Leucemias Agudas

Dr. Juan Richmond N.

Especialista en Medicina Interna/Hematología

Servicio de Hematología

Hospital Calderón Guardia

Introducción Leucemias Agudas:

Proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, con disminución en la producción de elementos mieloides maduros.

Diagnósticos sindromáticos que nos hacen pensar en Leucemias agudas Síndrome anémico Síndrome febril Síndrome infiltrativo Síndrome hemorragíparo

Leucemia Mieloide Aguda

Introducción LMA Incidencia Anual en EUA

2,4/100.000 hab Incremento progresivo con la edad Pico de 12,6/100.000 hab a los 65 años Antes de los 70 años

Dx basado únicamente en el dx citológico y patológico de MO y SP.

Tasa de sobrevida a 5 años < 15%

Introducción LMA Década pasada

Refinamientos en el dx de los subtipos de LMA Avances en el tratamiento Tasa de sobrevida de ptes < 65 años es solo del

40%

Etiología Etiología:

Desconocido. Enfs congénitas:

Anemia de Fanconi. Síndrome de Down.(riesgo 10 a 30 veces mayor) Síndrome de Bloom. Ataxia telangiectásica.

Radiación. Benzol. Cloranfenicol, fenilbutazona.

Manifestaciones clínicas Debida al fallo medular por proliferación

leucémica También infiltración de diversos órganos y tejidos.

La infiltración medular es generalmente masiva Provoca citopenias con las consiguientes

manifestaciones clínicas. 80% anemia normo normo de intensidad variable 80-90% trombocitopenia

40 – 60% manifiestan signos hemorrágicos en el momento del dx.

Desde una púrpura petequial hasta CID Especialmente frecuente en la LMA M3 (75-90%) También en las M1-M2-M4-M5 (5-25%)

Manifestaciones clínicas Fiebre de etiología infecciosa

Neutropenia en el 30-50% de los ptes. Cifra leucocitaria promedio

15.000-20.000/L 85% presentan blastos en SP 10% los leucocitos superan los 100.000/L

Más frecuente en LMA M4-M5 con síndrome de hiperleucocitosis en SNC y Piel.

Manifestaciones clínicas Infiltración cutánea

Origina lesiones papulomatosas indoloras no pruriginosas (leucemoides).

10% de las LMA: más frecuente en M4 y M5 (18-33%)

Infiltración meníngea 1% Es más frecuente en las recaídas, principalmente

la M5 En esta variedad es frec la infiltración gingival (25-50%)

Diabetes insipida infrecuente

Manifestaciones clínicas EF:

Anomalías clínicas causadas por las citopenias 10-25% linfadenopatías y visceromegalias Hipeuricemia es usual LDH ↑ reflejo de la masa tumoral leucémica.

Morfología y citoquímica La clasificación más aceptada

Grupo FAB Basado en el aspecto morfológico y y comportamiento

citoquímico Inicialmente en 6 variedades 1985 reconocimiento de una 7ma variedad LMA M7 1991 se agrego la LMA M0 (mínima diferenciación

mieloide)

Diagnóstico Diagnóstico:

Requiere del examen simultaneo de sangre y MO Blastos ≥ 20% de la totalidad celular en médula

ósea.

Junto a la infiltración se constata una disminución o desaparición de las células hematopoyéticas normales, con ausencia de los elementos de estadio madurativo intermedio (hiato leucémico)

Blastos LMA Dos tipos de mieloblastos

Tipo I: blasto agranular Tipo II: similar al I pero contiene finos gránulos

azurófilos en su citoplasma. Criterio de dx exigido

Más de un 3% de MPO y SN +

Mieloblasto tipo I

Blastos LMA

Mieloblastos tipo II

LMA

Bastones de AuerBastones de Auer

Formas especiales LEUCEMIA AGUDA HIPOCELULAR

También denominada pauciblástica o hipoplástica 5% de todas las LMA MO: hipocelular (< 30% de la celularidad en la

biopsia medular) pero con más de un 20% de blastos y claro hiato leucémico, a diferencia de los SMD.

En ptes de edad avanzada Se presentan con citopenia y escasos blastos en

SP No organomegalias ni infiltraciones tisulares.

Formas especiales SARCOMA GRANULOCÍTICO

Es un tumor de células mieloides en diferentes estados madurativos de localización extramedular, denominadamente cloroma por su color verde (MPO).

También denominado mieloblastoma. Sin embargo, la masa tumoral también puede estar constituido po monoblastos y con menor frecuencia por células granulosas hemopoyéticas trilíneas.

2-3% de todas las LMA y 4-5% de las LMC Puede ocurrir sin evidencia de leucemia aguda en

SP

Formas especiales SARCOMA GRANULOCÍTICO

Cualquier localización anatómica Más frecuente: piel, ganglios, tejidos blandos, hueso,

periostio y vísceras. El dx se basa en la presencia de mielocitos

neutrófilos y tinción MPO+ y/o naftol AS-D-cloroacetatoesterasa +.

Las lesiones únicas son las más ferecuentes Generalmente son sensibles a la irradiación. En principio, el tx recomendado es sistémico

Leucemias agudas secundarias Corresponden a LMA precedidas por

otras enfermedades malignas o no, tratadas con radio o quimioterapia (LH, MM,

carcinoma de ovario, etc) o aparecen en individuos previamente expuestos

a tóxicos industriales (benzol, pesticidas) Incidencia 15-20% de todas la LMA Ocurre gnlmente entre los 4 y 7 años tras la

exposición al tx y excepcionalmente más allá de 12 años.

Leucemias agudas secundarias Un 75% precedidas por un estado

mielodisplásico, trilíneas, traducido en citopenias.

La bx de MO suele ser hipocelular y con frecuente fibrosis reticulínica y desestructuración de los componentes del estroma.

Las células blásticas son muy indiferenciadas, sin bastones de Auer y reacciones citoquímicas negativas o débilmente positivas.

Leucemias agudas secundarias Una característica distintiva es la asociación

en un 80% con anomalías cromosómicas que afectan el par 5 y/o 7.

Elevada incidencia de anomalías cariotípicas propias de un SMD (-5, -5q,-7,-7q)

Leucemias agudas secundariasDiferencias entre LMA primarias y secundariasDiferencias entre LMA primarias y secundarias

CaracterísticasCaracterísticas PrimariasPrimarias SecundariasSecundarias

Antec de 1ra Antec de 1ra enfermedad tratada con enfermedad tratada con Quimioradioterapia.Quimioradioterapia.

NoNo SíSí

Células blásticasCélulas blásticas Poco o mediadam Poco o mediadam diferenciadasdiferenciadas

Baja expresión de CD34Baja expresión de CD34

Muy indiferenciados Muy indiferenciados

Alta expresión de CD34Alta expresión de CD34

Celularidad medularCelularidad medular Normal/abundanteNormal/abundante EscasaEscasa

Fibrosis medularFibrosis medular Escasa/ausenteEscasa/ausente AcentuadaAcentuada

Macrófagos tisularesMacrófagos tisulares Normales en númeroNormales en número Aumentados en númeroAumentados en número

Anomalías citogenéticasAnomalías citogenéticas variablesvariables SíSí

ApoptosisApoptosis Normal/algo aumentadaNormal/algo aumentada AumentadaAumentada

DishemopoyesisDishemopoyesis VariableVariable IntensaIntensa

Respuesta terapeúticaRespuesta terapeútica VariableVariable Muy intensaMuy intensa

Leucemia Linfoblástica Aguda

Introducción LLA Definición:

Proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, con disminución en la producción de elementos mieloides maduros.

Diagnóstico: Blastos ≥ 20% de la totalidad celular en médula

ósea.

Introducción LLA

Introducción LLA Incidencia promedio

1 a 3 casos por cada 100.000 habitantes. Ligero predominio masculino. LLA en adultos

15-20% de las leucemias agudas. 15-25% del total de las LLAs

Manifestaciones clínicas Ex físico: signos muy variables

Palidez, petequias, equimosis 70-80% Hepatomegalia 60% Esplenomegalia 50% Linfadenopatías 50% Masa mediastínica 10-15% (85% T) Afección SNC 5% (cél T) Afección testicular 2% ( cél T) Lesiones óseas (Dolor pseudoreumático). Leucemia cutis 1% Sx de Mikulicz (afección de glándulas salivales)

Manifestaciones clínicas Ex físico:

5-10% signos de afección neuromeningea. Cefaleas, papiledema y parálisis de nn craneales.

Factores de riesgo para infiltración meningea Fenotipo T Morfología L3 Cifra leucocitaria elevada.

2-3% no manifiestan clínica neuromeníngea.

Manifestaciones clínicas Laboratorio:

Anemia arregenerativa: normo-normo (constante) Trombocitopenia

52% plaquetas < 50.000 Leucopenia- leucocitosis

27% leucos < 5.000 16% leucos > 100.000 90% blastos periféricos

Hipereosinofilia Linfocitosis relativa Hipofibrinogenemia < 100mg/dl (5%)

Manifestaciones clínicas Laboratorio:

LCR: infiltración meníngea 5% Ác Úrico y DHL elevados RX tórax con masa mediastinal AMO: blastos > 20% US abdominal Biopsia (linfoma linfoblástico)

Manifestaciones clínicas Sintomatología inespecífica.

Síndrome anémico (Fatiga 60%) Infecciones (Fiebre 50%) Sangrado mucosas y piel 38% Mialgias y/o artralgias 40% Anorexia 19% Dolor abdominal 10% Cefalea, vómitos , dificultad respitoria

Clasificación

La manera más aceptada y aceptada es la clasificación morfológica, inmunológica y citogenética (MIC)

Clasificación Morfológica Clasificación FAB:

Propuesta en 1976 por la FAB (investigadores franco-americo-británicos)

Evalúan: Tamaño celular, forma del núcleo, aspecto de la

cromatina, número y tamaño de nucleolos, grado de basofilia y existencia de vacuolas en el citoplasma.

Clasificación Morfológica Clasificación FAB:

Se clasifican en tres variedades según las características de los linfoblástos: L1 L2 L3 tipo Burkitt

Clasificación inmunofenotipica Clasificación inmunofenótipica

Tipo T

Tipo B

Diagnostico diferencial Mononucleosis infecciosa Reacciones leucemoides linfocitósicos Metastasis medulaes masivas

Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Sarcoma de Ewing Cáncer anaplásico de pulmón

Preguntas….