INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y SEPSISDR. HERNN TRIMARCHI
DEFINICIONES
SEPSISSEPSIS ES LA RESPUESTA SISTMICA A UNA INFECCINTEMPERATURA > 38 C < 36CFRECUENCIA CARDACA > 90 LATIDOS/MINFRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 RESPIRACIONES/MINLEUCOCITOSIS > 12,000 < 4,000 mm3 SIRS
SEPSIS SEVERAASOCIADA CON DISFUNCIN DE RGANOSHIPOPERFUSINHIPOTENSINACIDOSIS LCTICAOLIGURIAALTERACIN DE LA CONCIENCIA70
SHOCK SPTICOSEPSIS CON HIPOTENSIN (SISTLICA < 90 mmHg)QUE NO RESPONDE A LA EXPANSIN JUNTO A ANOMALAS EN LA PERFUSIN(ACIDOSIS LCTICA, OLIGURIA,ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA)
SEPSISSEPSIS SEVERASHOCK SPTICOINSUFICIENCIA MULTIORGNICAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
IRA: DEFINICINLA IRA COMPRENDE UN CONJUNTO DE SINDROMESCARACTERIZADOS POR UNA DISMINUCIN ABRUPTA(HORAS A DAS) EN EL VFG.ESTE DECREMENTO PUEDE OCURRIR EN LA AUSENCIADE DISFUNCIN RENAL PREVIA, O PUEDE SER UNAEXACERBACIN AGUDA EN UN PACIENTE CON IRC.
VOLUMEN DIURTICO:100 a 3000 ML/DA RELACIN CREATININA-VFG NO ES PARALELA
NO HAY CONSENSO SOBRE UNA DEFINICIN OPERACIONAL DE IRA.
Aumento de 0.5 a 1 mg/dl de creatinina en 24-72 hs
Aumento de 25% a 100% de creatinina en 24-72 hs
Cl Cr (mil/min) =(140 edad) x peso x 0.85 si es mujer creatinina plasmtica x 72
Cockcroft-GaultCl Cr (mil/min/1.73 m2) = 186 x cr -1.154 x edad -0.203 x 0.742 (mujer) Levey et al. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Ann Int Med 1999; 130: 461-470
IRA + SEPSIS = 19%IRA + SEPSIS SEVERA = 23%IRA + SHOCK SPTICO = 51%Riedemann NC et al J Clin Invest 2003; 112: 460-7700,000 casos por ao210,000 muertes por aoAngus et al Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310SEPSIS
EPIDEMIOLOGA1996MORTALIDAD GLOBAL DE IRA: 19.4%MORTALIDAD DE IRA SIN SEPSIS: 45%MORTALIDAD DE IRA EN PACIENTES CON SEPSIS: 70%Nash et al. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930-936
Concepto de Insuficiencia Renal Aguda:Desde la ltima centuria se a modificadoAnte la necesidad de definicin en comn y clasificacin de IRA, del grupo ADQUI (Acute Dialysis Quality Initiative) se ha desarrollado a partir un amplio concenso de expertos: Criterios RIFLE:Propone concepto de INJURIA RENAL AGUDA; difiere de la terminologa antigua de FALLA RENAL AGUDAOtorga un outcome adverso a partir de disfuncin relativamente leveClasifica disfuncin renal de acuerdo al grado de falla presente
Injuria Renal Aguda A Menudo, la forma en que describimos un trastorno influye, puede limitar o condicionar la forma en que pensamos respecto a dicho trastornoRoger BoneEnfocar la falla renal podriamos concluir que las fases mas precoces son menos importantesSi nos referimos a NTA podriamos asumir que el mecanismo F-P predominante es la isquemiaConcepto de AZOEMIA PRERRENALIRA afecta e/ 1-25 % de paciente en UTI y la mortalidad e/ 15 60 %
RIFLE, permite:Definicin standardClasificacinCatalogar a la AKI como uno de los mayores sndromes en UTI, en conjunto con SEPSIS Y SDRA
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA60
FISIOPATOLOGA
RENFOQUE NEURO-HUMORAL
SEPSISCITOQUINASXIDO NTRICODISMINUCIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICAHIPOPERFUSIN RENALARM>>MORTALIDAD
VASODILATACIN ARTERIALRESISTENCIA VASCULAR BAJA (VD)UNDERFILLING ARTERIALACTIVACIN DEL EJE NEURO-HUMORAL +AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOSISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADH
SISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADHAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO+MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA CIRCULACINALTO COSTOIRAIsquemiarenal55
VASODILATACIN PROLONGADACITOQUINASXIDO NTRICOxido ntrico sintetasa-induciblexido ntrico sintetasa-constitutiva>> RESISTENCIA VASCULAR A LOS VASOPRESORES
ACIDOSIS METABLICAAUMENTO DE LOS H+ Y LACTATO CIRCULANTESDISMINUCIN DEL ATP DEL MSCULO LISOSE ACTIVAN LOS CANALES KATP VASCULARES EFLUJO CELULAR DE POTASIOHIPERPOLARIZACIN CELULARCIERRE DE LOS CANALES DE Ca++
CIERRE DE LOS CANALES DE Ca++ LA ACCIN DE LA ANGIOTENSINALA ACCIN DE LA NOREPINEFRINADEPENDEN DE LOS CANALES DE Ca++RESISTENCIA VASCULAR A LOS PRESORESVASODILATACIN SOSTENIDA
VASOCONSTRICCIN RENALCON FUNCIN TUBULAR NORMALFENa < 1%AUMENTO DE LA REABSORCIN DE SODIO Y AGUA+HIPOALBUMINEMIA=EDEMAS
SI ESTA SITUACIN PRE-RENAL SE MANTIENEFENa > 1%NTACATECOLAMINASSRAAENDOTELINATNF-VASOPRESINA35
ASPECTOS VASCULARES DE LA IRAVASOCONSTRICCIN INTRARENALAUTOREGULACIN ALTERADA DEL FLUJO RENAL Y VFGLEUCOCITOS INFILTRANTES
VASOCONSTRICCIN INTRARENALSensibilidad aumentada a la AII, ET, 5 HT y sistema simpticoENDOTELINAET, 21aa. Gen estimulado por la isquemia y la reperfusin. Mabs contra la ET previenen la IRA por isquemia-reperfusin, contraste, CsA.
VASOCONSTRICTORES
NOREPINEFRINAANGIOTENSINA IIENDOTELINAVASODILATADORES
XIDO NTRICO XIDO NTRICOAUMENTA EN PLASMA POR EFECTO DE CITOQUINASFEEDBACK NEGATIVO SOBRE EL CONSTITUTIVO RENALSchwaetz et al. J Clin Invest 1997; 100: 439-448
ENDOTOXINA LPSXIDO NTRICOVASODILATACINTNF-VASOCONSTRICCINMONARCS [Monoclonal Anti-TNF: a RANDOMIZED Controlled Sepsis] trialCrit Care Med 2001; 29: Suppl: 121-125RADICALES LIBRES
ENDOTOXINA LPSSEPSIS POR GRAM -TNF- IL-1 IL-18NF-kBAPOPTOSISTORMENTA INFLAMATORIAXIDO NTRICO SINTETASA INDUCIBLE> XIDO NTRICO PLASMTICOVASODILATACIN SISTMICA< XIDO NTRICO SINTETASA ENDOTELIAL RENAL O2NTA30
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ENFOQUE CELULAR
POTENCIALES RESPUESTAS DE LAS CLULAS TUBULARES A LA INJURIAINJURIA SUBLETALdisfuncin celular: prdida de la polaridad, de uniones estrechas, de adhesin celular, exfoliacin celular a la luz, adhesin celular aberranteexpresin gentica alteradadediferenciacin celularrecuperacin de la funcin celularINJURIA LETALnecrosisapoptosis
25
DAO EN LA HEMOSTASIADAO EN EL ENDOTELIOSEPSIS
SEPSISESTADO PRO-COAGULANTE QUE PUEDE LLEVARA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADACOAGULOPATA POR CONSUMOTROMBOSISMICROANGIOPATA TROMBTICAHEMORRAGIAESTUDIO PROWESS(Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)El drotrecogin alfa mejor la sobrevida en pacientes con sepsisvs placebo (75.3% vs 68.3%, P=0.006.pero Funcin renal?Bernard G et al. N Engl J Med 2001; 344: 699-709
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALESRESUCITACIN TEMPRANAMANEJO ADECUADO DE LA HIPERGLUCEMIATRATAMIENTO DE REEMPLAZOARM
RESUCITACIN TEMPRANAEXPANSIN TEMPRANA DE VOLUMENVASOPRESORES PARA MANTENER TAM > 65 mmHgTRANSFUSIONES DE GRD PARA MANTENER HTO > 30%SI SAT O2 < 70%Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-137720
Low-Dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomized trial. ANZICS Clinical Trial328 PACIENTES AGUDOS CON IRADOPAMINA NO DEMOSTR BENEFICIOS RESPECTO A:
DURACIN DE LA IRASEVERIDAD DE LA IRANECESIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVOMORTALIDADBellomoR et al. Lancet 2000; 356: 2139-2143
FUROSEMIDANO OLIGURIALAVADO DE COMPONENTES OBSTUCTIVOSBAJA EL CONSUMO DE O2ARGUMENTOS TERICOS DE SU UTILIDAD EN IRA10
SIN EMBARGO LOS ESTUDIOS CLNICOS NO AVALANLA TEORALamiere N et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S20-32Kellum J. Kidney Int 53 (Suppl) 1998; 53: 67-70Keinknecht D. Nephron 1976; 17: 51-58Brown C. Clin Nephrol 1981; 15: 90-96
92 PACIENTES CON IRA OLIGRICAFUROSEMIDA vs TORSEMIDA vs PLACEBOTODOS CON DOPAMINANO HUBO DIFERENCIAS RESPECTO A: RECUPERACIN RENALNECESIDAD DE DILISIS NI SOBREVIDALOOP DIURETICS IN THE MANAGEMENT OF ARF:A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLEDRANDOMIZED TRIAL Shillidat I Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2592-2596
FUROSEMIDAFurosemida a altas dosis poda aumentar la diuresis y convertir la oliguria en no-oliguria pero:NO redujo la necesidad de dilisisNO redujo la mortalidadPRONSTICO: IRA NO OLIGRICA vs OLIGRICA (?)
SI BIEN EL USO DE DIURTICOS PUEDE SIMPLIFICAR EL MANEJO DE LQUIDOSEN EL PACIENTE OLIGRICO,NO HAY RESULTADOS QUE DEMUESTRENUNA MEJORA EN EL PRONSTICO DE LA IRA
VASOPRESINA
ARGININA VASOPRESINAAUMENTA A 200-300 pg/ml AL INICIO DEL SHOCK SPTICOSE DEPLECIONAN LAS RESERVAS EN 1 HORA; NIVELES 30 pg/mlLA ADMINISTRACIN EXGENA DE VASOPRESINAELEVA LA TA EN 25-50 mmHgSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169RESULTANTE: NIVELES BAJOS DE VASOPRESINA50
ARGININA VASOPRESINASINERGISMO CON HORMONAS VASOPRESORASLA MAYOR VASODILATACIN OCURRE EN ELLECHO ESPLCNICO Y EN LA PIEL,HECHO QUE CONTRARESTA LA VASOPRESINALECHOS RICOS EN V1aSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169
ARGININA VASOPRESINAAYUDA A MANTENER LA PRESIN ARTERIALA PESAR DE LA RESISTENCIA A VASOPRESORESEN SHOCK SPTICOMorales et al Circulation 1999;100:226-9Landry et al Circulation 1997; 95: 1122-5
ARGININA VASOPRESINACANALES KATP VASCULARES ----GMPC --XIDO NTRICOATENA LA VASODILATACINV1aV1aUmino et al Am J Physiol 1999;276:433-441
Arteriola EferenteArteriola AferenteNORADRENALINA vasoconstriccinVASOPRESINA vasoconstriccinFFKf ?VDGuzman et al. J Appl Physiol 2003; 95: 803-809
PERO...ARGININA VASOPRESINAVASOCONSTRICCIN CORONARIACARECE DE EFECTOS INOTRPICOSYA DE POR S DISMINUDOSEN RELACIN A LA POST-CARGAY A LOS DEPRESORES MIOCRDICOS (TNF-)POTENTE VENOCONSTRICTOR ESPLCNICOEAP45
LA VASOPRESINA EN LA TERAPUTICA5 MOTIVOS POR LOS CUALES SE DEBERA USARLA:ACTIVA LOS RECEPTORES V1MODULA LOS CANALES KATPMODULA AL XIDO NTRICOPOTENCIACIN DE VASOPRESORESSEPSIS ES UN ESTADO DEFICIENTE DE VASOPRESINA
ARGININE VASOPRESSIN IN ADVANCED VASODILATORY SHOCK:A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED STUDYDnser M et al. Circulation 2003; 107: 2313-231948 PACIENTES EN SHOCK VASODILATADOR.SE RANDOMIZARON EN 2 GRUPOS:INFUSION DE VASOPRESINA 0.01 a 0.04 U/min + NOREPINEFRINANOREPINEFRINA SOLA2. > TAQUIARRITMIAS1= 2 EN IAM1=2 EN HIPOPERFUSIN INTESTINAL1 MEJOR QUE 2
2 FORMAS DE ADMINISTRAR VASOPRESINATRITIAR VASOPRESINA DE ACUERDO A LA TAMINFUSIN CONTINUA A BAJAS DOSIS 0.01 a 0.03 U/minQUE LLEVEN A CONCENTRACIONES FISIOLGICASDE VASOPRESINA EN PLASMAHolmes C. Vasopressin in septic shock: does dose matter?Crit Care Med 2004; 32: 1423-1424
FIXED-DOSE VASOPRESSIN COMPARED WITH TRITATED DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE AS INITIAL VASOPRESSORTHERAPY FOR SEPTIC SHOCKHall et al. Pharmacotherapy 2004; 24: 1002-1012COHORTE RETROSPECTIVO, MAYO CLINICN=50 VASOPRESINA (infusin 0.04 U/min tritiada)N=49 NOREPINEFRINA (tritiada segn TAM)N=51 DOPAMINA (tritiada segn TAM)INFUSIN DE VASOPRESINA 0.04 U/min LLEV LA TAM EN 1 h A 70 mmHg SIMILAR A NOREPINEFRINA O DOPAMINA
Malay et al. Crit Care Med 2004; 32: 1327-1331HETEROGENEITY OF THE VASOCONSTRICTOR EFFECT OF VASOPRESSIN IN SEPTIC SHOCKESTUDIARON EN UN MODELO PORCINO DE SHOCK ENDOTXICOLOS EFECTOS DE DOSIS CRECIENTES DE VASOPRESINADOSIS BAJAS (< 0.04 U/min) AUMENTARON LA TAMAL ELEVAR LA RESISTENCIA PERIFRICA DOSIS MODERADAS O ALTAS PRODUJERONISQUEMIA MESENTRICA Y RENAL40
VASOPRESSOR AND INOTROPIC SUPPORT IN SEPTIC SHOCK:AN EVIDENCE-BASED REVIEWBeale R et al. Crit Care Med 2004; 31 (S):455-46511 ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE TERAPISTAS EINFECTLOGOS DESARROLLARON EN 2003 GUAS PARA EL USODE VASOPRESORES E INOTRPICOS EN EL MANEJO DEL SHOCKSPTICO CON UTILIDAD PRCTICA BAJO LOS AUSPICIOS DE LASURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
CONCLUSIONES:CATTER ARTERIALRESUCITACIN CON FLUDOSVASOPRESORES PAR LEVAR A UNA TAM DE 65 mmHgDOPAMINA O NOREPINEFRINA SON DE ELECCIN
NOREPINEFRINA + DOBUTAMINA CUANDO SE MIDEEL VOLUMEN MINUTONO SE RECOMIENDA LA VASOPRESINA SALVO EN CASOS DE SALVATAJEDOPAMINA A BAJAS DOSIS NO SE RECOMIENDA COMO PROTECTOR RENAL
POR FAVOR RECORDARQUE LA IRA NO SE DEFINE POR EL VOLUMEN DIURTICOQUE LA EXISTENCIA DE DIURESIS NO IMPLICA NADA EN S SOLAQUE LA NECESIDAD DE DILISIS AGUDA O CRNICA NO SE DETERMINA POR LOS VALORES DE UREA NI DE CREATININA5
HEMODILISISHEMOFILTRACINDILISIS LENTA DE BAJA EFICIENCIAINTERMITENTECONTINUAPROLONGADA
TRATAMIENTO DE REEMPLAZOTEMPRANAREMOCIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOSMEMBRANA BIOCOMPATIBLEHEMODILISIS DIARIA MEJOR QUE EN DAS ALTERNOS< SIRS22% vs 46%< MORTALIDAD28% vs 46%< t DE IRA9+2 vs 16+6 dasSchiffl et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310
MUCHAS GRACIAS