Los desafíos regulatorios de la Tarificación del Riesgo en Isapres

Santiago, 28 de septiembre de 2010

Dr. Manuel Inostroza Palma

Académico Instituto Políticas Públicas

Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

Aspectos que modificaría para que el sistema de Isapre funcione mejor. Alternativas Dadas - Dos mencionesTotal Muestra, N= 834. Estudio Adimark-Superintendencia de Isapres 2000.

No discriminar (por sexo, edad, enfermedad) 35,4 18,2 53,6

Mejorar la cobertura 34,9 10,9 45,8

Disminuir el copago por prestación 9,4 25,8 35,2

Mantener actuales beneficios en la 3era edad 8,4 25,5 33,8

Más información 3,7 12,3 16,0

Mejorar atención 7,3 6,9 14,2

Otro 1,0 0,3 1,3

Total 2 menciones

1era mención

2da mención

Estructura de Precios de los Planes de Salud en Isapres

Precio 1Plan Auge (GES)

Precio único por Isapre Independiente del Riesgo

Individual (FCRSI)

Precio 2Plan Complementario (PCS)

Precio según riesgo individual (Precio Base * ∑ Factores de

Riesgo según Tablas)

+PCS

GES

Plan de

Salud

La Ley de Isapres 2005: La reforma introdujo entre otros un conjunto de cambios

regulatorios:

Banda de precios en precio base (+/-30% de la variación promedio por Isapre)

Tablas de factores (2 por Isapre, con 9 veces de diferencia máxima de factores de riesgo en mujeres y 14 veces en hombres, como expresión de las diferencias reales del año 2004. El 2009 son 12 en hombres y 8 en mujeres)

GES: copagos máximos, cobertura financiera adicional y prima comunitaria por Isapre (compensación Intraisapre)

Fondo de compensación de riesgos entre Isapres abiertas para las GES (ajustadores: solo sexo y edad)

Evolución del Promedio de las Alzas de Precios Base 2001 - 2010

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo,a partir de la información proporcionada por las isapres.

EVOLUCIÓN COTIZANTES MUJERES EN EDAD FÉRTIL Cotizantes mujeres de 15 - 49 años y % total beneficiarios

2002 – 2009

Desde 2005 las Cotizantes en Edad

Fértil se incrementan en 39.392 (12,8%)

Fuente: Superintendencia de Salud

EVOLUCIÓN COTIZANTES ADULTOS MAYORES Cotizantes de 60 años y más y % sobre total beneficiarios

2002 – 2009

Desde 2005 los Cotizantes de Tercera Edad se

incrementan en 27.851 (25,9%)

Fuente: Superintendencia de Salud

Indicador de Experiencia de Calidad Indicador de Percepción de Calidad

Estudio sobre Sistema de Salud: Instituto Salud y FuturoUNAB, Junio 2010.

Judicialización: Precio Base:

Más de 6000 recursos de protección anual 95% a favor de los beneficiarios $ 1.600 millones anuales de costas Criterios CA: justificación razonable individual

Tablas de factores de riesgo: Aprox. 100 causas en el TC Criterios TC: Principios Seg. Social, reserva legal, no

discriminación y tracto continuo. CA el 17 de Dic 3-2 (voto minoría argumento fallo del TC para no

aplicar alza de TdFR)

Michael Porter señala que la competencia en salud debe darse en

ámbitos que permitan aumentar la cadena de valor de

aseguradores, prestadores y usuarios. En el caso Chileno resulta

evidente que competir en el sistema de Isapres por disminuir

costos mediante la selección de riesgos de personas (dumping) o

por la selección de prestaciones (stinting) no ha agregado valor a

nuestro Sistema de Salud.

El sistema actual, aún con sus mejoramientos

regulatorios, está adecuadamente diseñado para

conseguir aquello que observamos (selección de riesgos

y sus problemas).

LAS TABLAS DE FACTORES: MAS DE LO MISMO

Antes de la Reforma de SaludTramos de EdadCotizante Masculino

Cotizante Femenino

Carga Masculino

Carga Femenino

menos de 1 año 2,40 2,40 3,00 3,001 a menos de 2 años 2,40 2,40 2,40 2,40

2 a menos de 18 años 1,10 2,30 1,10 1,1018 a menos de 25 años 1,00 3,00 1,00 1,3025 a menos de 40 años 1,00 4,20 1,00 3,3040 a menos de 50 años 1,60 3,80 1,40 2,7050 a menos de 60 años 2,10 3,90 2,00 2,8060 a menos de 65 años 4,00 4,50 3,60 3,6065 a menos de 70 años 5,10 5,10 5,50 4,30

70 años y más 5,70 5,50 6,70 5,20

Tramos de EdadCotizante Masculino

Cotizante Femenino

Carga Masculino

Carga Femenino

0 a menos de 2 años 1,75 1,75 1,75 1,752 a menos de 5 años 0,95 0,80 0,95 0,80

5 a menos de 10 años 0,65 0,55 0,65 0,5510 a menos de 15 años 0,55 0,55 0,55 0,5515 a menos de 20 años 0,60 0,70 0,55 0,6520 a menos de 25 años 0,60 1,40 0,55 1,1525 a menos de 30 años 0,80 2,15 0,60 1,5530 a menos de 35 años 1,00 2,65 0,75 1,9035 a menos de 40 años 1,25 2,55 0,90 1,7540 a menos de 45 años 1,35 2,25 1,00 1,5545 a menos de 50 años 1,60 2,45 1,20 1,7050 a menos de 55 años 1,80 2,70 1,35 1,9055 a menos de 60 años 2,40 3,00 1,85 2,0560 a menos de 65 años 3,10 3,50 2,65 2,5065 a menos de 70 años 3,60 3,70 3,30 3,0070 a menos de 75 años 4,20 3,80 3,95 3,5075 a menos de 80 años 4,80 4,50 4,50 4,50

80 años y más 5,20 4,50 5,20 4,50

Después de la Reforma de Salud (Año 2005)

Las nuevas tablas dosifican el alza de

precios por aumento de la edad y se ajustan

mejor al gasto real de la cartera

Por fallo TC: Sin diferencias por sexo y factores de riesgo por edad prudentes y razonables.

En el caso de Silvia Peña el fallo del TC se baso en un incremento de

factor de 3.0 a 3.5 al entrar al tramo de 60-65 años. Su tabla tiene

diferencia máxima de 4 veces. La expectativa ciudadana es otra y

aspira a un sistema sin selección de riesgos

Pago por evento

Esquema actual de flujos financieros del Sistema de Salud:

Altos ingresos

Ciudadanos Prestadores

Isapres

Fonasa

Bajos ingresos

Atenciónambulatoria

Atención hospitalaria

Prima 7% del ingreso y subsidios

PrimasSegún riesgo e ingreso (media=9,9%)

Seguros Complementarios

Copagos según plan

Fuente: Superintendencia de Salud

Seguros

Los problemas de la selección de riesgos: La competencia entre aseguradoras y el problema de la selección. El

trade-off entre eficiencia y selección (paradigma Rothchild y Stiglitz, 1976)

Preocupación por el aumento de los precios de las primas La fijación de precios es sólo la consecuencia, no la causa que limita

la capacidad de elección. Los precios diferenciales surgen de la tarificación en función del

riesgo, si atenuamos la selección de riesgos, el problema de precios se diluye. La causa del problema se desvanece.

La cuestión clave es resolver la causa mas que seguir regulando las consecuencias.

La inexistencia de un fondo central (single-payer) dificulta el risk-pooling. La compensación de grandes riesgos entre aseguradoras resulta compleja sin una institución que gestione el pool.

Elementos claves para una propuesta audaz:

Obligatoriedad de cobertura y decisión individual de elección de aseguradora, pública o privada.

Obligatoriedad de aceptación individual en la cobertura básica por parte de las Isapres.

Desaparición de la declaración de salud (y de las pre-existencias)

También se sugiere considerar la posibilidad de subsidios a la cobertura < 18 años a partir de fondos fiscales

Contrato tipo Cobertura Prestaciones Generales

Cobertura de grandes riesgos mediante un Fondo Central que mancomuna el conjunto de riesgos (risk-pooling) y financia la cobertura única según la elección del ciudadano.

Fuentes de financiamiento del Fondo Central:

Ingresos procedentes de cotizaciones

Ingresos procedentes de impuestos (para financiar subsidios a poblaciones < 18 años)

Copagos

Elementos claves para una propuesta audaz:

Aprovechar CAEC para reforma de ISAPRES hacia “managed care”

El actual sistema de Red de proveedores puede aprovecharse para configurar un nuevo esquema donde las prestaciones se reciben en el marco de la Red que diseña cada Isapre y de la que se informa anualmente a la Superintendencia

Se define un límite en copagos anuales según ingreso homogéneo para todas las ISAPRES.

Se redefine una cartera de prestaciones homogénea entre las aseguradoras. En la medida que la cobertura financiera de las prestaciones es homogénea, la competencia sitúa un mayor énfasis en la calidad. Esto significaría la desaparición de multitud de planes hacia un plan común ISAPRE.

Se hace necesario abrir un nuevo mercado de seguros complementarios y voluntario en todo aquello que no se cubre en la cartera de prestaciones homogénea.

Esquema Propuesto de Flujos Financieros del sistema

Altos ingresos

Ciudadanos Proveedores

Isapres

Fonasa

Bajos ingresos

Atenciónambulatoria

Atención hospitalaria

Fondo Central

Aportes según riesgo

Contribución solidaria 7% del ingreso

Primas comunitariasparejas por Isapre

o subsidios equivalentes

CopagosSegúningreso

Mecanismos de pago

Seguros

Fuente: Superintendencia de Salud

Conclusiones: La consecución de una mayor eficiencia en el sistema de salud chileno que garantice acceso

adecuado, pasa necesariamente por una reforma legal, pero en base a la experiencia internacional más audaz que una simple mejora de las tablas de factores de riesgo actuales.

La capacidad de elección necesita apoyarse sobre bases sólidas que permitan su ejercicio en condiciones de igualdad para la población, que estimulen la competencia en la calidad de la cobertura, no en la selección de riesgos y que agregue valor al sistema.

Las opciones de reforma legal obligan a atender a los detalles y a reformular el desarrollo institucional de un Fondo Central de compensación (se refiere también a una readecuación de funciones en la Superintendencia), así como a la regulación de los seguros complementarios.

Con el SIL se argumenta algo similar por dos razones:

A nivel de países de la OECD existe tendencia a radicar los SIL en el área de seguridad laboral a través de fondos ad-hoc

A nivel técnico, los gastos de SIL sesgan los modelos de predicción dado su correlación con los ingresos

Muchas gracias Dr. Manuel Inostroza Palma

Académico Instituto Políticas PúblicasSalud y Futuro Universidad Andrés Bello