02 leucemias agudas

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS Dr. Carlos Alberto Delgado Dr. Carlos Alberto Delgado Silva Silva Hospital Nacional Dos de Hospital Nacional Dos de Mayo Mayo Servicio de Hematología Servicio de Hematología

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LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

Dr. Carlos Alberto Delgado SilvaDr. Carlos Alberto Delgado Silva

Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo

Servicio de HematologíaServicio de Hematología

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HEMATOPOYESISHEMATOPOYESIS

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TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICOMARCADORES DE MEMBRANAMARCADORES DE MEMBRANA

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NEOPLASIAS MALIGNAS DEL NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICOTEJIDO HEMATOPOYÉTICO

Titulo

LEUCEMIA AGUDA

S. Mieloproliferativos

S. Mielodisplásicos

MÉDULA OSEAProliferación

Diferenciación

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LEUCEMIAS : CLASIFICACIÓNLEUCEMIAS : CLASIFICACIÓN

AGUDASAGUDAS

LinfoidesLinfoides

MieloidesMieloides

CRÓNICASCRÓNICAS

LinfoidesLinfoides

MieloidesMieloides

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LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

Son un grupo heterogéneo de hemopatías Son un grupo heterogéneo de hemopatías malignas de tipo clonal de las células malignas de tipo clonal de las células progenitoras que se caracterizan por una progenitoras que se caracterizan por una proliferación descontrolada de células proliferación descontrolada de células inmaduras que por efecto físico ocupan inmaduras que por efecto físico ocupan progresivamente el compartimiento de la progresivamente el compartimiento de la médula ósea, desplazando de este modo a las médula ósea, desplazando de este modo a las células normales. células normales. Otros mecanismos son la secreción de Otros mecanismos son la secreción de sustancias que inhiben el crecimiento y sustancias que inhiben el crecimiento y proliferación de las células normales y también proliferación de las células normales y también la inhibición de la apoptosis de estas células la inhibición de la apoptosis de estas células malignas. malignas.

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Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de Frecuencia relativa y tasas de mortalidad de cáncer en EEUU 1999cáncer en EEUU 1999

VaronesVarones MujeresMujeres

CáncerCáncer Incidencia %Incidencia % Mortalidad %Mortalidad % Incidencia %Incidencia % Mortalidad %Mortalidad %

PróstataPróstata 2929 1313 -------- --------MamaMama -------- -------- 2929 1616

PulmónPulmón 1515 3131 1313 2525

ColonorrectalColonorrectal 1010 1111 1111 1111

LinfomasLinfomas 55 55 44 55

Leucemias Leucemias 33 44 22 44

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LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

PediátricosPediátricos AdultosAdultos TotalTotal

LLALLA

LMALMA

33 33

1010

1919

3838

5252

4848

TOTALTOTAL 4343 5757 100100

PediátricosPediátricos AdultosAdultos TotalTotal

LLALLA

LMALMA

63 %63 %

21 %21 %

37 %37 %

79 %79 %

100 %100 %

100%100%

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LEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍALEUCEMIAS AGUDAS : ETIOLOGÍA

Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes

VirusVirus

Agentes químicos: benceno, tolueno.Agentes químicos: benceno, tolueno.

Fármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasonaFármacos: arsenicales, cloranfenicol, fenilbutasona

Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Alteraciones cromosómicas: sindromes de Down, Bloom, FanconiBloom, Fanconi

HerenciaHerencia

Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y Hemopatías previas: sindromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.mielodisplásicos, anemia aplásica, H.P.N.

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LEUCEMÓGENESISLEUCEMÓGENESIS

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LEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICALEUCEMIAS AGUDAS : CLÍNICA

• Insuficiencia de la Médula ÓseaInsuficiencia de la Médula Ósea

• Infiltración de órganos y tejidosInfiltración de órganos y tejidos

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LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones LEUCEMIA AGUDA: Manifestaciones ClínicasClínicas

AnemiaAnemiaHemorragiasHemorragiasFiebreFiebreDolor óseoDolor óseoHepatomegaliaHepatomegaliaEsplenomegaliaEsplenomegaliaAdenomegaliaAdenomegaliaPalidezPalidezInfiltración de órganosInfiltración de órganosHiperplasia gingivalHiperplasia gingivalSignos de infecciónSignos de infección

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

1,9761,976

LINFOIDES AGUDASLINFOIDES AGUDAS• L 1L 1 Células pequeñasCélulas pequeñas• L 2L 2 Células pleomórficosCélulas pleomórficos• L 3L 3 Tipo BurkittTipo Burkitt

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

1,9761,976MIELOIDESMIELOIDES AGUDASAGUDAS• M 1M 1 Sin maduraciónSin maduración• M 2M 2 Con maduraciónCon maduración• M 3M 3 Pro mielocíticaPro mielocítica• M 4M 4 MielomonocíticaMielomonocítica• M 5M 5 MonocíticaMonocítica• M 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemia

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓN F.A.BCLASIFICACIÓN F.A.B

MIELOIDES AGUDASMIELOIDES AGUDAS• M 0M 0 Mínima diferenciaciónMínima diferenciación• M 1M 1 Sin maduraciónSin maduración• M 2M 2 Con maduraciónCon maduración• M 3M 3 PromielocíticaPromielocítica• M 3vM 3v Promielocítica microgranularPromielocítica microgranular• M 4M 4 MielomonocíticaMielomonocítica• M 4eosM 4eos Mielomonocítica con eosinofiliaMielomonocítica con eosinofilia• M 5aM 5a MonoblásticaMonoblástica• M 5bM 5b MonocíticaMonocítica• M 6M 6 EritroleucemiaEritroleucemia• M 7M 7 MegacarioblásticaMegacarioblástica

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LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESClasificación OMS 2001Clasificación OMS 2001

• LMA con anormalidades genéticas recurrentesLMA con anormalidades genéticas recurrentes• LMA con t(8;21)(q22;q22) LMA con t(8;21)(q22;q22) • LMA con eosinofilia anormal en M.OLMA con eosinofilia anormal en M.O• LMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantesLMA promielocítica con t(15;17)(q22;;q12) y variantes• LMA con anormalidades en 11q23 LMA con anormalidades en 11q23 MLL MLL

• LMA con displasia multilinageLMA con displasia multilinage• LMA relacionada a terapia de SMDLMA relacionada a terapia de SMD• LMA no categorizadas por otra parteLMA no categorizadas por otra parte

• LMA mínimamente diferenciadaLMA mínimamente diferenciada• LMA sin maduraciónLMA sin maduración• LMA con maduraciónLMA con maduración• Leucemia aguda mielomonocíticaLeucemia aguda mielomonocítica• Leucemia aguda monoblástica y monocíticaLeucemia aguda monoblástica y monocítica• Leucemia aguda eritroideLeucemia aguda eritroide• Leucemia aguda megacarioblásticaLeucemia aguda megacarioblástica• Leucemia aguda basofílicaLeucemia aguda basofílica• Panmielosis aguda con mielofibrosisPanmielosis aguda con mielofibrosis• Sarcoma mieloideSarcoma mieloide

• Leucemia aguda con linaje ambiguoLeucemia aguda con linaje ambiguo• Leucemia aguda indiferenciadaLeucemia aguda indiferenciada• Leucemia aguda bilinealLeucemia aguda bilineal• Leucemia aguda bifenotípicaLeucemia aguda bifenotípica

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LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDESLEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES

Sub tipoSub tipo %%

MOMO 33

M1M1 15-2015-20

M2M2 25-3025-30

M3M3 10-1510-15

M4M4 2525

M5M5 1010

M6M6 3-53-5

M7M7 3

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Clasificación M.I.C.Clasificación M.I.C.

• Clasificación F.A.B.Clasificación F.A.B.

• Clasificación por InmunofenotipoClasificación por Inmunofenotipo

• Clasificación por CariotipoClasificación por Cariotipo

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LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE INMUNOFENOTIPOINMUNOFENOTIPO

Tipo y Subtipo Marcadores Frecuencia (%) Tipo FABLAL de celulas B Subtipos Precursor B poco TdT+ DR+ CD19+ CD10- Cylg- 5 L1-L2 diferenciado SmIg- Comun TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg- 60 L1(L2)

SmIg- pre-B TdT+ DR+ CD19+ CD10+ Cylg+ 15 L1(L2)

SmIg- B TdT- DR+ CD19+ CD10+ Cylg-/+ 2-3 L3

SmIg+

LAL de celulas T TdT+ CD3(cit)+ CD7+ CD5-CD2- 15 L1-L2TdT+ CD7+ CD5+ CD2+

Linaje mixto o bifenotípico Linfoides B o T + mieloides 2-5 L2Cylg: inmunoglobulinas citoplasmaticas; SmIg: inmunoglobulinas en la superficie de la membrana.

TABLA 20.2Clasificacion de las LAL e incidencia en niños

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LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE CARIOTIPOCARIOTIPO

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Anomalías cromosómicasAnomalías cromosómicas

TranslocacionesTranslocaciones

Grandes delecciones o anomalías Grandes delecciones o anomalías numéricasnuméricas

Mutaciones puntuales o pequeñas Mutaciones puntuales o pequeñas delecciones o duplicacionesdelecciones o duplicaciones

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

Sub tipoSub tipo Translocación asociadaTranslocación asociada

M0M0 inv(3q26) y t(3;3)inv(3q26) y t(3;3)

M1M1

M2M2 T(8;21) T(8;21) 40%40%, t(6;9) , t(6;9) 1%1%

M3M3 T(15;17) T(15;17) 98%, t(11;17) 1%, 98%, t(11;17) 1%,

M4M4 11q23 11q23 20%, 20%, inv(3q26) y t(3;3) inv(3q26) y t(3;3) 3% 3%

M4EoM4Eo inv16, t(16;16)inv16, t(16;16) 80% 80%

M5M5 11q23 11q23 20%, 20%, t(8;16)t(8;16) 2% 2%

M6M6

M7M7 T(1;22) T(1;22) 5%5%

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LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS InmunofenotipoInmunofenotipo

MarcadorMarcador LinajeLinajeCD 13CD 13 MieloideMieloide

CD 33CD 33 MieloideMieloide

CD 34CD 34 Precursor tempranoPrecursor temprano

HLA-DRHLA-DR + en LMA ; - M3+ en LMA ; - M3

CD 11bCD 11b Monocitos madurosMonocitos maduros

CD 14CD 14 MonocitosMonocitos

CD 41CD 41 MegacariocitoMegacariocito

CD 42CD 42 MegacariocitoMegacariocito

CD 61CD 61 MegacariocitoMegacariocito

CD 71CD 71 EritroideEritroide

TdTTdT + LLA ; + LLA ; ++ M0, M1 M0, M1

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

Cuadro clínico:Cuadro clínico:• 7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia7 y t(1;22) se asocia con hepatomegalia• 16q22 se asocia con hepatomegalia y 16q22 se asocia con hepatomegalia y

adenomegaliaadenomegalia• t(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticost(8;21) se asocia con sarcomas granulocíticos• t(15;17) se asocia con CIDt(15;17) se asocia con CID• 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con 16q22 en adultos y 11q23 en niños cursan con

leucocitosisleucocitosis• t15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopeniat15;17) , del(5q), t(1;22) debutan con leucopenia• T(15;17) debuta con trombocitopeniaT(15;17) debuta con trombocitopenia

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicas

AlteraciónAlteración MorfologíaMorfología Respuesta txRespuesta tx

t (8;21)(q22;q22)t (8;21)(q22;q22) M2M2 BuenaBuena

Inv(16)(p13;Q22)Inv(16)(p13;Q22) M4eoM4eo BuenaBuena

normalnormal VariosVarios IntermediaIntermedia

-7-7 VariosVarios PobrePobre

-5-5 VariosVarios PobrePobre

+8+8 VariosVarios Intermedio/pobreIntermedio/pobre

11q2311q23 VariosVarios Intermedio/pobreIntermedio/pobre

MisceláneosMisceláneos VariosVarios Intermedio/pobreIntermedio/pobre

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Factores FavorablesFactores Favorables• Edad < 50 añosEdad < 50 años• L.A.M. de novoL.A.M. de novo• Leucocitos <25,000/mmLeucocitos <25,000/mm• Sub tipo FAB M2, M3, M4 Sub tipo FAB M2, M3, M4 eos.eos.

• Ausencia de C.I.D.Ausencia de C.I.D.• Citogenética t (15;17), inv. 16, normalCitogenética t (15;17), inv. 16, normal• Presencia de bastones de AuerPresencia de bastones de Auer• Un solo curso de Q.T. para obtener remisión completaUn solo curso de Q.T. para obtener remisión completa

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Factores DesfavorablesFactores Desfavorables• Edad > 50 añosEdad > 50 años• L.A.M. secundariaL.A.M. secundaria• Leucocitos > 100,000/mmLeucocitos > 100,000/mm• Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7Sub tipo FAB M0 ,M5, M6, M7• Presencia de C.I.D.Presencia de C.I.D.• Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 )Citogenética: anomalías del 5, 7,8 par o t ( 9;22 )• Médula ósea con fibrosisMédula ósea con fibrosis• Mas de un curso Q.T. para obtener remisión completaMas de un curso Q.T. para obtener remisión completa • Ausencia de bastones de Auer Ausencia de bastones de Auer

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

• Edad del pacienteEdad del paciente• Magnitud del recuento leucocitarioMagnitud del recuento leucocitario• Leucemia aguda de novoLeucemia aguda de novo• Presencia de alteraciones citogenéticasPresencia de alteraciones citogenéticas

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogéticas favorablesAlteraciones citogéticas favorables• t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)• t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)• Inv(16)(p13q22)Inv(16)(p13q22)• t(15;17)(q21;q11)t(15;17)(q21;q11)• t(15;17)(q32;q11)t(15;17)(q32;q11)• t(15;17)(q23;q11)t(15;17)(q23;q11)

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogenéticas intermediasAlteraciones citogenéticas intermedias• +8+8• Cariotipo normalCariotipo normal

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDALEUCEMIA MIELOIDE AGUDAFACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

Alteraciones citogenéticas desfavorablesAlteraciones citogenéticas desfavorables• t(4;11)(q21;q23)t(4;11)(q21;q23)• t(9;11)(p22;q23)t(9;11)(p22;q23)• t(11;19)(q23;p13)t(11;19)(q23;p13)• t(6;9)(p23;q34)t(6;9)(p23;q34)• -5/del(5q)-5/del(5q)• -7/del(7q)-7/del(7q)

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Tratamiento de apoyoTratamiento de apoyo

• Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicaciones

• Tratamiento del tumorTratamiento del tumor

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LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS AGUDAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de las complicacionesTratamiento de las complicaciones• InfeccionesInfecciones• HemorragiasHemorragias• AnemiaAnemia• DolorDolor• HiperuricemiaHiperuricemia• HiperemesisHiperemesis

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CICLO CELULARCICLO CELULAR

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CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN SU ACTIVIDAD

SOBRE LA CINÉTICA CELULARSOBRE LA CINÉTICA CELULAR

Fase específicos: actúan sobre una fase concreta Fase específicos: actúan sobre una fase concreta del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la del ciclo celular (antimetabolitos, alcaloides de la vinca)vinca)

Ciclo específicos: destruyen las células que están en Ciclo específicos: destruyen las células que están en ciclo celular, independientemente de la fase en que ciclo celular, independientemente de la fase en que se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)se encuentren ( agentes alquilantes, cisplatino)

Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células Ciclo inespecíficos: efectivos tanto para las células que están en ciclo celular como para las que están que están en ciclo celular como para las que están en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales) en reposo (corticoides, antibióticos antitumorales)

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LEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTOLEUCEMIA AGUDA TRATAMIENTO

Tratamiento del tumorTratamiento del tumor

• QuimioterapiaQuimioterapia• RadioterapiaRadioterapia• Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Inducción a la RemisiónInducción a la Remisión• Tratamiento consolidación/intensificación Tratamiento consolidación/intensificación

• Profilaxis del S.N.C.Profilaxis del S.N.C.• MantenimientoMantenimiento

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDALEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

REMISIÓN COMPLETAREMISIÓN COMPLETA

• Hemograma con valores normalesHemograma con valores normales

• Ausencia de enfermedad clínicaAusencia de enfermedad clínica

• Médula ósea con < 5 % de blastosMédula ósea con < 5 % de blastos

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INDUCCIÓN A LA REMISIÓNINDUCCIÓN A LA REMISIÓN• Vincristina : Vincristina :

1.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-211.5 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21• Daunorrubicina :Daunorrubicina :

30 mg / m2 e.v. días 1-7-14-2130 mg / m2 e.v. días 1-7-14-21• Prednisona :Prednisona :

60 mg / m2 p.o. días 1 al 2860 mg / m2 p.o. días 1 al 28• Asparginasa :Asparginasa :

10.000 U / m2 i.m. días 7-2110.000 U / m2 i.m. días 7-21

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROFILAXIS DEL S.N.C.PROFILAXIS DEL S.N.C.• MethotrexateMethotrexate• Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina• DexametasonaDexametasona

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de consolidación / intensificación Tratamiento de consolidación / intensificación • Metotrexate altas dosis: 3 g/mMetotrexate altas dosis: 3 g/m22 inf./24h x 3 inf./24h x 3 • Ara-C Ara-C • AsparginasaAsparginasa

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MantenimientoMantenimiento• 6 - Mercapto purina 6 - Mercapto purina

50 - 60 mg / m2 diario 50 - 60 mg / m2 diario • MethotrexatoMethotrexato

15 - 20 mg / m2 semanal15 - 20 mg / m2 semanal

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Inducción a la remisiónInducción a la remisión• Profilaxis del S.N.C. Profilaxis del S.N.C. • Tratamiento de consolidación / Tratamiento de consolidación /

intensificaciónintensificación• Tratamiento post consolidaciónTratamiento post consolidación

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inducción a la remisiónInducción a la remisión• Arabinósido de citosinaArabinósido de citosina

100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 100 - 200 mg / m2 días 1 al 7 infusión continfusión cont

• DaunorrubicinaDaunorrubicina 60 mg / m2 días 1 al 360 mg / m2 días 1 al 3

• VP-16 VP-16

100 mg / m2100 mg / m2 días 1 al 3 días 1 al 3

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de consolidaciónTratamiento de consolidación• Nuevos tratamientos iguales o similares que el Nuevos tratamientos iguales o similares que el

inicialinicial• Intensificación: mayor dosis que en la inducciónIntensificación: mayor dosis que en la inducción

• Arabinósido de citosina 1.2 g/mArabinósido de citosina 1.2 g/m22 inf. c/12 h. inf. c/12 h. X 4d X 4d • Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.Mitoxantrona 12 mg./m2 x 3d.

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de post consolidaciónTratamiento de post consolidación

• Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea