Ligadura de Hipogastricas.2

7/26/2019 Ligadura de Hipogastricas.2

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Vol. I, No. 3 Septiembre-Diciembre 2009pp 138-143

Ligadura de arterias hipogstricas, unaLigadura de arterias hipogstricas, unaLigadura de arterias hipogstricas, unaLigadura de arterias hipogstricas, unaLigadura de arterias hipogstricas, unaciruga heroica para evitar la mortalidad enciruga heroica para evitar la mortalidad enciruga heroica para evitar la mortalidad enciruga heroica para evitar la mortalidad enciruga heroica para evitar la mortalidad enginecoobstetriciaginecoobstetriciaginecoobstetriciaginecoobstetriciaginecoobstetricia

Gabino Hurtado Estrada,*,**,*** Sal Crdenas Gonzlez,** lvaro Barrn Fuentes,**Csar Augusto Cordero Galera,* Miguel Morales Palomares,***

Vctor Manuel Vargas Hernndez**** Hctor Reyes Nava,*****Rodolfo Lpez Snchez,* Marco A Vega Salgado*

* Hospital de Ginecologa y Obstetricia del IMIEM.** Hospital General Valle de Chalco, SSA.*** Servicio de Oncologa Ginecolgica, Hospital General de Mxico.**** Servicio de Ginecologa del Hospital Jurez de Mxico.***** Servicio Ciruga General CMALM, Secretara de Salud.

RESUMEN

Objetivo:Mostrar nuestra experiencia en la ligadura dearterias hipogstricas, tanto en ciruga de urgencias enobstetricia como de manera profilctica. Material y m-todos:Estudio que muestra la experiencia de dos hos-pitales donde se manejan 44 casos de ligadura de arte-rias hipogstricas en el periodo de tiempo de enero de2006 a diciembre de 2009. Resultados: Una edad me-

dia de 37 aos, con 27 casos de ciruga ginecolgica y17 obsttricas, donde se muestra que el sangrado se hacontrolado en ellos, as como la baja tasa de complica-ciones, las cuales fueron resueltas con medidas de sos-tn. Conclusiones: Conocer y dominar la tcnica de laligadura de arterias hipogstricas hace que sta sea unarma teraputica en la lucha contra la mortalidad mater-na, secundaria a hemorragia.

Palabras clave:Ligadura, hipogstrica, hemorragia.

ABSTRACT

Objective:To report our experience in both hypogastricarteriae ligation in emergency surgery in obstetrics and aprophylactically. Methods: A study showing the experi-ence of two hospitals where they handled 44 cases of hy-pogastric arteriae ligation in the period January 2006 toDecember 2009. Results:A mean age of 37 years, with27 cases of gynecologic surgery and 17 obstetric showing

that the bleeding has controlled them and the low rate ofcomplications which were resolved with supportive mea-sures. Conclusions: The knowing and mastering thetechnique of hypogastric arteriae ligation does make thisa therapeutic tool in the fight against maternal mortalitysecondary to bleeding.

Key words:Ligation, hypogastric, hemorrhage.

INTRODUCCIN

Ha pasado ms de un siglo desde que se llev a cabo

la primera ligadura de las arterias hipogstricas realiza-da por Howard Kellyen 1894; sin embargo, todava lahemorragia obsttrica sigue siendo una de las principa-les causas de muerte, probablemente evitable por estasimple y eficaz intervencin en un buen porcentaje decasos. Esta ciruga, realizada por los anatomistas de

Chicago, fue duramente criticada por Merget cuando en1940 afirmaba que produca isquemia de la vejiga enforma total, lo que l mismo desminti en 1956 al publi-

car su casustica de 180 ligaduras bilaterales. 1,2El sitio de la ligadura fue un punto de discusin. Al-

gunos (Shefiroff y Reich) propiciaban que fuera en elorigen de la arteria; mientras otros, como Jone yHoward, opinaban que slo la rama anterior deba serligada, pues de lo contrario se producira isquemia de

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los glteos. Es de notar tambin que Ball, Clark,Gray, Shinawa y Green opinaron que la ligadura eraun procedimiento sumamente efectivo, al que se deberecurrir en todo caso de hemorragia masiva.3,4 Burchell,posteriomente, con sus estudios de hemodinamia y

ciruga colateral en esta ciruga, despeja las tantas in-terrogantes que le haban seguido a esta tcnica. 5

En los ltimos 20 aos dicho procedimiento ha te-nido una lenta difusin en los grandes centros mdi-cos y aun ahora permanece prcticamente ignorado,sin un uso rutinario, y es generalmente desconocidopor la mayora de los especialistas. Las pesquisasrealizadas en hospitales comunitarios de Carolina delSur, Estados Unidos, revelaron que aproximadamenteel 96% de los gineclogos y obstetras nunca lo ha-ban realizado; entre nosotros es posible que las ci-fras sean mayores.

En el tratamiento de las hemorragias operatorias o

postoperatorias en obstetricia y ginecologa puedenexistir problemas con el aislamiento y ligadura de va-sos sangrantes, por una mala exposicin, un tejidofriable o por una retraccin de los vasos. Al agotarselos mtodos convencionales de control de hemorragiay seguir sangrando1,2 la ligadura bilateral de las arte-rias iliacas internas o hipogstricas (AII) puede salvarla vida de la enferma.3,4

Actualmente, la mayora de los casos de hemorra-gia se resuelven con maniobras obsttricas menores,el uso de drogas vasoactivas, hemoderivados, el usode misoprostol y se procede a cirugas mayores dehisterectoma obsttrica y/o ligadura de arterias ilia-

cas internas (AII) en casos muy calificados. Es nece-sario, que el gineclogo-obstetra maneje adecuada-mente ambas tcnicas quirrgicas.

Anatoma

La arteria hipogstrica tiene de 3 a 4 cm de largo ydesciende por detrs del peritoneo posterior, cruzan-

do los msculos psoas y piriforme; limita posterome-dialmente con la vena hipogstrica y lateralmentecon la vena iliaca externa; el urter recorre su carainterna.

Algunos anatomistas concuerdan en dividirla en 2

ramas:

1. Ramas parietales; stas son:

a) Intraplvicas: arteria ileo lumbar, arteria sacra la-teral superior e inferior.

b) Extraplvicas: arteria gltea superior, arteria glteainferior, arteria obturadora, arteria pudenda interna.

2. Ramas viscerales: arteria umbilical, arteria vesicalinferior, arteria vesical superior, arteria uterina, ar-teria vaginal, arteria hemorroidal media.

Resulta verdaderamente interesante el modo enque estas arterias emergen de la hipogstrica de unamanera tan variable; es necesario saber que existenimportantes anastomosis entre estas ramas; as lasarterias ileolumbares se anastomosan con las lti-mas lumbares. Las arterias sacras superiores e infe-riores con la sacra media (rama terminal de aorta),gltea superior con las sacras laterales, obturadorascon las glteas inferiores (isquiticas), epigstricainferior (rama de la iliaca externa), con la circunflejainterna y la primera perforante (rama de la perinealprofunda), isquiticas con las circunflejas externa einterna, la primera perforante y la obturadora, la pu-

denda interna con la vaginal, la hemorroidal mediacon las colaterales y las hemorroidales superiores(rama menesterosa inferior) y la uterina con las ovri-cas. Se han intentado otros mtodos, como lo es laembolizacin de la arteria uterina, pero no se tiene entodos los hospitales el acceso a radiologa interven-cionista (Figuras 1 y 2).

1 2

Figuras 1 y 2. Embolizacinde la arteria uterina.


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INDICACIONES

Las indicaciones de la ligadura de dichas arterias sehan ampliado cada vez ms; se puede realizar con fi-nes profilcticos y teraputicos; a su vez se pueden

clasificar en indicaciones obsttricas y ginecolgicas;las hechas con fines teraputicos son las ms impor-tantes, pues representan un recurso heroico al cual elcirujano acude para salvar la vida de una paciente.

Indicaciones obsttricas teraputicas

1. Estallamiento vaginal en los partos instrumentadoso de fetos macrosmicos con hemorragias incoerci-bles (lesiones de vasos pudendos internos, hemo-rroidales, parametriales, plexos venosos, etc.).

2. Grandes hematomas perineales espontneos o porsuturas deficientes de la episiotoma con ruptura

de la fascia endoplvica, msculos puborrectalesque pudieran extenderse al ligamento ancho y es-tructuras retroperitoneales.

3. Ruptura y atona uterina.4. Complementaria a la histerectoma obsttrica en

pacientes con coagulopatas graves.5. Embarazos ectpicos cervicales sangrantes.

Indicaciones obsttricas profilcticas

1. Como medida conservadora en la atona uterina,aun en el tero de Couvalier sin coagulopata grave.

2. Previa a la histerectoma obsttrica, para disminuir

el sangrado transoperatorio en roturas y atonasuterinas que no resuelven con medidas conserva-doras, acretismo placentario, etctera.

3. Como medida complementaria en tratamiento con-servador del embarazo ectpico cervical.

Indicaciones teraputicas ginecolgicas

1. Sangrado incontrolable de los bordes del ligamentode MacKenrodt. En ocasiones, durante una histe-rectoma abdominal, puede resultar difcil la ligadu-ra de las arterias uterinas y el pinzamiento enmasa puede ser peligroso para los urteres; otras

veces ocurren hemoperitoneos postoperatorios conla tentativa infructfera de hemostasia.2. Sangrado incontrolable de la cpula vaginal despus

de la histerectoma vaginal (los taponamientos vagi-nales slo retrasan el tratamiento definitivo).

3. Hematoma del ligamento ancho posthisterectomao exresis de quistes o miomas intraligamentarioscon infiltracin de los tejidos vecinos, que dificultanla ligadura de los vasos locales.

4. En las perforaciones uterinas istmicolaterales conruptura y retraccin de la arteria uterina, hasta supropio origen en la arteria hipogstrica; la propia

histerectoma puede ser insuficiente para lograr lahemostasia necesaria.

Indicaciones ginecolgicas profilcticas

1. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica.2. Fibromas intraligamentarios o voluminosos que re-

quieren de fragmentacin.3. Miomectomas mltiples con gran sangrado.4. Endometriosis y enfermedad inflamatoria plvica

extensa con posible sangrado exagerado durante laciruga.

5. Hematoma del ligamento ancho.6. En la vulvectoma radical para reducir el sangrado

(va extraperitoneal).7. Previa operacin de Schauta Amreich (va extrape-

ritoneal).

Tcnica

Es importante recordar la anatoma de las AII:6La aor-ta se bifurca en las arterias iliacas comunes al nivel dela 4a vrtebra lumbar. Las arterias iliacas comunes, asu vez, se dividen en arterias iliacas externa e interna(hipogstrica). La AIE se extiende a lo largo del mscu-lo psoas, lateral y ventralmente a la pierna, donde seconvierte en la arteria femoral. La AII transcurre infero-medialmente a lo largo del borde del msculo psoas ha-cia la pelvis. El promontorio sacro (articulacin lumbo-sacra) es un punto de referencia interno del nivel de labifurcacin de la arteria iliaca comn.

Las AII tienen relaciones importantes con las es-tructuras anatmicas vecinas. Anteromedialmente es-t cubierta por el peritoneo; es una estructura retrope-ritoneal. El lado derecho de la pelvis y el extremoterminal del leo y del ciego, pueden estar superpues-tos al peritoneo. Anteriormente, el urter pasa retrope-ritonealmente (pegado a la cara posterior del perito-neo) y cruza sobre la AII en direccin medial sobre suorigen.

Posterolateralmente, se extienden la vena iliaca ex-terna y el nervio obturador; en situacin posteromedialse halla la iliaca interna (vena hipogstrica). Lateral-mente, a la AII se hallan los msculos psoas mayor y

menor. Cuando la AII alcanza la pelvis, se divide enramas anteriores y posteriores que irrigan las vscerasfascia de la pelvis, nalgas, rganos plvicos y super-ficies mediales de los muslos.

Respecto a la tcnica, existen mltiples descripcio-nes,7,8 sin pretender una exposicin acuciosa, sinoms bien prctica que en definitiva es lo que se ense-a a becados de especialidad. Lo bsico es una ex-posicin amplia del campo quirrgico; debe palparsela aorta y seguir el trayecto de la iliaca comn y llegara la bifurcacin de sta. Identificando este lugar, debedisecarse ampliamente el peritoneo que recubre esta


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zona, logrando de esta manera visualizar la bifurca-cin. Una vez identificado el urter, debe desplazarsea lateral con un Penrose. Luego se pone una pinza enngulo recto bajo la arteria hipogstrica (Figura 3) yse pasan dos hilos del tipo vicryl o seda (Figura 4)

para efectuar doble ligadura (Figura 5)y debe hacerselo ms cerca de la bifurcacin de la arteria iliaca co-mn; luego se anudan y se pide al anestesilogo quecontrole el pulso medio (ste no debe desaparecer).

Es importante realizar el punto tan cerca como seaposible de la bifurcacin, para evitar la formacin deun trombo en la arteria proximal a la sutura. Las pre-cauciones ms importantes son no lesionar al urter,

no ligar arteria iliaca externa y no romper la vena ilia-ca que est por detrs y en contacto con la arteria hi-pogstrica.

Nosotros mostramos nuestra experiencia durante elcurso de adiestramiento en ligadura de arterias hipo-

gstricas organizado por el Instituto de Salud del Es-tado de Mxico, as como algunos casos en materiaoncolgica; se tuvo un total de 44 pacientes, de lascuales podemos evidenciar 88 ligaduras de arterias hi-pogstricas.

MATERIAL Y MTODOS

Estudio retrospectivo, donde se analizan 44 casos deligadura de arterias hipogstricas en pacientes conhemorragias plvicas de origen obsttrico y ginecol-gico. Todas las pacientes fueron operadas en el Ser-vicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Gene-

ral de Valle de Chalco y en el Hospital de Ginecologay Obstetricia del IMIEM, en el periodo de enero de2006 a febrero de 2009. Se describe la tcnica y seanalizan diversos elementos como edad, perfil obst-trico, tipo de patologa, complicaciones e indicacindel procedimiento y tcnica quirrgica.

RESULTADOS

La edad ms frecuente de las pacientes en quienes serealiz ligadura hipogstrica fue la cuarta dcada de lavida y solamente dos pacientes tenan 25 aos; enpromedio, la edad media fue de 37 aos. En cuanto a

la paridad, la mayora tuvo entre tres y cinco partos, yhubo cuatro pacientes con ms de cinco embarazos.De aquellas que se sometieron a ligadura de arte-

rias hipogstricas podemos evidenciar las indicacio-nes que se tuvieron en el cuadro I.

Figura 5.Ligadura de arterias hipogstricas.Figura 4.Introduccin de las suturas para la ligadura dearterias hipogstricas.

Figura 3. Introduccin de la pinza para la toma de laarteria hipogstrica.


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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

Dentro de la ciruga que se efectu en las ginecol-gicas, en el 88% de los casos fue electiva; se tuvoun sangrado en promedio de 150 mL para las patolo-gas benignas y de 235 mL para las malignas. En laspacientes obsttricas se tuvo un sangrado previo de1,400 mL en promedio, antes de realizar la ligadura dearterias hipogstricas.

La anestesia peridural fue empleada en 36 casos(81%); y en los 8 casos restantes se us la general.

La mortalidad fue de 0%. En dos pacientes se rea-

liz reintervencin quirrgica al efectuarse la ligadurade arterias hipogstrica en el segundo tiempo, debi-do a las condiciones del estado hemodinmico quepresentaban. En las pacientes sometidas a ligadurade arteria hipogstrica por causa obsttrica, las com-plicaciones que se presentaron fueron: Dos pacien-tes con absceso plvico residual que evolucionaronsatisfactoriamente con tratamiento mdico. De laspacientes por causa ginecolgica, en una se presen-t una fstula vesical, pero fue inherente a la histe-rectoma no a la ligadura de arterias hipogstricas;en otra paciente, hernia postincisional, con antece-dentes de alto riesgo para ello; una mujer present

dolor de miembro plvico derecho de 15 das de evo-lucin con sensacin de adormecimiento, lo cual me-jor con tratamiento ant ineur tico.

De las pacientes que se tuvieron en el curso deadiestramiento ninguna requiri transfusin sangu-nea, aun en 3 pacientes obsttricas. De las pacientesobsttricas restantes en complicaciones postoperato-rias (12) se presentaron 6 con anemia postoperatoriay que requirieron en promedio 2 paquetes globulares,y 2 con leo paraltico que remitieron al manejo mdi-co. En todos los casos, las complicaciones fueronsolucionadas.

Cuadro I.Indicaciones por las que se realiz la ligadura de arterias hipogstricas.

Causa Nmero PorcentajeGinecolgica

Cncer cervicouterino 4 9.09 Cncer de endometrio 5 11.36 Cncer de ovario 2 4.54 Sarcoma uterino 1 2.27 Leiomiomatosis de grandes elementos 13 29.54 Absceso plvico 2 4.54

Obsttrica

Atona uterina 6 13.63 Placenta acreta-percreta 4 9.09 Desgarro de histerorrafia 2 4.54 Desgarro de comisura de histerorrafia 1 2.27 Desprendimiento de placenta con tero de Coauvalier 4 9.09

Total 44 100.00

DISCUSIN

Este estudio sobre ligadura de las arterias hipogstri-cas en ginecoobstetricia no es el primero que se reali-za en Mxico, pero s en el Estado de Mxico. Garcay cols9ya han mostrado su experiencia en varios cur-sos de adiestramiento. Ha sido nuestro propsito revi-sar la literatura mundial al respecto y resear la tcni-ca operatoria, cuyos resultados exponemos. En larecopilacin de estos aos, desde que iniciamos este

procedimiento y en relacin a una demanda que nosobliga a conocer cmo es la tasa de mortalidad obst-trica, es prioritario de nuestros gobiernos decir que lamortalidad tiende a ser nula al hacer uso de dicho m-todo como manejo en la hemorragia obsttrica.

Tenemos la impresin de que esta tcnica no serealiza con la frecuencia debida, por mltiples factores,siendo el principal el desconocimiento de la anatomadel retroperitoneo por la mayora de los ginecoobste-tras, con excepcin de los gineclogos-onclogos queen el manejo de las linfadenectomas nos obliga a re-conocerlo.10,11

Es de anotar, sin embargo, que el retroperitoneo, al

presentar en la inmensa mayora de los casos mni-mas variaciones, permite dominar la tcnica ms rpi-damente que otros procedimientos. Las ventajas sonevidentes, pues se evitan transfusiones innecesarias,interminables ligaduras y prdida de tiempo.

En general, las complicaciones en nuestro grupo nofueron de mayor consideracin. Es recomendable quea todos los residentes de ginecoobstetricia se les ca-pacite en esta tcnica, como parte de su entrena-miento.12

Ante el xito de la intervencin practicada, es nece-sario que todo gineclogo-obstetra est familiarizado


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con la tcnica y las indicaciones de la ligadura de hipo-gstricas, ante la eventualidad de enfrentarse a una he-morragia plvica de difcil manejo por los mtodos con-vencionales y que puede poner en riesgo la vida de lapaciente; por ello hacemos un llamado a quienes nos

enfrentamos da con da al manejo de la obstetricia yante estas urgencias obsttricas a capacitarse en di-cha ciruga heroica y evitar as ms muertes maternas.

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Correspondencia:Dr. Gabino Hurtado [email protected]

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