EDUCACIÓN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Ed Cont Lab Clín 2007;11:48-55

LEUCEMIAS AGUDAS

Anna Merino. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.

INTRODUCCIÓN

Las leucemias agudas (LA) son el resultado de una mutación somática en una única célula madre hematopoyética, que desencadena una prolifera-ción clonal de células leucémicas inmaduras. La célula en la que se produce la transformación leu-cémica es un precursor que pierde la capacidad de seguir su proceso normal de maduración. Este precursor, puede ser de origen mieloide (leucemia aguda mieloide o LAM) o linfoide (leucemia aguda linfoide o LAL).

Las alteraciones genéticas que acompañan a la transformación leucémica de una célula suelen ser alteraciones cromosómicas adquiridas. En las LA las células blásticas proliferan en la médula ósea y reemplazan a la celularidad normal de la misma, lo que provoca una disminución de las tres series hematopoyéticas en sangre periférica (ane-mia, neutropenia y trombocitopenia). En conse-cuencia, las LA suelen acompañarse de infección o hemorragia, o las dos a la vez. La proliferación de células blásticas en otros órganos se traduce en la presencia de hepato-esplenomegalia o ade-nopatías.

En la década de los 80 los estudios morfológicos, citoquímicos, de citogenética convencional y de inmunofenotipo tuvieron un papel importante en la definición del tipo celular neoplásico y, por tanto, en el diagnóstico de las leucemias. Sin embargo, es en la década de los 90 cuando se consolida el papel fundamental del estudio morfológico y, al mismo tiempo, adquieren un gran protagonismo otros métodos, tales como la citometría de flujo, la hibridación in situ, la citogenética molecular y la biología molecular. La morfología, el inmunofeno-tipo y la citogenética son la base sobre la que se fundamenta la clasificación MIC (morfología, inmu-nofenotipo y citogenética) de las LA.

En la última década comienzan a descifrarse al-gunos mecanismos que originan las distintas va-riedades de LAM. En las neoplasias, las altera-ciones moleculares suelen afectar a genes claves implicados en el control del ciclo celular o en los mecanismos de apoptosis. También pueden ser secundarias a la fusión de genes normales y a la formación de genes nuevos que dan lugar a proteí-

nas oncogénicas. El resultado de las alteraciones moleculares es un desequilibrio del ciclo celular o la abolición de los mecanismos de apoptosis, que tiene como consecuencia la prolongación de la vida celular.

Las LA constituyen un grupo heterogéneo de he-mopatías con diferente etiología, patogenia, histo-ria natural y pronóstico. Con la clasificación de las LA se ha intentado reducir dicha heterogeneidad e identificar subgrupos biológicamente diferentes y con distintas opciones terapéuticas, lo que ha per-mitido mejorar el pronóstico de los pacientes. La clasificación de las LA más ampliamente utilizada ha sido la del Grupo Cooperativo Franco-America-no-Británico (FAB). Más recientemente se ha pro-puesto la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (LAM)

La LAM puede darse en todas las edades, sin em-bargo su incidencia es mayor en la edad adulta, y es el resultado de la proliferación de una clona de blastos mieloides que son incapaces de progresar a etapas propias de su maduración. En la mayo-ría de los pacientes aparecen células blásticas en sangre periférica, que pueden ser mieloblastos, monoblastos, megacarioblastos o una población blástica mixta. Los blastos mieloides o mieloblastos son células inmaduras de tamaño mediano-grande y con una elevada relación núcleo-citoplasmática. El núcleo es de perfil redondeado o angular, de cromatina laxa e inmadura y con la presencia de uno o varios nucleolos visibles. El citoplasma sue-le contener una escasa y fina granulación azurófila y, en ocasiones, puede mostrar algún bastón de Auer, que constituyen estructuras cristalinas que derivan de la granulación primaria.

Ante la sospecha de una LAM se realizará un mie-lograma, un estudio citoquímico para confirmar el origen granulocítico o monocítico de las células blásticas, un análisis inmunofenotípico (esencial para el diagnóstico del subtipo LAM0) y un análisis citogenético para obtener información pronóstica.

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CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES SEGÚN EL GRUPO COOPERATIVO FRANCO-AMERICANO-BRITÁNICO

El grupo cooperativo Franco-Americano-Británi-co (FAB) ha distinguido las siguientes variedades morfológicas de LAM:

1. LAM0 (mínimamente diferenciada)2. LAM1 (mieloblástica sin maduración)3. LAM2 (mieloblástica con maduración)4. LAM3 (promielocítica)5. LAM4 (mielomonocítica)6. LAM5 (monocítica)7. LAM6 (eritroide) 8. LAM7 (megacarioblástica)

1. Leucemia aguda mieloide mínimamente di-ferenciada

La LAM mínimamente diferenciada o LAM0 tiene una gran dificultad diagnóstica desde el punto de vista morfológico, dado que los blastos presentan rasgos morfológicos linfoides y mieloides. Consti-tuye únicamente el 5 % de las LAM en el adul-to y tiene un mal pronóstico. Miembros del grupo FAB, utilizando citoquímica ultraestructural y anti-cuerpos monoclonales, demostraron que algunos casos con una cifra inferior al 3 % de blastos mie-loperoxidasa (MPO) positivos clasificados como LAL eran en realidad LAM con signos mínimos de maduración. Como resultado de estos estudios se propuso la denominación de LAM0 a las LAM mí-nimamente diferenciadas.

En la LAM0 la morfología de los elementos blás-ticos es la siguiente: tamaño de pequeño a media-no, relación núcleo-citoplasmática elevada, núcleo de perfil regular (redondo u ovalado) de cromatina laxa e inmadura (uno o varios nucleolos) y cito-plasma moderadamente basófilo, agranular y con ausencia de bastones de Auer. El análisis citoquí-mico muestra de 0-3 % de blastos MPO o Negro Sudán B positivos.

En el estudio inmunofenotípico al menos un marcador mieloide (MPO citoplasmática, CD13 o CD33) es positivo en los blastos. Los marcadores linfoides son negativos (CD3, CD22, CD79a).

2. Leucemia aguda mieloide sin maduración

En la leucemia aguda mieloide sin maduración o LAM1 suele observarse un monomorfismo celular, caracterizado por la presencia en sangre periférica de blastos mieloides (>3 %) en ausencia de otras células en estadíos posteriores al mieloblasto. Los blastos son de tamaño mediano, con elevada re-lación núcleo-citoplasmática, contorno nuclear re-dondeado, núcleo de cromatina laxa e inmadura con presencia de uno o varios nucleolos prominen-

tes. Los blastos pueden presentar una fina granu-lación azurófila o algún bastón de Auer visible en el citoplasma. Desde el punto de vista citoquímico, una cifra superior al 3 % de las células blásticas son MPO positivas. La fosfatasa ácida y la β-glucuronidasa muestran una positividad difusa. La reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) es positiva, débil y difusa. En el estudio inmunofenotípico se de-muestra que los blastos expresan antígenos mie-loides (CD33 y CD13) y pueden expresar también el antígeno CD34. 3. Leucemia aguda mieloide con maduración

La leucemia aguda mieloide con maduración o LAM2, a diferencia de la LAM1, muestra un nú-mero mayor de células en estadios madurativos posteriores al mieloblasto (promielocitos, mieloci-tos y neutrófilos) en un porcentaje superior al 10 %. Este subtipo constituye alrededor del 30 % de todos los casos de LAM. El tamaño de los blastos en la LAM2 es de pequeño a mediano, con una elevada relación núcleo-citoplasmática y un perfil nuclear redondeado o angular, que a veces adopta una posición cuadrangular respecto al citoplasma. El núcleo muestra una cromatina laxa e inmadura, con uno o varios nucleolos visibles. El citoplasma es basófilo y puede contener un esbozo de granu-lación primaria azurófila, u ocasionalmente algún bastón de Auer.

Los blastos de la LAM2 son positivos para la MPO y el Negro Sudán B y expresan los antígenos CD34, HLA-DR, CD13 y CD15. Pueden expresar otros antígenos, tales como CD117, CD34 y HLA-DR. Una tercera parte de las LAM2 se asocian a t(8;21). Los casos de LAM2 con esta alteración citogenética presentan una supervivencia más prolongada y constituyen un subtipo de LAM con anomalías citogenéticas recurrentes según la cla-sificación de la OMS, tal como se describe más adelante. En este subtipo se observan blastos de tamaño pequeño junto a otros de mayor tamaño, núcleo de perfil más irregular y citoplasma mode-radamente amplio, que puede contener una granu-lación muy marcada. Otras alteraciones son dele-ciones o translocaciones a nivel del cromosoma 12, y la t(6;9). Una asociación menos frecuente es la t(8;16) (p11;p13), caracterizada por la presencia de eritrofagocitosis, positividad para la MPO y es-terasas inespecíficas, negatividad para los antíge-nos CD34 y CD117, con positividad para el CD56 y reordenamiento de los genes MOZ/CBP.

4. Leucemia aguda promielocítica

La leucemia aguda promielocítica o LAM3 suele acompañarse de una cifra baja de leucocitos en

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sangre periférica, lo que dificulta su diagnóstico. Las células que proliferan muestran una morfolo-gía muy característica y se denominan promielo-citos atípicos (hipergranulares). Puede cursar con accidentes hemorrágicos muy graves por coagu-lación intravascular diseminada. Los promielocitos atípicos presentan una granulación intensamente azurófila y muy abundante. El núcleo suele ser de aspecto monocitoide (reniforme) y con un perfil bilobulado (en hachazo) con la presencia de una hendidura amplia, o bien de perfil irregular. El cito-plasma es poco basófilo debido al elevado conte-nido de granulación azurófila. Algunos de los pro-mielocitos atípicos contienen además inclusiones citoplasmáticas cristalinas alargadas o astillas, específicas de este tipo de leucemia, que suelen disponerse en cúmulos (Figura 1) y que difieren de los bastones de Auer por la detección de una subestructura tubular cuando se estudian median-te microscopía electrónica de transmisión.

Los promielocitos atípicos son muy positivos para la MPO y Negro Sudán B. La reacción del PAS muestra positividad difusa y las fosfatasas ácidas son intensamente positivas. Son HLA-DR y CD34 negativos y son positivos para los anticuerpos mo-noclonales CD13 y CD33.

La alteración citogenética característica de la LAM3 es la t(15;17), que provoca la fusión del oncogen PML (promyelocytic leukemic gen) con el gen del receptor del ácido retinoico (RARα), con el resulta-do de la formación del tránscrito PML-RARα. Para detectar la t(15;17) se utilizan técnicas citogenéti-cas, de hibridación in situ y de biología molecular. Estas últimas identifican específicamente el tráns-crito PML-RARα en todos los casos de LAM3 que responden al tratamiento con ATRA (ácido trans-retinoico). El ATRA induce la maduración de las células leucémicas (a promielocitos, mielocitos y neutrófilos).

Variante microgranular de la LAM3

La variante microgranular de la LAM3 tiene un peor pronóstico que la LAM3 clásica y suele cursar con leucocitosis. Se caracteriza por la escasez o au-sencia de granulación en las células leucémicas. Constituye el 15-20 % de la totalidad de las LAM3. Los blastos son de tamaño grande con un núcleo de perfil arriñonado, bilobulado o multilobulado. El citoplasma es más basófilo que en la LAM3 clá-sica debido a su menor contenido en granulación azurófila.

5. Leucemia aguda mielomonocítica

En la leucemia aguda mielomonocítica (LAM4) se observan mieloblastos y monoblastos. Los blas-tos monocíticos son de gran tamaño, moderada

relación núcleo-citoplasma y basofilia variable. El núcleo puede ser redondeado, arriñonado o de forma irregular. Los nucleolos acostumbran a ser prominentes. Así, la LAM4 tiene un componente granulocítico y otro monocítico, en proporciones variables y con diversos grados de maduración. En ocasiones los promonocitos muestran una granulación ligeramente marcada y no deben con-fundirse con promielocitos.

Los blastos mieloides son positivos para la cloro-acetatoesterasa y los monocíticos para la naftol As-D-acetatoesterasa o la α-naftilbutiratoestera-sa.

En la LAM4 los blastos son CD34 positivos y expre-san marcadores mieloides (CD13, CD15 y CD33) y monocíticos (CD11b, CD11c, CD14, CD64 y CD4).

6. Leucemia aguda monocítica

La leucemia aguda monocítica o LAM5 constituye alrededor de un 15 % del total de LAM. Las cé-lulas leucémicas son de estirpe monocítica (mo-noblastos y promonocitos). La LAM5 incluye dos subtipos:

• LAM5a o leucemia aguda monoblástica, en la que predominan los monoblastos. • LAM5b o leucemia aguda monocítica, en la que junto a los monoblastos se observa una elevada proporción de promonocitos y mono-citos.

El subtipo LAM5a constituye alrededor de un 5-8 % de las LAM. Los elementos blásticos son de gran tamaño, con un núcleo de perfil redondeado de cromatina laxa e inmadura (1-3 nucleolos) y un citoplasma moderadamente amplio e intensamen-te basófilo. En el citoplasma es posible la observa-ción ocasional de algún bastón de Auer y/o prolon-gaciones o mamelones.

En la LAM5b (3-6 % de las LAM) los promonocitos presentan un núcleo de perfil redondeado o arriño-nado y un citoplasma menos basófilo, con mayor contenido de granulación que los monoblastos y con la presencia de alguna vacuola. La observa-ción de eritrofagocitosis junto a blastos monocíti-cos sugiere la existencia de una t(8;16).

Los blastos monocíticos son positivos para las es-terasas inespecíficas, reacción que se inhibe en presencia de fluoruro sódico. La MPO puede ser negativa o débilmente positiva. Los blastos mues-tran además positividad difusa para las fosfatasas ácidas. La muramidasa sérica y urinaria están ele-vadas. El estudio inmunofenotípico revela que los blastos de la LAM5 son HLA-DR positivos y expre-san intensamente antígenos monocíticos (CD14, CD68, CD4, CD11c y CD64). La forma monoblásti-

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ca suele asociarse a la t(9;11), la t(6;11) o la t(8;16) y también es frecuente el reordenamiento 11q23 (LAM con anomalías genéticas recurrentes según la OMS), la trisomía 8 y la monosomía 7.

7. Leucemias agudas eritroides

La leucemia aguda eritroide o LAM6 ha sido de-finida por la clasificación FAB como una prolifera-ción de elementos eritroides displásicos, junto a una proliferación de elementos blásticos de origen mieloide. La LAM6 se ha categorizado la en dos subtipos:

• La eritroleucemia (LAM6a), que se caracteri-za por una proliferación blástica mixta mieloide y eritroide. • La LAM6 variante o leucemia eritroide pura (LAM6b) según la clasificación de la OMS.

Eritroleucemia

La eritroleucemia o LAM6a muestra una prolife-ración leucémica mixta de las series granulocítica y eritroblástica. Constituye únicamente un 5-6 % del total de casos de LAM y puede ser secunda-ria a un síndrome mielodisplásico previo. Para su diagnóstico se requiere que, en médula ósea, los precursores eritroides sean de un 50 % o más de la totalidad celular y los mieloblastos un 30 % de la celularidad no eritroide (20 % según la clasifica-ción de la OMS).

En la eritroleucemia la morfología eritrocitaria de sangre periférica está muy alterada, con presen-cia de esquistocitos, “hematíes pinzados” o en forma de seta (Figura 2), y hematíes espiculados del tipo equinocitos y acantocitos.

LAM6 variante

En la LAM6 variante, o leucemia eritroide pura se-gún la clasificación de la OMS (LAM6b), más de un 80 % de la celularidad de médula ósea está constituida por elementos eritroides, siendo el componente mieloide inferior al 3 %. La leucemia eritroide pura se asocia a alteraciones importan-tes de la morfología eritrocitaria en sangre perifé-rica, tales como macrocitosis, punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly o anillos de Cabot. En la eritroleucemia o LAM6a los blastos presentan antígenos mieloides (CD13, CD33, CD15) y, en la leucemia eritroide pura o LAM6b expresan antíge-nos específicos de la serie eritroide (Glicoforina A o Glicoforina C) y son negativos para los antígenos mieloides. Las anomalías cromosómicas se sitúan frecuentemente en los cromosomas 5 y 7.

8. Leucemia aguda megacarioblástica

La leucemia aguda de precursores megacariocí-

ticos o LAM7 representa un 3-5 % de las LAM. Los blastos muestran un aspecto morfológico muy indiferenciado o inmaduro y son muy polimórfi-cos (forma y tamaño variables). El núcleo es ex-céntrico, de cromatina laxa y reticulada y con 1-3 nucleolos prominentes. El citoplasma es basófilo, agranular y muestra un aspecto muy similar a las plaquetas circulantes con presencia de mamelo-nes o seudópodos. Se observan micromegacario-citos y fragmentos megacarioblásticos en sangre periférica, así como una gran dismorfia plaquetaria (plaquetas gigantes y algunas con marcada des-granulación). Los micromegacariocitos son células de pequeño tamaño, núcleo de perfil redondeado de cromatina condensada y citoplasma poco ba-sófilo. Los neutrófilos pueden presentar también desgranulación.

Los blastos de estirpe megacariocítica muestran positividad para los anticuerpos monoclonales CD61 (glicoproteína IIIa), CD41 (glicoproteína IIb/IIIa) y CD42 (glicoproteína Ib). La t(1;22)(p13;q13) es frecuente en niños menores de 1 año.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUN-DIAL DE LA SALUD

La clasificación de la OMS introduce algunos cam-bios que tienen en cuenta nuevos conceptos en la biología de las LAM, especialmente a nivel cito-genético, inmunológico y molecular. Esta clasifica-ción define cuatro categorías de LAM:

1. LAM con anomalías citogenéticas recurren-tes.2. LAM con displasia multilínea.3. LAM relacionadas con tratamientos previos. 4. LAM no categorizadas, que incluyen los sub-tipos de la clasificación FAB.

1. Leucemias agudas mieloides con anomalías citogenéticas recurrentes

En este grupo de LAM tienen lugar determinadas anomalías citogenéticas que corresponden a trans-locaciones recíprocas, tales como t(8;21), inv 16 o t(16;16), t(15;17) y otras a nivel de 11q23. Estas anomalías citogenéticas son responsables de la formación de genes de fusión que codifican la sín-tesis de proteínas quiméricas. Las translocaciones mencionadas se ponen de manifiesto mediante la reacción en cadena de la transcriptasa-polime-rasa, con mayor sensibilidad que la citogenética convencional.

Leucemia aguda mieloide con t(8;21)

Constituye el 5-12 % de las LAM. La t(8;21)

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(q22;q22), junto al gen de fusión AML1/ETO, se observa en una tercera parte de las LAM con ma-duración. Las células blásticas son predominante-mente de tamaño grande, aunque también puede observarse algún elemento blástico pequeño. El núcleo es de perfil redondeado, de cromatina laxa e inmadura, y el citoplasma es moderadamente abundante y basófilo y suele contener granulación azurófila o algún bastón de Auer. Los blastos ex-presan antígenos mieloides y, de forma caracterís-tica en esta entidad, coexpresan CD19. También son CD34 positivos. La LAM con t(8;21) suele aso-ciarse a una buena respuesta a la quimioterapia. Los pacientes con este tipo de leucemia suelen alcanzar remisiones completas y una larga super-vivencia con los esquemas terapéuticos adecua-dos.

Leucemia aguda mieloide con inv16 / t(16;16)

La LAM con inv16(p13q22) o t(16;16)(p13q11) y gen de fusión CBFb/MYH11 constituye alrededor de un 10-12 % de las LAM. Los blastos muestran la morfología característica de la leucemia mielo-monocítica (LAM4). Se asocia a la presencia de eosinófilos anómalos en médula ósea.

Leucemia aguda mieloide con t(15;17)

En la LAM con t(15;17) (q22;q12) y gen de fusión PML-RAR-α existe un predominio de promielocitos atípicos que, morfológicamente, corresponden a la variedad LAM3 descrita por el grupo FAB.

Leucemia aguda mieloide con anomalías en 11q23

Anomalías en 11q23 y gen de fusión MLL se ob-servan en un 6 % de las LAM. Existe una estrecha relación entre las deleciones/translocaciones en 11q23 y las leucemias agudas monoblásticas. Así, los blastos son de aspecto monoblástico: tamaño grande, con un núcleo de perfil redondeado de cro-matina laxa e inmadura y con uno o más nucleo-los prominentes. El citoplasma es moderadamente abundante e intensamente basófilo, con una fina granulación azurófila y alguna vacuola ocasional. También puede verse algún promonocito. La su-pervivencia en las LAM con anomalías en 11q23 es intermedia.

2. Leucemia aguda mieloide con displasia mul-tilínea

En la LAM con displasia multilínea se observa: a) Un 20 % o más de blastos en sangre periférica o en médula ósea y b) Signos displásicos en más de un 50 % de los elementos de al menos dos líneas celulares.

Es frecuente el hallazgo de una pancitopenia seve-ra. Puede presentarse como evolución de un sín-drome mielodisplásico previo, o bien de novo. Los blastos generalmente son CD34 positivos, expre-san antígenos mieloides (CD13 y CD33) y pueden expresar antígenos aberrantes (CD56 y/o CD7).

3. Leucemia aguda mieloide relacionada con tratamientos previos

Se trata de una LAM que se presenta en pacien-tes que han recibido determinados tratamientos con agentes alquilantes, o bien con inhibidores de la topoisomerasa II. El efecto mutagénico de es-tos agentes provoca la aparición de la leucemia. Suelen verse signos displásicos en los neutrófilos (desgranulación y seudo-Pelger), así como dise-ritropoyesis. Algunos casos corresponden a una LAM sin maduración o, con menor frecuencia, a una leucemia aguda mielomonocítica, monocíti-ca, eritroleucemia o megacarioblástica. Los blas-tos suelen expresar el antígeno CD34 y antígenos mieloides (CD13, CD33). También pueden mostrar la expresión aberrante de CD56 y/o CD7. Es fre-cuente la presencia de anomalías cromosómicas complejas.

4. Leucemia aguda mieloide no categorizada previamente

En este grupo se incluyen, entre otros, la mayoría de subtipos de LAM descritos por el grupo FAB y basados, fundamentalmente, en las característi-cas morfológicas de los elementos blásticos: LAM mínimamente diferenciada (LAM0), LAM sin ma-duración (LAM1), LAM con maduración (LAM2), LAM mielomonocítica (LAM4), LAM monoblástica (LAM5a) o monocítica (LAM5b), leucemia aguda eritroide (LAM6), leucemia aguda megacarioblás-tica (LAM7), leucemia aguda basofílica, panmielo-sis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide.

La incidencia de la leucemia aguda basofílica es inferior al 1 % de las LAM. Además de la in-filtración medular, puede observarse afectación cutánea, hepato-esplenomegalia, lesiones líticas óseas y síntomas relacionados con un aumento de las cifras sanguíneas de histamina. Los blas-tos son de mediano tamaño, elevada relación nú-cleo-citoplasmática y muestran un núcleo de perfil redondeado, oval o bilobulado de cromatina laxa y 1-3 nucleolos. El citoplasma es moderadamente basófilo y contiene un número variable de gránu-los gruesos. Mediante microscopía electrónica de transmisión se observa que los gránulos gruesos contienen partículas electrón-densas característi-cas de los precursores de los basófilos o de las células cebadas. Este tipo de gránulos muestran positividad metacromática con azul de toluidina y

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también a las fosfatasas ácidas. Algunos blastos presentan positividad a “mazacotes” para el PAS. Son negativos para la MPO y para las esterasas inespecíficas. Los blastos expresan marcadores mieloides (CD13 y CD33), CD34 y HLA-DR.

La denominada panmielosis aguda con mielofi-brosis es una proliferación mieloide que se acom-paña de una intensa fibrosis de la médula ósea, con marcada pancitopenia y evolución rápidamen-te progresiva.

El sarcoma mieloide consiste en una tumoración extramedular constituida por células mieloides in-maduras o mieloblastos.

LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE (LAL)

La LAL es más frecuente en niños, especialmente menores de 10 años, aunque puede aparecer en edades posteriores e incluso en la edad adulta. Se origina por la proliferación en médula ósea y teji-dos linfoides de células blásticas de origen linfoide B o T. El análisis inmunofenotípico de los blastos es muy importante para la clasificación de las LAL, que se han dividido en tres subtipos morfológicos siguiendo la clasificación del grupo FAB. La LAL1 y la LAL2 pueden ser de línea B o T. La LAL3 suele ser de línea B madura.

Los pacientes con LAL suelen presentar anemia, y/o trombopenia y/o neutropenia, dolores óseos, hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. La cifra de leucocitos puede estar disminuida, normal o aumentada.

El Grupo Europeo para la caracterización de las leucemias agudas (EGIL) distingue diferentes subtipos de leucemias agudas linfoides T y B en función de la expresión de diferentes marcadores inmunológicos en las células blásticas. Así, los blastos de la LAL son TdT (deoxi-nucleotidil trans-ferasa terminal) positivos. Las LAL no T no B o de fenotipo inmunológico “nulo” son CD10 negativas. En la LAL-B denominada común (grado intermedio de diferenciación), los blastos expresan CD10. En la LAL-B madura los blastos expresan inmunoglo-bulinas de superficie. El grado de diferenciación de los precursores B y T (Tabla 1) tiene implica-ciones clínicas, citogenéticas y pronósticas.

El estudio citogenético de las leucemias agudas linfoides aporta información pronóstica. Algunas alteraciones son características de la edad infan-til, como por ejemplo la t(12;21) (p13;q22) y otras son propias de la edad adulta, como la t(9;22) (q34;q11.2). El trastorno numérico que se obser-va con mayor frecuencia es la hiperploidía (>50 cromosomas), que se asocia a un pronóstico más favorable, a diferencia de la hipoploidía (<46 cro-mosomas) que suele indicar un peor pronóstico. Al-

gunas alteraciones como la t(8;14), t(8;22) y t(8;2) son propias de la LAL3, mientras que la t(11;14)(p13;q11) se asocia a la LAL-T.

LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE B

Las LAL de tipo B son las más frecuentes y consti-tuyen alrededor del 80 % de los casos. Ocasional-mente, los blastos de sangre periférica y médula ósea proceden de la leucemización de un linfoma linfoblástico B de origen nodal o extranodal y, en estos casos, suele asociarse la presencia de una masa tumoral a la observación de una cifra de ele-mentos linfoides atípicos en sangre periférica que suele ser inferior al 25 %. Además de la médu-la ósea y sangre periférica, las células blásticas pueden infiltrar el SNC, ganglios linfáticos, hígado, bazo y gónadas. Los blastos linfoides de origen B son mayoritariamente de tamaño pequeño o me-diano. Los de mayor tamaño suelen presentar un núcleo de cromatina laxa e inmadura con nucleo-los visibles, mientras que los de pequeño tamaño, muestran una cromatina más madura y sin nucleo-los. El citoplasma en general es escaso.

LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE T

La LAL de origen T representa un 15 % del total de las LAL en niños. Es más frecuente en ado-lescentes y en el sexo masculino. En el adulto su frecuencia es de un 25 % del total de las LAL. El recuento de leucocitos suele ser elevado. Además de la médula ósea y sangre periférica, las células blásticas pueden infiltrar el mediastino, ganglios linfáticos, hígado, bazo, SNC y gónadas. Los blas-tos de línea linfoide T son similares a los de línea B, con una elevada relación núcleo-citoplasmática y un tamaño mediano-pequeño. El núcleo presen-ta una cromatina moderadamente condensada o laxa con un nucleolo poco aparente. El citoplas-ma es escaso. En la LAL-T suelen observarse un mayor número de figuras mitóticas con respecto a la LAL-B. Ocasionalmente, los blastos de sangre periférica y médula ósea proceden de la leuce-mización de un linfoma linfoblástico T de origen nodal o extranodal. En la Tabla 1 se resumen los antígenos que expresan los blastos de la LAL-T en función de su grado de diferenciación en el timo.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS LINFOIDES SEGÚN EL GRUPO COOPERATIVO FRANCO-AMERICANO-BRITÁNICO

La mayoría de casos de leucemia aguda linfoide en niños son del tipo LAL1 (85 %) según la cla-sificación FAB. Los blastos de la LAL1 son de pe-queño tamaño, con una elevada relación núcleo-citoplasmática y un núcleo de contorno regular o

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con indentaciones. La cromatina es poco conden-sada y con nucleolos poco aparentes, o bien sin nucleolo visible. El citoplasma es escaso, ligera-mente basófilo, sin granulación y puede contener alguna vacuola.

Los blastos linfoides son negativos para la MPO. La mayoría de los blastos de la variedad LAL1 y LAL2 muestran positividad a “mazacotes” para el PAS. La fosfatasa ácida presenta una positividad difusa, excepto en la variedad inmunológica T, que muestra una positividad de localización centrosó-mica.

El subtipo LAL2 es el más frecuente en el adulto. Predominan los blastos de mayor tamaño, el nú-cleo tiene un contorno más irregular y la cromati-na es más heterogénea que en el subtipo LAL1. A diferencia de la LAL1, en la LAL2 suelen verse uno o más nucleolos prominentes. El citoplasma es variable, de escaso a moderadamente abun-dante.

La clasificación morfológica de las LAL según el grupo FAB ha ido perdiendo protagonismo debido a los avances en el conocimiento de las caracte-rísticas inmunofenotípicas de los diferentes tipos de blastos linfoides. Sin embargo, en la LAL3 la morfología desempeña todavía un papel relevan-te. Así, en la variedad LAL3 (menos del 5 % de las LAL) los blastos presentan una intensa basofilia citoplasmática, una marcada vacuolización y una elevada actividad mitótica. Se denomina leucemia-linfoma de Burkitt. Los blastos son de tamaño preferentemente grande (20-25 μm de diámetro), con un núcleo de contorno regular de cromatina laxa, con la presencia de uno o varios nucleolos prominentes. El citoplasma es moderadamente abundante, agranular, muy basófilo (pironinófilo) y con numerosas vacuolas muy pronunciadas (Figura 3) que contienen material lipídico (positi-vas para la tinción del rojo aceite). Las vacuolas pueden situarse también en el núcleo. Su origen inmunológico suele ser de tipo B maduro. La reac-ción del PAS es negativa en la LAL3, a diferencia de la positividad que se observa en la LAL1 y en la LAL2.

Figura 1. Promielocitos atípicos de la LAM3: tamaño mediano-grande, núcleo de perfil irregular con una

incisura amplia (signo del” hachazo”) de cromatina laxa e inclusiones citoplasmáticas alargadas o astillas.

Figura 2. Hematíe “pinzado” o en forma de seta en sangre periférica (flecha).

Figura 3. Blastos de una LAL3. Son intensamente basófilos y muestran vacuolas de contenido lipídico

(positivas para el rojo aceite) en el citoplasma y también en el núcleo.

55 Anna Merino. Leucemias Agudas

EDUCACIÓN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLÍNICOCOMITÉ DE EDUCACIÓNM.C. Villà (presidenta), D. Balsells, M. Gassó, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. RodríguezISSN 1887-6463

Depósito Legal: B.18845-2007Imprime: Signo Impressió Gràfica, s.a.

Marzo 2008

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Tabla 1. Antígenos expresados por las células blásticas en las leucemias agudas linfoides.