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Linfoma de Hodgkin Tratamiento de 1ordf recaida y

sucesivassucesivasDr J Laverniajavilaverniagmailcom

Servicio Oncologiacutea Meacutedica IVO Valencia

05 Abril 2014

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASIntroduccioacutenIntroduccioacuten

bull USA + Europa 20000 casos nuevosantildeo

bull Supervivencia global 80Supervivencia global 80

bull En todos los estadios 25 recaidas

bull En pacientes con Enf avanzada recaidas 30-40

bull Enfermedad refractaria primaria 15-28







LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVAS

bull Enfermedad en Recaiacuteda (RL)Enfermedad en Recaiacuteda (RL) aquella enfermedad que reaparece despueacutes de una remisioacuten completa previa tras el tratamiento inicial

bull Enfermedad Refractaria primaria (RF)p ( )enfermedad que persiste sin haber alcanzado la remisioacuten completa en ninguacuten momento con el tratamiento inicial

bull Enfermedad Quimiosensible aquella enfermedad que responde parcial o totalmente al tratamiento quimioteraacutepico

Transplante alogeacutenico (alotransplante)

Administracioacuten de stem cells que provienen de un donante geneacuteticamente similar pero no ideacutentico emparentado o no

Transplante autoacutelogo (ATSP ASCT autotransplante)

Administracioacuten de stem cells obtenidas del propio paciente









Transplante en tandem

Es el que se efectuacutea despueacutes de 2 ciclos seguidos de QTHD







Minitransplante (RITtransplante de intensisdad reducida)

Es un tipo de transplante alogeacutenico que utiliza ldquodosis mediasrdquo de QT

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASFactores pronoacutesticosFactores pronoacutesticos

bull Presencia de Siacutentomas Bsup1sup3⁴⁵

bull Enfermedad extranodalsup1sup3⁴⁵Enfermedad extranodal

bull Recaiacuteda precoz duracioacuten RClt1 antildeosup1sup2sup3⁴⁵

bull gt2 liacuteneas de tratamiento pretransplantesup2

bull Presencia de enfermedad activa al ATSPsup2sup3⁵Presencia de enfermedad activa al ATSP

bull Estadios III-IVsup1sup2sup3⁵

bull ATSP antes de 1992sup1sup2sup1Fermeacute C et al J Clin Oncol 20 467-473 2002 sup2Sureda A et al J Clin Oncol 19 1395-1404 2001sup3Moskowitz CH et al Blood 97 616-623 2001⁴Reece DE et al Blood 83 1193-1199 1994⁵Brice o et al Bone Marrow Transplant 20 21-26 1997


bull Enfermedad extranodal + Recaida lt 12m

Supervivencia a 4 antildeos 43

bull Enfermedad nodal + Recaiacuteda gt 12m


Brice P Bouabdallah R Moreau P et al Bone Marrow Transplant 199720(1)21ndash6

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASFactores pronoacutesticos

bull Indice pronoacutestico (GHSG)

Factores pronoacutesticos


1 Tiempo a la recaida (le 12m vs gt 12 m)

2 Estadiacuteo cliacutenico a la recaiacuteda (I-II vs III-IV)

3 Presencia de anemia (lt 12grdl o lt 105grdl )

Josting A Franklin J May M et al J Clin Oncol 200220(1)221ndash30





1 Tiempo a la recaida (le 12m vs gt 12 m) 83

68

2 Estadiacuteo cliacutenico a la recaiacuteda (I-II vs III-IV)68

44

3 Presencia de anemia (lt 12grdl o lt 105grdl )32





LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASQT RescateATSPQT RescateATSP

bull El tratamiento estaacutendar de 1ordf liacutenea en RL y RF es la QT de induccioacuten seguida altas dosis de QT + ATSP

sup1 sup2(HDT+ATSP)sup1sup2

bull La HDT-ATSP consigue una SLP asymp50 a 5 antildeos

bull La causa maacutes comuacuten de fallo al tratamiento de 1ordf liacutenea en RLRF es la PDsup3ea e es a

bull La supervivencia tras fallo a HDT-ATSP oscila entre 7 5 m y 25msup3⁴75 m y 25m

sup1Linch DC Lancet 1993 3411051ndash1054 [PubMed 8096958]sup2Schmitz N Lancet 2002 3592065ndash2071 [PubMed 12086759]sup3Vose JM Blood 1992 802142ndash2148 [PubMed 1356515]⁴Lavoie JCBlood 2005 1061473ndash1478 [PubMed 15870180]


bull La mayoriacutea de los regiacutemenes de rescate ofrecen un 60-80 de Respuestas

Esquema Nordm Pacs Resp RC

Dexa-BEAM 55 60 29

mini-BEAM 55 84 51

ASHAP 56 70 34

DHAP 102 89 21

ICE 65 85 26

IGEV 91 81 54IGEV 91 81 54

GVD 91 70 19

GDP 34 62 10

Kadin M and Rathore B Expert Opin Pharmacother 2010 11 2891-2906

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASQT RescateASCTQT RescateASCT


bull En QT rescate no hay EC randomizados que demuestren superioridad de un esquema frente a los demaacutes


bull La mayoriacutea de los regiacutemenes ofrecen un 60-80 de Respuestas


bull El factor de maacutes impacto en el resultado tras ATSP es ac o de aacutes pac o e e esu ado as S esla eficacia de la QT de rescate

RC RP NR

Supervivencia a 10 antildeos 72 54 11

Sirohi B et al Ann Oncol 200819(7)1312ndash1319


bull Soacutelo existen 2 EC que demuestran mayor beneficio de QT rescate + ATSP vs QT rescate

o mini-BEAM vs BEAM-ASCT SLE 3aacute 10 vs 53⁽sup1⁾ (P=025)o mini BEAM vs BEAM ASCT SLE 3aacute 10 vs 53

SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55

o Dexa-BEAM x 2 RCRP SLE 3aacute⁽sup2⁾N=161 (P= 019)

Dexa-BEAM x 2 34

⁽sup1⁾Linch DC et al Lancet 1993341(8852)1051ndash1054⁽sup2⁾Schmitz N et al Lancet 2002359(9323)2065ndash71




SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34

No se observaron diferencias en SG en ningunoNo se observaron diferencias en SG en ninguno




bull Muacuteltiples estudios no randomizados demuestran que ATSP obtiene SLP 40-50 y SG 50-60ATSP obtiene SLP 40 50 y SG 50 60

Fermeacute C et al J Clin Oncol 200220(2)467ndash475

Stiff PJ et al Biol Blood Marrow Transplant 20039(8)529ndash39




bull Los pacientes con RF obtienen peores resultados






bull Los pacientes con RF obtienen peores respuestas

F t di i lt d ASCTbull Factores que condicionan peores resultados con ASCTbull Enfermedad Extranodal

bull Recaiacuteda en muacuteltiples localizacionesbull Recaiacuteda en muacuteltiples localizaciones

bull ECOG

bull Siacutentomas B

bull Muacuteltiples recaiacutedas previas

bull Recaiacutedas en aacutereas irradiadasFermeacute C et al J Clin Oncol 200220(2)467ndash475


LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASEnfermedad en RecaiacutedaRefractaria tras ASCTEnfermedad en RecaiacutedaRefractaria tras ASCT

bull Las opciones de tratamiento tras fallo a HDT-ASCT se basan ensup1sup2ndash Quimioterapia

bull Combinaciones con Gemcitabina

bull Bendamustina

bull Rituximab

bull Brentuximab-VedotinBrentuximab Vedotin

ndash Radioterapia

ndash 2⁰ HDT-ATSPTransplante en tandem2 HDT ATSPTransplante en tandem

ndash Transplante de intensidad reducida (RIT)

ndash Nuevos faacutermacosndash Nuevos faacutermacos

sup1Moskowitz AJ Br J Haematol 2009 146(2) 158-163sup2Currin ES and Gopal AK Korean J Hematol 2012 47 8-16


bull MinitransplanteTransplante de Intensidad reducida (RIT)ndash Es una estrategia para evitar la elevada mortalidad del

transplante alogeacutenico mieloablativo (hasta 61)

ndash Ofrece lt mortalidad (15-30) con posibilidad de gt SLE en i d l oacute i SG SLP 5 ntilde 28pacientes de mal pronoacutestico con SG y SLP a 5 antildeos 28 y

18 respectivamente

ndash Son necesarios EC randomizados para seleccionar los grupos que maacutes se beneficiaraacutengrupos que maacutes se beneficiaraacuten

Richardson SE and McNamara C Advances in haematology Doi 1011552011865870


bull Transplante en tandem

ndash Se utiliza con poca frecuencia

ndash Existen algunas comunicaciones con resultados favorables para pacientes de muy alto riesgo

ndash Algunos grupos lo defienden para pacientes de alto riesgo

Morschhauser F et al J Clin Oncol 2008 26 5980-5987Brice P et al Ann Oncology 1999 10 1485-1488

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASRadioterapiaRadioterapia

bull Muacuteltiples comunicaciones de casosseries cortas de pacientes tratados asistencialmente

bull Puede ser de gran utilidad en pacientes conPuede ser de gran utilidad en pacientes conbull Areas de enfermedad residual tras el tratamiento

bull Recaiacutedas localizadasRecaiacutedas localizadas

bull Tratamiento paliativo en enfermos politratados

bull Puede permitir periodos de ldquodescanso de tratamiento sisteacutemicordquotratamiento sisteacutemico

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASGemcitabinaGemcitabina

bull En monoterapia 39 de Respuestas

bull En combinacioacuten

Esquema n Lineas previas RG () RC()Esquema n Lineas previas RG () RC()

GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19

GPDsup2 23 ge1 70 18

GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50

G Gemcitabina V Vinorelbina Dox Doxo liposomal P CDDP D Dexametasona C CBDCA R Rituximab

sup1Bartlett NLet al Ann Oncol 2007181071-9sup2Baetz Tet al Ann Oncol 2003141762-7 sup3Gopal AK et al Leuk Lymphoma 2010511523-9

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASBendamustina(I)Bendamustina(I)


LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASBendamustina(II)Bendamustina(II)

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASQuimioterapia Bendamustina(III)Quimioterapia Bendamustina(III)

Corazzelli G et al Efficacy and safety of bendamustine for the treatment of patients with recurring Hodgkin lymphoma B iti h J l f H t l 2013 160 (2) 207 215lymphoma British Journal of Haematology 2013 160 (2) 207-215

bull n= 41 Tto previos 4 (ASCT 85)

bull Bendamustina 120 mgmsup2 d1-221-28 dias

bull Respuestas 58 (RC 31 + RP 27)

bull Supervivencia LP 11m l b lGlobal 21m

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASRituximabRituximab

bull Ac monoclonal anti-CD20

bull En pacientes con LH en RL post-ATSP bull Respuestas 20-30 (alguno alcanza RC)

bull Duracioacuten Respuesta 8 m

bull Mecanismo de accioacuten no conocido Relacionado con el microambiente

bull 22 pacs con LH en RLRF (MDACC)sup1bull 22 pacs con LH en RLRF (MDACC) bull Edad media 35 antildeos

bull ATSP 82RR 22 (522) 1RC

ATSP 82

bull Rituximab 375 mgmsup2w x 6 semEE 36 (822)

Duracioacuten R 78 m

sup1Younes A et al Cancer 200398310 ndash314

Oslash Sint B en 67

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASBrentuximab vedotin (SGN35)

bull Faacutermaco formado por la unioacuten de 3

Brentuximab-vedotin (SGN35)

componentes

1 AC Monoclonal anti-CD30

2 Faacutermaco citostaacutetico agente antimicrotuacutebulo Monometil auristatina E (MMAE)

3 Linker

Senter PD Curr Opin Chem Biol 200913235ndash44


bull Mecanismo de accioacuten


Gopal AK et al Abstr 4382 ASH December 2013 New Orleans

LH TRATAMIENTO 1ordf RECAIDA Y SUCESIVASBrentuximab vedotin (SGN35)Brentuximab-vedotin (SGN35)

CARACTERISTICAS n=102 () Edad mediana 31 (15-77)

Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100

Refractarios a 1ordf L 72 71

QTs previas 35 (rango 1-13)QTs previas 35 (rango 1 13)

RT previa 67 66

ASCT 102 100

Tdeg Rec post-Transpl 67 m (rango 0-131)


bull Tratamientondash Brentuximab-Vedotin iv 18 mgkg 21d maacuteximo 16 ciclos



ndash Resultadosbull Respuestas 75 (RC 34 RP 41)

bull PFS 56 m

bull Mediana duracioacuten RC 205 m




bull PFS 56 m




Brentuximab Vedotin en pacientes con LH en RL o RF Actualizacioacuten y seguimiento a 3 antildeos del EC Fase II

Mediana SG 405 m


50 de los pacientes siguen vivos con una mediana de 327 m (18-483) desde la 1ordf dosis de BV

18 pacientes siguen en remisioacuten



bull Pacientes seleccionados por un excelente pronoacutestico

bull Pacientes no tributarios a QAD + TACPHP i d b oacute i bl RT l ibull Pacientes de buen pronoacutestico tratables con RT exclusivaque no comprometa un rescate con QAD + TACPH

Dr A Rueda


bull iquestCoacutemo deberiacuteamos ordenar las diferentes iquestliacuteneas para obtener la maacutexima rentabilidad terapeacuteuticaterapeacuteutica



bull En la primera recaiacuteda iquestno deberiacuteamos plantearnos otras alternativas terapeuacuteticasplantearnos otras alternativas terapeuacuteticas diferentes a la QTHD + ATSC




bull iquestNo deberiacuteamos seleccionar en tratamiento de iquestla recaiacuteda en funcioacuten de los factores de riesgo

graciasgracias


































































68


44
















Dexa-BEAM 55 60 29

mini-BEAM 55 84 51

ASHAP 56 70 34

DHAP 102 89 21

ICE 65 85 26

IGEV 91 81 54IGEV 91 81 54

GVD 91 70 19

GDP 34 62 10









RC RP NR






SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34





SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34




















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias














Dexa-BEAM 55 60 29

mini-BEAM 55 84 51

ASHAP 56 70 34

DHAP 102 89 21

ICE 65 85 26

IGEV 91 81 54IGEV 91 81 54

GVD 91 70 19

GDP 34 62 10









RC RP NR






SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34





SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34




















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias








RC RP NR






SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34





SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34




















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34





SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34




















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




SC 55

N=40

( )

BEAMASCT 55


Dexa-BEAM x 2 34




















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias


















bull ECOG








bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




bull Bendamustina

bull Rituximab


ndash Radioterapia









18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias





18 respectivamente



















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias

















GVDoxsup1 91 gt3 (70) 79 19


GCDRsup3 14 2 (1-5) 86 50



















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias

















ATSP 82




Oslash Sint B en 67




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




componentes



3 Linker








Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias







Sexo 54 53

ECOG 0 1 102 100ECOG 0-1 102 100



RT previa 67 66

ASCT 102 100







bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias






bull PFS 56 m





bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




bull PFS 56 m





Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




Mediana SG 405 m








Dr A Rueda










graciasgracias




Dr A Rueda










graciasgracias










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