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Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y desarrollo psicomotor infantil

1 Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez

ESTUDIO COMPARATIVO LIGADURA PRECOZ VS LIGADURA TARDA DEL

CORDN UMBILICAL:

enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y desarrollo psicomotor

infantil.

Tesis Doctoral Mara C. Garrido Snchez

Abril 2008

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Mara del Carmen Garrido SnchezD.L.: Gr. 710 - 2008ISBN: 978-84-338-4936-6

Estudio comparativo ligadura precoz vs ligadura tarda del cordn umbilical; enzimas antioxidantes en citosol de eritrocito, y desarrollo psicomotor infantil.

Tesis doctoral 2008 M.C. Garrido Snchez

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AGRADECIMIENTOS.

No quiero de dejar de dedicar este apartado de agradecimientos a toda la gente

que me ha ayudado en la elaboracin de este texto en cualquiera de sus etapas, y muy especialmente a los que confiaron en m sin conocerme, como mis compaeras y amigas Catalina de Paco y Sonia Prados, ellas no slo me aceptaron en su proyecto, tambin me ayudaron y ensearon a procesar muestras en el laboratorio.

Quiero agradecer a mis directores de tesis toda la ayuda que me han ofrecido y

todas las horas que han dedicado a ayudarme para que este trabajo pudiera ver la luz; as como a todo el personal de Obstetricia y Ginecologa del H.C.U. San Cecilio que han aportado su granito de arena para que esto fuera posible, un abrazo a todos ellos.

Tambin quiero hacer una mencin muy especial a Don Lus Navarrete, que

siempre tuvo abiertas para m las puertas de su despacho y de su casa; puso a mi alcance la posibilidad de participar en un bonito proyecto dentro de un grupo de trabajo que ya haba comenzado su andadura. Estuvo disponible para resolver todas mis dudas, incertidumbres, inseguridades, etc en el momento en el que se presentaban, y algunas de ellas en reiteradas ocasiones. Sin la menor duda este trabajo no habra sido posible sin su aportacin inmensurable a todas luces, su infinita paciencia e increble calidad humana que al final hizo un gesto hermossimo de generosidad con sus compaeros. Es, sin duda, un ejemplo para todos nosotros.



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A Serafn, quien con su apoyo y comprensin hizo todo ms sencillo.

A mis padres, sin cuyo ejemplo de vida nada habra sido posible.



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NDICE: CAPTULO I.

1. Resumen del proyecto11

CAPTULO II.

2. Introduccin, estado actual de los conocimientos...15

(I) EL CORDN UMBILICAL..17 2- El cordn umbilical.19

2.1.1. Concepto de ligadura precoz..19 2.1.2. Concepto de ligadura tarda...19 2.1.3. Conceptos fisiolgicos...20

- Transfusin placentaria.20 - Factores que intervienen en el pasaje de sangre desde la placenta

hasta el neonato..20 - Mtodo de incremento del peso del neonato.....21

3- Pinzamiento del cordn umbilical y adaptacin neonatal.22 3.1. Modificaciones cardiopulmonares23

A) Presin arterial23 B) Presin en la arteria pulmonar23 C) Presin venosa central y portal...23 D) Presin en las cavidades auriculares...23 E) Tiempo de intervalos sistlico derecho e izquierdo...24 F) Dimetro cardiaco..24

3.2.Modificaciones a nivel respiratorio..25 I. Frecuencia respiratoria.....25 II. Pruebas de funcionalidad pulmonar....25

3.3.Modificaciones renales..25 3.4. Modificaciones en el flujo cerebral...25

4- Ligadura precoz del cordn umbilical.....25 5- Ligadura tarda del cordn umbilical......27

5.1. Efectos beneficiosos de la ligadura tarda.....27 5.1.1. Beneficios hematolgicos...27

5.1.1.1. Volemia, volumen de eritrocitos y volumen plasmtico..29 5.1.1.2. Hematocrito, hemoglobina, nmero de eritrocitos...29 5.1.1.3. Reserva de hierro..30 5.1.1.4. Necesidades de transfusin sangunea y de albmina..30

5.1.2. Beneficios cardiopulmonares..30 5.1.3. Otros beneficios potenciales......31

5.2. Efectos adversos de la ligadura tarda.....31 5.2.1. Hiperviscosidad....31

5.2.1.1. La sangre. Un fluido viscoelstico...32 5.2.1.2. Viscosidad y fraccin proteica.....32 5.2.1.3. Papel del fibringeno.......33 5.2.1.4. Comportamiento hemorreolgico de la fase globular sangunea...33 5.2.1.5. Reologa de la sangre..........33



5

5.2.1.6. Repercusiones del hematocrito sobre la viscosidad sangunea...34 5.2.1.7. Influencia de la temperatura sobre la viscosidad.....35 5.2.1.8. Importancia de la serie blanca y plaquetaria en el sndrome de hiperviscosidad.........35 5.2.1.9. El cordn umbilical como aproximacin a la hemorreologa fetal.......35 5.2.1.10. Modificaciones hemorreolgicas durante el parto.36 5.2.1.11. Adaptacin fisiolgica a la hiperviscosidad..36

A) Policitemia....36 B) Hiperbilirrubinemia....37

B.1. Toxicidad de la bilirrubina.38 B.2. Encefalopata bilirrubnica.38 B.3. Ictericia fisiolgica del recin nacido39

C) Taquipnea transitoria del recin nacido..39

(II) ESTRS OXIDATIVO 6. Radicales libres40

6.1. Recuerdo histrico...40 6.2. Definicin de Radical Libre.....42

6.3. Tipos de radicales libres...43 6.3.1. Radical superxido....43 6.3.2. Perxido de hidrgeno..44 6.3.3. Radical hidroxilo...44 6.3.4. Oxgeno singlete....45

6.4. Balance y estrs oxidativo46 6.5. Mecanismos celulares de produccin de radicales libres..46

6.5.1. Cadena respiratoria mitocondrial47 6.5.1.1. Distribucin de enzimas en las membranas mitocondriales..48 6.5.1.2. Metabolismo oxidativo mitocondrial49 6.5.1.3. La cadena respiratoria...51 6.5.1.4. Produccin mitocondrial de especies reactivas de oxgeno.54 6.5.1.5. Papel de la produccin mitocondrial de O2- en los procesos txicos..54 6.5.1.6. Papel de la produccin mitocondrial de radicales libres en la apoptosis..55 6.5.1.7. Formacin de xido ntrico por la mitocondria.....55

6.5.2. Xantino oxidasa..57 6.5.3. Metabolismo del cido araquidnico..57 6.5.4. Fagotitos y otras fuentes de radicales.57 6.5.5. Metales en la produccin de radicales libres..58 6.5.6. Activacin de xenobiticos59 6.5.7. Radiaciones ionizantes...60 6.6. Efectos de los radicales libres en los sistemas biolgicos60 6.6.1. Hidratos de carbono...60 6.6.2. ADN...61 6.6.3. Protenas.....61 6.6.4. Lpidos....62



6

6.6.4.1. Otras consecuencias biolgicas de la peroxidacin lipdica.64 6.6.4.2. Factores dietticos que modifican la peroxidacin lipdica.65

6.7. Defensas endgenas contra la accin de los radicales libres y los hidroperxidos. ....67

6.7.1. Mecanismos enzimticos.68 6.7.1.1. Superxido dismutasa68 6.7.1.2. Catalasa..68 6.7.1.3. Glutatin peroxidasa..69 6.7.1.3. Glutatin reductasa70

6.7.2. Mecanismos no enzimticos........71 6.7.2.1. Vitamina E (alfa-tocoferol)...71 6.7.2.2. Ubiquinona (coenzima Q10)...71 6.7.2.3. Beta-carotenos...72 6.7.2.4. cido ascrbico.72 6.7.2.5. Glutatin....73 6.7.2.6. Melatonina.....73 6.7.2.7. Otros..74

6.7.3. Utilidad clnica de los antioxidantes....74 6.7.3. 1. Antioxidantes en el plasma...74 6.7.3. 2. Antioxidantes en el embarazo...75

6.8. Caractersticas generales de la membrana eritrocitaria....76 6.8.1. Protenas.....77

6.8.1.1. Citoesqueleto del glbulo rojo78 6.8.1.2. Protenas intrnsecas78

6.8.2. Lpidos....78 6.8.2.1. Colesterol no esterificado78 6.8.2.2. Glucolpidos.78 6.8.2.3. Fosfolpidos.78

6.8.3. Actividad antioxidante en el eritrocito...81 6.8.3.1. Ontogenia de enzimas antioxidantes en el eritrocito...81 6.8.3.2. Relacin entre enzimas antioxidantes eritrocitarias y bilirrubina.86 6.8.3.3. Enzimas antioxidantes eritrocitarios y cromosomopatas...86 6.8.3.4. Enzimas antioxidantes eritrocitarios y patologa materna...86

6.9. Implicaciones de los radicales libres de oxgeno en el embarazo, el parto y el neonato....87

6.9.1. Embarazo y parto.....87 6.9.1.1. Transferencia de gases entre feto y placenta...89 6.9.1.2. xido ntrico91 6.9.1.3. Parto pretrmino..93 6.9.1.4. Preeclampsia94 6.9.1.5. Rotura prematura de membranas.97

I. Composicin de la membrana corioamnitica97 II. Etiologa de la RPM. ....98

6.9.1.6. Diabetes gestacional......101 6.9.2. Neonato......101

6.9.2.1. Adaptacin postnatal a la hiperoxia...103 6.9.2.2. Capacidad antioxidante en el periodo neonatal.....104



7

6.9.2.3. Patologas en neonatos por radicales libres...104 6.9.2.3. a. Retinopata del prematuro....105 6.9.2.3. b. Displasia broncopulmonar...106 6.9.2.3. c. Hipertensin pulmonar persistente neonatal....109 6.9.3. d. Persistencia del ductus arterioso.109 6.9.2.3. e. Enteritis necrtica....109 6.9.2.3. f. Encefalopata hipxico-isqumica...110 6.9.2.3. g. Hemorragia intraventricular....111 6.9.2.3. h. Fenilcetonuria..111 6.9.2.3. i. Sndrome de muerte sbita...112

6.9.3. Biomarcadores....112 (III) DESARROLLO PSICOMOTOR.

7. Desarrollo psicomotor y sociedad..113 7.1. Desarrollo infantil, estado de salud materno y ambiente.115

7.1.1. Desarrollo infantil y trastornos metablicos......115 7.1.2. Desarrollo infantil y epilepsia....116 7.1.3. Desarrollo infantil y adicciones.....116 7.1.4. Desarrollo infantil y ambiente...117

7.2. Desarrollo infantil en situaciones patolgicas..118 7.2.1. Complicaciones en el periodo neonatal...118

7.2.1.1. Prematuridad......118 7.2.1.2. Bajo peso en el nacimiento.119 7.2.1.3. Anoxia- hipoxemia. Acidosis fetal.120

7.2.2. Complicaciones en el periodo neonatal...120 7.2.1.1.Infecciones..120 7.2.1.2.Patologa pulmonar.120 7.2.1.3.Hemorragia periventricular.121 7.2.1.4.Enterocolitis necrotizante...121 7.2.1.5.Enfermedades congnitas...121 7.2.1.6.Malformaciones..122

7.3. Determinantes de laboratorio del desarrollo....123 7.4. Sustancias implicadas en el desarrollo.124

7.4.1. Inhalacin de NO......124 7.4.2. Indometacina.....124 7.4.3. Nutricin...125 7.4.4. Antioxidantes....126 7.4.5. Otras sustancias.....127

A. EPO..127 B. Tiroxina....127 C. Sulfato de Magnesio.127 D. Dexametasona...128

7.5. Mtodos diagnsticos electrofisiolgicos y por la imagen de los trastornos del desarrollo...128

7.5. a) RMN.....128 7.5. b) ECO..128 7.5. c) ECO-Doppler....129 7.5. d) Potenciales visuales..129 7.5. e) Electromiografa...129 7.5. f) Electroencefalograma...129



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7.5. g) Eventos cardiorrespiratiorios...........................................................130

CAPTULOIII. 8. Hiptesis de trabajo.....133 9. Objetivos...133 10. Pertinencia y aportacin del estudio..134

CAPTULO IV 11. Material y mtodos..139

11.1. Material, sujetos de estudio..139 11.1.1. Sujetos de estudio.139 11.1.2. Mtodo: Recogida de muestras.....140

11.1.3. Material, grupos experimentales..142 11.1.4. Caracteres a fijar y estudiar en cada uno de los grupos experimentales......144

11.1.4.1. Edad materna....144 11.1.4.2. Edad gestacional.......145 11.1.4.3. Dilatacin en centmetros a la entrada a la sala de partos...145 11.1.4.4. Duracin del periodo de expulsivo...145 11.1.4.5. Duracin de la dilatacin en minutos...146 11.1.4.6. ndice de velocidad de la dilatacin (cm. /min)....146 11.1.4.7. Paridad..146 11.1.4.8. Fumadora..146 11.1.4.9. Forma de inicio del parto..147 11.1.4.10. Empleo de epidural.....147 11.1.4.11. Lquido amnitico...148 11.1.4.12. Registro cardiotocogrfico de la frecuencia cardiaca fetal..148 11.1.4.13. Circular del cordn umbilical.....149 11.1.4.14. Sexo del recin nacido....151 11.1.4.15. Comprobacin de homogeneidad de la muestra para test de Brunet-Lzine Revisado..152

11.2. Mtodo de trabajo...163 11.2.1. Obtencin de membranas de eritrocito....163 11.2.2. Contenido proteico de citosol..163 11.2.3. Determinacin de la actividad catalasa.......163 11.2.4. Determinacin de la actividad de la glutation peroxidasa......164

FICHA I: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS. FICHA II: HOJA DE EVALUACIN DEL TEST DE BRUNET-LZINE. FICHA III: HOJA DE NIVEL DEL TEST DE BRUNET-LZINE.



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11.2.5. Realizacin del test de Brunet-Lzine Revisado..164 11.3. Mtodo estadstico e informtico.167

CAPTULO V 12. Resultados169

CAPTULO VI 13. Discusin..257 CAPTULO VII 14. Conclusiones265

CAPTULO VII 15. Bibliografa. 269



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CAPTULO I

RESUMEN.



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RESUMEN DEL PROYECTO .

Los mamferos presentan una tendencia natural a esperar que se interrumpa la circulacin espontneamente, sin necesidad de clampar el cordn umbilical, y as ha ocurrido con los humanos en la mayora de su historia hasta que se introdujo la prctica de la ligadura precoz en los centros hospitalarios, sin que esto tenga una autntica base cientfica.

Los estudios sobre la importancia del momento del clampaje del cordn

muestran resultados francamente contradictorios; hay conclusiones contundentes a favor y/o en contra de los dos tipos de ligadura, lo que evidencia no slo la complejidad del problema sino que adems, es posible que las diferentes investigaciones no sean suficientemente controladas ni estn correctamente diseadas.

Por ello nos propusimos analizar 151 cordones umbilicales de neonatos provenientes de embarazos y partos normales a trmino, que tras el correspondiente consentimiento informado materno, fueron divididos en dos grupos de forma aleatoria: ligadura precoz 79 casos (antes de 20 segundos de la expulsin fetal) y tarda 72 casos (a los dos minutos).

En cada uno de los cordones umbilicales hicimos un estudio de enzimas antioxidantes del citosol del eritrocito, tales como la catalasa, la superxido dismutasa y la glutation peroxidasa, as como de vitamina E, Coenzima Q e hidroperxidos de la membrana de los eritrocitos.

Adems llevamos a cabo un seguimiento -del Cociente de Desarrollo- de cada

uno de los nios de nuestro estudio, que consisti en una serie de visitas en las que se le realiz en test de Brunet-Lzine revisado, escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia. Utilizamos este baby test por ser riguroso, con pruebas muy claras, de tcnica fcil de aplicar que exige el material ms simple posible dando lugar a un comportamiento inmediato e inequvoco; y que consta adems de una serie de preguntas dirigidas a la madre sobre algunos comportamientos imposibles de provocar y por tanto de explorar en la consulta y que son de gran importancia para juzgar el desarrollo. A cada nio, se realizaron dos controles, a los 14 y a los 17 meses del nacimiento.

Estos hallazgos fueron estudiados en una base de datos SPSS 12.0 y

analizados estadsticamente encontrando en los resultados diferencias estadsticamente significativas entre ambos tipos de ligadura, tanto en lo referente a la actividad enzimtica antioxidante, como en lo referente al desarrollo psicomotor posterior de los nios sujetos de estudio, en ambos casos a favor del grupo sometidos a ligadura tarda.



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CAPTULO II

INTRODUCCIN

ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS



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2. INTRODUCCIN . Esta tesis Doctoral tiene un carcter interdepartamental y:

Realizada bajo la direccin de los Profesores: - D. Julio Jos Ochoa Herrera. - D. Jess Florido Navo. - D. Antonio Muoz Hoyos.

Ha sido realizada en: - El Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Granada (Director: Prof. Luis Navarrete Lpez-Czar).

- El Instituto de Nutricin Y Tecnologa de Alimentos de la Universidad de Granada (Director: Prof. Emilio Martnez de Victoria y Muoz). El trabajo de campo se ha efectuado en:

- Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico de S. Cecilio de Granada del SAS de la Junta de Andaluca. (Jefe de Servicio: D. Miguel Dolz Romero).

- Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos de la Universidad de Granada. - Centro de Instrumentacin Cientfica de la Universidad de Granada.

2. EL CORDN UMBILICAL .

Al final del embarazo, el cordn umbilical mide unos 50 cm. de longitud y tiene

alrededor de 2 cm. de grosor. Su aspecto es blanquecino brillante y, a travs del amnios que lo recubre, se pueden ver los vasos umbilicales. La disposicin en espiral que adoptan las arterias alrededor de la vena confiere al cordn su aspecto helicoidal caracterstico, que se adquiere como consecuencia de que: las dos arterias, a pesar de tener que recorrer la misma distancia tienen mucha mayor longitud.

Histolgicamente, en el

cordn umbilical se distinguen tres elementos: el amnios, el estroma y los vasos. El amnios se adhiere firmemente al estroma, que est constituido por una sustancia mucosa, la gelatina de Wharton, contenida en una red fibrilar formada por elementos elsticos, que protege a los vasos umbilicales. El tercer elemento lo forman los vasos umbilicales, una vena y dos arterias. La luz de la vena es

Figura 1. El cordn umbilical



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mayor que la de las arterias, pero sus paredes son ms finas, lo que le confiere una posibilidad de aplastamiento mayor.

El pinzamiento del cordn umbilical se suele hacer de forma mecnica y casi inmediata al nacimiento sin considerar las posibles implicaciones para madre e hijo, y sin plantearse el por-qu de acabar con una prc-tica milenaria en todos los mamferos, como es esperar el cese de la circulacin placentaria antes de la liga-dura del cordn umbilical.

Prcticamente no hay acuerdo sobre el momento adecuado para el pinzamiento del

cordn umbilical tras el nacimiento a pesar de dcadas de discusin, al igual que no hay consenso ni evidencia cientfica suficiente acerca de los posibles efectos beneficiosos o perjudiciales para el recin nacido tras el pinzamiento temprano o tardo del cordn umbilical.

El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, en conjunto con la Academia

Americana de Pediatra, no mencionan este tema en sus Guas de Cuidado Perinatal; la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad recomienda el pinzamiento inmediato del cordn umbilical para la obtencin rutinaria de sangre del mismo, para el anlisis de gases sanguneos. Esta recomendacin tambin es dada por el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos del Reino Unido [Waugh, Johnson, et al. 2001 #10].

En 1985, en una reunin de la OMS para la Regin Europea que tuvo lugar en

Brasil, se establecieron una serie de recomendaciones para la atencin del parto normal. En ellas se reconoce que no existe una clara evidencia para fomentar la ligadura precoz del cordn umbilical de forma indiscriminada, y que debera usarse con cautela hasta tener nuevos estudios clnicos que lo clarifiquen.

En una encuesta realizada a los miembros del Colegio Americano de Matronas

[Mercer 2001 #420] sobre el momento en que realizaban la ligadura del cordn umbilical, se comprob que el 35% esperaban al cese del latido de la vena umbilical y el 26% lo hacan antes del minuto. Las razones argumentadas en el primer caso eran que el neonato reciba ms sangre procedente de la placenta y, por lo tanto, ms oxgeno hasta la primera respiracin y mayores nutrientes; las razones para la ligadura precoz fueron que se prevena del posible dao de la policitemia. El 78% de las encuestadas no aportaron ninguna referencia bibliogrfica, en parte por la falta de recomendaciones basadas en la evidencia de las prcticas sobre el cordn umbilical 314.

La mayora de los autores estn de acuerdo en que no existen evidencias

suficientes para evaluar cualquiera de los criterios.

Los autores que propician el corte del cordn de forma inmediata, argumentan que el neonato debe tener el mismo volumen sanguneo que el feto y, puesto que la placenta no es un rgano permanente, su contenido sanguneo no sera necesario que pasara al neonato.

Los que propician la ligadura tarda, sostienen que el aporte suplementario de

sangre tendra importancia inmediata para el llenado de la circulacin pulmonar del neonato y, asimismo, contribuira a aumentar las reservas de hierro.



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En la mayora de los estudios publicados, cuando se habla de ligadura tarda (LT) en recin nacidos a trmino significa no pinzar el cordn hasta pasados 3 minutos tras el nacimiento 275 340-342 436o el cese del latido de la vena umbilical 175 344. Para los pretrmino, el trmino tarda se refiere a no ms de 30-45 segundos 215 304 396 397 397.En la literatura, se considera ligadura precoz (LP) cuando el pinzamiento del cordn umbilical se realiza antes del minuto 344 436,aunque en dos estudios se considera antes de 20 segundos tras el nacimiento 397.

2.1. CONCEPTO DE LIGADURA PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL . El tiempo con el que se considera que la ligadura es precoz es variable entre los

diferentes autores: - Taylor488 y Papagno358: de inmediato. - Oh 358: en los primeros cinco segundos. - Yao 549, Arcilla 13, Lind 271 y Linderkamp 275: a los diez segundos. - Tiisala 494y Lanzkowsky 260: a los quince segundos. - Young y Cottom 558: a los treinta segundos. - Spears 466, Low 280 y Mercer 313: en el primer minuto. - Cort y Pribylova 391: antes de la primera respiracin. - Frank y Gabriel 150: antes de las dos primeras respiraciones. 2.2. CONCEPTO DE LIGADURA TARDA DEL CORDN UMBILICAL . Tambin es muy variable el tiempo con el que consideran los diferentes autores

que la ligadura es tarda: - Taylor 488: entre el primer y el tercer minuto. - Tiisala494, Yao 549 y Linderkamp 275: al tercer minuto. - Cort y Pribylov 391: despus del tercer minuto. - Oh 358: entre el tercer y el quinto minuto. - Lind 271: al quinto minuto. - Frank y Gabriel 150 y Moss 327: despus de dos respiraciones. - Arcilla 13, Papagno 369 y Mercer313 : despus del cese de los latidos del cordn. - Gunther 183: despus del alumbramiento. - Lanzkowsky 260: despus del alumbramiento y cuatro a cinco expresiones del

cordn. La bibliografa nos muestra que la eleccin del tipo de pinzamiento del cordn

umbilical, es un tema controvertido desde hace muchos aos 183. En los 60, se realizaron mltiples estudios en los cuales se examin el efecto

fisiolgico de la ligadura tarda durante las primeras horas de vida del neonato. Segn Usher y cols.503, el volumen estimado de la transfusin placentaria oscilaba entre el 20-60% del volumen de sangre existente en la placenta (54-160 ml.), dependiendo del tipo de ligadura de cordn y la posicin en la que el nio se coloca antes del pinzamiento de ste547.

Linderkamp y cols. 275 estimaron que la cantidad de sangre de la transfusin

placentaria es de aproximadamente 35 ml/Kg. del peso del recin nacido, cuando se



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trata de nios a trmino mantenidos a nivel del introito vaginal y cuando la ligadura de cordn se ha realizado a los tres minutos tras el nacimiento.

2.3. CONCEPTOS FISIOLGICOS . Transfusin placentaria.- Ha sido descrita por muchos autores, tanto el volumen de sangre que llega al

recin nacido procedente de la placenta como el tiempo en el que ocurre. Muchos autores clsicos sealan que en esta transfusin placento-fetal, la mitad de la sangre placentaria pasara al feto en un tiempo de 1-1.5 minutos, elevando su volumen hemtico en un 25%.

Gunther183 por su parte, constat la cantidad de sangre adicional recibida por el neonato, que sera diferente dependiendo del momento del pinzamiento del cordn (desde 0.8 hasta el 4.7% de su peso corporal).

Segn Yao 546, este volumen puede representar el 55% de la volemia del neonato,

mientras que Usher503 refiere que el volumen sanguneo neonatal aumenta en un 61% cuando se liga el cordn a los cinco minutos de vida.

Factores que intervienen en el pasaje de sangre de la placenta hacia el neonato.- a) Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el pinzamiento del cordn

umbilical: El 50% de la transfusin placentaria pasa al neonato en el primer minuto503, a los

cinco minutos, habra recibido aproximadamente el 75% de la sangre placentaria546. A partir de este momento la transfusin placentaria es de escasa magnitud.

b) Nivel hidrosttico existente entre la altura del neonato con relacin a la madre:

Duckman129 comprob que el neonato recibe mayor cantidad de sangre cuando es mantenido por debajo del nivel materno que por encima de dicho nivel, a su vez, Hohmann206 asegura que es imprescindible una diferencia significativa de presin hidrosttica entre la placenta y el feto para que se produzca la transfusin placentaria.

En su estudio, Kuncel256comprueba una disminucin de la transfusin placentaria si la ligadura del cordn se produce en un tiempo inferior a los 180 segundos del nacimiento y si el neonato es colocado 20 cm., o ms, sobre la insercin placentaria.

c) La contractilidad uterina espontnea: En cada contraccin uterina del tercer periodo del parto se produce un paso de

sangre hacia el neonato183 256.

d) La expresin manual del cordn umbilical y del cuerpo uterino: Segn algunos autores384, la expresin manual del cordn umbilical puede

impulsar rpidamente al neonato una cantidad de sangre equivalente a la esperada en el caso de ligar el cordn cuando cesan los latidos del cordn umbilical, y la expresin manual del tero podra transferir al neonato mayor cantidad de sangre que la expresin manual del cordn umbilical.



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e) La medicacin materna con metilergometrina: Intensificara la contractilidad uterina, y ello aumentara la transfusin placentaria,

algunos autores 546 afirman que en los treinta segundos despus del nacimiento se acelera el paso de sangre al neonato, debido a una intensificacin de la contractilidad uterina.

f) La influencia ejercida por el inicio de la respiracin pulmonar: An est en discusin. Redmond406 constat que la transfusin placentaria era

mayor cuando el cordn umbilical era pinzado despus de iniciada la respiracin. Sin embargo, Yao546 no encontr ninguna influencia directa de la respiracin del neonato sobre el volumen de la transfusin placentaria.

Como se ha visto, cada uno de los factores mencionados intervendra favoreciendo el pasaje de sangre de la placenta al neonato. Por ello, la cantidad de sangre recibida depender de la presencia de todos o algunos de estos factores.

Mtodo del incremento del peso del neonato.-

El aumento de peso registrado en los primeros minutos, fue utilizado como indicador de la magnitud de la transfusin placentaria, se lleg a estimar un aumento de peso de cien gramos en los tres primeros minutos de vida y lo atribuy a dicha transfusin. Pinotti384, encontr diferencias estadsticamente significativas entre los pesos de neonatos antes y despus de recibir la transfusin placentaria. Gunther183 y otros autores registraron electrnicamente el aumento ponderal que tiene lugar a medida que ocurre el paso de sangre hacia el neonato.

La evaluacin de los beneficios o perjuicios relacionados con el tipo de ligadura del cordn umbilical, requiere unos conocimientos bsicos de la fisiologa transicional del recin nacido a lo largo de los cambios que ha de realizar durante las primeras horas de vida.

En condiciones normales, una vez que nace el beb y mientras las arterias

umbilicales se constrien espontneamente, la placenta le transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos importantes: mantener la respiracin placentaria y aumentar el volumen sanguneo. Con cada contraccin uterina se observa a la vena umbilical tensa, lo que indica que est pasando sangre fetal de la placenta hacia el recin nacido. Por lo general, la vena umbilical se constrie despus de que el nio est rosado y, habitualmente, este proceso tarda 3 minutos.

Demorar el pinzamiento del cordn umbilical, permite el tiempo suficiente para

que ocurra la transfusin placentaria, que le aporta al recin nacido cerca de un 30% adicional de volumen sanguneo y hasta un 60% ms de eritrocitos, los cuales al destruirse por hemlisis aaden alrededor de 50 mg de hierro a las reservas del neonato, que tan importantes le son551.

Tambin se ha investigado la relacin de la transfusin placentaria con la posicin

del recin nacido sobre el abdomen de la madre antes del pinzamiento (Mtodo Leboyer)311 340 341 547. Se observ que estos recin nacidos tenan un volumen sanguneo 32% ms alto que aquellos a los cuales se les pinz el cordn de forma inmediata tras el nacimiento, sin que ello supusiera un perjuicio para el neonato ni un detrimento en los



22

cambios hemodinmicos, aunque se han descrito algunos casos con una sobrecarga circulatoria por una excesiva transfusin placentaria375 por aumento de las resistencias pulmonar y sistmica, sin afectacin de las funciones del ventrculo derecho o izquierdo, lo cual podra explicarse por un incremento de la viscosidad sangunea debida al aumento del hematocrito340 (este efecto se comentar ampliamente ms adelante al hablar de la viscosidad sangunea).

3. PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL y ADAPTACIN NEONATAL.

Los cambios respiratorios y hemodinmicos que ocurren durante la transicin de

la vida intrauterina a la extrauterina, se explican inicialmente por una adecuada expansin pulmonar y el incremento subsiguiente del pH y la presin parcial de oxgeno; se produce vasodilatacin de la arteria pulmonar, disminucin de la resistencia vascular y aumento del flujo sanguneo a este rgano. En consecuencia, para que haya una adecuada perfusin pulmonar deben insuflarse primero los alvolos.

En 1957, Jaykka225 demostr el concepto de ereccin capilar mediante el diseo de un experimento para evaluar el proceso de insuflacin pulmonar. Utiliz pulmones de mortinatos humanos y de fetos de corderos. Evalu el efecto de la insuflacin sola, el efecto de infundir tinta a travs de la arteria pulmonar para simular la perfusin pulmonar y una combinacin de los dos mtodos. Inicialmente insufl los pulmones slo con aire y encontr que la expansin no ocurra de forma uniforme. Tuvo dificultades al inyectar la tinta para simular la circulacin capilar cuando intent hacerlo tras la insuflacin. Posteriormente, en otros pulmones, inyect tinta en la arteria pulmonar con una presin de 80 mmHg y encontr que el sistema capilar se tornaba rgido o erecto, formando un marco que soportaba la unidad respiratoria. Por ltimo, inyect tinta en la arteria pulmonar de otros pulmones bajo presin y posteriormente los insufl. Requiri menos presin para insuflar los pulmones cuando el sistema vascular ya estaba distendido con la tinta. Lleg a la conclusin de que este proceso de ereccin capilar es un paso esencial en la adaptacin cardiopulmonar neonatal.

En 1959, Avery22 tambin observ que era ms fcil insuflar los pulmones si eran

perfundidos previamente. Estos estudios fundamentan el concepto de que el establecimiento de la respiracin neonatal normal se basa en el flujo adecuado de sangre al lecho pulmonar.

En la vida intrauterina los pulmones reciben nicamente el 8% del gasto cardiaco,

mientras que la placenta recibe el 40%. En el segundo periodo del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores de 80 mmHg lo que permiten el paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento, con una mejora de la perfusin pulmonar y de otros rganos, induciendo la ereccin de los capilares pulmonares, incrementando el gasto cardiaco que va a los pulmones y facilitando la remocin del lquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvolos311.

La circulacin umbilical contina aportando oxgeno, que a la vez expande el

volumen sanguneo y corrige el pH. El incremento de los niveles de oxgeno estimula el centro respiratorio en el cerebro y comienza la respiracin continua. El aumento de la



23

pO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales; posteriormente tiene lugar el estis en la vena umbilical y se desprende la placenta311 314. Segn este modelo, para que haya una adecuada ventilacin pulmonar deben prefundirse los pulmones de forma adecuada.

Si se realiza la ligadura precoz del cordn umbilical, el volumen de sangre existente en la placenta no pasa al recin nacido, por lo que el flujo sanguneo necesario para la perfusin pulmonar es extrado de otros rganos, causando una potencial hipoperfusin de stos311.

3.1 MODIFICACIONES CARDIOPULMONARES .- Los estudios sugieren que en el caso de la ligadura tarda del cordn umbilical,

tanto los recin nacidos a trmino como los pretrmino, tienen mejor vasodilatacin pulmonar y sistmica, mayor flujo sanguneo al cerebro e intestino395. En los neonatos pretrmino, se ha documentado adems un incremento en la presin arterial215 y mejor adaptacin cardiopulmonar con menor necesidad de oxgeno y das de ventilacin mecnica311.

Algunos autores como Hohmann206 no encontraron diferencias estadsticamente

significativas en cuanto a los parmetros cardiovasculares entre ambos grupos, aunque si evidenci un mayor volumen eritrocitario y una mayor capacidad de oxigenacin al sexto da de vida en los recin nacidos sometidos a ligadura tarda.

Estudios piloto y experiencias en animales, mostraron la existencia de efectos

cardiovasculares atribuibles al tipo de ligadura de cordn umbilical realizado17 18 90 207 395 413 414 519 558. Basados en estas publicaciones, diversos autores se dedicaron al estudio en profundidad del tema. Los resultados ms relevantes de estas investigaciones se exponen a continuacin.

A) Presin arterial: Los neonatos sometidos a ligadura tarda tuvieron, en las primeras cuatro horas de

vida, valores de presin arterial sistlica significativamente mayores que los del grupo de ligadura precoz215 256 357. Sin embargo, para Nelle340 la presin arterial fue similar en ambos grupos y hubo en ellos un incremento de aproximadamente un 10% desde el da 1 hasta el da 5.

B) Presin en la arteria pulmonar: La presin en la arteria pulmonar en los neonatos que recibieron la transfusin

placentaria, represent el 90% de la presin artica en las primeras 9 horas de vida. Por otra parte, para aquellos que no recibieron la transfusin placentaria, el valor pulmonar fue slo el 70% de la presin artica en la segunda hora y el 50% de ese valor en la cuarta hora272 .

Por otra parte, Nelle340 sugiere que el mtodo de Leboyer se asocia a un

incremento transitorio de las resistencias pulmonares y sistmicas. C) Presin venosa central y portal:



24

Lind272 no encontr diferencias significativas entre los valores de la presin

venosa portal de neonatos sometidos a la ligadura precoz y a la ligadura tarda.

D) Presin en las cavidades auriculares: Las presiones en estas cavidades, durante la primera hora de vida, son

significativamente mayores en los neonatos de ligadura tarda13. E) Tiempo de intervalo sistlico derecho e izquierdo: Nelle estudi el tiempo de intervalo sistlico a travs de la ecografa pulsometra-

Doppler. Los tiempos de eyeccin ventricular izquierdo y derecho (LVET y RVET) no se afectaban cuando exista transfusin placentaria, lo que sugiere que la funcin ventricular era correcta tras un nacimiento por el mtodo de Leboyer340.

Los cocientes entre el periodo preeyectivo ventricular izquierdo y el tiempo de

eyeccin ventricular izquierdo (LPEP/LVET) y el periodo preeyectivo ventricular derecho y el tiempo de eyeccin ventricular derecho (RPEP/RVET), fueron significativamente mayores en el grupo de Leboyer (p



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3.2. MODIFICACIONES A NIVEL RESPIRATORIO .- I. Frecuencia respiratoria: Durante las tres primeras horas de vida, la frecuencia respiratoria es

significativamente ms elevada en los recin nacidos con ligadura tarda357 550. II. Pruebas de funcionalidad pulmonar: La capacidad residual funcional y la complianza, en neonatos en quienes se realiz

la ligadura del cordn a los 5 segundos, fueron significativamente mayores que en aquellos ligados entre los 3 y 5 minutos del nacimiento. Estos estudios se efectuaron durante las 6 primeras horas de vida358.

3.3. MODIFICACIONES RENALES .- Durante las primeras 12 horas de vida, el volumen urinario, los aclaramientos de

inulina y de para-amino-pirvico, as como el flujo sanguneo renal, son significativamente mayores en los recin nacidos que tuvieron ligadura tarda354. Es posible que la funcin renal se efecte en mejores condiciones en los casos de ligadura tarda, dado el aumento de flujo sanguneo fetal206 256 354.

Cort y Pribyloba391 no encontraron diferencias significativas comparando el

volumen urinario del primer da en los neonatos de ambos grupos. 3.4. MODIFICACIONES EN EL FLUJO CEREBRAL .- Nelle mediante un estudio estadstico, concluye que la velocidad del flujo

sanguneo cerebral en la arteria cartida interna, arteria cerebral anterior y el tronco celaco fue similar en los grupos de ligadura precoz y en los sometidos al mtodo de Leboyer, sin producirse cambios durante los cinco primeros das que dur el estudio341. En un estudio desarrollado por Hofmeyr en 1988, se demostr una mayor incidencia de hemorragias peri e intraventriculares en los recin nacidos sometidos a ligadura precoz204.

4. LIGADURA PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL .-

Otra cosa muy lesiva para el nio es pinzar y cortar el cordn umbilical muy pronto, el cual debe dejarse intacto no solamente hasta que el nio haya respirado repetidamente, sino hasta que las pulsaciones cesen. De manera contraria, el nio ser ms dbil de lo que debera ser y se dejara en la placenta una parte de sangre que debera estar en el nio; al mismo tiempo no se colapsara naturalmente la placenta y no sera removida del tero con tanta seguridad y certeza, fue pronunciado por Erasmus Darwin hace ms de 200 aos.

En los aos 70, se realizaron estudios en primates333 535, a los cuales se les

realizaba la ligadura precoz, produciendo una asfixia neonatal. Dos estudios posteriores274sobre la transfusin placentaria y el tipo de ligadura del cordn umbilical, tambin rechazaban la ligadura precoz.



26

Sin embargo, a principios de los aos 80 y 90 esta prctica aument, sobre todo en

los hospitales del hemisferio occidental, por varias razones: - Temor al desarrollo de policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia y

taquipnea del recin nacido (todos ellos relacionados con la ligadura tarda del cordn umbilical y que ms adelante comentaremos).

- El deseo de obtener sangre del cordn umbilical para la medicin del pH, gases

y otros parmetros. - El manejo activo del alumbramiento y disminuir la hemorragia posparto. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) recomienda en el

ao1995 en su boletn educacional nmero 216, al igual que la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (SOGC) en su estamento nmero 89 del ao 2000, la ligadura precoz del cordn umbilical a pesar de no existir suficiente evidencia cientfica a favor535 de esta prctica, basndose entre otras razones en la necesidad de obtener una muestra de sangre umbilical suficiente para la medicin del pH y gases, que certifiquen el bienestar fetal.

De esta manera y como hemos comentado anteriormente, se priva al recin nacido

del paso de sangre oxigenada de la placenta, que es la nica fuente de oxgeno que tiene hasta que sus pulmones comiencen a funcionar. Esta sangre oxigenada permanece en la placenta, mientras que el neonato necesitar desviar flujo sanguneo de otros rganos hasta los pulmones.

Tras el pinzamiento precoz del cordn umbilical, el recin nacido a trmino

normalmente tiene sangre suficiente para establecer la circulacin pulmonar, pero puede darse el caso de encontrarnos con un neonato plido, dbil y lento en las respuestas. Se conoce que la ligadura del cordn umbilical antes de que se realice la primera respiracin del neonato, siempre lleva consigo algn grado de asfixia y prdida de volumen sanguneo que se estima puede oscilar entre el 25-40%314.

De cualquier manera, no se han encontrado efectos perjudiciales directos

relacionados con el pinzamiento temprano en recin nacidos a trmino ni en pretrmino, excepto un aumento de las tasas de anemia en la infancia, aunque debemos anotar que ninguno de los estudios busc secuelas a largo plazo311.

Existen determinadas situaciones en las cuales podra estar indicado realizar la

ligadura precoz del cordn umbilical, como por ejemplo el uso de anestesia general en la madre135, la isoinmunizacin Rh. Tradicionalmente se realiza la ligadura precoz en un parto gemelar, para evitar la transfusin feto-fetal, en las madres portadoras de alguna enfermedad infecciosa (infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y B, etc.) para evitar el contagio de los bebs, aunque no se han encontrado estudios al respecto, por lo que no podemos dar ninguna referencia. Tambin en aquellos neonatos diagnosticados de crecimiento intrauterino retardado87 o aquellos cuyas madres presentan una diabetes gestacional. Georgieff y cols.162, observaron hasta un 22% ms de casos con policitemia en aquellos neonatos cuyas madres eran diabticas, y hasta un 42% en aquellos otros en los que se haba demostrado mediante ecografa que



27

tenan un crecimiento intrauterino retardado. Como sabemos, cualquier circunstancia de hipoxia mantenida durante el embarazo (diabetes, CIR asimtrico), puede llevar a la poliglobulia, siendo sta la causa y no el tipo de ligadura.

No obstante, debemos afirmar que solamente existe un estudio realizado por

Saigal y Usher435 436 en 1977, en el cual se relaciona el tipo de ligadura del cordn umbilical con la policitemia sintomtica, pero dichos hallazgos no han sido refutados.

No existe consenso sobre los resultados a largo plazo de nios nacidos a trmino y

con policitemia. Bada y cols26, en un estudio control aleatorio, no encontr diferencias en los resultados neurolgicos a los 30 meses de vida, entre los nios control sin policitemia y aquellos que s la tuvieron. En 1997, Liem y cols.268 observaron que la hemodiluccin aplicada a los nios con policitemia, no implicaba una mejora en la oxigenacin cerebral. Pero en este estudio, los grupos no son homogneos en cuanto al tamao y a la seleccin de la muestra.

En el ao 2002, Rajnik y cols.402observaron que, a las 3 horas de la extraccin

del 25% del volumen sanguneo de ratas, aparecan citokinas pro-inflamatorias en los pulmones e hgado. Grether y cols.178 mostraron que podra existir una relacin entre la presencia de estas citokinas y los nios que posteriormente tuvieron un dao cerebral.

5. LIGADURA TARDA DEL CORDN UMBILICAL .-

El procedimiento natural de ligadura del cordn umbilical ha sido la ligadura

tarda, es sta la conducta que se puede observar tanto en el mundo animal, como en las culturas primitivas que an subsisten.

Desde un punto de vista histrico, el clampaje del cordn umbilical se debera

hacer un tiempo despus tras el nacimiento del feto, y tras la expulsin de la placenta256.

El pinzamiento precoz del cordn umbilical es una prctica que se ha instaurado

en la mayora de los hospitales, sobre todo en los del mundo occidental, sin que existan estudios adecuados sobre sus potenciales efectos a corto y largo plazo.

La literatura mdica contiene muchas referencias sobre los posibles efectos

perjudiciales del pinzamiento tardo del cordn umbilical, la creencia de que este tipo de ligadura causa policitemia est tan extendida, que se acepta sin claras referencias bibliogrficas ni evidencias cientficas 353 402 505.

5.1. EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA LIGADURA TARDA .- Aunque la mayora de los estudios clnicos controlados incluyen grupos pequeos

de pacientes y requeriran ser confirmados, los resultados sugieren varios efectos beneficiosos importantes.

5.1.1. Beneficios hematolgicos.-



28

Una moderada transfusin de aproximadamente 20-30 ml/Kg. proporciona 30-50 mg de hierro extra, con lo que se puede prevenir o retrasar la deplecin de los depsitos de hierro en la infancia. Esto es muy importante en los pases subdesarrollados, donde la anemia ferropnica es muy frecuente. Estudios realizados en Dinamarca 318 demostraron que los niveles de ferritina eran ms elevados en un hospital donde se realizaba la LT que en otros hospitales de otros pases de Europa, donde la ligadura del cordn umbilical se realizaba de forma precoz.

En otro estudio realizado en nios a trmino de Guatemala a los que se les practic

la ligadura tarda del cordn umbilical, se observ que los niveles de hematocrito eran ms altos a los dos y tres meses de vida, junto con una tendencia a niveles superiores de ferritina175.

En los recin nacidos pretrmino, se ha demostrado niveles ms altos de

hemoglobina, de hematocrito, de presin sangunea256 y menor necesidad de transfusin sangunea en las primeras seis semanas de vida. Autores como Rabe y cols realizaron un estudio aleatorizado 396 en 40 neonatos pretrmino menores de 33 semanas de edad gestacional; en un grupo se pinz el cordn de forma precoz (menos de 20 segundos) y en otro grupo se pinz de forma tarda (a los 45 segundos). Al finalizar la sexta semana, 16 pacientes del grupo de precoz recibieron una transfusin sangunea de glbulos rojos, contra 9 del grupo de tarda (p



29

5.1.1.1 Volemia, volumen de eritrocitos y volumen plasmtico: La volemia de los neonatos con ligadura tarda es significativamente mayor que

en los de ligadura precoz, dicha diferencia ha sido verificada desde los primeros minutos de vida y tambin al quinto da de vida206 206 271 302 354 488 503.

Por otra parte, Erkkola135 observ similares efectos sobre la volemia, al realizar la ligadura tarda del cordn, tanto en un parto vaginal como en una cesrea.

La diferencia constatada en la volemia de ambos grupos, es consecuencia de un

volumen de eritrocitos significativamente mayor, encontrado en los recin nacidos que recibieron la transfusin placentaria256 271 302 354 503.

En general, no se encontraron diferencias significativas entre los volmenes

plasmticos de neonatos con y sin ligadura precoz354.Sin embargo, McCue302 encontr volmenes plasmticos mayores a los treinta minutos de vida en los casos en los que se practic ligadura tarda. Usher503obtuvo resultados inversos efectuando un estudio similar, pero a las veinticuatro horas.

5.1.1.2. Hematocrito, hemoglobina, nmero de eritrocitos:

El hematocrito, desde los treinta minutos hasta el quinto da de vida, es

significativamente mayor en los nios que reciben sangre de la reserva placentaria256 271 302 354 355 459 503.

Estudios de autores como Gupta184 la aconsejan especialmente en los hijos de mujeres anmicas, ya que se producira un aumento importante de las concentraciones de hemoglobina y de hierro en la infancia134, que han quedado demostradas a los 2 y 3 meses tras el nacimiento, y se demostr que las diferencias en las concentraciones de hemoglobina eran mucho mayores en los hijos de las mujeres anmicas505.

Van Rheenen 506 en un estudio realizado junto con sus colaboradores en 2006,

afirma que los recin nacidos de bajo peso se beneficiaran de ser sometidos a ligadura tarda del cordn umbilical, dado que se disminuye mucho la incidencia de anemia, as como la necesidad e transfusin, lo que es especialmente importante en los pases en vas de desarrollo, ya que supone un riesgo de morbilidad y mortalidad mucho mayor que una supuesta hiperbilirrubinemia y policitemia.

El mtodo de Leboyer requiere que el recin nacido sea depositado sobre el vientre materno y el cordn sea ligado cuando deja de latir. Nelle 340 encontr un aumento significativo del hematocrito, no slo en el da 1 (061 +/- 006 vs. 053 +/- 007), sino tambin en el 5 da (057 +/- 002 vs. 050 +/- 007), cuando se utiliz este mtodo en comparacin con la ligadura precoz del cordn umbilical.

As mismo, la cantidad de hemoglobina y el nmero de eritrocitos, desde el

primero al quinto da de vida, son mayores en los casos de ligadura tarda93 129 206 256 260 430 535.

Ibrahim215 tambin halla incrementos estadsticamente significativos en los neonatos sometidos a ligadura tarda, cifrando stos en un 21% para el hematocrito, un



30

23% para la hemoglobina y un 21% para el nmero de eritrocitos en comparacin con el grupo de ligadura precoz.

Papagno369 observ una policitemia transitoria con un pico mximo a las 12 horas,

aunque los niveles retornaron a la normalidad entre las 2 y 36 horas tras el nacimiento y no apareci ninguna patologa relacionada con ella.

McDonnell304 compar estos parmetros en nios pretrminos nacidos va vaginal

o por cesrea y encontr una tendencia al alza en los valores del hematocrito de los recin nacidos a los que se les realiz una ligadura tarda pero sin significacin estadstica ni a la hora (55+/- 7.7 versus 52.9 +/- 7) ni a las 4 horas de vida (55+/- 7 vs 52.5 +/- 7). Esta tendencia fue mayor en los nios nacidos por cesrea y en aquellos de edad gestacional comprendida entre las 26-29 semanas. Concluy que la LT era factible tanto en partos vaginales como en nacimientos por cesrea, pero que sta no conlleva a predecir diferencias en el hematocrito de los recin nacidos.

5.1.1.3. Reserva de hierro:

Geethanath159 realiz un estudio en la India en 1997, con dos grupos comparables en cuanto a edad materna, paridad, peso, suplementos de hierro durante el embarazo, peso de los neonatos al nacer, tipo de parto y sexo; slo diferan en el tipo de ligadura practicada, precoz o tarda. Mostr una reduccin en la incidencia de anemia a los 3 meses de 48% y una mejora de las cifras de hemoglobina con el pinzamiento tardo.

No obstante existen estudios que reconocen no encontrar diferencias en las concentraciones de hierro entre ambos tipos de ligadura159

5.1.1.4. Necesidades de transfusin sangunea y de albmina: Ibrahim215 concluy que, durante un perodo de estudio de 4 semanas, la LT del

cordn umbilical reduca de manera significativa los requerimientos de transfusiones sanguneas (p



31

al cerebro e intestino341 525. En los recin nacidos pretrmino, se ha documentado un incremento en la presin arterial y mejor adaptacin cardiopulmonar con menor necesidad de oxgeno y das de ventilacin mecnica311. En los neonatos a trmino, mejor llenado capilar382, temperatura perifrica ms alta356 y mayor gasto urinario354, por la mayor perfusin atribuible al pinzamiento tardo del cordn umbilical.

5.1.3. OTROS BENEFICIOS POTENCIALES .- El pinzamiento tardo del cordn umbilical representa un cambio en las rutinas

habituales hospitalarias que favorecera el contacto temprano entre la madre y su hijo. Se ha demostrado una asociacin estadsticamente significativa entre el contacto temprano y la duracin de la lactancia materna376, la cual fue ms prolongada en los recin nacidos a los que se les haba ligado tardamente el cordn umbilical.

Por otra parte, algunos autores256 han afirmado que la transfusin placentaria en un

feto hipxico aumentara el aporte de oxgeno a los tejidos fetales. Y Hohmann206 demostr que en prematuros, la ligadura tarda disminuye al incidencia y la severidad del distrs respiratorio, sin olvidar que en casos de hipoxia intratero, tendr lugar una redistribucin sangunea antes del nacimiento, y las medidas de resucitacin se tendrn que poner en marcha de inmediato.

En cuanto a los fetos prematuros, diversos autores han descrito mltiples

beneficios tanto clnicos a corto plazo312 como econmicos a corto y a largo plazo derivados de la ligadura tarda como puede ser la disminucin de la incidencia de la necesidad de transfusin descrita por Rabe396 en el ao 2000, o bien la disminucin de la necesidad de ventilacin mecnica y de oxgeno suplementario descrito por Kinmond en 1993, del que se derivaran los consecuentes beneficios econmicos 246.

Un ensayo clnico randomizado de 2006 demuestra otros efectos beneficiosos de

la ligadura tarda en los recin nacidos prematuros es la disminucin de la incidencia de la hemorragia intraventricular y de la sepsis en estos nios315.

Una revisin Cocrhanne de 2004395 concluye que retrasar la ligadura del cordn

umbilical entre 30 y 120 segundos en recin nacidos prematuros se ha asociado con una menor necesidad de transfusin sangunea y con una menor incidencia de hemorragia intraventricular, no encontrando diferencias significativas en el resto de los parmetros estudiados.

5.2. EFECTOS ADVERSOS DE LA LIGADURA TARDA .- Diversos autores369, como ha quedado expuesto anteriormente, han demostrado la

seguridad de la ligadura tarda del cordn umbilical, no obstante, a continuacin citaremos estudios relacionados con los efectos adversos descritos clsicamente.

5.2.1. HIPERVISCOSIDAD .- El aumento de la viscosidad sangunea acompaa a la policitemia frecuentemente,

asocindose con un pobre resultado neurolgico; sin embargo, los estudios ms recientes no han podido documentar ningn patrn de dao neurolgico. Tanto las trasfusiones sanguneas como la transfusin placentaria fisiolgica, incrementan la viscosidad sangunea en los recin nacidos, lo que se acompaa de una disminucin



32

significativa de la resistencia vascular, que produce por una parte mayor vasodilatacin pulmonar y sistmica, y por otra factores esenciales para la adaptacin neonatal a la vida extrauterina311.

A continuacin, describimos los conceptos bsicos de la viscosidad. 5.2.1.1. La sangre. Un fluido viscoelstico: Los lquidos, al igual que los gases, muestran una resistencia al flujo que se

conoce como viscosidad. Esta propiedad que se opone al movimiento relativo de molculas, puede considerarse para todos los efectos como rozamiento interno262.

En honor a su descubridor Poiselle, la unidad de la viscosidad se llama poise y

corresponde a una dina/segundo/cm2. Los resultados se expresan generalmente en centipoise (cP). Esta unidad es igual a 1 milipascal.segundo (mPa.s).

Existen distintos tipos de fluidos, atendiendo a su estado fsico consideramos el

nmero de fases que los compone. De esta forma, la sangre la podemos encuadrar dentro del grupo de los denominados fluidos multifsicos, con una fase sangunea dispersa en suspensin y otra continua o plasmtica. La fase considerada dispersa, podemos encontrarla de dos formas: en estado de dispersin total y en estado de agregacin. Diversos elementos de la fase continua interactan con elementos de la fase dispersa y determinan un estado mayor o menor de agregabilidad y, por lo tanto, de mayor o menor viscosidad sangunea107 493. De igual forma, el plasma o fase continua puede encontrarse disperso o peptidizado (determinado por un estado de mayor o menor agregabilidad molecular).

Una de las propiedades de la sangre es la de fluir con una viscosidad no muy

superior a la del plasma, pese a estar constituida en la mayor parte de los casos por un volumen celular superior al 50%. Es decir, la viscosidad sangunea final, no es proporcional a la viscosidad plasmtica e intraeritrocitaria.

Siguiendo las directrices del Comit Internacional para la Estandarizacin

Hematolgica1, el plasma puede considerarse para todos los efectos como un fluido con un comportamiento de tipo newtoniano, es decir, la relacin entre la tensin de cizalladura () y la velocidad de deformacin, es de tipo lineal. Por lo tanto, esta fase sangunea queda definida por el valor de su viscosidad262. Este hecho hace que la valoracin de la viscosidad plasmtica se realice de forma ms fiable con el viscosmetro de tipo capilar115.

5.2.1.2. Viscosidad y la fraccin protica: Las protenas plasmticas mantienen el volumen plasmtico y con l regulan la

viscosidad de la sangre, ejerciendo una presin onctica que tiende a recuperar fluido tisular para llevarlo de nuevo a la sangre. Adems, poseen importancia adicional en el transporte de un gran nmero de sustancias como los lpidos, frmacos, metales, etc.

1mPa.s = 1 cP



33

La viscosidad del plasma del neonato es inferior a la del adulto, especialmente por

la diferencia en las protenas plasmticas y la plasticidad que le proporcionan los hemates fetales, los cuales son mucho ms deformables que los del adulto276.

5.2.1.3. Papel del fibringeno: El fibringeno, una molcula de 340.000 daltons, parece ejercer una gran

influencia en la viscosidad, fundamentalmente debido a su mayor peso molecular, a su facilidad para formar multmeros y a su interaccin con las membranas eritrocitarias, determinando su agregacin y, por lo tanto, un incremento en la viscosidad sangunea.

Existen otras fracciones proteicas, como las 1-globulinas y las -globulinas, que

pueden tener repercusiones sobre la viscosidad sangunea no despreciables. 5.2.1.4. Comportamiento hemorreolgico de la fase globular sangunea: El estudio de la hemorreologa es en definitiva el estudio del flujo sanguneo y de

sus modificaciones. En el neonato los valores del hematocrito sufren modificaciones dinmicas desde

el nacimiento y en las horas que siguen al clampaje del cordn umbilical. As, parece ser que las cifras mximas de hematocrito se obtienen a las 4 horas de vida. El incremento observado puede ser de hasta el 20%; estos valores se estabilizan posteriormente y a las 12-18 horas posteriores al nacimiento son slo un 2% superior a las del momento del parto276. No debe sorprendernos a la vista de estos datos, que la policitemia venosa sea fcilmente sobrevalorada.

Si el hematocrito es del 50%, parece existir un aumento significativamente mayor

de la viscosidad en sangre de adultos, respecto de los valores obtenidos en neonatos; el aumento del hematocrito hasta valores prximos al 65%, hacen desaparecer estas diferencias entre el adulto y el neonato416. La viscosidad relativa (cociente entre la viscosidad sangunea y la viscosidad plasmtica) a altas tasas de cizallamiento y para un hematocrito del 50%, es mayor para el neonato que para el adulto. Si resuspendemos los eritrocitos neonatales en plasma del adulto, estas diferencias desaparecen418, lo cual nos indica la gran importancia que el plasma tiene sobre la reologa sangunea.

A pesar del mayor valor medio del hematocrito en recin nacidos a trmino y

pretrmino, la agregabilidad eritrocitaria resulta menor en neonatos que en adultos, lo que podra deberse a la mayor viscosidad plasmtica existente en sujetos adultos, debido a una concentracin de protenas mayor que en el recin nacido. Aunque no parecen existir diferencias sexuales en cuanto a la viscosidad plasmtica y agregabilidad, el hematocrito s muestra diferencias significativas, siendo mayor en el hombre que en mujeres53.

5.2.1.5. Reologa de la sangre: Los factores que influyen sobre la viscosidad sangunea pueden agruparse en

plasmticos y globulares. Los factores plasmticos vienen representados globalmente por el valor de la viscosidad plasmtica (parmetro de comportamiento newtoniano). Entre los factores eritrocitarios destacan parmetros macrohemorreolgicos como el



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hematocrito, y parmetros microhemorreolgicos, como son la agregabilidad eritrocitaria, la deformacin eritrocitaria y la viscosidad eritrocitaria.

El concepto de hiperviscosidad, que tradicionalmente se refera a un aumento de la

viscosidad plasmtica y sangunea, adquiere en la actualidad una formulacin ms general, de manera que la hiperviscosidad puede venir dada por el incremento de alguno de los factores que intervienen en la viscosidad como:

- Viscosidad plasmtica. - Hematocrito. - Agregacin de los eritrocitos. - Rigidez eritrocitaria. - Concentracin de leucocitos y plaquetas. Aunque la anormalidad de alguno de los factores suele acompaarse de un

incremento de la viscosidad sangunea global, en ocasiones, el aumento de un factor aislado se combina con la disminucin de algn otro, resultando una viscosidad sangunea normal o incluso baja.

5.2.1.6. Repercusiones del hematocrito sobre la viscosidad sangunea: El hematocrito es el indicador ms importante del volumen de la fase dispersa y de

una importancia primordial sobre la viscosidad de la sangre. En la mayora de los trabajos consultados, existe una correlacin estadsticamente significativa entre el hematocrito y la viscosidad sangunea236. Incrementos del valor del hematocrito para una velocidad de deformacin constante, determina un incremento de la viscosidad sangunea.

La relacin entre la viscosidad sangunea y el hematocrito suele estudiarse en base

a la viscosidad relativa, que es el cociente entre la viscosidad sangunea y la viscosidad plasmtica.

s r = --------- p

Sin duda, el aspecto de la Hemorreologa ms estudiado en los ltimos aos es la

relacin, participacin y repercusiones del hematocrito sobre el sndrome de hiperviscosidad neonatal. La definicin comnmente aceptada de policitemia neonatal es la de aquel hematocrito venoso igual o superior al 65%439 538.

Esta definicin, debida a McIntosh y Walter, se fundamenta en el hecho de que

existe una relacin virtualmente lineal entre la viscosidad y el hematocrito venoso cuando ste es inferior al 42%; la relacin se hace exponencial a partir de este valor. Por encima de un hematocrito superior al 65%, se aprecia un incremento ostensiblemente mayor de la viscosidad por cada unidad de aumento del hematocrito. Sin embargo, dentro del capilar del neonato las cosas no son exactamente iguales, pues se ha



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demostrado que la viscosidad disminuye en los capilares de menos de 0.3 mm por efecto de la disposicin de las partculas dentro del flujo.

El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el punto de vista

morfolgico y fsico con respecto al del adulto. La membrana celular es ms rgida, la clula tiene una forma ms globulosa y es de mayor tamao; sin embargo, tiene la propiedad de no apilarse en columnas y, por lo tanto, tiende menos a la agregacin cuando los flujos son extremadamente lentos.

La hiperviscosidad, adems de relacionarse con el hematocrito, tambin puede

hacerlo con aquellas anomalas de los eritrocitos que determinen una mayor o menor deformabilidad. Un pH sanguneo bajo y la disminucin de la temperatura corporal, son algunas de las alteraciones que se observan con frecuencia en el neonato, y que se saben contribuyen al incremento de la viscosidad sangunea439.

5.2.1.7. Influencia de la temperatura sobre la viscosidad: La viscosidad plasmtica disminuye a medida que aumenta la temperatura,

observndose una disminucin del 2-3% de las cifras de viscosidad por cada grado centgrado de aumento de temperatura en el intervalo de 25C a 37C (en nuestro estudio, la viscosidad fue medida a una temperatura constante de 23C).

5.2.1.8. Importancia de la serie blanca y plaquetaria en el sndrome de

hiperviscosidad: Se ha observado un incremento de la resistencia vascular y de la viscosidad

sangunea en pacientes leucmicos, en los que existen grandes incrementos del nmero de clulas blancas. En el neonato, el paquete celular blanco parece menos deformable que el del adulto, por lo que, si a esto le aadimos otras circunstancias que a veces ocurren en el recin nacido, como hipoglucemia, acidosis o hipotermia, podemos afirmar que tanto la fraccin blanca como la roja determinan un papel importante en el flujo capilar. En nuestro estudio, la mayora de los fetos tuvieron una evolucin dentro de la normalidad las primeras 48 horas.

5.2.1.9. El cordn umbilical como aproximacin a la hemorreologa fetal: La sangre procedente del cordn umbilical muestra diferencias hemorreolgicas

sustanciales en relacin a la procedente de la madre, diferencias explicables en base a la composicin proteica del plasma y distinto recuento y morfologa celular148.

El hematocrito de los diversos compartimentos de la unidad feto placentaria (vena

placentaria, arteria y vena umbilical) no muestra diferencias compartimentales sustanciales, siendo ms elevado que el observado en sangre materna148. El recin nacido, pese a su mayor valor de hematocrito y volumen corpuscular, muestra una viscosidad sangunea similar a la materna409, muy probablemente en relacin con la menor agregacin celular a bajas aceleraciones de flujo, circunstancia sta ltima en relacin con los bajos valores de fibringeno, IgM y la mayor actividad fibrinoltica observada en el feto148. Cuando las viscosidades maternas y fetales se miden a valores de hematocrito corregidos de un 45%, observamos una viscosidad sangunea fetal significativamente ms baja que la materna409, circunstancia explicable por la menor viscosidad plasmtica fetal.



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Podemos considerar la sangre fetal bajo dos aspectos fundamentales: el alto valor

de hematocrito y el gran volumen celular, que se contrarrestan in vivo con la baja viscosidad plasmtica y reducida agregabilidad. En consecuencia, cualquier situacin capaz de incrementar la concentracin de protenas plasmticas fetales, aumentar el hematocrito o disminuir la deformabilidad eritrocitaria, debe considerarse, por s misma, como un riesgo aadido capaz de alterar el flujo sanguneo feto placentario.

5.2.1.10. Modificaciones hemorreolgicas durante el parto: Son escasos los conocimientos que actualmente se tienen sobre la reologa

sangunea en el periodo del parto. Las situaciones de estrs y la actividad muscular intensa pueden modificar de forma importante la viscosidad sangunea123. La viscosidad sangunea aparente y corregida a valores de hematocrito del 45% aumenta durante el parto para normalizarse despus del alumbramiento70.

El hematocrito, la viscosidad plasmtica y la agregacin eritrocitaria se mantienen sin cambios durante el parto, descendiendo tras el alumbramiento; por ello el aumento de la viscosidad sangunea se atribuye al aumento de la rigidez de los hemates durante el parto, que se corrige tras el alumbramiento70. Al igual que en otros momentos de la gestacin, la relacin entre viscosidad y flujo ha sido puesta de manifiesto mediante ecografa con doppler473.

5.2.1.11. Adaptacin fisiolgica a la hiperviscosidad: Usualmente, aunque no siempre, el aumento de la viscosidad sangunea acompaa

a la policitemia y se ha asociado con un pobre resultado neurolgico, lo cual no siempre ha quedado demostrado en los diferentes estudios. Tanto las transfusiones sanguneas como la transfusin placentaria fisiolgica, cuando se pinza tardamente el cordn umbilical, incrementa la viscosidad sangunea en los recin nacidos.

Dicho incremento se acompaa de una disminucin significativa de la resistencia vascular que produce mayor vasodilatacin pulmonar y sistmica, componentes esenciales de la adaptacin neonatal a la vida extrauterina311.

Hay casos documentados de nios con sndrome de hiperviscosidad con elevados

niveles de hematocrito, pero cuyas madres haban presentado durante el embarazo diabetes gestacional o embarazos prolongados cronolgicamente. En estos casos, la ligadura del cordn umbilical se realiz de manera precoz y, por lo tanto, con menos volumen sanguneo para el feto, menor presin sangunea13 y vasoconstriccin junto con la policitemia310. El problema base del sndrome de hiperviscosidad es la vasoconstriccin debido a la hipovolemia, que lleva a una inadecuada perfusin tisular y, en consecuencia, a un aumento del hematocrito.

5.2.2. POLICITEMIA .-

Aunque policitemia e hiperviscosidad son trminos que se utilizan de forma indistinta, no es correcto y representa una simplificacin injustificada. El trmino hiperviscosidad, se relaciona con la fuerza requerida para lograr el flujo; la viscosidad de la sangre es afectada por la masa eritrocitaria, protenas como el fibringeno (ya comentado) e interaccin de los elementos celulares circulantes. La policitemia neonatal se define como el estado en el cual el hematocrito es superior al 65%.



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La volemia del recin nacido a trmino oscila entre 85 y 100 ml/Kg y en el

pretrmino puede subir hasta 110 ml/Kg. Estos valores pueden verse aumentados de una forma muy importante con una mayor transfusin sangunea (hasta un 35% en algunos casos), como ya hemos comentado en otros apartados.

Pero sin duda alguna, no hay que dejar de lado los estados hipovolmicos a los

cuales el feto est sometido en algunas circunstancias, especialmente en los casos de compresin aguda del cordn umbilical. Por compresin de la vena umbilical, el recin nacido puede no recibir un adecuado retorno desde la placenta al nacer, con una volemia reducida, que generalmente, se expresa el primer da por una fuerte cada del hematocrito (incluso a niveles de anemia).

Bajo un punto de vista metodolgico, la valoracin del estado poligloblico se

puede hacer mediante la determinacin del valor del hematocrito en sangre perifrica como observ Shohat455, que especifican una buena correlacin entre los valores de cordn umbilical y sangre perifrica a las dos horas de vida.

La asociacin entre pinzamiento tardo del cordn umbilical y la policitemia, se

origin en un estudio descriptivo, realizado en 1977 por Saigal y Usher435. Describieron un subgrupo de recin nacidos que desarrollaron pltora neonatal sintomtica, con varios tiempos de pinzamiento del cordn umbilical.

En 1992 se realiz un estudio clnico aleatorizado, en el cual no se encontraron

diferencias en los resultados neurolgicos a los 30 meses de seguimiento, entre los nios con antecedentes de policitemia neonatal comparados con aquellos sin policitemia. En la parte ms extrema del protocolo, los recin nacidos a trmino y pretrmino fueron mantenidos a 30 cm por debajo del introito vaginal, realizndose la ligadura del cordn umbilical a los 5 minutos. Ninguno de los pretrmino desarroll policitemia, pero dos de los recin nacidos a trmino tuvieron niveles de hematocrito superiores al 70%, a las cuatro horas de vida, tornndose uno de ellos sintomtico26.

Este estudio es el nico que sugiere una asociacin entre el pinzamiento tardo del

cordn umbilical y la policitemia, y sus resultados no han sido confirmados. Otras causas de policitemia, mejor documentadas que el pinzamiento tardo del

cordn umbilical, son condiciones maternas preexistentes, tales como la diabetes, preeclampsia y la hipertensin arterial, las cuales aumentan el riesgo de hipoxia crnica intrauterina. La eritropoyesis compensadora a esa hipoxia puede producir policitemia al nacer.

En una revisin sistemtica de la literatura de los estudios clnicos aleatorizados y

estudios clnicos controlados de las dos ltimas dcadas, se concluy que no hay evidencia cientfica para afirmar que el pinzamiento tardo del cordn umbilical causa policitemia sintomtica.

5.2.3. HIPERBILIRRUBINEMIA .-



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La preocupacin se origin en 1972, cuando se observ en un grupo de recin nacidos pretrmino con ligadura tarda, niveles mayores de bilirrubina434.

En la revisin sistemtica realizada por Mercer y cols.311, se incluyeron cuatro

estudios clnicos aleatorizados con 409 recin nacidos a trmino y siete con 247 pretrmino. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de bilirrubina en los nios con pinzamiento tardo, comparados con aquellos con pinzamiento precoz.

Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser txica para el sistema nervioso

central produciendo dao neurolgico permanente286 347, aunque estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podra producir efectos beneficiosos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes120 303. La ictericia neonatal es un proceso tan frecuente que ms del 50% de los recin nacidos la desarrollan 263.

El resurgimiento de la alimentacin con leche materna ha aumentado la incidencia

de ictericia287. La ictericia fisiolgica del neonato es un proceso benigno autolimitado; se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a trmino y en el 80% de los pretrmino. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras dos semanas de vida en el recin nacido a trmino (o por ms de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran ms de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar como fisiolgica y por tal razn se debe realizar una evaluacin completa para determinar su causa248.

La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al hgado, o de la

imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyuncin en el proceso metablico heptico, intestinal o renal. Es clnicamente evidente cuando existe una concentracin de bilirrubina mayor de 5 mg/dl en suero.

5.2.3.1. Toxicidad de la bilirrubina: La bilirrubina produce toxicidad en diferentes rganos y tejidos corporales,

mediada por la alteracin de los procesos de respiracin celular (desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y bloqueo en la produccin de ATP) y de sistemas enzimticos63 530. De esta forma y como se conoce, la toxicidad no se limita al sistema nervioso central, pudiendo observarse sus efectos a nivel renal (clulas tubulares), digestivo (clulas de la mucosa intestinal) y del pncreas. Pero es precisamente la lesin cerebral la que conlleva mayores secuelas y mortalidad. Evitarla es precisamente lo que ha generado la investigacin al respecto.

5.2.3.2. Encefalopata bilirrubnica: Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de los ganglios basales

producida por impregnacin con bilirrubina. La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta o no conjugada, que

circula libre en el plasma, insoluble en agua y con gran afinidad por los lpidos de las membranas celulares.



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Es necesario anotar que se desconocen de forma exacta los niveles de bilirrubina txicos para el sistema nervioso central. Siempre se haban aceptado valores de 20 mg % o ms para recin nacidos a trmino y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y an unos puntos ms seran los dainos en este grupo de pacientes286 347 527.Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en recin nacidos prematuros y/o enfermos286 347 527.

5.2.3.3. Ictericia fisiolgica del recin nacido: La mayora de los recin nacidos desarrollan niveles de bilirrubina srica no

conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida200. Este valor crece normalmente en los recin nacidos a trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1.5 mg/dl al dcimo da en recin nacidos normales. Un aumento hasta de 12 mg/dl se considera dentro de lmites fisiolgicos200. En los neonatos pretrmino, debido a que el trasporte de bilirrubina y los sistemas de conjugacin son inmaduros, la hiperbilirrubinemia puede persistir por un mayor tiempo, tanto como dos o tres semanas. En ellos el pico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto da de vida y puede aumentar a mas de 15 mg/dl263 200.

Los niveles sricos de bilirrubina generalmente no exceden los 15 mg/dl y frecuentemente, vuelven a niveles normales de forma espontnea. Por razones an no bien conocidas, los recin nacidos asiticos tienen un pico ms alto de niveles de bilirrubina y presentan una ictericia ms prolongada263 530.

Se ha podido demostrar que los recin nacidos a trmino y sanos que son

alimentados con leche materna, tienen entre 3 y 4 veces ms posibilidad de desarrollar ictericia moderada y severa que los alimentados con bibern287.

Por otro lado, tambin se ha demostrado en varios estudios que la ictericia por

lactancia materna puede prolongarse semanas o meses248 448 471.

5.2.4. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO .- Los defensores del pinzamiento temprano del cordn umbilical postulan que la

policitemia y la hiperviscosidad resultantes del pinzamiento tardo, incrementan la presin venosa central con disminucin del retorno venoso y linftico, comprometiendo la reabsorcin del lquido pulmonar fetal y aumentando del riesgo de taquipnea transitoria del recin nacido.

Sin embargo, los estudios clnicos controlados realizados en las ltimas dos

dcadas, no demuestran mayor incidencia de esta afeccin en los nios en los que se realiz el pinzamiento tardo del cordn. En cambio, s se ha documentado una mayor frecuencia respiratoria durante las primeras tres horas de vida que no requiere tratamiento271.

Los trabajos que relacionan la incidencia del Sndrome de Dificultad Respiratoria

Idioptica (SDRI) con el momento de la ligadura del cordn, son contradictorios y no permiten llegar a conclusiones definitivas. As, Moss327 observ menores incidencia de SDRI y letalidad en los recin nacidos de ligadura tarda en relacin a los de ligadura precoz.



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Bound58 refirindose a la letalidad por SDRI, corrobor el hallazgo.

Contrariamente, Yao549 encontr una menor letalidad (para el SDRI) en los recin nacidos con ligadura precoz. Finalmente, en otros estudios no se encontraron diferencias 150.

En el caso de que el nacimiento se produzca mediante cesrea, para Kunzel256

existe una mayor incidencia de SDRI si la transfusin placentaria no se lleva a cabo. Para los prematuros existe mayor consenso: la transfusin placentaria es

beneficiosa porque la incidencia de SDRI es menor con ligadura tarda206 256. 6. RADICALES LIBRES .

6.1. Recuerdo histrico .

Si nos remontamos a la historia en el conocimiento del oxgeno hallamos a su descubridor, el telogo ingls J. Priestley, que vivi en el siglo XIII y lo denomin aire desflogisticado, que lo descubri al calentar con los rayos de una lente convergente el dixido de mercurio. A finales del mismo siglo Lavoisier lo denomin con el trmino que conocemos actualmente: oxgeno, demostrando adems que formaba parte de la mezcla de aire que respiramos. Posteriormente aparecieron trabajos en los que se comenz a identificar su potencial txico, y Bert en su tratado de 1878 La Pression Barometrique hizo los primeros estudios experimentales que demostraban el envenenamiento por oxgeno.

Fueron muchos los autores que se dedicaron a este campo en el siglo pasado. El primer estudio sobre antioxidantes fue llevado a cabo por Moreau y Dufraise. La industria alimenticia tambin contribuy a este estudio descubriendo y sintetizando la vitamina E o alfa tocoferol. Szent-Gyorgy descubri la vitamina C, as como los efectos antioxidantes del cido rico, del glutatin y otras molculas. Ms tarde se descubrieron los mecanismos antioxidantes enzimticos ms reconocidos: catalasa3, superxido dismutasa 153.

Existe actualmente una Sociedad Internacional para el estudio de los radicales libres y del oxgeno formada por sociedades filiales (una en cada continente) y grupos de trabajo dentro de las mismas cuya publicacin peridica es la revista Free Radical biology & Medicine.

As pues, estamos frente a un elemento que a la vez es fuente de vida y causa de

muerte. Hasta que no apareci el oxgeno en la biosfera terrestre, no pudieron darse formas de vida ms evolucionadas que las elementales de las bacterias y algas cianofceas, que previamente se haban formado espontneamente en una atmsfera reductora compuesta primordialmente por metano y anhdrido de carbono. Estas formas de vida generaron un ambiente de oxgeno que se fue enriqueciendo progresivamente propiciando la gran variedad de formas de vida que conocemos actualmente.

En los seres eucariontes, el oxgeno (O2) forma parte de una de las vas ms importantes en la generacin de la energa, ya que de su metabolismo depende la



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formacin de las molculas de ATP, tan necesarias para la generacin y el control de la energa.

La fisiologa de los rganos y tejidos de los seres vivos dependen de un equilibrio entre mltiples mecanismos biofsicos y bioqumicos, factores y agentes externos que, regulndose entre s, mantienen la homeostasis celular dentro de un rango compatible no solo con la vida, sino tambin con la salud celular y del organismo en su conjunto.

Las causas de lesin y muerte celular estn incluidas den

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