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SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO

N.D. ELIZABETH HERRERA ANAYA

Nutrióloga Infantil. Profesora Asociada. Escuela de Nutrición y

Dietética. Universidad Industrial de Santander

liznerrera24@gmail.com

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL

Terapéutica que evita la desnutrición, promueve el crecimiento y desarrollo

En la enfermedad minimiza las pérdidas por catabolismo

En estado crítico optimiza el funcionamiento del sistema inmune.

SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO

NUTRICIÓN ENTERAL:

Suplementación Oral.

Suministro de nutrientes por sonda.

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL

NUTRICIÓN PARENTERAL:

NPC NPP NPCi

liznerrera24@gmail.com

Incremento de la densidad calórica

Incremento del aporte de proteínas

Suplementación oral de vitaminas y minerales

Concentración de las fórmulas infantiles

Adición de cereales

Adición de polímeros de glucosa, sacarosa

Adición de aceites vegetales, TCM

SUPLEMENTACIÓN ORAL

Administración de una solución de nutrientes a través de una sonda para proveer en forma parcial o total los requerimientos de energía y nutrientes.

Más fisiológica y segura.

Favorece el trofismo intestinal y los mecanismos de barrera.

Previene la translocación bacteriana y la enterocolitis necrotizante.

Favorece el desarrollo del sistema inmunológico intestinal.

Permite el uso de dietas especificas a la patología del niño.

Costo - beneficio eficaz

RNP menores de 34 semanas RN con dificultad respiratoria severa Alteraciones maxilofaciales, parálisis nerviosa Ingesta insuficiente por problemas psicológicos Enf. digestivas con limitaciones digestión – absorción Cardiopatías, insuficiencia hepática, errores innatos del metabolismo. Estados Hipercatabólicos Estados Hipermetabólicos

Obstrucción Intestinal completa Íleo paralítico o hipomotilidad intestinal Choque o inestabilidad hemodinámica Fístulas de alto gasto Enterocolitis necrotizante Hemorragias digestivas Vómito incoercible Crisis de apnea Enteritis severa post–radiación o quimioterapia Mucositis severa del TGI

VIAS DE ADMINISTRACIÓN

1

Criterios Selección

Estado concienciaRiesgo aspiración

Duración Tratamiento Compromiso TGITipo de Fórmula

2

Vías AdministraciónSonda naso / oro gástrica Sonda naso / oro yeyunal

Enterostomías: Gastrostomía, Duodenostomía Yeyunostomía

Tipos de InfusiónTrófica:

Infusión continua de pequeños volúmenes

de NE0,5-25 ml/Kg/día

Intermitente o Bolos: Volumen

suministrado a intervalos regulares:30 – 120 min/ cada 2,

3 o 4 h.

Continua: Volumen

administrado en 20-24 horas

Cíclica: Infusión continua

por períodos de 8-12 horas. (Noche)

Métodos de InfusiónTrófica:

Infusión continua de pequeños volúmenes

de NE0,5-25 ml/Kg/día

Jeringa: Alimentación

intermitente por bolos.

Bomba de Infusión

Volumen constante y mejora la tolerancia.

Gravedad: Infusión por caída

libre

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FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

Estado Clínico del pacienteEstado nutricional

EdadGasto energético

Necesidades específicas de nutrientes

Condición metabólicaCapacidad digestiva y absortiva

Disponibilidad del productoCosto/beneficio

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES

COMPONENTES DE LAS FÓRMULAS ENTERALES

PROTEINAS•Caseína•Suero•Soya•Péptidos•AminoácidosLÌPIDOS •TCL•TCM•AGPUFA•W3•W9

CARBOHIDRATOS •Lactosa•Sacarosa•Maltodextrinas•Polimeros de Glucosa

MINERALESOLIGOELEMENTOS

VITAMINAS •Liposolubles•Hidrosolubles

FIBRA •Prebióticos•Inulina•Fibra soluble•Fibra Insoluble

FUENTES DE PROTEÍNAS

COMPLETA

HIDROLIZADA

AMINOACIDOS

POLIMÉRICA

OLIGOMÉRICA

MONOMERICA

TIPO DE FÓRMULA

CLASIFICACIÓN FÓRMULAS ENTERALES

PROTEINA : Caseína – Lactoalbúmina - soya

CARBOHIDRATOS: Maltodextrinas - Polímeros de Glucosa - Sacarosa

LÍPIDOS : TCL

SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

FÓRMULA POLIMÉRICA

FÓRMULA POLIMÉRICA

ABBOTTNUTRICIA

190ml de agua con 3 medidores o 45,4g

LAFRANCOL

190 ml de agua con 5

medidores o 45 g

190 ml de agua con 6 medidores o 53,5 g.

110 ml de agua con 7 medidores o 42.7 g.

200 ml de agua con 2 medidores o 55.8 g

VICTUS NESTLÉ

210 ml de agua con 7 medidores o 55 g.

Formula nutricionalmente completa, de bajo contenido lipidico [90% TCM /10% TCL

Ingredientes: Proteína del suero de leche de vaca, Aminoácidos esenciales, Jarabe de glucosa deshidratado,Lactosa, Aceites vegetales: coco y nuez

IndicacionesSoporte nutricional completo en lactantes y ninos con alteraciones linfaticas y del metabolismo lipidico: Linfangiectasia intestinal, Malabsorcion intratable con esteatorrea, Abetalipoproteinemiatipo 1, Hiperlipoproteinemia tipo 1, Defectos en la oxidacion de acidosgrasos de cadena larga, Desordenes en el transporte de carnitina. Quilotorax congenito y post-quirurgico.

Osmolalidad: 280 mOsm/kgSolutos: 160 mOsm/LConcentracion 17,5% P/V.Medidor: 5 g

FÓRMULA POLIMÉRICA

FÓRMULAS HIDROLIZADASSon fórmulas en las que las proteínas están predigeridas, mediante hidrólisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración.

PARCIALMENTE HIDROLIZADOS:La proteína láctea es menor al 1% de las sustancias nitrogenadas,Peso molecular de los péptidos puede ser superior a 5.000Da. No están exentas de antígenos residuales, por lo que no deben utilizarse en lactantes con alergia a proteínas de leche de vaca.

EXTENSAMENTE HIDROLIZADOS:Componentes proteicos son aminoácidos y péptidos con peso molecular inferior a 5.000Da, incluso algunas inferior a 1.500DaLos Péptidos pueden conservar epítopes responsables de reacciones alérgicas a proteínas de leche de vaca. Por ello, en pacientes que presentan anafilaxia a la leche de vaca se administrarán fórmulas elementales.

FÓRMULAS HIDROLIZADAS

PROTEINA : Aislado Caseína - Lactoalbúmina - Proteína aislada de soya - Suero de leche - Colágeno

CARBOHIDRATOS: Maltodextrinas

LÍPIDOS : AGE - TCM

SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

FÓRMULA HIDROLIZADAFórmula con proteína extensamente hidrolizada y hierro para lactantes desde el nacimiento.

Ingredientes: Sólidos de jarabe de maíz, hidrolizado de caseína,  aceite de palma, almidón de maíz modificado, aceite de soya, aceite de coco, aceite de girasol con alto contenido de ácido oleico, fosfato de calcio, citrato de calcio, ácido araquidónico (ARA) y ácido docosahexaenoico (DHA) de aceites de células sulfato ferroso, taurina, vitaminas y minerales. Medida contenida en envase: 9 g Forma de preparación: 60 ml agua + 1 medida( 9 g)Densidad Calórica: 0.75 kcal/ml.Os molaridad: 290 mOsm/L.Presentación: lata por 454 g de polvo

Fórmula con proteína extensamente hidrolizada y hierro para lactantes de 0 a 12 meses.

Ingredientes: Maltodextrina, hidrolizado de caseína, sacarosa, TCM, AGE, ácido oleico, Ácido Araquidónico (aceite de Mortierella alpina), DHA (aceite de Crypthecodinium cohnii) minerales y vitaminas.Medida contenida en envase:Forma de preparación: 150 ml agua + 3 medidas(26.1 g)Densidad Calórica: 0.68 kcal/ml.Osmolaridad: 330 mOsm/L.Presentación: lata por 454 g de polvo

FÓRMULA HIDROLIZADA

FÓRMULA HIDROLIZADA

Fórmula con proteína extensamente hidrolizada para lactantes desde el nacimiento.Ingredientes: proteína de suero extensamente hidrolizada, almidón de papa, DHA (ácido docosahexaenoico y GLA [ácido docosahexaenoico] [ácido gamma-linolénico]) dos ácidos grasos conocidos por inhibir los efectos proinflamatorios del ácido araquidónico (ARA). Contiene 40% de triglicéridos de cadena media, nucleótidos. 80% de péptidos de cadena corta de bajo peso molecular y 20% de aminoácidos libres. Medida contenida en envase: 4.5 gForma de preparación: 90 ml H2O + 3 medidas Alfaré (13.5%)Densidad Calórica: 67.6 kcal/ml.Osmolaridad: 194 mOsm/L.Presentación: lata por 400 g de polvo

FÓRMULA HIDROLIZADAFórmula con proteína extensamente hidrolizada para lactantes desde el nacimiento.Ingredientes: Hidrolizado enzimático extensivo de proteínas del suero (85% péptidos de cadena corta – 15% aminoácidos), Jarabe de glucosa, Aceites vegetales (palma, canola, girasol) 50%, TCM 50%. Adicionada con ARA y DHA (de aceites de células simples y de pescado). Vitaminas y minerales. Libre de gluten.

Medida contenida en envase: 4.3 gForma de preparación: 90 ml H2O + 3 medidas Alfaré (12.9%)Densidad Calórica: 67.6 kcal/ml.Osmolaridad: 190 mOsm/L.Presentación: lata por 400 g de polvo

FÓRMULAS HIDROLIZADAS

Hidrolizados de seroproteinas: Alfaré® (Nestlé), PeptiJunior® (Nutricia)

Hidrolizados de caseína: Pregestimil® (Mead Johnson)

Hidrolizados de caseína/seroproteínas: Blemil PlusFH®(Ordesa), Damira® (Novartis), Nieda® (Puleva)

FÓRMULAS ELEMENTALES

Son fórmulas sintéticas a base de L-aminoácidos, dextrinomaltosa,MCT y ácidos grasos de cadena larga para evitar deficiencia de ácidos grasos esenciales.

Indicaciones:- Estados de malabsorción, Insuficiencia pancreática, SIC.- Enfermedad inflamatoria intestinal.- Diarrea “intratable” resistente a los tratamientos habituales.- Preparación de procedimientos diagnósticos en los que se requiere mantener libre de contenido el colon.- Paso de alimentación parenteral a enteral de forma transitoria. - Alergia-intolerancia a proteínas de leche de vaca que no responde a los diferentes hidrolizados.

FÓRMULAS ELEMENTALES

AMINOÁCIDOS, JARABE DE GLUCOSA DESHIDRATADO, ACEITES VEGETALES (CÁRTAMO, COCO, SOJA), VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS.

Medida contenida en envase: 5 gForma de preparación: para concentración 15%, y obtener 100 ml. de fórmula colocar 3 medidas por 90 ml.de agua hervida.Densidad Calórica: 0.71 kcal/ml.Osmolaridad: 320 mOsm/L.Presentación: lata por 400 g de polvo

Para niños de 1 a 10 anos.

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS

•HIPERCALÓRICA, BAJA EN ENLECTROLITOS

RENAL

•NUCLEOTIDOS, ARG, GLUT, ANTIOXIDANTES

TRAUMA/ESTRES

•AACR, CARBOHIDRATOS COMPLEJOSHEPÁTICA

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS

•NUCLEOTIDOS, ARG, GLUT, ANTIOXIDANTES

INMUNOSUPRESIÓN

•MALTODEXTRINA, FRUCTUOSA, FIBRA

INTOLERANCIA A GLUCOSA

•AMINOÁCIDOS ESPECÍFICOS

ERRORES INNATOS DEL

METABOLISMO

Fenilcetonuria – PKU: Anamix Infant Milupa PKU1 0-1 año Maxamaid Milupa PKU2 1-8 años Maxamum Milupa PKU3 > 8 años

http://www.nutricia.com.ar/vademecum_nutricia_2012.pdf

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS

MSUD / Enfermedad de orina MSUD Anamix Infant - 0-1 añocon olor a jarabe de arce MSUD Maxamaid - 1-8 años

TYR / Tirosinemia TYR Anamix Infant 0-1 añoTYR Anamix Junior LQ 1-8 añosXPHEN TYR MaxamaidXPHEN TYR Maxamum > 8 años

MMA/PA / Acidemias orgánicas: MMA/PA Anamix Infant 0-1 año propiónica y metilmalónica Milupa OS1

XMTVI Maxamaid 1-8 añosMilupa OS2

Trastornos del metabolismo de Duocal > 1 AÑOproteínas y aminoácidos

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS

http://www.nutricia.com.ar/vademecum_nutricia_2012.pdf

MódulosCarbohidratos ---------------- Polycose Proteína ------------------------ Casilan – Nutralpro - CasecGlutamina --------------------- Glutamin - GlutapackGrasas ------------------------- Aceites vegetales y TCM

FORMULAS MODULARES

Fortificadores de la leche humana.

Aditivos de la leche humana

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

1.- BRONCOASPIRACIÓN: Neumonía por aspiración –Asfixia.

2.-PERITONITIS: Infusión intraperitoneal de la fórmula por inadecuada localización o funcionamiento del catéter de yeyunostomía o sonda de gastrostomía.

3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA: Por rinitis o permanencia prolongada de sondas de calibre grueso.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

4.-CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA Estafilococo epidermidis Inadecuada manipulación de la fórmula Permanencia prolongada de la fórmula Reutilización de los contenedores y

sistemas de infusión.

COMPLICACIONES MECÁNICAS

1.-OBSTRUCIÓN DE LA SONDA

 Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a 10F )

La obstrucción depende del tiempo de

permanencia de la sonda, el tipo de dieta y la pauta de administración

2.-EROSIONES DE MUCOSA : Ulceraciones asintomáticas - Complicaciones hemorrágicas locales -Perforación visceral - Rinitis, faringitis y esofagitis -Lesiones gástricas 

3.- AUTORETIRADA DE LA SONDA: Pacientes agitados - retiro accidental durante los cuidados diarios o procedimientos diagnósticos o terapéuticos

4.- INFUSIÓN INTRABRONQUIAL

COMPLICACIONES MECÁNICAS

1-DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA:La deshidratación hipertónica se observa en pacientes que reciben fórmulas hiperosmolares y cursa con hipernatremia.

2- HIPERHIDRATACIÓN: falla cardíaca y renal. Consecuencias: edema cerebral con náuseas - vómito –convulsiones - sodio < 120meq/litro.

3.- HIPERGLUCEMIA: aumento brusco del ritmo de NE e incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de alto contenido en glucosa.

COMPLICACIONES METABÓLICAS

4.- HIPERCAPNIA

La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser secundaria al aporte de fórmulas con alto contenido de carbohidratos ----- una sobrecarga ventilatoria en pacientes con función pulmonar comprometida.

COMPLICACIONES METABÓLICAS

1.-DIARREA: Características dieta: presencia de lactosa, grasa,

hiperosmolaridad, bajo contenido en sodio. Técnica administración: ritmo elevado de infusión, baja

temperatura de la dieta, vía de acceso transpilórica Causas infecciosas: contaminación de la fórmula,

contaminación de sistemas. Fármacos administrados: antibióticos, antiinflamatorios,

antihipertensivos, broncodilatadores. Condiciones patológicas del paciente.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

2.- ESTREÑIMIENTO Dietas bajas en fibra Alteraciones de la motilidad intestinal.

3 .- DISTENSIÓN ABDOMINAL Desequilibrio entre oferta de nutrientes y capacidad

funcional del tubo digestivo. Patología digestiva local. 

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

4.- AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO Ingesta: posición corporal, distensión abdominal Características fórmula: temperatura, densidad energética, carga

osmolar, concentración de grasas Factores neuroendocrinos: presión intracraneal, metabolismo

cerebral Alteraciones patológicas: gastropatías Factores farmacológicos: anestésicos, analgésicos, antiácidos,

hipotensores

 5.- VÓMITOS Y REGURGITACIÓN: Origen - Problemas mecánicos relacionados con la sonda - Posición horizontal del paciente - Alteraciones de la motilidad gástrica

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

SONDAS DE NUTRICIÓN ENTERAL  

Polivinilo Calibre grueso (superior a 12F) y su rigidez

puede dar lugar a lesiones en la mucosa nasal, faríngea, esofágica o gástrica.

Otitis y sinusitis por defecto de drenaje.

Gran parte de las complicaciones mecánicas de la NE pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas.

SONDAS DE NUTRICIÓN ENTERAL  

POLIURETANO O SILICONA

• Mayor flexibilidad

• Mejor biocompatibilidad: limita la degradación del material al contacto con secreciones digestivas. Tiempo de permanencia más prolongado

• Mayor flujo por mayor diámetro interno

Inconvenientes: Costo – colocación más difícil - Se obstruyen con mayor frecuencia. 

CONTENEDORES DE DIETA  

bolsas flexibles de material plástico con boca ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada, la línea de administración.

EQUIPOS NUTRIFLOW: 1000 ml – 1500 ml

BOMBAS DE NE 

1.- Volumétricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen determinado de líquido en un tiempo concreto. Por ello su regulación se realiza en ml/h.

2.- Peristálticas: Son aquellas que están reguladas en gotas/minuto.

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