Lquidos y electrolitos en el recin nacidoRicardo Snchez Consuegra, MDPediatra neonatologoOrganizacin Clnica General del Norte

Cristian Escorcia, MDDalila Pearanda, MDLuz Mery Rivera, MDResidentes de tercer ao de PediatraUniversidad Libre de Barranquilla

Este captulo tiene como objetivo revisar la fisiologa del manejo hdrico del recin nacido (RN) y algunos trastornos electrolticos ms comunes, establecer algunos principios bsicos y datos prcticos para el manejo de lquidos, y aportar algunas tablas con los requerimientos que se deben tomar en cuenta para calcular los lquidos en los neonatos en las diferentes edades gestacionales. Cada recin nacido debe ser manejado individualmente, aunque dos neonatos, al nacer pesen lo mismo, tengan la misma edad gestacional, hayan nacido el mismo da, con el mismo sexo, y los haya atendido el mismo pediatra, su comportamiento individual va a ser diferente, y es all donde ve la pericia del mdico.

El cuidado del manejo de lquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos enfermos, ya que una administracin inadecuada de lquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, hipo/hiperosmoralidad, alteraciones metablicas y/o falla renal. En recin nacidos a trmino (RNT), un exceso de lquidos se manifiesta con edema y anormalidades en la funcin pulmonar.

En los recin nacidos pretrmino (RNP), se relaciona con apertura del ductus arterioso, insuficiencia cardaca congestiva, hemorragia intraventricular, enterocolitis y/o displasia pulmonar, por lo que la meta es mantener un balance normal durante la recuperacin de stos bebs.

El agua corporal total est dividida en dos compartimentos: lquido intracelular (LIC) y lquido extracelular (LEC). El LEC est dividido en agua intersticial y volumen plasmtico, el cual es el compartimiento intravascular del LEC. El neonato tiene un exceso de agua corporal total al nacimiento, particularmente del LEC, el cual debe redistribuirse y excretarse. Esta excresin es rpida en el RNT, pero se retarda en los RNT con distres respiratorio, lo que sugiere que la redistribucin y posterior excrecin del lquido extracelular est muy ligada a la adaptacin cardio-pulmonar y no al momento de la diuresis. Algunos estudios demuestran que la contraccin del LEC es activada por el pptido natri urtico atrial, hormona producida en las clulas miocrdicas.

Caractersticas funcionales del rin neonatal: filtracin glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de concentracin y dilucin presente pero disminuida, valores de osmoralidad urinaria de 600-700 Osm/l, con una orina cida con pH de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de 1,015 y con escasa urea.

El sistema renina-angiotensina est muy activo durante la primera semana despus del nacimiento, as que van a estar elevados los niveles plasmticos de angiotensina, habr aumento del tono vascular y de la aldosterona, y existir el potencial para modular la excrecin y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual causar incapacidad para eliminar una carga grande o aguda de ste, y ello podr llevar a hipernatremia.

Es importante la historia prenatal, puesto que el oligohidramnios puede estar asociado a disfuncin renal congnita, como poliquistosis o agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, entre otras situaciones que pueden alterar la funcin renal. Adems, los esteroides antenatales aceleran la maduracin tubular renal y confieren cierta proteccin contra los efectos de administrar sodio en los primeros cinco das de vida.

La volemia en los RN cambia de acuerdo con la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que en los RNT. En RNP menores de 1,200 gramos el 85 al 90% de su peso corporal es agua. El equilibrio hdrico se alcanza al existir igualdad entre la produccin y conservacin de lquidos y su eliminacin. Despus del nacimiento, el peso corporal disminuye, debido a la contraccin del LEC, al aumentar sus prdidas por el rion. El LIC no vara; sin embargo, se incrementa, excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Cualquier alteracin en la disminucin del LEC puede incrementar el riesgo de la persistencia del conducto arterioso.

Tabla 1. Volmenes corporalesAgua total (%)LECLIC

Feto956530

RN prematuro85-904540-50

RN trmino754035

2 aos602535

Adultos602040

Fuente: Tomado del autor

La superficie corporal del recin nacido es grande y disminuye con el aumento de tamao, por lo que hay un exceso en las prdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al beb le aaden otros factores, como la edad gestacional. En los RN menores de 24 semanas, puede ser aproximadamente de 200ml/kg/da comparada con 20ml/kg/da de un RNT, tambin puede ser excesiva en condiciones en las que est alterada la integridad de la piel (por ejemplo, epidemolisis bullosa, defectos de la pared abdominal).

Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%; los de muy bajo peso para su edad gestacional, pueden tener prdidas mayores.

La eliminacin de lquidos se efecta de la siguiente manera:

Prdidas insensibles30-60ml/kg/dia(Piel: 65%, pulmn: 33%)

Agua para formar origna20-60ml/kg/dia

Agua en las deposiciones0-10ml/kg/dia

Sudor0

Crecimiento*0

Total50-135ml/kg/dia

*El metabolismo celular produce agua.

El total de lquidos requeridos es igual a los lquidos de mantenimiento ms los lquidos de crecimiento, tomando en cuenta que los lquidos de mantenimiento representan un 70% de la ganancia de peso, lo que requiere decir que, para crecer entre 30-40 g/da, se requiere de 20-25ml/da adicionales de agua.

PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA

Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a travs de la piel, y del tracto respiratorio, las cuales varan de acuerdo con la edad gestacional y/o la edad posnatal en das, en forma inversamente proporcional. En los primeros das de vida, las perdidas insensibles son el componente ms grande de lquidos perdidos; despus, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/da igual a 15-20 mOsm/kg/da, que significa que se necesitan entre 60-80ml/kg/da para excretar los residuos).

Prdidas insensibles de agua aproximada en el primer da segn peso.500-700g100-200 ml/kg/dia

750-1,000g65-90 ml/kg/dia

1,000-1,500g40-60 ml/kg/dia

>1,500g15-30 ml/kg/dia

Tabla 2. Requerimientos de lquidos en el neonato pretrmino (ml/kg/da)

DasPeso en gramos

1,500

1-2100-20080-15060-10060-80

3-7150-200100-15080-150100-150

7-30120-180120-180120-180120-180

Fuente: Tomado del autor

Tabla 3. Requerimientos por da de lquidos en el neonato de trmino.PromedioMximo

Da 160-80 cc/kg/daMximo 75cc/kg/da

Da 270-90 cc/kg/daMximo 80cc/kg/da

Da 380-110 cc/kg/daMximo 90cc/kg/da

Da 490-130 cc/kg/daMximo 100cc/kg/da

Da 5120-150 cc/kg/daMximo 120cc/kg/da

Da 6-7120 cc/kg/daMximo 150cc/kg/da

Fuente: Tomado del autor

Tabla 4. Aumentan las prdidas insensibles de lquido.Variable2,000g

Calor radiante25-5015-3010-20

Fototerapia30-4530-4515-30

Calor + fototerapia55-9545-7525-50

T. ambiente > 35c90-11090-11040-50

T. corporal > 38c90-11090-11040-50

Actividad10-2020-3050

Llanto505050

Fuente: tomado del autor

Otros factores que aumentan las perdidas insensibles (PI) Aumento de la frecuencia respiratoria Lesiones de la piel Malformaciones quirrgicas (gastroquisis, onfalocele, defecto de tubo neural) Aumento de la temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI) Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI). Usos de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento de PI). Actividad motora incrementada: llanto (50-70% incremento de PI).

Tabla 5. Disminuyen las prdidas insensibles de lquidosVariable2,000g

Humedad mxima15-2015-205-10

Protector plstico10-1510-155-10

Respirador15-2010-155-10

Fuente: Tomado del autor

ELECTROLITOS

Tabla 6. Composicin de electrolitos (mEq/kg)SodioCloroPotasio

Feto967646

RN Trmino71.748-49.740

Nio41.9-62-331.646-51.6

Fuente: Tomado del autor

Sodio (Na++)Es el electrolito ms importante del LEC; se inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida, en dosis de 2-3mEq/Kg/dia. Si el Na++ es mayor de 145mEq/l. no se debe iniciar el sodio; si el Na++ disminuye menos de 135mEq/l, agregue 1-4mEq/kg/dia. Como regla general, no se debe iniciar electrolitos, sobre todo el potasio si el neonato no ha iniciado su diuresis.

La hipernatremia menor de 130mEq/l, en el periodo neonatal temprano, se define como la concentracin de sodio de 128mEq/l o menos; genera preocupacin cuando el sodio srico desciende hasta o menos de 125mEq/l. La hiponatremia normalmente es el resultado de administracin excesiva de agua libre y de las perdidas insensibles.

La hipernatremia mayor de 150mEq/l es causa de preocupacin cuando aumenta ms de 155mEq/l. la hipernatremia por lo general se ve en los primeros das de vida en el RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administracin inadecuada de agua libre para compensar las prdidas insensibles elevadas. Muy raramente la hipernatremia es el resultado de administracin excesiva de sodio en la dieta o los lquidos intravenosos. Una causa comn de administracin excesiva de sodio es asociada con la administracin de bicarbonato de sodio a los neonatos con hipertensin pulmonar o con acidosis metablica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguneo.

Potasio (K+)

La mayora del potasio corporal est en el compartimento intracelular, por consiguiente, los niveles de potasio srico no reflejan con precisin la relacin con el potasio corporal total. Como regla general, no administre potasio hasta que el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un potasio menor de 3,5mEq/dl; si es as, agregue 1-3mEq/kg/dia.

Los niveles de potasio srico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera de la clula, lo que aumenta la concentracin del in en sangre, mientras que la alcalosis baja la concentracin de potasio. Una regla til es que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3 0,6 mEq/l en el nivel de potasio srico.La hipokalemia se define como el nivel de potasio srico menor de 3,5 mEq/l. A menos de que el neonato est recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de preocupacin, hasta que el nivel de potasio srico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta condicin es resultado del uso de diurtico crnico y falta de reposicin de las prdidas por sonda naso u orogstrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen una onda T plana, prolongacin del intervalo QT o la aparicin de ondas U. La hipokalemia severa puede producir arritmias cardacas, leos y letargo. Cuando es significativa, esta alteracin se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el potasio. La administracin rpida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque se asocia a trastornos cardacos que pueden amenazar la vida.

La hiperkalemia o potasio srico mayor de 6mEq/l, en muestra no hemolizada, es ms preocupante que la hipokalemia, sobre todo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son una onda T puntiaguda, como el dato ms temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular.

Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesin de las clulas neuronales y hemlisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia intravenosa. Adems, la acidosis severa y la excresin de potasio urinario disminuida contribuyen a las elevaciones en el potasio srico. La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones ms tempranas de hiperplasia suprarrenal congnita.

El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir:No administrar potasioAplicar gluconato de calcio a 120-200mg/kg (1-2ml/kg de 10% de solucin), en infusin intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos.Producir alcalinizacin con hiperventilacin o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.Suministrar una solucin polarizante de insulina ms dextrosa para llevar el potasio al LICProporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1mg/kg IV o Kayexalate 1g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rpidamente.Hacer dilisis.

Calcio ++

Los niveles de calcio srico total descienden en RNT de 10-11 mg/dl, al nacimiento a 7,5 8,5mg/dl durante los primeros 2-3 dias de vida, aproximadamente el 50% del calcio total est en forma ionizada y es la nica forma biolgicamente disponible. El valor del calcio ionizado se correlaciona mejor con las funciones del calcio, como la contractibilidad cardaca, por consiguiente, es mucho ms confiable esta medicin. La hipercalcemia raramente se observa en el neonato y se define como un calcio srico total mayor de 11mg/dl, o un calcio inico superior a 5mg/dl (1.25mmol/l).

La hipocalcemia es ms frecuente y se define como una concentracin de calcio srico total menor de 7mg/dl o una concentracin de calcio inico menor de 3,5mg/dl (0.8-0.9 mmol/l). La manifestacin temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros tres das en los RNP, hijos de madres diabticas mal controladas, o neonatos con asfixia perinatal. Si el neonato es asintomtico y tiene un nvel de calcio srico total mayor de 6,5 mg/dl o un nivel de calcio inico mayor de 3,5mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse la administracin de calcio, si el nivel de calcio inico es menor de 0.8-0-9 mmol/l o 3.5mf/dl pero, en instituciones en las que no sea posible realizar el calcio inico, administrar calcio si el calcio srico total es menor de 6.6mg/dl

La hipocalcemia tarda es desarrollada despus de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato srico, incluyendo hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de vitamina D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reduccin de la carga de fosfato renal o la administracin de vitamina D suplementaria.

El calcio puede usarse en dosis de 100-400mg/kg/dia en los primeros tres das y de acuerdo con circunstancias y patologa especiales.

DEXTROSA

La infusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de 4-6mg/kg/min (RNT de 3-5mg/kg/min, RNP de 5-6mg/Kg/min). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores de 1,250g se puede iniciar con DAD al 5% monitorizando su glicemia.

Para calcular la IG tenemos dos formas:1) IG = mg/min de glucosa x peso en kg x 1.000/ 1.440 (minutos en 1 dia) = gramos de glucosa requeridos por dia2) IG = cantidad de lquidos en ml/Kg/dia (1.440min / dia / 100 mg/ cc si DAD es al 10%)Luego = cantidad de lquidos en ml/kg/dia /14.4

BALANCE HIDRICO

Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de lquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, adems de tener monitorizado todo signos que hable de alteracin hemodinmica.

La monitorizacin de cada paciente debe incluir: Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas. Temperatura corporal y ambiental, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. Coloracin de la piel. Llenado capilar. Diuresis horaria media (normal 1-4ml/kg/dia). Estado de conciencia. Presencia de vmitos, caractersticas de las deposiciones. Permetro abdominal. Presencia de sialorrea o sangrados va oral o rectal. Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar extravasacin). Ganancia de peso >30g por da o prdida de peso >30g da. Densidad urinaria 1,006 a 1,012. Osmoralidad urinaria y plamstica (2 Na + glucosa + BUN). Determinar electrolitos y gasometra segn necesidades cada 12 a 24 horas. Tener en cuenta los ingresos de lquidos usados en la preparacin de medicamentos, lavado de vas venosas, bolos, hemoderivados, etc. Si se est dializando, balance de dilisis. Prdidas por sonda orogstrica, drenajes, fistulas del tracto digestivo, se reponen centmetro a centmetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) o solucin salina normal con potasio al 4% (2cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 hrs. Ajustar el aporte hdrico por lo menos dos veces al da.En general, para un balance hidrco adecuado, debemos tomar en cuenta lo siguiente:

El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90cc/kg/dia. Este volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener