LITIASIS URINARIA

DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO

DR. ABEL ROJAS Z.

CIRUJANO URÓLOGO - ENDOUROLOGÍA

SOCIEDAD BOLIVIANA DE

UROLOGÍA

Marzo , 2016

EPIDEMIOLOGIA

Multifactorial - Recidivante

Incidencia 1 al 15 % en Estados Unidos 10 a

15%.

Predomina el género masculino (2 - 3 : 1).

Caucásicos, predomina en climas cálidos.

Pico de incidencia entre la 4ta y 6ta década de la

vida, poco frecuente en menores de 20 años.

Exposición laboral al calor.

El peso y el IMC se correlaciona con el riesgo de

litiasis.

AGUA: la ingesta da un efecto benéfico,

diferencias geográficas en la

litiasis se asocian a la cantidad de

electrolitos y minerales.

Sobresaturación urinaria de una sustancia cristalizable

Déficits de inhibidores de la cristalización (Citratos –

Pirofosfatos)

Cambios en el pH de la orina

Infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos

Presencia de nucleantes heterogéneos

Zonas con flujo urinario reducido

Alteraciones en el urotelio.

Con frecuencia varias causas actúan conjuntamente

Los cálculos son la expresión final de un

trastorno

subyacente que motiva su formación

Composición e Incidencia

CALCULOS CÁLCICOS CALCULOS NO CÁLCICOS

Oxalato de Calcio (40-75%)

Bajo pH urinario

Cálculo de ácido úrico (7%)

Hidroxiapatita (20 %)

Cistinuria

Cálculo de cistina (1-3%)

Brushita (2 %)

Infección (desdobladores urea)

Cálculos de estruvita (7%)

Triamtireno-silice : menor al 1 %

2,8 Dihidrooxiadenina

Pacientes con un riesgo

elevado de formación

recurrente de cálculos.

Formación recurrente de calculos (≥ 3 calculos en

3 anos)

Calculos infecciosos

Calculos de acido urico y de urato (gota)

Niños y adolescentes

Calculos determinados geneticamente

• Cistinuria (tipo A, B, AB)

• Hiperoxaluria primaria (HP)

• Acidosis tubular renal (ATR) tipo I

• 2,8-dihidroxiadenina (carencia de adenina

fosforribosiltransferasa [APRT])

• Xantina – Fibrosis quística

Calculos de brucita

Hiperparatiroidismo

Enfermedades digestivas (enfermedad de

Crohn, malabsorcion, colitis)

Rinon solitario

Fragmentos residuales de calculos (3 meses

despues del tratamiento de calculos)

Nefrocalcinosis

Carga litiasica elevada bilateral

Antecedentes familiares de litiasis

Otros factores de riesgo en niños formadores de

calculos o pacientes con nefrocalcinosis (5)

.Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al

cromosoma X, sindrome de Fanconi)

.Sindrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis

metabolica hipocloremica)

.Sindrome de hipomagnesemia e hipercalciuria

familiar (SHHF) (paracelina-l, autosomica recesiva)

.Nefropatia hiperuricemica juvenil familiar (NHJF;

nefropatia quistica medular, NQM)

.Sindrome de Williams-Beuren - Antiguos neonatos

prematuros

La tasa de recurrencia de nuevos cálculos es

alta

40 % a 50 % dentro de los primeros 5 años

Los individuos que han tenido dos o más cálculos tienden

ha tener intervalos más cortos entre los sucesivos

episodios

Dado que la prevención está dirigida a evitar la formación de

nuevos cálculos y el crecimiento de los residuales, la

evaluación debe identificar los FACTORES

PREDISPONENTES

ETIOLOGÍA

Hiperurcosuria.

Hiperparatiroidismo

Hipercalciuria absortiva defecto a nivel de la mucosa

intestinal

Hipercalciuria renal

Hipercalciuria idiopática

Sdme. de malabsorción

Acidosis tubular renal

ITU

Cistinuria (autosómica recesiva)

PACIENTES QUE SE BENEFICIAN CON LA

EVALUACIÓN METABÓLICA

Litiasis cálcica con historia familiar

Litiasis cálcica con episodios previos

Cálculos de ácido úrico y cistina

Litiasis en niños

Litiasis en individuo monorreno

Litiasis cálcica con nefrocalcinosis o enfermedad metabólica

ósea

Litiasis asociada a enfermedad intestinal

Litiasis cálcica de difícil tratamiento

DIAGNÓSTICO

Cuadro Clínico

Paciente asintomático

Hallazgos incidentales en estudios de

imágenes (Litos de diversos tamaños,

ubicación y tiempo de evolución).

Por la eliminación de un lito.

COLICO RENAL

Es una Urgencia urológica de gravedad

variable

No todos los cólicos son causados por

cálculos

No todos los cálculos causan cólicos

El 80 % se eliminan espontáneamente

El cese completo del dolor no siempre es

una buena noticia.

Cólico Renal

Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora

por encima del cálculo)

Asociado a una “tormenta neurovegetativa” (vómitos , ileo ,

sudoración,hipertensión, taquicardia etc)

Localizado en región lumbo-abdomino-genital

Inquietud motora

Exacerbaciones y calmas

Puede haber hematuria,polaquiuria,oliguria , anuria, disuria,

fiebre,tenesmo rectal.

Ausencia de signo de Bloomberg

Puño percusión positiva

Contractura muscular antálgica

MECANISMOS DEL DOLOR

Los cálculos caliciales no obstructivos suelen ser

asintomáticos aunque pueden presentarse con micro o

macrohematuria).

Si el cálculo se desplaza son frecuentes los signos y síntomas.

Si se desplaza puede ser detenido en las tres zonas fisiológicas

que disminuyen la luz ureteral:

1. Distal a la unión pieloureteral

2. En el entrecruzamiento con los vasos ilíacos

3. En la unión ureterovesical (75 al 80%)

Diagnósticos diferenciales

Aneurisma de aorta abdominal complicado

Pielonefritis aguda

Embarazo ectópico

Diverticulitis

Torsión del pedículo de quiste ovárico

Isquemia intestinal

Cólico biliar

Obstrucción intestinal

Apendicitis

Hemorragia retroperitoneal espontánea (S. de Wünderlich)

Pancreatitis

Peri o pielonefritis aguda

EX. COMPLEMENTARIOS

1) Análisis de orina (sed. y UC) y sangre 2) Rx AU 3) Ecografía Renal y vesical 4) UROTAC 5) URO RESONANCIA MAGNÉTICA 6) Pielografía Ascendente.

«Los estudios de imagen son

imprescindibles en los pacientes con fiebre o

un solo riñon y cuando el diagnostico de

litiasis es dudoso»

4 C

LABORATORIOS

Sedimento de orina, PH, cultivo.

Rutina de laboratorio: Hemograma, Acido

úrico, urea, creatinina(PTH- Ca )

Evaluación Abreviada en primeros

episodio(1er episodio y cálculo solitario )

Análisis del cálculo

Evaluación Ampliada.

Evaluación metabólica simplificada

Rx. de Árbol Urinario

70 a 90% suficientemente radioopacos

Radioopacos: fosfato de calcio, oxalato de

calcio, fosfato amonio magnesio

Parcialmente radioopacos: cistina

Radiolúcidos: ácido úrico

Visibilidad depende

Grado de opacidad

Tamaño

Posición en relación con otras estructuras abdominales.

Un cálculo opaco necesita un diámetro de 2 mm para ser visible en una Radiografía.

Baja sensibilidad (45- 59%) para los cálculos ureterales

ECOGRAFÍA

”La posibilidad de ver con la ecografía las

estructuras del tracto urinario dependen de

la constitución corporal, la experiencia del

explorador y el equipo disponible.”

(Rumack, Wilson, Charboneau, 2da edición.).

Sensibilidad para detectar litiasis renal:

96%

ECOGRAFÍA

Método no invasivo

Cálculos radioopacos y radiolúcidos

Focos hiperecogénicos con sombra acústica posterior

Grado de uronefrosis asociada

El Ureter no puede ser valorada adecuadamente

UROGRAMA EXCRETOR

Utilizado durante mucho tiempo como la prueba

estándar para la valoración de la obstrucción y

función renal en pacientes con sospecha de litiasis

Renal.

Ventajas:

Accesible y fácil de interpretar.

Bajo costo

Provee información de la anatomía y función de ambos riñones.

En casos de obstrucción da información de:

Causa (litiasis radiopaca, coágulo)

Nivel

Diámetro, posición y tortuosidad del uréter por encima y por debajo de la obstrucción.

Tiempo de la obstrucción (según grado de dilatación)

Desventajas:

No se visualizan, Litiasis radiolúcidas no

obstructivas

Cálculos con igual densidad que el material de

contraste quedan ocultos por el contraste

Sólo el 60% de las litiasis son radioopacas.

Inadecuada concentración del material de

contraste que impide conocer el nivel de

obstrucción.

Efectos adversos de la sustancia de contraste

UROTAC

(Urotomografía)

Supera a todos los demás métodos para la

evaluación de cálculos en la vía urinaria

Popularizada por Smith (1996) para la

detección de cálculos renales y ureterales

Sensibilidad 97% y especificidad 96%

UROTAC

Detecta no solo los cálculos de oxalato y fosfato, sino también a los de estruvita, cistina y ácido úrico.

Explora todo el abdomen y pelvis

La exploración se realiza sin el empleo del material de contraste yodado

Capacidad para detectar lesiones no urológicas

UROTAC

Hallazgos directos e indirectos

Directos: reconocimiento de un cálculo

dentro del uréter y un reborde de tejido que

rodea el cálculo (signo del reborde)

Indirectos: uronefrosis, edema periureteral

URO-Resonancia(RMN)

No necesita sustancia de contraste

Calidad similar a la UROTAC

Aporta información, tanto renal como

retroperitoneal.

TRATAMIENTO

Las guías que se presentan a

continuación son orientadoras y

de ninguna manera reemplazan el

criterio del médico tratante a la

hora de indicar un procedimiento.

Los Litos Renales deben ser tratados cuando :

Crecimiento del volumen litiásico

Formación de novo

Obstrucción

Asociado a infección

Litiasis sintomática

Comorbilidad

Preferencia del paciente

Situación Social

Contraindicaciones

Anticoagulación (relativa)

Infección urinaria no tratada (o sin profilaxis

previa)

Interposición de órganos entre el riñón y la

piel

Tumor en el trayecto presuntivo de acceso

Tumor maligno de riñon

Embarazo

TRATAMIENTO

CARGA LITIASICA:

SC = L ・ a ・π・ 0,25 (π = 3,14159

VC = L ・ a ・ p ・π・ 0,167 (π = 3,14159)

Cólico renal

Cálculo viable riñón

Cálculo no viable superior

uréter

medio

inferior

FACTORES A EVALUAR

Está en anuria?

Es Monorreno ?

Se sospecha bacteriemia?

Tiene antecedentes de litiasis?

Está embarazada?

Tiene insuficiencia renal crónica?

Está inmunodeprimido?

Responde a la analgesia de primera línea?

Es un trasplantado renal ?

OBJETIVOS A CUMPLIR

1º Calmar el dolor

2º Confirmar el diagnóstico etiológico

3º Evaluar gravedad del cuadro

4º Manejar el/los cálculos según tamaño

y localización.

MANEJO DEL DOLOR

CALOR LOCAL: baños de inmersión.

AINE’s (1b - A)

OPIOIDES(4C).

Drenaje con catéter doble jota o Nefrostomía de

urgencia: àparentemente iguales (1b - A)

ITU complicada, Sepsis

Dolor intratable

Anuria, monorreno

TRATAMIENTO MÉDICO

95% menores de 4 mm y 50% menores de 6 mm se eliminan espontáneamente

Conducta expectante (tratamiento sintomático, estimulación de la diuresis)

Tratamiento médico en cálculos de ácido úrico (alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio o citrato de potasio)

Tratamiento Medico expulsivo: Tamsulosina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

«cálculos con un diámetro superior a 7 mm esta

indicada la extracción, se ha demostrado que

los cálculos renales asintomáticos originaran

problemas clínicos con el tiempo»(2a- B)

LITOTRICIA RENAL PERCUTÁNEA (NLP)

Cirugía Intra-Renal Retrograda(CIRR)

LITOTRICIA EXTRACORPOREA(LEOC)66 a 99 %

Cirugía a cielo abierto

Cirugía laparoscópica

LITIASIS RENAL

Mayor a 20 mm

NLP

CIRR

LEOC

NPL

En los cálculos del polo inferior, la LEOC,

la NLP y la ureteronefroscopia flexible

son procedimientos rivales con diferentes

tasas de éxito y complicaciones y

aceptación por los pacientes(1b - A)

En los casos no complicados, la

nefrolitotomia percutanea sin tubos, con

o sinaplicacion de una endoprotesis

selladora o en doble J, representa una

alternativa segura (A)

CIRR

Hace mas de 20 años que se utiliza

En los cálculos renales, la LEOC y la NLP

son las opciones terapéuticas primarias

recomendadas.

La URS flexible ofrece una alternativa

terapeutica eficaz, especialmente para los

calculos del polo inferior con un diametro

de hasta 20 mm

Las tasas de ausencia de cálculos para

los cálculos ≤ 1,5 cm son del 50 %-80 % (;

también pueden tratarse cálculos mas

grandes con éxito, es eficaz en litos

resistentes a la LEOC (1b - A)

Indicaciones de cirugía

Abierta - Laparoscópica

Carga litiásica compleja , fracaso del

tratamiento con LEOC o NLP o de un

procedimiento CIRR.

Riñón no funcionante, polo no funcionante

para nefrectomía parcial.

Tratamiento Médico

Disolución quimiolítica de cálculos

mediante irrigación percutánea.

Eliminacion activa de calculos renales

de acido urico con un diametro

maximo ≤ 20 mm(superficie

aproximada ≤ 300 mm2): quimiolisis

oral (2ª- B) y LEOC más Q (2ª - B)

Eliminación activa de cálculos renales

(radiopacos) con un diámetro máximo ≤ 20

mm: LEOC, NPL (1b .A), CIRR(2a -

C)laparoscopia (2a - C), Abierta 4C.

Eliminación activa de cálculos renales

(radiopacos) con un diámetro máximo > 20

mm: NPL, LEOC (1b- A) LAP-AB 4C

Los pacientes con cálculos coraliformes pueden

ser tratados normalmente de

conformidad con los principios indicados para los

cálculos grandes (diámetro > 20 mm/300 mm2)

LEOC

NPL

NPL CON LEOC

LEOC CON NPL

ABIERTA

LAPAROSCOPICA.

Caso clínico

LEOC

NPL

NPL CON LEOC

LEOC CON NPL

ABIERTA

LAPAROSCOPICA.

TÉCNICA - Extracción

MUCHAS

GRACIAS