INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y SEPSISDR. HERNN TRIMARCHI

DEFINICIONES

SEPSISSEPSIS ES LA RESPUESTA SISTMICA A UNA INFECCINTEMPERATURA > 38 C < 36CFRECUENCIA CARDACA > 90 LATIDOS/MINFRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 RESPIRACIONES/MINLEUCOCITOSIS > 12,000 < 4,000 mm3 SIRS

SEPSIS SEVERAASOCIADA CON DISFUNCIN DE RGANOSHIPOPERFUSINHIPOTENSINACIDOSIS LCTICAOLIGURIAALTERACIN DE LA CONCIENCIA70

SHOCK SPTICOSEPSIS CON HIPOTENSIN (SISTLICA < 90 mmHg)QUE NO RESPONDE A LA EXPANSIN JUNTO A ANOMALAS EN LA PERFUSIN(ACIDOSIS LCTICA, OLIGURIA,ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA)

SEPSISSEPSIS SEVERASHOCK SPTICOINSUFICIENCIA MULTIORGNICAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IRA: DEFINICINLA IRA COMPRENDE UN CONJUNTO DE SINDROMESCARACTERIZADOS POR UNA DISMINUCIN ABRUPTA(HORAS A DAS) EN EL VFG.ESTE DECREMENTO PUEDE OCURRIR EN LA AUSENCIADE DISFUNCIN RENAL PREVIA, O PUEDE SER UNAEXACERBACIN AGUDA EN UN PACIENTE CON IRC.

VOLUMEN DIURTICO:100 a 3000 ML/DA RELACIN CREATININA-VFG NO ES PARALELA

NO HAY CONSENSO SOBRE UNA DEFINICIN OPERACIONAL DE IRA.

Aumento de 0.5 a 1 mg/dl de creatinina en 24-72 hs

Aumento de 25% a 100% de creatinina en 24-72 hs

Cl Cr (mil/min) =(140 edad) x peso x 0.85 si es mujer creatinina plasmtica x 72

Cockcroft-GaultCl Cr (mil/min/1.73 m2) = 186 x cr -1.154 x edad -0.203 x 0.742 (mujer) Levey et al. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Ann Int Med 1999; 130: 461-470

IRA + SEPSIS = 19%IRA + SEPSIS SEVERA = 23%IRA + SHOCK SPTICO = 51%Riedemann NC et al J Clin Invest 2003; 112: 460-7700,000 casos por ao210,000 muertes por aoAngus et al Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310SEPSIS

EPIDEMIOLOGA1996MORTALIDAD GLOBAL DE IRA: 19.4%MORTALIDAD DE IRA SIN SEPSIS: 45%MORTALIDAD DE IRA EN PACIENTES CON SEPSIS: 70%Nash et al. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930-936

345 PACIENTES CON IRA CON O SIN SEPSISSUJETOS SIN SEPSIS REQUIRIERON ARM 47% SUJETOS CON SEPSIS REQUIRIERON ARM 70% SUJETOS SIN SEPSIS MORTALIDAD 45.2% SUJETOS CON SEPSIS MORTALIDAD 74.5% Neveu et al Nephrol Dial Transplant 1996;11:293-9P=0.001P

Concepto de Insuficiencia Renal Aguda:Desde la ltima centuria se a modificadoAnte la necesidad de definicin en comn y clasificacin de IRA, del grupo ADQUI (Acute Dialysis Quality Initiative) se ha desarrollado a partir un amplio concenso de expertos: Criterios RIFLE:Propone concepto de INJURIA RENAL AGUDA; difiere de la terminologa antigua de FALLA RENAL AGUDAOtorga un outcome adverso a partir de disfuncin relativamente leveClasifica disfuncin renal de acuerdo al grado de falla presente

Injuria Renal Aguda A Menudo, la forma en que describimos un trastorno influye, puede limitar o condicionar la forma en que pensamos respecto a dicho trastornoRoger BoneEnfocar la falla renal podriamos concluir que las fases mas precoces son menos importantesSi nos referimos a NTA podriamos asumir que el mecanismo F-P predominante es la isquemiaConcepto de AZOEMIA PRERRENALIRA afecta e/ 1-25 % de paciente en UTI y la mortalidad e/ 15 60 %

RIFLE, permite:Definicin standardClasificacinCatalogar a la AKI como uno de los mayores sndromes en UTI, en conjunto con SEPSIS Y SDRA

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA60

FISIOPATOLOGA

RENFOQUE NEURO-HUMORAL

SEPSISCITOQUINASXIDO NTRICODISMINUCIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICAHIPOPERFUSIN RENALARM>>MORTALIDAD

VASODILATACIN ARTERIALRESISTENCIA VASCULAR BAJA (VD)UNDERFILLING ARTERIALACTIVACIN DEL EJE NEURO-HUMORAL +AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOSISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADH

SISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADHAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO+MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA CIRCULACINALTO COSTOIRAIsquemiarenal55

VASODILATACIN PROLONGADACITOQUINASXIDO NTRICOxido ntrico sintetasa-induciblexido ntrico sintetasa-constitutiva>> RESISTENCIA VASCULAR A LOS VASOPRESORES

ACIDOSIS METABLICAAUMENTO DE LOS H+ Y LACTATO CIRCULANTESDISMINUCIN DEL ATP DEL MSCULO LISOSE ACTIVAN LOS CANALES KATP VASCULARES EFLUJO CELULAR DE POTASIOHIPERPOLARIZACIN CELULARCIERRE DE LOS CANALES DE Ca++

CIERRE DE LOS CANALES DE Ca++ LA ACCIN DE LA ANGIOTENSINALA ACCIN DE LA NOREPINEFRINADEPENDEN DE LOS CANALES DE Ca++RESISTENCIA VASCULAR A LOS PRESORESVASODILATACIN SOSTENIDA

VASOCONSTRICCIN RENALCON FUNCIN TUBULAR NORMALFENa < 1%AUMENTO DE LA REABSORCIN DE SODIO Y AGUA+HIPOALBUMINEMIA=EDEMAS

SI ESTA SITUACIN PRE-RENAL SE MANTIENEFENa > 1%NTACATECOLAMINASSRAAENDOTELINATNF-VASOPRESINA35

ASPECTOS VASCULARES DE LA IRAVASOCONSTRICCIN INTRARENALAUTOREGULACIN ALTERADA DEL FLUJO RENAL Y VFGLEUCOCITOS INFILTRANTES

VASOCONSTRICCIN INTRARENALSensibilidad aumentada a la AII, ET, 5 HT y sistema simpticoENDOTELINAET, 21aa. Gen estimulado por la isquemia y la reperfusin. Mabs contra la ET previenen la IRA por isquemia-reperfusin, contraste, CsA.

VASOCONSTRICTORES

NOREPINEFRINAANGIOTENSINA IIENDOTELINAVASODILATADORES

XIDO NTRICO XIDO NTRICOAUMENTA EN PLASMA POR EFECTO DE CITOQUINASFEEDBACK NEGATIVO SOBRE EL CONSTITUTIVO RENALSchwaetz et al. J Clin Invest 1997; 100: 439-448

ENDOTOXINA LPSXIDO NTRICOVASODILATACINTNF-VASOCONSTRICCINMONARCS [Monoclonal Anti-TNF: a RANDOMIZED Controlled Sepsis] trialCrit Care Med 2001; 29: Suppl: 121-125RADICALES LIBRES

ENDOTOXINA LPSSEPSIS POR GRAM -TNF- IL-1 IL-18NF-kBAPOPTOSISTORMENTA INFLAMATORIAXIDO NTRICO SINTETASA INDUCIBLE> XIDO NTRICO PLASMTICOVASODILATACIN SISTMICA< XIDO NTRICO SINTETASA ENDOTELIAL RENAL O2NTA30

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ENFOQUE CELULAR

POTENCIALES RESPUESTAS DE LAS CLULAS TUBULARES A LA INJURIAINJURIA SUBLETALdisfuncin celular: prdida de la polaridad, de uniones estrechas, de adhesin celular, exfoliacin celular a la luz, adhesin celular aberranteexpresin gentica alteradadediferenciacin celularrecuperacin de la funcin celularINJURIA LETALnecrosisapoptosis

25

DAO EN LA HEMOSTASIADAO EN EL ENDOTELIOSEPSIS

SEPSISESTADO PRO-COAGULANTE QUE PUEDE LLEVARA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADACOAGULOPATA POR CONSUMOTROMBOSISMICROANGIOPATA TROMBTICAHEMORRAGIAESTUDIO PROWESS(Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)El drotrecogin alfa mejor la sobrevida en pacientes con sepsisvs placebo (75.3% vs 68.3%, P=0.006.pero Funcin renal?Bernard G et al. N Engl J Med 2001; 344: 699-709

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESRESUCITACIN TEMPRANAMANEJO ADECUADO DE LA HIPERGLUCEMIATRATAMIENTO DE REEMPLAZOARM

RESUCITACIN TEMPRANAEXPANSIN TEMPRANA DE VOLUMENVASOPRESORES PARA MANTENER TAM > 65 mmHgTRANSFUSIONES DE GRD PARA MANTENER HTO > 30%SI SAT O2 < 70%Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-137720

Low-Dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomized trial. ANZICS Clinical Trial328 PACIENTES AGUDOS CON IRADOPAMINA NO DEMOSTR BENEFICIOS RESPECTO A:

DURACIN DE LA IRASEVERIDAD DE LA IRANECESIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVOMORTALIDADBellomoR et al. Lancet 2000; 356: 2139-2143

FUROSEMIDANO OLIGURIALAVADO DE COMPONENTES OBSTUCTIVOSBAJA EL CONSUMO DE O2ARGUMENTOS TERICOS DE SU UTILIDAD EN IRA10

SIN EMBARGO LOS ESTUDIOS CLNICOS NO AVALANLA TEORALamiere N et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S20-32Kellum J. Kidney Int 53 (Suppl) 1998; 53: 67-70Keinknecht D. Nephron 1976; 17: 51-58Brown C. Clin Nephrol 1981; 15: 90-96

92 PACIENTES CON IRA OLIGRICAFUROSEMIDA vs TORSEMIDA vs PLACEBOTODOS CON DOPAMINANO HUBO DIFERENCIAS RESPECTO A: RECUPERACIN RENALNECESIDAD DE DILISIS NI SOBREVIDALOOP DIURETICS IN THE MANAGEMENT OF ARF:A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLEDRANDOMIZED TRIAL Shillidat I Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2592-2596

FUROSEMIDAFurosemida a altas dosis poda aumentar la diuresis y convertir la oliguria en no-oliguria pero:NO redujo la necesidad de dilisisNO redujo la mortalidadPRONSTICO: IRA NO OLIGRICA vs OLIGRICA (?)

SI BIEN EL USO DE DIURTICOS PUEDE SIMPLIFICAR EL MANEJO DE LQUIDOSEN EL PACIENTE OLIGRICO,NO HAY RESULTADOS QUE DEMUESTRENUNA MEJORA EN EL PRONSTICO DE LA IRA

VASOPRESINA

ARGININA VASOPRESINAAUMENTA A 200-300 pg/ml AL INICIO DEL SHOCK SPTICOSE DEPLECIONAN LAS RESERVAS EN 1 HORA; NIVELES 30 pg/mlLA ADMINISTRACIN EXGENA DE VASOPRESINAELEVA LA TA EN 25-50 mmHgSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169RESULTANTE: NIVELES BAJOS DE VASOPRESINA50

ARGININA VASOPRESINASINERGISMO CON HORMONAS VASOPRESORASLA MAYOR VASODILATACIN OCURRE EN ELLECHO ESPLCNICO Y EN LA PIEL,HECHO QUE CONTRARESTA LA VASOPRESINALECHOS RICOS EN V1aSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169

ARGININA VASOPRESINAAYUDA A MANTENER LA PRESIN ARTERIALA PESAR DE LA RESISTENCIA A VASOPRESORESEN SHOCK SPTICOMorales et al Circulation 1999;100:226-9Landry et al Circulation 1997; 95: 1122-5

ARGININA VASOPRESINACANALES KATP VASCULARES ----GMPC --XIDO NTRICOATENA LA VASODILATACINV1aV1aUmino et al Am J Physiol 1999;276:433-441

Arteriola EferenteArteriola AferenteNORADRENALINA vasoconstriccinVASOPRESINA vasoconstriccinFFKf ?VDGuzman et al. J Appl Physiol 2003; 95: 803-809

PERO...ARGININA VASOPRESINAVASOCONSTRICCIN CORONARIACARECE DE EFECTOS INOTRPICOSYA DE POR S DISMINUDOSEN RELACIN A LA POST-CARGAY A LOS DEPRESORES MIOCRDICOS (TNF-)POTENTE VENOCONSTRICTOR ESPLCNICOEAP45

LA VASOPRESINA EN LA TERAPUTICA5 MOTIVOS POR LOS CUALES SE DEBERA USARLA:ACTIVA LOS RECEPTORES V1MODULA LOS CANALES KATPMODULA AL XIDO NTRICOPOTENCIACIN DE VASOPRESORESSEPSIS ES UN ESTADO DEFICIENTE DE VASOPRESINA

ARGININE VASOPRESSIN IN ADVANCED VASODILATORY SHOCK:A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED STUDYDnser M et al. Circulation 2003; 107: 2313-231948 PACIENTES EN SHOCK VASODILATADOR.SE RANDOMIZARON EN 2 GRUPOS:INFUSION DE VASOPRESINA 0.01 a 0.04 U/min + NOREPINEFRINANOREPINEFRINA SOLA2. > TAQUIARRITMIAS1= 2 EN IAM1=2 EN HIPOPERFUSIN INTESTINAL1 MEJOR QUE 2

2 FORMAS DE ADMINISTRAR VASOPRESINATRITIAR VASOPRESINA DE ACUERDO A LA TAMINFUSIN CONTINUA A BAJAS DOSIS 0.01 a 0.03 U/minQUE LLEVEN A CONCENTRACIONES FISIOLGICASDE VASOPRESINA EN PLASMAHolmes C. Vasopressin in septic shock: does dose matter?Crit Care Med 2004; 32: 1423-1424

FIXED-DOSE VASOPRESSIN COMPARED WITH TRITATED DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE AS INITIAL VASOPRESSORTHERAPY FOR SEPTIC SHOCKHall et al. Pharmacotherapy 2004; 24: 1002-1012COHORTE RETROSPECTIVO, MAYO CLINICN=50 VASOPRESINA (infusin 0.04 U/min tritiada)N=49 NOREPINEFRINA (tritiada segn TAM)N=51 DOPAMINA (tritiada segn TAM)INFUSIN DE VASOPRESINA 0.04 U/min LLEV LA TAM EN 1 h A 70 mmHg SIMILAR A NOREPINEFRINA O DOPAMINA

Malay et al. Crit Care Med 2004; 32: 1327-1331HETEROGENEITY OF THE VASOCONSTRICTOR EFFECT OF VASOPRESSIN IN SEPTIC SHOCKESTUDIARON EN UN MODELO PORCINO DE SHOCK ENDOTXICOLOS EFECTOS DE DOSIS CRECIENTES DE VASOPRESINADOSIS BAJAS (< 0.04 U/min) AUMENTARON LA TAMAL ELEVAR LA RESISTENCIA PERIFRICA DOSIS MODERADAS O ALTAS PRODUJERONISQUEMIA MESENTRICA Y RENAL40

VASOPRESSOR AND INOTROPIC SUPPORT IN SEPTIC SHOCK:AN EVIDENCE-BASED REVIEWBeale R et al. Crit Care Med 2004; 31 (S):455-46511 ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE TERAPISTAS EINFECTLOGOS DESARROLLARON EN 2003 GUAS PARA EL USODE VASOPRESORES E INOTRPICOS EN EL MANEJO DEL SHOCKSPTICO CON UTILIDAD PRCTICA BAJO LOS AUSPICIOS DE LASURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

CONCLUSIONES:CATTER ARTERIALRESUCITACIN CON FLUDOSVASOPRESORES PAR LEVAR A UNA TAM DE 65 mmHgDOPAMINA O NOREPINEFRINA SON DE ELECCIN

NOREPINEFRINA + DOBUTAMINA CUANDO SE MIDEEL VOLUMEN MINUTONO SE RECOMIENDA LA VASOPRESINA SALVO EN CASOS DE SALVATAJEDOPAMINA A BAJAS DOSIS NO SE RECOMIENDA COMO PROTECTOR RENAL

POR FAVOR RECORDARQUE LA IRA NO SE DEFINE POR EL VOLUMEN DIURTICOQUE LA EXISTENCIA DE DIURESIS NO IMPLICA NADA EN S SOLAQUE LA NECESIDAD DE DILISIS AGUDA O CRNICA NO SE DETERMINA POR LOS VALORES DE UREA NI DE CREATININA5

HEMODILISISHEMOFILTRACINDILISIS LENTA DE BAJA EFICIENCIAINTERMITENTECONTINUAPROLONGADA

TRATAMIENTO DE REEMPLAZOTEMPRANAREMOCIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOSMEMBRANA BIOCOMPATIBLEHEMODILISIS DIARIA MEJOR QUE EN DAS ALTERNOS< SIRS22% vs 46%< MORTALIDAD28% vs 46%< t DE IRA9+2 vs 16+6 dasSchiffl et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310

TRATAMIENTO DE REEMPLAZOHEMOFILTRACINTASA DE REMOCIN DE LQUIDO (ULTRAFILTRACIN)35 A 45 ml/kg/h vs 20 ml/kg/h MEJORA SOBREVIDA (P

MUCHAS GRACIAS