Lesión renal aguda en urgencias. CATALINA VÉLEZ ECHEVERRI NEFRÓLOGA PEDIATRA UDE A HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE

Epidemiología

En países en vía de desarrollo la causa más importante sigue siendo la deshidratación por diarrea

Otras causas: Infección

Nefrotóxicos

Enfermedades primarias del riñón

Su incidencia ha venido en aumento

Kidney International Reports (2017) 2, 530–543 Intensive Care Med (2014)

Epidemiología

En pacientes críticamente enfermos 10- 25% Población de riesgo (ventilados p.ej) hasta 82% Cardiopatía 30- 52% y en estos neonatos hasta 60% Factor de riesgo independiente de mortalidad OR 3,7 Uso de nefrotóxicos: 20% después de 5 días de uso de

aminoglucósidos Uso de AINES con depleción de volumen es un factor de riesgo

para LRA

Curr Treat Options Peds 2017

Identificación

Mejora el pronóstico Disminuye las complicaciones Retrasos se asocian con mayor necesidad de

intervenciones Recomendación: la evaluación de lesión renal

aguda se debe incorporar EN TODO paciente con condición infecciosa prevalente

En el escenario de urgencias Historia de enfermedad renal Oliguria Edemas Hipotensión Deshidratación Pérdidas gastrointestinales de líquidos o electrolitos Orina oscura o concentrada Síndrome de sepsis Historia de exposición a nefrotóxicos potenciales (herbales, AINES, etc) Fiebre en el contexto de enfermedad prevalente (malaria, leptospirosis, o dengue)

En el escenario hospitalario Falla multi orgánica Exposición a nefrotóxicos (antibióticos, medios de contraste)

Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543

Hablemos el mismo lenguaje

Estadio Creatinina sérica Gasto urinario

I Aumento 0,3mg/dl en 48 horas o 150 – 200%

0,5ml/Kg/hora por 6 horas

II Incremento 200- 300% 0,5ml/kg/h 12 horas

III Aumento 300% o creatinina 4mg/dl. Dep de

Cr estimada 35ml/min/1,73 en menores de 18 años

0,3ml/kg/h por 24 horas o anuria por 12

Clasificación KDIGO de la lesión renal aguda

Etiología

Pre renal- intrínseca- post renal: sobre simplificación de la lesión renal aguda

Condición clínicamente heterogénea Mecanismos múltiples inmunes, inflamatorios, de lesión celular, vías

de adaptación y autoregulación NO todas las LRA, aún de la misma categoría anatómica tienen el

mismo mecanismo de lesión

Evolucionando concepto

Indice de angina renal: Incluye factores de riesgo Laboratorios y marcadores clínicos de lesión renal

aguda Establecer riesgo en bajo moderado y alto de lesión

renal Puntaje mayor a 8 es positivo

Curr Treat Options Peds 2017

RIESGO Características del paciente Puntaje Sepsis o UCI 1 Trasplante hematopoyético o de órgano sólido

3

Ventilación mecánica o soporte inotrópico 5

INJURIA Disminución de la TFG Porcentaje de

sobrecarga puntaje

Sin cambios ≤ 5 1 0–24.99 % 5- 9,99 2 25–49.99 % 10 - 14.99 4 ≥50 % ≥15 8

IAR= Riesgo * Injuria

Como confirmar

Guiarse por los criterios KDIGO Gasto urinario: marcador sensible.

Bien interpretado es indicativo de gravedad del paciente Es útil tanto en neonatos como en niños mayores. Se relaciona con desenlaces Es indicativo de recuperación de la función renal (sin diurético)

Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543

Como confirmar

Creatinina sérica Tiene limitaciones Método de laboratorio Sigue siendo con el gasto urinario, la base para el diagnóstico de lesión renal aguda Ajustar a peso, sexo, talla Biomarcador tardío

Otras ayudas diagnósticas

Uroanálisis Siempre hacer parcial de orina Evaluar parámetros como densidad específica y

proteínas Siempre ver el microscópico: eritrocitos, leucocitos,

eosinófilos y cilindros Siempre que se pueda solicitar índices urinarios como

sodio en orina, FeNa, Fe de urea : pueden ser poco confiables en pacientes sépticos o en uso de diuréticos.

Otras ayudas diagnósticas

Nitrógeno uréico Sangre, orina y saliva

Reducción en la perfusión renal aumenta la reabsorción de urea: aumento desproporcionado de la urea en relación con la disminución de la TFG

Enfermedad hepática, restricción protéica: no aumenta BUN de manera esperada

Sangrado gastrointestinal estados hipercatabólicos, esteroides: aumentan BUN en ausencia de reabsorción aumentada

Por todo esto, tiene poco valor como marcador único.

Kidney International Reports (2017) 2, 530–543

Otras ayudas diagnósticas

Biopsia: Cuando se espera con que el resultado cambio en la terapéutica para

mejoría del paciente El beneficio supera los posibles riesgos El curso temporal de la enfermedad o el retraso en mejoría exige diagnóstico

histopatológico Establecer pronóstico Lesión renal aguda inexplicada Nefritis aguda o GN crónica GNRP Nefritis intersticial o nefrotoxicidad o exposición a herbales. MAT Leptospira

Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543

Prevención

Aminofilina / Teofilina Furosemida Rasburicasa Control de sobrecarga y desequilibrios electrolíticos Ajuste de medicamentos Optimización del estado nutricional.

Kidney International Reports (2017) 2, 530–543

Prevención

Neonatos Uso más frecuente de nefrotóxicos

Perfusión sistémica

Aporte hídrico

Uso de diuréticos

SIEMPRE evaluar con ecografía (CAKUT)

J Renal Inj Prev. 2017; 6(1): 1-11.

Prevención

Nefropatía por medio de contraste: Usar medios de contraste de baja osmolarida Solución salina 0,9% cerca al procedimiento Evitar el uso de nefrotóxicos como AINES

INTERVENCIONES EFECTIVAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

Tratamiento

Sobrecarga del 10-20%: punto crítico de intervención con terapia

de reemplazo renal > 20% de sobrecarga para empezar terapia: aumenta mortalidad

(OR 8,5)

Pediatr Nephrol (2014) 29:1–12 JAMA Pediatr. Published online January 22, 2018.

Tratamiento

Control de las alteraciones electrolíticas Hiponatremia

Hiperkaliemia

Monitorizar estado ácido base

Medicamentos en lesión renal aguda

El riñón es un órgano particularmente susceptible a el efecto de nefrotóxicos Ciclosporina, medios de contraste, mioglobina, hemoglobina:

vasoconstricción intrarrenal.

Lesión celular directa: aminoglucósidos, anfotericina B, cefalosporinas, sulfonamidas, cisplatino , ifosfamida

Excretar desechos: 1ml/kg/hora

The Journal of Clinical Pharmacology Vol 56 No 4 2016

Terapia de reemplazo renal

Inicio temprano Vs inicio tardío Modalidad es definida por los recursos, edad del paciente y

etiología de la lesión renal aguda La diálisis peritoneal es el método más usado en neonatos y

lactantes.

¿ERC? ¿LRA?

Todo paciente en urgencia con deterioro de la función renal sin historia previa de enfermedad tiene lesión renal aguda, potencialmente reversible, hasta que se compruebe lo contrario

Recuperación y seguimiento

El gasto urinario en ausencia de diuréticos es el marcador más confiable de recuperación de la función renal

Los pacientes con creatininas más elevadas tienen evoluciones más lentas

Pediatric Critical Care MedicineAugust 2017 • Volume 18 • Number 8

Conclusiones

Etiología diversa Incrementa la mortalidad y morbilidad Su diagnóstico oportuno modifica significativamente el pronóstico El tratamiento inicial puede ser administrado en cualquier nivel de

atención y nunca debe perderse el cuidado de los detalles