaso concreto.

%a ?.'.0 -'llis, 199 comparte, en general, los principios antes epuestos con respecto a la.0 Adem)s puntualia otra serie de $actores. Seala la conveniencia de no mostrar unaecesiva cordialidad #acia el pacienteM (a !ue aun!ue esto podría #acerle mejorar a cortoplao, re$oraría sus creencias irracionales de aprobaci&n, dependencia ( baja tolerancia a la$rustraci&n. ;tro $actor es !ue los terapeutas es deseable !ue tengan una inclinaci&n personalde tipo $ilos&$ica ( cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. Se apuntatambién a !ue el terapeuta sea capa de manejar, si aparecen -cosa $recuente sus creenciasirracionales de aprobaci&n, éito ( autovaloraciones respecto a las mani$estaciones delpaciente ( la evoluci&n de este. 'l #umor es otra característica deseableM (a !ue puedesuponer un recurso antidogm)tico importante ante la ecesiva "seriedad" dada a veces a la

visi&n de los problemas ( la terapia. I como @ltima #abilidad se apunta la $leibilidad con la

27



propia terapia, adecu)ndola al caso concretoM ( no siempre "teniendo !ue" desarrollarla de$orma directiva ( con el mismo "manual".

)- LA INTERACCI&N TERAPETICA:

%a psicoterapia cognitiva considera !ue #a( E $actores b)sicos !ue a(udan a mantener la

relaci&n terape@tica iniciada -Beck, 19*94

A8 La c"nian+a 0!ica: Se trata de la percepci&n del paciente !ue ve la relaci&n con elterapeuta como segura ( no amenaante ( !ue le permite epresar sus di$icultades con laesperana de encontrar soluci&n a sus di$icultades. 'l terapeuta sopesa su intervenci&n -p.eelicitando $eedback del paciente ( ajusta su rol -directividad, $ormalidad, límites..etc a lasrespuestas del paciente. 'n general, en la primera $ase del tratamiento, suele emplear mas laempatía, aceptaci&n ( autenticidad, para así $omentar la con$iana b)sica. 'n una segunda$ase se re$uera de modo progresivo la autonomía del paciente -p.e plani$icando con él lasagendas ( tareas para casa, ( usando las atribuciones internas a sus logros.

B8 El rapp"r#: Se re$iere en general, a un acuerdo de metas, objetivos ( procedimientos

terapéuticos entre el paciente ( el terapeuta. 's @til !ue el terapeuta clari$i!ue las epectativasterapéuticas !ue el paciente trae a terapiaM !ue las contraste con el paciente si le pongo si leparece poco raonable o inadecuadas -p.e "Nree usted !ue su #ijo estar) dispuesto acolaborar conmigo en la terapia si usted le amenaa con lo !ue podría perder si no vieneO".0ambién el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía,aceptaci&n ( autenticidad -con la a(uda del $eedback. 'l eplicar al paciente la duraci&n deltratamiento, la $recuencia de las sesiones, el proceso terapéutico ( las $luctuacionesM ( recoger sus respuestas al respecto, puede $acilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, ono iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo ecesivamente restrictivo -p.e 8isc#( cols. 19G.

C8 La c"la"raci$n #rap#ica: 'l terapeuta ( el paciente $orman un e!uipo de trabajo !uetiene como $in detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales ( trabajar su

modi$icaci&n -empirismo colaborativo.

Se eplican al paciente las tareas a desarrollar -p.e mediante modelado directo o cognitivo,se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, ( progresivamente elpaciente va teniendo un papel m)s aut&nomo en este proceso. 'n la $ase de socialiaci&nterape@tica se inicia esta actividad.

LA COLABORACI&N TERAPETICA:

omo acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de !ue el paciente ( elterapeuta con$orman un e!uipo de trabajo. +eamos a#ora cuales son las tareas !ue ambostienen !ue desarrollar -8ig.1*. -Beck, 19*9.

LA COLABORACI&N TERAPETICA 7Fi.18

TRABA5O DEL PACIENTE TRABA5O DEL TERAPEUTA

28



172ani$estar sus pensamientos,emociones ( conductas re$erentes asus di$icultades -"datos brutos"

17'nsear al paciente la relaci&n entrepensamientos7 a$ectos7conductas (como registrar esas relaciones

C7?egistrar eventos !ue proporcionenrelaciones entre pensamientos7a$ectos7conductas

C7'nsear al paciente a modi$icar suspensamientos autom)ticos a través de#abilidades cognitivas7 conductuales./rogramar tareas para casa para supuesta en pr)ctica

E7Aplicar tareas para casa de tipocognitivo7conductuales para contrastar sus pensamientos autom)ticos

E7?evisar con el paciente esas tareas (desarrollar sus #abilidades con ellas.?ecoger datos sobre #ip&tesis deSupuestos /ersonales. /roponer al

paciente su revisi&n medianteeperimentos personales

G7 Aplicar eperimentos personales G7 ?evisas los eperimentospersonales. /repara al paciente para elalta seguimiento. >denti$icaci&n deproblemas al respecto

57 'presar preocupaciones respecto al

alta ( recaídas

57 Alternativas a esas preocupaciones.

/revenci&n de recaídas

67 Acuerdo sobre el alta. ?esumen dela terapia

67Acuerdo sobre el alta. ?esumen de laterapia

3- REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:

'l es!uema desarrollado en la $igura 1*, sin embargo est) lleno de di$icultades en suaplicaci&n ( consecuci&n. :no de los principales problemas es la aparici&n de reacciones detrans$erencia ( contratrans$erencia en la terapia.

%a .0 ( la ?.'.0 -Beck, 19*9M 'llis, 199 consideran !ue estos problemas derivanigualmente de cogniciones dis$uncionales, ( !ue normalmente aparecen en relaci&n a laaplicaci&n de las tareas para casa ( a la evaluaci&n de los progresos terapéuticos. Ambasterapias consideran !ue la trans$erencia deriva de una percepci&n err&nea o irracional delpaciente sobre el terapeuta ( lo !ue puede esperar de este, ( !ue le lleva a eperimentar unaserie de sentimientos -positivos o negativos ( a mani$estar una serie de conductas -p.eresistencias !ue impiden el desarrollo adecuado de la terapia. %a contratrans$erencia derivaríaigualmente de la percepci&n err&nea del paciente por parte del terapeuta por parte delterapeuta ( lo !ue puede esperar de este, ( !ue le llevaría a eperimentar sentimientos

29



-positivos o negativos #acia este, de modo !ue su conducta resultaría improductiva para lalabor terape@tica. Ambas terapias no conceden un status especial a estos $en&menos -p.e endivergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva !ue de$iende BoTlb( de la !ue #ablaremosen el capítulo . 'l tratamiento de estas di$icultades es similar al !ue tienen otras distorsiones( creencias dis$uncionales. Sin embargo, tanto 'llis -199 como Beck -19*9, 19C #andedicado una especial atenci&n a estos temas re$iriendo una serie de cogniciones

dis$uncionales !ue contribu(en a estos problemas ( como manejarlas.

9- RESISTENCIA AL CA'BIO TERAP2UTICO:

/ara la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene de$inida por la conducta del paciente -(del terapeuta !ue es anti terape@tica para el logro de los objetivos de modi$icaci&n cognitiva.%a causa de la resistencia se encuentra en actitudes ( conductas por parte del paciente ( delterapeuta !ue no $acilitan la colaboraci&n terape@tica -'llis, 19EM Beck, 19*9.

=osotros compartimos la eposici&n de la .0 ( de la ?.'.0, pero consideramos !ue cuandolos métodos usuales para manejar estas di$icultades son in$ructuosos, una estrategiaalternativa es la utiliaci&n de intervenciones paradojales -p.e 8isc#, Veekland ( Segal, 19GMVatlaTick, 19*GM 3oTd ( SToboda, 19G o constructivistas -p.e <uidano ( %iotti, 19E. %asintervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto ( encuanto tienen en cuenta para su prescripci&n el "marco de opiniones personales del paciente"-marco o es!uema cognitivo, p.e 8isc# ( ols. 19G. B)sicamente consiste en re$ormular laresistencia de modo positivo -atribuci&n positiva ( prescribirla, de modo !ue si el paciente seopone a su realiaci&n deja de utiliarla, o si la sigue se pone bajo la "direcci&n" del terapeuta./ara realiar esta intervenci&n de modo prudente, antes se #a de recabar in$ormaci&n sobre lascogniciones del paciente -sobretodo sus atribuciones.

3esde el punto de vista constructivista -p.e <uidano ( %iotti, 19E la resistencia es unproceso normal !ue se genera al ser revisado los es!uemas cognitivos t)citos, ( un proceso!ue #a( !ue respetar, mas !ue eliminar si se pretende !ue el cambio sea progresivo, en ve deregresivo. /ara estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones

( cogniciones a su base ( después rastreando #ist&ricamente sus orígenes ( el papel !uedesempearon en otra época. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puedereorganiarlas en sus es!uemas cognitivos, ( solo el, decidir sobre su utilidad.

'n resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias4

A8E!#ra#ia , ",iicaci$n: onsiste en detectar las cogniciones ( conductas inadecuadasa su base ( o$recer alternativas para su modi$icaci&n -el en$o!ue de la ?.'.0 ( la .0.

B8E!#ra#ia , r!p#": onsiste en detectar, igualmente, las cogniciones ( conductas a subase ( o$recer una eplicaci&n aceptable para el sujeto de las mismas, de modo !ue cambie su$unci&n sin necesidad de oponerse a ellas -p.e re$ormul)ndolas como positiva o viendo surelevancia #ist&rica7$uncional.

A continuaci&n, de modo es!uem)tico, o$recemos los métodos de la ?.'.0 -0.?.' -'llis,19E ( .0 -?a(mi, 19*5M Beck, 19*9 para el manejo estos problemas -8ig.1 ( 8ig.19.

II. LA RELACI&N TERAPETICA

. ELE'ENTOS B(SICOS DE LA RELACI&N TERAPETICA 7)8

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES> 'ANE5O COGNITIVO

A8 E5E'PLOS DE RAY'Y8 71H98:

30

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7b.htm

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7b.htm



1. EL CONCEPTO ERR&NEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL 7NARCISISTA8:7 2anejo4a 'vitar la con$rontaci&n directa del concepto.b >niciar su revisi&n solo cuando se #an podido recoger una serie de incidentes de rec#ao.c "Kugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo4 "/or supuesto t@ no eresresponsable de #aber ad!uirido tal concepto err&neo...0u no te #as mimado a ti mismo, sino

!ue #an sido otras personas !uien te #an mimado".

). EL CONCEPTO ERR&NEO DE LA INCAPACIDAD 7CO'PLE5O DE INFERIORIDAD8:7 2anejo4a Aclararle al paciente !ue este concepto se alimenta de dos $uentes4 $alta de #abilidadespersonales reales ( aversi&n $obica7evitativa -miedo a a$rontar ciertas tareas.b lari$icar con el paciente cuales son sus dé$icits ( aversiones, ( trabajar con ellos.c 0ener en cuenta !ue el paciente con$unde el "=o puedo" con el "=o !uiero" -aversivo.

B8 E5E'PLOS DE BECK 71HH8: -Adaptados de la depresi&n neur&tica

1. LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILI6ACI&N DEL PENSA'IENTOPOSITIVO:

7 2anejo4

a %os pensamientos positivos no son necesariamente v)lidos o correctos. :na persona puedeengaarse a si misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionar) cuandocompruebe !ue no son reales.

b %a terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de#abilidades para corregir las distorsiones cognitivasM sobretodo mediante la comprobaci&n

empírica de estas distorsiones.

). YO NO ESTOY DEPRI'IDO 7O ANSIOSO> IRRITADO..ETC8 PORUE DISTORSIONE LAREALIDAD> SINO PORUE LAS COSAS VAN REAL'ENTE 'AL. CUALUIERA SESENTIR%A AS% EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS

7 2anejo4

a 'l terapeuta epone !ue no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el pacientelas pinta, pero !ue !uiere conocer antes los #ec#os para tomar una postura.

b 'l terapeuta a(uda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemasM ( en ambosa(uda a manejar pensamientos catastro$istas ( acciones de a$rontamiento -p.e enviar a unamujer !ue #abía recibido malos tratos a una Asociaci&n de de$ensa de mujeres maltratadas.c 2ostrar también !ue gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares.

/. SE UE 'E INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO> PERO NO PUEDOCA'BIAR 'I PERSONALIDAD

7 2anejo4

a 'n primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por !ué cree !ue no puede cambiar.

b 'n general, el terapeuta epone al paciente !ue no es necesario -o ni si!uiera posible

31



cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar ( actuar #abituales.c A continuaci&n el terapeuta puede preguntar si el paciente #a cambiado creencias ( accionesen el pasado -p.e algo !ue decían sus padres, maestros..etc, llevar o con$eccionar una lista deconductas modi$icadas en su pasado, o de acciones di$íciles superadas.

3. CREO LO UE USTED 'E DICE EN EL PLANO INTELECTUAL> PERO NO EN EL

E'OCIONAL:

7 2anejo4

a >n$ormar de la con$usi&n emoci&n7pensamiento en el lenguaje.b 0ener en cuenta !ue el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. 'l pacientepuede entender lo !ue le dice el terapeuta pero no lo cree -( por ello no modi$ica su emoci&n alrespecto.c 0rabajar la modi$icaci&n de creencias o supuestos personales.

9. NO PUEDO 'ANE5AR 'IS PENSA'IENTOS AUTO'(TICOS CUANDO ESTOYALTERADO:

7 2anejo4

a 3ecirle !ue espere a estar menos alterado ( entonces trabaje la modi$icaci&n de /.A. o...b :tilice técnicas de distracci&n -p.e relajaci&n, desviar la atenci&n, etc ( cuando esté mastran!uilo modi$i!ue sus /.A...o

c 3ecirle !ue con la pr)ctica lograr) ma(or #abilidad, e incluso programar tareas de di$icultadcreciente.

=. YA UE NO 'E GUSTA PENSAR EN 'IS PENSA'IENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO>ES PORUE UIERO ESTAR AS% O SOY AS%:

7 2anejo4

a 2ostrar !ue los /.A son autom)ticos e involuntarios ( no, producidos voluntariamente.b 2ostrar al paciente las desventajas de los /.A ( si desea tenerlos.c 3i$erenciar entre #)bitos ( personalidad.

. UIERO UNA GARANT%A DE UE ESTA TERAPIA CURAR( 'I TRASTORNO:

7 2anejo4

a >n$ormar al paciente !ue vivimos en un mundo problem)tico ( !ue no eisten garantíasabsolutas para ninguna empresa.b Sin embargo, comentarle !ue para obtener resultados buenos el paciente tiene !uees$orarse ( trabajar en las tareas !ue se le asignan.c Si el paciente mantiene la creencia de !ue él no tiene !ue #acer ning@n trabajo ( !ue es elterapeuta !uien debe de sacarle de su estadoM el terapeuta puede preguntar al paciente si en

32



su pasado super& problemas de este modo, !ue tipos de problemas ( con !ué resultadosM (adem)s si eso le devolvi& al paciente la con$iana en sus recursos personales.

. LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLE'AS SUPERFICIALES Y NO DE LOSSERIOS PROBLE'AS UE 'E ?ACEN SENTIR AS%:

7 2anejo4

a ?econsiderar las epectativas terapéuticas del paciente.

b ual!uier tema !ue sea importante para el paciente es objeto de discusi&n -/.e los sueos,los temas eistenciales, las eperiencias in$antiles..etc.

c 'l terapeuta en esos temas, igualmente trabajar) con las distorsiones cognitivas.

H. SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS 'E ?ACEN SENTIR 'AL> QLASDISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS 'E ?AR%AN SENTIR BIEN:

7 2anejo4

a 'l terapeuta puede decir !ue en la manía est)n presentes las distorsiones cognitivaspositivas.b Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista ( empírico.

1. LLEVO VINIENDO CUATRO SE'ANAS A TERAPIA Y NO ?E 'E5ORADO:

7 2anejo4

a ontrastar con el paciente si sus epectativas son realistas.b >n$ormarle del curso en ig7ag de la evoluci&n ( las recaídas.

11. NO PUEDE TRATAR 'I TRASTORNO SIN VER TA'BI2N A LA PERSONA <. ELLA ESLA CAUSA DE 'I TRASTORNO:

7 2anejo4

a 'l terapeuta muestra !ue las emociones etremas dependen de los /.A ( S./ mas !ue delos eventos eternos.

b /ero puede ser @til entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en laterapia o sugerirle un marco terapéutico mas amplio -pareja, $amiliaM en este @ltimo caso siesta no accede, le dice a la persona !ue #a pedido a(uda !ue el problema se puede trabajar,aun así.

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1). SOY 'AS INTELIGENTE UE USTED> QCO'O VA A PODER AYUDAR'E:

7 2anejo4

a 'l terapeuta puede decirle a este paciente, !ue es posible !ue en muc#as )reas sea masbrillante !ue el, pero !ue el est) especialiado en el )rea [email protected] Adem)s si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlopregunt)ndole directamente4 N'sta actividad intelectualiante le #a servido alguna ve pararesolver sus problemas emocionalesO.

1/. LA TERAPIA COGNITIVA NO DAR( RESULTADO PUES 'I TRASTORNO TIENE UNABASE BIOL&GICA:

7 2anejo4

a ontrastar al paciente con $racasos $armacol&gicos anteriores. -%&gicamente estamos#ablando de casos donde los $)rmacos no ocupan una posici&n preponderante o eclusiva.b >n$ormar al paciente de la idea trasnoc#ada de separar mente ( cuerpoM ( !ue la terapiaproduce un cambio bio!uímico.

13. TENGO UE AFIR'AR 'I INDEPENDENCIA NO PER'ITIENDO UE EL TERAPEUTA?AGA SURGIR LO 'E5OR DE 'I:

7 2anejo4

a 'ste paciente suele negarse a realiar las tareas para casa o discute $recuentemente con elterapeuta.b 'l terapeuta dice al paciente4 "Io no puedo obligarle a creer o a #acer algo. :sted es el@ltimo responsable en colaborar o no conmigo. Io puedo a(udarle a modi$icar algunas de suscreencias ( conductas, desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a realiar este trabajo".c Adem)s al terapeuta con este paciente le pide con $recuencia sugerencias, opiniones..etc.

d 0ambién puede eponer las desventajas de decir "no" a todo.

c8 E5E'PLOS DE BECK 71H8: -Adaptados de la terapia de parejas

1. OPINIONES DERROTISTAS 7'I C&NYUGE ES INCAPA6 DE CA'BIAR> NADA PUEDE'E5ORAR NUESTRA RELACI&N..ETC8:

7 2anejo4

a >n$ormar al paciente !ue si él e$ect@a algunos cambios puede promover cambios en el otro.Se puede comenar rede$iniendo los problemas especí$icos, seleccionando los mas susceptiblede cambio ( generando alternativas.

b %as opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemasespecí$icos susceptible de cambio ( generando alternativas.

34



c %a t)ctica general es dividir la "gran montaa de problemas" en problemas especí$icosabordablesM ( poniendo los abordajes a prueba como argumento empírico contra ladesesperana.

). OPINIONES DE AUTO5USTIFICACI&N 7ES NOR'AL CO'PORTARSE CO'O YO>CUALUIERA EN 'I LUGAR ?AR%A LO 'IS'O..ETC8:

7 2anejo4

a N'l #ec#o de !ue su c&n(uge reaccione igual es una ra&n v)lida para usted en el sentidode si cambia algoO.

b Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, ( bien podría ser usted.

/. ARGU'ENTOS DE RECIPROCIDAD 7NO ?AR2 NADA A 'ENOS UE LO ?AGATA'BI2N 'I C&NYUGE> NO ES 5USTO UE YO ?AGA TODO EL TRABA5O8:

7 2anejo4

a :sted est) a!uí ( elella no. Bien podría iniciar usted el cambio.b =o es necesario la necesario la presencia del c&n(uge para iniciar el cambio.c Si usted mantiene esa idea de la e!uidad a toda costa, N!ué bene$icios le encontrar) de caraa su relaci&nO.

3. ARGU'ENTO DE UE EL PROBLE'A ES EL C&NYUGE 7'I C&NYUGE ESI'POSIBLE> EST( ENFER'O> LOCO...> LA CULPA ES SUYA8:

7 2anejo4

a /edir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.b 'plicar !ue podría ser una buena soluci&n entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, lairracionalidad del c&n(uge ( centrarse en lo !ue podría #acerse para reducir el con$licto.

c >n$ormar de !ue en las luc#as encarniadas ninguno !uiere ceder, cre(endo !ue al #acerlo elotro gana ventaja. 2ostrar la $alacia de tal argumento, rede$iniendo esa debilidad como unaactitud $uerte basada en la #abilidad.

- '2TODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - 7Elli!> 1H/8

1. DEFINICI&N DE RESISTENCIA: %a conducta del cliente !ue el terapeuta cali$ica deantiterapéutica. -I la del terapeuta.

). LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: 'n gran parte se debe a las cogniciones ( creenciaseplícitas o implícitas del cliente. -I del terapeuta.

/. CREENCIAS IRRACIONALES CO'UNES A LA RESISTENCIA:17 "3ebo cambiarme per$ectamente, ( so( un paciente incompetente e incurable sino lo #agoasí".

C7 "'l terapeuta -( otros deben a(udarme a cambiar, ( si "no lo #ace son personas

35



8) !"#I#$"%CI& D" '& G&%&%CI& #"C%D&!I&:

. Algunos pacientes obtienen ventajas de sus síntomas -p.e evitar acudir a un trabajodesagradable por una par)lisis #istérica. 'sas ganancias secundarias es estimulada por creencias irracionales, m)s o menos conscientes como "Ia !ue el trabajo es malo, debo deevitarlo a toda costa ( decirlo directamente pues sería #orrible !ue se enteraran de mi

opini&n".

19) !"#I#$"%CI& *!+5"%I"%$" D" #"%$I,I"%$+# D" D"#"#*"!&%&:. Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico por!ue creen !ue no tienen esperana encambiar ( est)n desesperados por ello . 0an pronto como retroceden o recaen, aun!ue sea unpoco -proceso com@n en toda terapia conclu(en en sus creencias irracionales ( se desesperan-/.e "'ste retroceso prueba !ue no tengo esperanas, ( !ue nunca venceré mi depresi&n, X'stono debi& de ocurrir, so( un depresivo, podría suicidarmeY".

11) !"#I#$"%CI& ,+$I5&D& *+! "' &$+C&#$IG+:

Algunos pacientes se culpan de eperimentar ciertos sentimientos o realiar ciertas conductas

( XepíanY su culpa mediante sus síntomas -/.e ";dio a mi #ermana,, eso es terrible, merecosu$rir ( tener esta depresi&n por ello".

12) !"#I#$"%CI& ,+$I5&D& *+! "' ,I"D+ &' C&,I+ + &' /!&C&#+:

. Algunos pacientes tienen una eagerada necesidad irracional de seguridad ( certea (pre$ieren los límites impuestos por el campo de acci&n de sus síntomas a eperimentar unaincomodidad ma(or ante el cambio. ;tros pre$ieren estar protegidos contra posibles trabajos-/.e un problema de timide, donde la evitaci&n social previene del $racaso en una relaci&na$ectiva íntima.

1) !"#I#$"%CI& ,+$I5&D& *+! +*+#ICI+%I#,+ 3 !""'I7%:

. Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta por!ue perciben sus accionescomo una intromisi&n en una intromisi&n en su libertad. 2antienen reencias >rracionalescomo4 "0engo !ue evitar !ue el terapeuta -( otros me digan lo !ue tengo !ue #acer, pues mecontrolarían ( podrían suceder cosas #orribles -como #umillaciones o engaos".

10) !"#I#$"%CI& *+! ";*"C$&$I5&# $"!&*<$IC&# "!!7%"&# + DI#$I%$&# & '&$"!&*I&:

Algunos pacientes no revelan sus epectativas de tratamiento verdaderas #asta avanado eltratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose resistencias en laterapia4 /.e un paciente !ue desea ser a(udado eclusivamente por medicaci&n, (a !ue nocree o no !uiere tratamiento psicol&gico.

'2TODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES UE SUBYACEN A LARESISTENCIA :

17 3'0'0A? '% A7B7 3' %A ?'S>S0'=>A -'+A%:A>D=.C7 3'BA0>? %AS B.>.E7 :SA? A:0;A8>?2A>;='S ?A>;=A%'S.G7 0P=>AS 3' ?'8'?'=>A.57 A:0;3'BA0'.67 /?;S'%>0>S2; 0?'.*7 3>S0?A>D= ;<=>0>+A.

7 :S; 3'% :2;?.

37



97 >=0'=>D= /A?A3DK>A.17 S:<'S0>D= ' >/=;S>S.117 8>%;S;8LA 3'% 'S8:'?F;.1C7 0?ABAKA? 'H/'0A0>+AS.1E7 3>S0>=<:>? >=S><00S.1G7 B>B%>;0'?A/>A.

157 >?'.167 2;3'%A3;.1*7 /%AIBAR.

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIACOGNITIVA 7BECK> 1HH ELLIS> 1H8 7A,ap#aci$n: R*i+> 1HH18.

A8 CONSIDERACIONES SEGN BECK 71HH8:

1@ M;0<+5.7+7 5+ 75+9; 7+89+:

a %a epresi&n ( discusi&n de las reacciones emocionales.

b =o respetar el estilo comunicativo del paciente.c =o obtener $eedback sobre las #ip&tesis cognitivas del paciente.d =o tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo trans$erencial (contratrans$erencial ( su base cognitiva.

2@ M.07+70 90<+>; 9;90+ 879+</.:

a reer !ue la terapia consiste en la utiliaci&n eclusiva de un abanico de técnicas, ignorandoel proceso terapéutico.

b 2ostrarse ecesivamente cauteloso para no cometer errores.

3@ M.07+70 90<+>; 7/99.;0+ 0>850+:

a reer !ue la terapia consiste tan solo en la detecci&n ( modi$icaci&n depensamientos autom)ticosM ignorando la detecci&n ( modi$icaci&n desupuestos o creencias personales ( de estrategias conductuales asociadas.

b Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la ideosincracia( particularidad del paciente.

4@ M.07+70 />+0+/. //99. ;787+<.:

a omunicarle al paciente sus errores cognitivosM sin apenas util iar las

preguntas empíricas.

b >nterpretar los problemas del paciente sin !ue este aun manejemínimamente los procedimientos cognitivos ( conductuales.

@ R+99.;+7 ;+<+>; +; 5.0 8+9;0:

a =o tener en cuenta !ue el proceso terapéutico es muc#as veces una tarea dura ( pesada.

b =o tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones pe(orativas sobre la conductadel paciente.

38



c >nterpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos motivacionales -/.e ":stedno !uiere...", sin detectar su conei&n en las distorsiones cognitivas ( proponer alternativas demodi$icaci&n -/.e "/arece !ue usted cree por lo !ue dice, !ue si (o le sugiero una alternativa, (no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría !ue usted es in@tilM Nes asíO...N!uepruebas ( en !ue se basa usted para mantener esa idea o creenciaO.

!@ A98+7 +5 ;0 ;59+5 9.>. 0;. / 87.70.:

a Aceptar del paciente su a$irmaci&n de !ue él comprende lo !ue le decimos sin veri$icar sue$ecto real aplicado por el paciente en su trabajo terapéutico -/.a "Si (a se !ue mis problemasprovienen de mi creencia de !ue necesito del apo(o de otros para a$rontar mis tareas"...( elterapeuta junto con el paciente no disean "eperimentos" para poner esta creencia o supuestoa prueba.b on$undir err&neamente sentimientos con pensamientos -/.e "2e siento $racasado" en vede4 "2e creo un $racasado ( me siento por ello deprimido". 'ste error de los pacientes (terapeutas es también etensible a teorías psicol&gicas globales.

"@ N. ;7 ; 9;+ 97.0 +9.70 8/; >+>6+7 5 9. 7+8,9. / 5+7+8+ 9.;<+:

a >mportancia del empirismo colaborativo4 0rabajar co el paciente en le detecci&n ( generaci&nde alternativas a sus problemas.

b >mportancia de las recaídas como oportunidad para detectar pensamientos autom)ticos,supuestos personales ( estrategias conductuales relevantes.

c 3ar importancia a !ue el paciente eplore ( descubra alternativas a su signi$icadospersonales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminaci&n de la terapia, la proimidadde su $in.

d >mportancia de la detecci&n de distorsiones cognitivas ( el aprendiaje de alternativas enestados de perturbaci&n emocionalM mas !ue en periodos asintom)ticos.

#- M;0<+5.7+7 5.0 87.9/>;.0 9.;/9+50 9.>. 87.9/>;.0 / >./9+9;9.;<+:

a A través de ellos se pueden proporcionar "eperiencias correctoras o eperimentospersonales para modi$icar las cogniciones dis$uncionales.b :tiliar las técnicas conductuales como vías de modi$icaci&n cognitiva a través delentrenamiento en competencias o eperiencias !ue proporcionan evidencia de modi$icaci&ncognitiva.

11@ A9/ ;+/9+/+ / 07.8+7 +5 8+9; 9.;<7;/. 00 7+0.0 870.;+50; 859+9; / ./+ 0 9.;/9+:

a 0ener en cuenta !ue el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema.b >nadecuaci&n de utiliar el rasgo sin detectar su base cognitiva7a$ectiva7 conductual, !ueo$reca posibilidades de cambio.

12@ A9/ 80>0+ +; 5 8+9;:

a A menudo, algunos pacientes tienen una larga #istoria de $racaso terapéutico ( es di$íciltrabajar con ellos. ui)s en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente

de las metas terapéuticas.

39



b 's pre$erible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo deintervenci&n -a veces otro tipo de terapia o pedir asesoramiento de un eperto en nuestraorientaci&n. 's decir eplorar otras opciones no nos cierra las alternativas.

c A veces también es @til utiliar otras técnicas de otras psicoterapias -aun!ue sean eplicadascognitivamente. :n ejemplo es el uso $recuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas,#ipnosugestivas, etc....-/.e ver %aarus4 "0erapia 2ultimodal"

13@ D9+7 +97 7; + 5+0 87.8+0 /0.70.;0 9.;<+0@ S.; 79;0 5+00;0:

a "Si el paciente no mejora es por!ue so( un mal terapeuta".b "Io #e #ec#o muc#o por el paciente ( no me lo agradece".c "'ste paciente es un H -?asgo o eti!ueta pe(orativa ( no debe actuar así conmigo".d "Io so( el @ltimo responsable de la conducta del paciente".

14@ M+;;7 ;+ =+J+ .57+;9+ + 5+ 707+9;: -'llis, desarrolla muc#o este punto.a /or mantener creencias in$leibles sobre el desarrollo sin di$icultades de ellos comoterapeutas, la terapia o los pacientes.

b /or guiarse in$leiblemente por creencias o supuestos en la linea de "éito ( $racaso".

1@ M+;;7 ;+ +9/ ;. .7;+/+ + 70.5<7 87.=5>+0:a 's deseable especi$icar los problemas ( !ue el paciente los veri$i!ue como tales.

b Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características ( recursos, de modo$leible.

c /oner a prueba las alternativas ( si no $uncionan buscar otras.

1=. D!a#n,r la! pr"c*paci"n! , l"! pacin#! n rlaci$n a la #rinaci$n , la#rapia. /or ejemplo4

a "=o esto( totalmente curado ( aun necesito a(uda".b uando termine la terapia volveré a tener estos problemas, ( (o necesito una garantía de!ue no reaparecer)n".c 0ener en cuenta de !ue a veces una recaída #acia el $inal de la terapia puede deberse a !ueel paciente esta poniendo a prueba sus #abilidades cognitivas, como "prueba de realidad".d :tiliar con el paciente el !ue él resuma la terapia ( sus progresos ( !ue problemas anticipa

para programar su prevenci&n.e /rogramar, si es necesario sesiones de apo(o ( seguimiento.

1"@ N. 85.7+7 5.0 /0.0 / 7>;+9; 87>+7+ / 5+ 7+8+:a :na mejoría r)pida e inesperada de los síntomas4 Se desaconseja poner un $in prematuro ala terapia, sin #aber modi$icado los supuestos personales !ue #acen vulnerable a esa persona.

b ?eacciones negativas #acia el terapeuta por el paciente4 Si es posible se clari$ican lasemociones ( cogniciones asociadas a esas reacciones (o se avisa al paciente de !ue ser)bien recibido, si mas adelante desea volver a terapia.

c Ausencia de mejoría signi$icativa o recaídas durante el tratamiento4 Se trabaja el manejo delas situaciones de ma(or riesgo ( la prevenci&n7manejo de recaídas.

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1#@ R9+?/+0 /08,0 /5 7++>;.:

a /oner en pr)ctica lo aprendido como una oportunidad para ello. 'l terapeuta aconseja esto,antes !ue una vuelta inmediata a la terapia.

b /rogramar sesiones de seguimiento.

B8 CONSIDERACIONES SEGN ELLIS 71H8:

18 Fal#a , aili,a,! ,l #rap*#a para:

1.1. >nducir a los clientes la terapia correctamente.

1.C. orregir epectativas terapéuticas irreales, como p.e "'l terapeuta me resolver) misproblemas".

1.E. 'rrores en la evaluaci&n, ( trabajar problemas ineistentes.

1.G. 8allar en demostrar la base cognitiva de los problemas.

1.5. 8allar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales -o supuestos oes!uemas ( centrarse demasiado en los pensamientos autom)ticos.

1.6. uedarse en el nW1 de ins#igt ( no trabajar el cambio con tareas para casa ( su revisi&n.

1.*. =o di$erenciar problemas primarios ( secundarios.

1.. Saltar en la misma sesi&n de la re$utaci&n de la perturbaci&n por incomodidad -bajatolerancia a la $rustraci&n a la re$utaci&n de perturbaciones del (o -necesidad de aprobaci&n

(o competencia p.e.

1.9. 0rabajar en un nivel o estadio para en el !ue el paciente no tiene aun #abilidad.

)8 Crncia! irraci"nal! ,l #rap*#a:

C.1. "0engo !ue tener éito con todos mis pacientes todo el tiempo".C.C. "0engo !ue ser un terapeuta sobresaliente, mejor !ue otros".C.E. "0engo !ue ser mu( respetado ( !uerido por todos mis clientes".C.G. "%os clientes tienen !ue trabajar lo mismo !ue lo #ago (o en la terapia".C.5. "%a terapia tiene !ue servirme a mi también mientras dure para resolver mis problemas opara divertirme".

PENSA'IENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA

A. Acrca , !i i!"

1. =o progreso. Io no puedo a(udar al paciente. =o so( lo bastante #abilidoso.

C. 'sto( dejando !ue el paciente empeoreM el paciente no recibe por lo !ue esta pagando.

E. =o avanamos con la rapide su$iciente. 3ebo de estar #aciendo algo mal. 'l pacientedebería estar mejor después de estas 1C semanas. =o lo lograré.

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G. Se !ue #e dado con el problema. 0endré !ue comenar de nuevo. 'staba #iendo por uncallej&n sin salida.

5. 'l paciente est) progresando, pero no a causa de las técnicas cognitivas. 'l pacientesimplemente est) respondiendo al apo(o. =o est) captando el an)lisis de los pensamientos.

6. 'l paciente recaer) tan pronto como termine la terapia. ?ealmente no #e alcanado la raíde este problema ( no seré capa de #acerlo.

*. ;tros terapeutas serían mas eitosos ( m)s r)pidos. 'llos no tienen $allos.

. 'l paciente (a no estaría deprimido o ansioso si (o $uera m)s competente.

9. 0engo !ue usar las técnicas repetidamente. =o esto( teniendo éito.

1. =o esto( teniendo éito. +a demasiado despacio.

11. -uando el paciente me critica o act@a airadamente4 =o debo de estar manejando larelaci&n correctamente.

1C. =o tengo nada !ue o$recer.

B. Acrca ,l pacin#.

1. %a terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. %os problemas del paciente est)ndemasiado instaurados pro$undamete, son demasiados severos, demasiado cr&nicos.

C. 'ste paciente se me est) resistiendo. =o !uiere mejorar. =o !uiere #acer lo !ue (o le digo aelella.

E. %o !ue el paciente teme p.e perder el trabajo, etc, es realmente algo temible ( élella noser)n capa de soportarlo si sucede.

G. =o me gusta el paciente.

5. 'l paciente tiene demasiados problemas !ue mejorar.

6. 'l paciente es -es!uio$rénico, soci&pata, trastorno del car)cter, etc ( por consiguiente nopodr) ser a(udado.

*. 'l paciente tiene demasiados problemas para un en$o!ue centrado en el síntoma.

. 'l paciente est) demasiado en$ermo, los problemas son reales ( terribles. 'l paciente esresistente.

C. Acrca , la #rapia c"ni#ia

1. %a terapia cognitiva no es su$icientemente e$ectiva, no $unciona en realidad.

C. 'sto es una terapia simplemente de apo(o.

E. %a terapia cognitiva solo trabaja problemas super$iciales ( no pro$undos.

D. S"l*ci"n!

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1. =o atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta.?ecuerde !ue la terapia es un pule de $actores, ( usted debe de mantenerse en b@s!ueda desoluciones. >ntente una nueva aproimaci&n o en$o!ue.

C. =o colo!ue semana a semana las epectativas o metas de progreso.

'spere semanas buenas ( semanas malas. =o conceptualice los cambios en $orma lineal, sinoen $orma escalonada o en ig7ag. olo!ue un punto de vista ( evaluaci&n a largo plao -p.edie semanas.

E. /ida consejo a otros terapeutas epertos o colegas.

G. =o conceptualice 1C semanas -veinte sesiones como el plao de soluci&n $inal o la "cura".0odo el mundo tiene muc#os supuestos dis$uncionales !ue pueden ponerse en marc#a,con$orme cambien los acontecimientos. %as recaídas representan la $ormaci&n de nuevascogniciones o bien la activaci&n de supuestos sumergidos. %a terapia cognitiva no puedeprevenir este proceso #asta a#ora4 =o podemosdes#acer o trabajar cogniciones #asta !ue los eventos las #a(an activado.

5. uando todo #a $allado ( todas las sugerencias disponibles #an sido seguidas intentetécnicas de otras terapias. /uede mandar el paciente a otro terapeuta. %a terapia cognitiva noes una panacea. %a $alta de éito no es una desgracia.

6. =o eiste una cosa como "pro$undamente instaurado". ?ec#ace otros es!uemastemporalmente. 'mplea una $ormulaci&n de supuestos de una $orma mas persuasivas. Sea$leible, acepte el estilo del paciente.

PROBLE'AS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA 7BECK> 1HH8

1. EL PACIENTE DICE UE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:

. 'l terapeuta comprueba si el paciente #a realiado alguna ve registros para actividadescotidianas -lista de compras, preparativos, etc, ( si es así presenta las similitudes.. /resentar el registro como una #abilidad a aprender ( su utilidad para el tratamiento.

). EL PACIENTE DICE UE SUS PROBLE'AS SON 'UY CO'PLICADOS Y LAS TAREASNO LE SER(N DE AYUDA:

. 'plicar !ue incluso las tareas m)s complicadas -llegar al espacio, escribir un libro, etc secomponen de pasos sencillos.Z

. ?ealiar un balance de ventajas e inconvenientes de pensar !ue sus problemas no seresolver)n con tareas para casa.

. uestionarle4 "N's positivo creer, !ue incluso antes de intentarlo, las tareas no le a(udar)nO".

/. EL PACIENTE DICE UE NO ?ACE LAS TAREAS PARA CASA PORUE NO LE ?ANAYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:

. >n$ormar !ue eisten diversas $ormas de tareas para casa.

. omprobar a través del in$orme el grado real de a(uda recibida.

. omprobar epectativas del paciente4 "N'spera un cambio r)pido, $)cil ( sin di$icultadesO".

3. EL PACIENTE UE NO ?ACE LAS TAREAS PORUE AFIR'A UE LE SONASIGNADAS DE 'ODO AUTORITARIO O PERCIBE ERR&NEA'ENTE UE ES AS%:

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. 0rabajar la relaci&n terape@tica4 si el terapeuta lo #ace así, revisar su actitud ( conducta, (cambiar a rol m)s colaborador.

. Si es una distorsi&n del paciente4 /resentar las tareas seg@n el modelo de consumidor4 elpaciente desea unos objetivos, el terapeuta conoce los medios. 'l paciente es libre de aceptar los métodos, como de comprar o no un producto en el mercado.

. omprobar con el paciente !ue entiende el por "autoritario" ( la evidencia para ello.

9. EL PACIENTE SE AVERGEN6A DE LA CALIDAD BA5A DE SU REGISTRO:

. >dea al problema nW1.

. 'l terapeuta eplica !ue no importa la $orma sino su prop&sito.

. 'plicar las ventajas de asumir el riesgo de en$rentarse a la vergUena.

. /edir al paciente !ue lea sus registros si no desea mostrarlos.

=. EL PACIENTE DICE UE ?A OLVIDADO ?ACER LAS TAREAS:. =o especular sobre "el motivo inconsciente del olvido".. onsiderar al paciente "inocente" mientras no se demuestre lo contrario.

. >ntroducir métodos o seales de recuerdo para las tareas.

. EL PACIENTE DICE UE NO ?A TENIDO TIE'PO PARA REALI6AR LAS TAREAS:

. 3iscutir con el paciente las prioridades en sus actividades ( la posici&n de la terapia

. LA RELACI&N TERAPETICA CO'O V%A DE CA'BIO COGNITIVO

'n el capítulo C ( capitulo 6 presentamos los procedimientos terapéuticos m)s cl)sicos de lapsicoterapia cognitiva -la ?.'.0 ( la .0. onsideramos !ue la .0 -Beck, 196*, 19*6, 19*9,19C, 195 es la terapia cognitiva con un $undamento empírico ( te&rico mejor desarrollado.Sin embargo, pensamos !ue el conocimiento de otras terapias cognitivas puede a(udar al

clínico pr)ctico a desarrollar sus #abilidades ( conocimientos. 'n esta línea consideramos elinterés !ue puede tener el manejo de la relaci&n terape@tica como vía de cambio cognitivo-junto (o aparte de las tareas de revisi&n cognitiva para casa. 'n concreto, compartimos larelevancia !ue puede tener para la psicoterapia cognitiva los siguientes $actores -( !ue no #ansido incluidos su$icientemente en la ?.'.0 ( .04

17 %as cogniciones tienen #istorias. Se generan en un conteto eperimental ( evolutivo-Saranson, 19*9M Vessler, 196M BoTlb(, 19*1, 19*E, 19.

C7 0ienen $ueras ( grados de accesibilidad variables -Saranson, 19*9M Arieti, 19*. 0ienendi$icultades distintas para #acerse conscientes.

E7 %as cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces con$lictivas entre ellas.-Saranson, 19*9M Vessler, 196.

G7 %a relaci&n entre las cogniciones ( los vínculos a$ectivos -BoTlb(, 19*1, 19*E, 19*9, 19.

1. EL CONCEPTO DE COGNICI&N INTERPERSONAL

0radicionalmente se #a asumido en psicoterapia !ue la relaci&n pacienteterapeutaproporcionaba una "eperiencia emocional correctiva" -Aleander ( 8renc#, 1965. %apsicoterapia resultaría un proceso de reeducaci&n emocional !ue $acilitaría la adaptaci&n a larealidad. /ara ello tendría !ue detectar los patrones de relaci&n del paciente ( o$recer unconteto de modi$icaci&n. 'sta visi&n de la psicoterapia #a sido mantenida $undamentalmentepor los clínicos psicodin)micos -8reud, 191*M 2alan, 19E. Solo recientemente en la

modi$icaci&n de conducta se #a prestado una atenci&n su$iciente a este punto, (

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$undamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas -<uidano ( %iotti, 19EM2a#one(, 19 #an elaborado teorías re$erente al desarrollo, estabilidad ( cambio de lasestructuras cognitivas ( su conei&n evolutiva con los vínculos a$ectivos tempranos, comoconteto de $ormaci&n. A pesar de ello, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" -'llis, Beck nilos constructivistas #an empleado de modo sistem)tico ( consciente la relaci&n terape@ticacomo vía de cambio cognitivo en si misma.

%os clínicos de orientaci&n psicodin)mica7cognitiva -Arieti, 19*M BoTlb(, 19*9M Vatc#el,19** #an resaltado la relaci&n entre la cognici&n ( los vínculos a$ectivos relacionales. 'nconcreto, Vatc#el -19**, 19, 1991 #a desarrollado un modelo !ue intenta integrar la terapiapsicodin)mica ( la conductual !ue contiene una serie de conceptos !ue relaciona aspectoscognitivos ( relacionales.

3estacamos los siguientes4

1- Slc#ii,a, in#rpr!"nal: Seleccionamos a!uella gente con la !ue interactuamos (evitamos a a!uella !ue pueda modi$icar nuestros #)bitos ( patrones personales. 0ambién#acemos !ue los dem)s se comporten con nosotros de una manera determinada, siendo suconducta complementaria a la nuestra. 'sta actividad est) regida por es!uemas cognitivospersonales.

)- Papl , la! Mprincia! #prana!: %as eperiencias tempranas son importantes para la$ormaci&n de los es!uemas cognitivos, sobretodo cuando son re$oradas por eperienciasposteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.

/- Cai": %as posibilidades de cambio dependen en gran parte del conteto social (relacional del individuoM (a !ue las nuevas situaciones de la vida o$recen la oportunidad demodi$icar los sesgos del desarrollo, de revisar los es!uemas cognitivos.

Bas)ndonos en los conceptos anteriores de$inimos la cognici&n interpersonal como elconjunto organiado de signi$icados personales -a menudo t)citos ( evaluaciones cognitivas

!ue se #an desarrollado $undamentalmente en las relaciones del nio con sus padres ( otrossigni$icativos, ( !ue contiene los patrones de pensamiento7a$ecto ( conducta !ue el individuodespliega en situaciones interpersonales o sociales. 'sos patrones, a nivel cognitivo serelacionan con atribuciones, epectativas ( evaluaciones respecto a si mismo ( otros ensituaciones interpersonales. %as interacciones con otras personas suelen derivar de loses!uemas cognitivos tempranos. Aun!ue el individuo aprende #abilidades sociales a lo largo detodo su desarrollo, tiende a "repetir" un es!uemaprevio de relaci&n m)s primitivo, sobretodo en situaciones !ue suscitan una $uerte respuestaemocional.

'n cierto modo la cognici&n interpersonal sería paralela a los conceptos de signi$icadopersonal, distorsiones cognitivas ( pensamientos autom)ticos -Beck, 19*9 en situaciones derelaci&n con otros.

). LA TEOR%A DEL APEGO Y LOS V%NCULOS AFECTIVOS

'n el capítulo 5 epusimos brevemente la teoría del apego de BoTlb( -19*9. A!uívolvemos a mencionarla en relaci&n al cambio cognitivo en $unci&n de la cognici&ninterpersonal. %a teoría del apego puede proporcionar una guía de intervenci&npsicoterapéutica. BoTlb( -19*9 describe el proceso de eploraci&n !ue llevaría a unaintervenci&n terape@tica4 -8ig.C.

- EVALUACI&N DE LOS V%NCULOS AFECTIVOS- 7Fi.)8

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1. onsiderar el patr&n de comportamiento de apo(o del paciente a partir de4. %o !ue re$iere de como se relaciona con otros ( consigo mismo.. omo se relaciona con el terapeuta.

C. ?ecoger su #istoria personal, sobretodo lo re$erente a separaciones ( encuentros con otros-por eventos sociales, educativos, en$ermedades, $allecimientos, etc ( como el paciente

reaccion& a ellos.

E. /restar especial atenci&n a las discrepancias entre la descripci&n de los #ec#os ( lapersonas -respecto a eventos pasados ( sus recuerdos de esos eventosM como guía de#ip&tesis de disociaci&n cognitiva.

/. EL USO TERAP2UTICO DE LA COGNICI&N INTERPERSONAL

2antenemos !ue nuestra de$inici&n de cognici&n interpersonal encaja per$ectamente con lateoría del apego. ?ecabamos la propuesta psicoterapéutica de$inida por BoTlb( -19*9 ( larepresentamos utiliando unos gr)$icos o tri)ngulos similares a los de 2alan -19E paraeplicar su psicoterapia breve din)mica. -8ig.C1 ( CC. /ara eplicar el proceso de la

psicoterapia basada en la teoría del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de la.0 -Beck, 19*9.

- EL PROCESO PSICOTERAPETICOS - 7Fi.)18

)1* PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA CONFIANZA@1W 'valuaci&n7diagn&stico.CW 8acilitar una buena relaci&n [email protected] Socialiar al paciente en la terapia.

)2* A'UDAR AL PACIENTE A HACER AUTOE(PLORACIONES: TRANSFERENCIA SOBREOTROS@1W 3etecci&n de círculos interactivos de pensamientos7a$ectos7conductas en situacionessociales actuales.CW ip&tesis sobre Supuestos personales.EW 3etectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos personales -p.e"controlador", "evitativo", etc.GW Alternativas a pensamientos7a$ectos7conductas ( supuestos personales a la base de lasrelaciones interpersonales problem)ticas.

)3* A'UDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO CONSTRU'E LARELACIÓN TERAPEÚTICA: TRANSFERENCIA TERAPEÚTICA@

1W 3etectar pensamientos7a$ectos7conductas implicados en la relaci&n terapéuticas (Supuestos personales a la base.

CW Alternativas a pensamientos7a$ectos7conductas ( supuestos personales dis$uncionales a labase de problemas de la relaci&n con el terapeuta.

)4* A'UDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN ENTRE SUSRESPUESTAS A LAS SITUACIONES INTERPERSONALES TERAPKUTICAS ' LASRELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO@

1W /edir al paciente !ue describa las relaciones actuales ( pasadas con las $iguras $amiliaresmas relevantes, sobretodo en el periodo de la in$ancia ( adolescencia.

CW Seguir el mismo patr&n pero a#ora relacionado con recuerdos -"im)genes" de esasrelaciones.

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EW on$rontar al paciente con incongruencias entre los in$ormes descriptivos ( de recuerdos.

GW Sugerir al paciente #ip&tesis sobre esas incongruencias ( pedirle !ue siga evocando m)srecuerdos -p.e mediante el "$lujo de conciencia", una especie de asociaci&n libre sobre un temapre$ijadoM o mediante el uso de evocaci&n de im)genes, etc.

5W %ograr evocaciones !ue re@nan una ma(or congruencia entre lo descrito ( lo recordado.

6W on el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva congruencia de signi$icados sobrela evaluaci&n de si mismo, los otros ( su conducta interpersonal.

-LOS TRI(NGULOS TERAP2UTICOS-

Trian*l" c"ni#i" Trian*l" , la! rlaci"n!

-1 /7A7 Situaci&n actual -1 Si mismo;tros

-C3istorsiones ognitivas

-E 3isociaci&n designi$icadospersonalesen la memoria alargoplao

-C 0erapeuta -E 8igura de apego

H. 'ODIFICACIONES T2CNICAS DE PLANTEA'IENTO TERAP2UTICO

'n el campo de la modi$icaci&n de conducta #a sido #abitual !ue el an)lisis $uncional guiarala selecci&n de la estrategia de tratamiento ( las técnicas de intervenci&n. 0ambién se #autiliado otros procedimientos como la estrategia de la conducta clave ( la estrategiadiagn&stica -=elson, 19GM =elson ( a(es, 196. B)sicamente el an)lisis $uncional lleva abuscar procedimientos !ue modi$i!uen las variables antecedentes estimulares ( las variablescontingentes de re$uero. 'llo llevaría a buscar estrategias ( técnicas de modi$icaci&n de dic#as variables -normalmente a!uellas !ue se #anmostrado e$ectivas en estudios de investigaci&n. %a estrategia de la conducta clave suponepartir de la interrelaci&n entre pensamiento7a$ecto7conducta en todo tipo de problemas. 2as

!ue centrarse en la relaci&n estímulo7respuesta o respuesta7estímulo -an)lisis $uncional secentra en la relaci&n respuesta7respuesta. %a selecci&n de esta estrategia -la pre$erida por losterapeutas cognitivos conlleva comenar con uno de los puntos de interacci&n -pensamiento,a$ecto o conducta en $unci&n de la $acilidad de modi$icaci&n o el peso en el trastornoespecí$ico. 'l en$o!ue diagn&stico -o prescriptivo conlleva seleccionar el tipo de intervenci&nen $unci&n del tratamiento encontrado mas e$ectivo para ese trastorno -p.e eposici&n para las$obias, terapia cognitiva para la depresi&n reactiva, etc.

A.<odo( -1991 Seala una cuarta estrategia4 la estrategia de la guía te&rica. 'sta suponeabordar un trastorno en $unci&n del planteamiento etiol&gico del terapeuta -p.e #abilidades paraobtener re$ueros en la depresi&n, seg@n la teoría de %eTinso#n, 19*GM o modi$icaci&n cognitivaseg@n la teoría de Beck, 19*9. %a conclusi&n general de estas cuatro estrategias de selecci&ndel tipo de intervenci&n -A. <odo(, 1991 es !ue en algunos casos ser) mejor emplear una

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estrategia ( en otros otras. Se propone por ejemplo !ue en los trastornos de etiología biol&gica-o con sospec#as de tenerla se utilice una estrategia diagn&stica. %a estrategia de an)lisis$uncional mas adecuada a trastornos mu( dependientes del ambiente eterno ( la estrategia dela conducta clave en trastornos con mas peso de $actores personales. 0ambién se aade elescoger tratamientos su$icientemente e$icaces para cada tipo de trastorno seg@n los datos deinvestigaci&n al respecto.

3esde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la l&gicaderivaci&n te&rica !ue las cuatro estrategias propuestas son vías de modi$icaci&n cognitiva, almenos potencialmente. Sin embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especialatenci&n a las características sociales ( personales de cada paciente. 'n $unci&n de esascaracterísticas el planteamiento general -p.e ?.'.0 o 0. deber) ser modi$icado. /ero larealidad es otra. Apenas #a( una literatura cognitiva integrada !ue estudie la adecuaci&n deltratamiento a cada persona concreta ( al )mbito organiacional de intervenci&n -p.e un serviciop@blico sanitario. Solo #a( alguna literatura dispersa en este caso ( a ella nos re$eriremos.

1. DI'ENSIONES DE SELECCI&N DE INTERVENCIONES COGNITIVAS

1- RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE:

?e$iriéndose al tratamiento de la depresi&n, Beck -19E #abla de variaciones técnicas enel procedimiento de la .0 en $unci&n de dos características de personalidad de los pacientes4antonimia ( dependencia social. %as personas con una alta autonomía personal se caracterianpor conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad ( derec#os personales. 0ienensus propios baremos para valorar sus logros ( recompensas ( suelen ser pocos susceptibles aconsejos de otros. /arecen ser vulnerables a situaciones !ue restrinjan o inter$ieran suautodeterminaci&n ( conductas orientadas a la acci&n. /or otro lado las personas con una altadependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones íntimas con otros (estimulaci&n social. /arecen vulnerable a situaciones !ue interrumpan o amenacen su apo(osocial. 'stas dimensiones o rasgos de la personalidad se re$erían a estructuras cognitivas (conductuales relativamente estables. 'n el tratamiento de la depresi&n -(

otros trastornos el tener en cuenta estos rasgos llevaría al terapeuta a comenar susintervenciones de modo di$erente. on los sujetos con alta puntuaci&n en autonomía sería masaconsejable comenar con tareas conductuales graduales para aumentar su percepci&n deautodominio.

0ambién el terapeuta debe de dar un alto grado de participaci&n a estos pacientes en tareascomo la preparaci&n de las agendas de la sesi&n, selecci&n de tareas, etc. >gualmente esconveniente ir especi$icando con ellos las metas de cada paso del proceso terapéutico. %astareas de introspecci&n -p.e registro de pensamientos autom)ticos es conveniente !ue sean-postergadas.99 #asta !ue el sujeto incremente su autoestima, ( solo ser utiliada en etapasposteriores. on los pacientes con alta puntuaci&n en dependencia social parece masaconsejable mas aconsejable !ue el terapeuta mantenga con ellos una relaci&n sencilla (abierta -cercana a la amistad mas !ue una de tipo técnico ( pro$esional. Suele ser @til

comenar con tareas introspectivas ( dejar para un paso posterior las actividades conductualesdirigidas a incrementar su propia seguridad ( no dependencia ecesiva de la aceptabilidadsocial.

3esde otro punto de vista las teorías psicobiol&gicas de la personalidad -'(senk, 19*M<ra(, 19*EM loniger, 19* suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a loseventos. 'n el manejo de la ansiedad, '(senck -19* mani$iesta !ue en los pacientesetrovertidos $ue la terapia centrada en el cliente de ?ogers la mas e$ectiva, mientras !ue conpacientes introvertidos lo $ue la ?.'.0 de 'llis. '(senck relaciona esta di$erencia con la teoríade <ra( -19*E argumentando !ue los etrovertidos son mas susceptibles al premio -( por lotanto a las técnicas de empatía, aceptaci&n ( consideraci&n positiva de ?ogers ( losintrovertidos al castigo -( por lo tanto al debate ( a la crítica de sus creencias irracionales de la?.'.0. 'sto podría ser re$ormulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes

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etrovertidos parecen valorar m)s la relaci&n social -mas re$orante ( los introvertidos lastareas "intelectuales de introspecci&n". /odría entonces sugerirse utiliar la .0 de Beck, o laterapia de valoraci&n cognitiva de Vessler con pacientes etrovertidos, al ser terapias mascolaborativasM ( la ?.'.0 de 'llis con pacientes introvertidos, al ser m)s directiva !ue la .0 o laterapia de Vessler.

/or su parte 'llis -199, 3r(den -199 ( otros, #ablan de tener en cuenta en la ?.'.0 elestilo terapéutico. Aconsejan -1 evitar un estilo de interacci&n demasiado emotivo ( amigablecon pacientes #istéricos, -C evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivos7compulsivos ( -E evitar un estilo demasiado directivo con pacientes !ue temen ser aut&nomos.>gualmente se interesan por detectar ciertas pre$erencias de los pacientes -laborales, #obb(s,#éroes admirados..etc para adecuar su lenguaje a esos "repertorios de re$uero" de suspacientes.

)- CARACTER%STICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES:

Ko(ce72oni -195 #a criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse ecesivamenteen los contenidos cognitivos para sus intervenciones. 'se én$asis, en su opini&n, #a rigidi$icadolas intervenciones al no tener en cuenta características estructurales de la cognici&n -como elnivel de desarrollo evolutivo del raonamiento en un individuo dado. 'sto #a #ec#o, !ue salvoecepciones puntuales ( mu( generales de la terapia in$antil, se trabaje con los pacientes sintener en cuenta p.e su capacidad de raonamiento. 'ste autor propone evaluar esascapacidades cognitivas -p.e con la metodología piagetiana ( adecuar las intervenciones a esosniveles de desarrollo alcanado, en ve de estandariar mec)nicamente las intervenciones. 'lmismo investig& ( demostr& !ue los pacientes !ue mas bene$icio obtenían de las terapiasest)ndar ?.'.0 o .0 eran a!uellos !ue mas altos niveles de raonamiento $ormal #abíanalcanado -Ko(ce72oni, 19*9, 19.

'n la misma línea piagetiana, >ve( -196 #a propuesto !ue la terapia implica -1 >denti$icar el estadio cognitivo7evolutivo en !ue se encuentra el paciente, -C 8acilitar el acoplamiento delas intervenciones terapéuticas al nivel de desarrollo del paciente ( -E :tiliar para cada

estadio de desarrollo la técnica m)s apropiada. %o mismo apunta >ve( para la selecci&n del tipode relaci&n con el paciente. on respecto a las técnicas aconseja4 utiliar técnicas deestructuraci&n ambiental -bioenergética, relajaci&n, masaje, etc con personas con problemasen su $uncionamiento senso7motor -problemas con la sensibilidad $ísica -problemas con lasensibilidad $ísica ( sentimientosM técnicas de tipo conductual -entrenamiento asertivo, controlde estímulos ( re$ueros con personas con problemas en sus operaciones concretas -p.e#)bitos indeseados en relaci&n a estímulos ambientalesM técnicas introspectivas -cognitivas,#umanistas, din)micas con problemas en las operaciones $ormales egocentrismo ein$leibilidad interpretativa ( técnicas dialécticas -terapia $amiliar terapias $eministas,psicoan)lisis lacaniano para individuos con problemas en su raonamiento dialéctico-contradicciones, paradojas, etc.

Los Fundadores de La Psicoterapia Cognitiva

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