Ligadura endoscópica deVárices Esofágicas

Dr.C. Mirtha Infante VelázquezProfesora e Investigadora Auxiliar

I Jornada Provincial de GastroenterologíaHolguín 2008

Escenarios

Antes del sangrado:

PROFILAXIS PRIMARIA

Después del sangrado:

PROFILAXIS SECUNDARIA

Antes de la formación de varicesPROFILAXIS PREPRIMARIA

Tratamiento de la Hemorragia variceal:

Tratamiento del episodio agudo

HTPHTP

HTP: HTP: Fisiopatología Fisiopatología

Vasodilataciónesplácnica

Circulación colateral

Hepático Extrahepático

R

Q

Primera Hemorragia Variceal

Incidencia: 19-40% a 2 añosMortalidad: ± 30%

Resangrado Variceal

Incidencia: ± 60% al añoMortalidad: > 50%

Variz

El 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años

Reuniones de expertos para el estudio de la hipertensión portal

Groningen, Holanda, 1986. Baveno, Italia, 1990 (Baveno I). Baveno, Italia, 1992 (Baveno II). Reston, USA, 1996. Stressa, Italia, 2000 (Baveno III). Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).

Profilaxis Preprimaria

Groszmann RJ. N Engl J Med. 2005;353:2254–2261.

Profilaxis Primaria

Realidades El riesgo de hemorragia aumenta con el

tamaño variceal, la presencia de signos rojos y el puntaje de Child.

¿A quién tratar ?¿A quién tratar ?Los factores de riesgo determinan la indicaciónLos factores de riesgo determinan la indicación

Indicación de profilaxis primaria: (a) Várices esofágicas medianas o grandes, (b) Várices pequeñas con signos rojos, (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada (Child C)(d) Várices gástricas (por la severidad de la hemorragia)

Samada Suárez, M. Identificación de factores de riesgo de presencia de várices esofágicas en pacientes

con cirrosis hepática. Rev Cub Med Mil 2008. 37(1)

Opciones para la profilaxis primaria

1.1. Betabloqueadores.Betabloqueadores.2.2. Ligadura endoscópica de várices.Ligadura endoscópica de várices.3.3. TIPS TIPS4.4. Cirugía Cirugía5.5. Trasplante hepático.Trasplante hepático.6.6. EscleroterapiaEscleroterapia7.7. Monoterapia con Vasodilatadores Monoterapia con Vasodilatadores

Ventajas de los betabloqueadores

Actuan sobre las causas del sangrado. Tratan el conjunto de complicaciones de

la HTP (gastropatía, hiperdinamia) No invasivo, bajo costo. Poco dependiente del operador Los efectos colaterales son reversibles.

Desventajas

Ineficaces para alcanzar los objetivos de la profilaxis primaria: 30- 40%.

Astenia, broncoespasmo, impotencia, encefalopatía ?, hipotensión arterial: 30%

Contraindicaciónes: 7-15%

Ligadura Endoscópica

La Ligadura logra disminuir el riesgo de

sangrado.

Se debe completar la erradicación variceal.

Control y eventual re-tratamiento c/6

meses.

Menos complicaciones y menos mortalidad

que escleroterapia.

Propranolol y bandas en la prevención del primer episodio de sangrado

Propranolol y bandas: impacto sobre la mortalidad.

Ventajas de la ligadura endoscópica

La ligadura endoscópica con bandas (LEB) es efectiva en pacientes con várices grandes.

Eficacia ligeramente superior a betabloqueadores en prevención de sangrado, pero con mortalidad similar.

Desventajas

Costo mas elevado. Puede ser causa de sangrado. Los resultados dependen de la

habilidad del operador. Gran variabilidad de resultados Resultados no reproducidos Es cuestionada la calidad de algunos

ensayos.

Resumen de la profilaxis primaria:

Los beta bloqueadores no selectivos son el tratamiento de elección en la profilaxis primaria.

La ligadura endoscópico es una alternativa efectiva, particularmente aplicable a pacientes con intolerancia, contraindicaciones o ausencia de respuesta a betabloqueadores.

Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria

Manejo del episodio agudoManejo del episodio agudo

Manejo del sangrado

Sangrado enpacientescon CH

que nuncahan recibidoprof. primaria

Fallo de ambas estrategias:

Sangrado enpacientes

con BB como prof. primaria

Sangrado enpacientes

con contra-Indicacioneso intolerancia

a BB.

Sangrado porGastropatíahipertensiva

BB + LBLB

LB: Ligadura con bandas, BB: betabloqueadores.

LB

BB

Cirugía

Consenso Baveno IV 2005.

Prevención del resangrado

Debido a que existe una probabilidad muy elevada de recidiva de la hemorragia en todos los pacientes que sangran, estos deben recibir alguna acción terapéutica para evitarlo.

Para prevenir el resangrado variceal se utilizan el tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con bandas.

Reducción de la presión portal por -bloqueadores y resangrado variceal

La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de

12 mmHg o 20% del valor basal protege del

resangrado variceal

Medición de la presión portal

Brinda información pronóstica acerca del

riesgo de resangrado (Baveno IV)

Limitaciones de los -bloqueadores en la prevención del resangrado variceal

Solo 30-40 % de los pacientes reducen el

GPVH a valores de “ protección ”.

15 % de pacientes con contraindicaciones o

efectos adversos.

45 % de los pacientes presentan recidiva

hemorrágica

Tratamiento farmacológico de prevención de resangrado variceal

Los betabloqueadores son efectivos para la prevención del resangrado variceal. La combinación con 5MNI aumenta el efecto hipotensor portal y el número de respondedores. Los trabajos que han comparado betabloqueadores con betabloqueadores + 5MNI, han mostrado ventajas en la prevención del resangrado (en seguimiento adicional), sin mejoria de sobrevida

Ligadura vs Escleroterapia en la prevención del resangrado por varices esofágicas

LIGADURA: Resangrado variceal

Complicaciones

Mortalidad

Erradicación precoz con menor número de sesiones

Recurrencia variceal

Profilaxis secundaria: ligadura por bandas vs escleroterapia

Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

Profilaxis secundaria: betabloqueadores vs tratamiento

endoscópico

Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

Profilaxis secundaria: betabloqueadores más ligadura

endoscópica

Tratamiento de la profilaxis secundaria para

los pacientes con contraindicaciones o

intolerancia a los beta-bloqueadores

La ligadura es el tratamiento de

elección.

Consenso Baveno IV 2005.

Fármacos mas endoscopía en la prevención del resangrado variceal

Ventajas

Resangrado similar a respondedores a fármacos.

Podría evitar el control hemodinámico (?)

Desventajas

La mitad de los pacientes podrían recibir tratamiento

endoscópico sin necesitarlo.

Profilaxis secundaria de la hemorragia variceal

Los Beta-Bloqueadores (1a;A) y la ligadura

(1a;A) son los tratamientos de elección.

La combinación de Beta-Bloqueadores y

ligadura es probablemente el mejor tratamiento

(1b;A) pero se requieren más estudios.

Consenso Baveno IV 2005.

Paciente que sobrevive a hemorragia variceal

Ligadura endoscopica

( beta bloqueantes)

Fracaso

No resangrado

Beta bloqueantes( 5 MNI)

Mantener tratamiento

Fracaso No resangrado

Mantener tratamientoy control endoscopico

Alto riesgo quirúrgicoTIPSEvaluar trasplante hepático

Bajo riesgo quirúrgicoTIPSShunt ERD o PC H-graft

de Franchis. DDW 2007

PROFILAXIS SECUNDARIA DELSANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO DE ORÍGEN VARICEAL.

INFORME PRELIMINAR

OBJETIVOS

Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica con bandas elásticas en combinación con el Propranolol para prevenir el resangrado y disminuir la mortalidad en el paciente cirrótico con várices esofágicas.

GENERAL:

Objetivos Específicos

Caracterizar, desde el punto de vista clínico-endoscópico, al paciente cirrótico con várices esofágicas, que ha presentado episodios de SDA.

Identificar las complicaciones precoces y tardías relacionadas con el esquema terapéutico.

Identificar factores relacionados con la recurrencia, la aparición del resangrado y la mortalidad durante un período de seguimiento.

MÉTODOS

Estudio prospectivo, Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. longitudinal y descriptivo.

Várices EsofágicasHistoria de sangrado

PROTOCOLOLigadura por bandas

Propranolol

Endoscopíacada 3 semanas

ObliteraciónVárices grado I

Endoscopía c/ 3 meseshasta completar 1 año RecurrenciaRecurrenciaResangrado

Cumple criteriosde inclusión.

MortalidadMortalidad

Análisis de Supervivencia

Estado inicial: fecha de realización de la primera sesión de ligadura.

Acontecimiento o suceso: resangrado. Tiempo transcurrido. Identificación de factores que la

modifican. Método del análisis actuarial (intervalos).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con várices esofágicas grado III-IV (Clasificación de Paquet), con antecedentes de haber presentado episodio de sangramiento digestivo alto.

Ausencia de elementos clínicos que contraindiquen el uso de fármacos betabloqueadores.

Consentimiento informado.

PROPRANOLOL

Exclusión de las contraindicaciones. Electrocardiograma previo. Dosis inicial: 40 mg diarios. Esquema personalizado para cada

paciente. Frecuencia cardiaca hasta 55 latidos

por minuto.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO

Estadística descriptiva.

Ji Cuadrado. Prueba T para variables

independientes. ANOVA.Análisis de supervivencia. Com

para

ció

n d

e

las v

ari

ab

les

Significación estadística: valor de p ≥ 0,05

ESTADO DE LA ENFERMEDAD

46%

43%

11%

Child A Child B Child C

ETIOLOGÍA

18%

47%

30%

5%

Enólica VHC VHB Otras

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

65%

35%

Grado III Grado IV

COMPLICACIONES INMEDIATASLigadura por bandas

82%

18%

No Sí

COMPLICACIONES PRECOCESLigadura por bandas

0 2 4 6 8

Gastrop.Cong.

Sangrado

Vár. Fúndicas

Estenosis

EFECTOS INDESEABLESPropranolol

65%

35%

Sí No

FACTORES RELACIONADOS CON LA RECURRENCIA

¿Etiología?

¿Child?¿Child?

¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?

FACTORES RELACIONADOS CON EL RESANGRADO

¿Etiología¿Etiología??

¿Child?¿Child?

¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?

FACTORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD

¿Etiología¿Etiología??

¿Child?¿Child?

¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?

CONCLUSIONES

La combinación de la ligadura con La combinación de la ligadura con bandas más el Propranolol en dosis bandas más el Propranolol en dosis ajustadas, de acuerdo con estos ajustadas, de acuerdo con estos resultados, parece ser altamente resultados, parece ser altamente efectiva en la profilaxis del efectiva en la profilaxis del sangramiento digestivo alto en sangramiento digestivo alto en pacientes con várices esofágicas, con pacientes con várices esofágicas, con un impacto positivo en la supervivencia. un impacto positivo en la supervivencia.

Remontaje de las bandas

Cost saving by reloading the multiband ligator in endoscopic

esophageal variceal ligation: A proposal for developing countries.

Abbas Z. World J Gastroenterol  2008 14(14): 2222-

2225

Muchas GraciasMuchas Gracias