Titulo: Lepra Lepromatosa

Fisiopatología:

La lepra es una infección micobacteriana crónica que afecta a unos 10-12 millones de personas, principalmente en Africa, Asia y América del Sur.El organismo causal, Mycobacterium leprae, es un bacilo intracelular de crecimiento lento que infiltra la piel, los nervios periféricos, la mucosa nasal y otras mucosas y los ojos. La enfermedad se transmite directamente de una persona a otra por los bacilos expulsados por la nariz y por lesiones cutáneas abiertas en el caso de pacientes que albergan grandes cantidades de microorganismos. Aunque M. leprae puede penetrar en el organismo por abrasiones cutáneas, parece que el tracto respiratorio es la principal vía de entrada. Los bacilos de la lepra probablemente atraviesan los alvéolos pulmonares sin provocar ninguna lesión primaria y llegan a sus lugares de asentamiento por diseminación hematógena. Los contactos familiares próximos, del enfermo son los más expuestos al contagio. No obstante, la mayoría de las personas tienen una fuerte inmunidad natural y muchas infecciones abortan. De hecho, la lepra clínica puede considerarse como el resultado de una inmunidad celular deficiente en sujetos susceptibles. (OMS Ginebra, 2000, pag.26)

Se transmite de persona a persona y tiene un largo período de incubación (entre 2 y 6 años). Existen dos formas clínicas polares: lepra lepromatosa (multibacilar) y lepra tuberculoide (paucibacilar), con otras formas intermedias de características híbridas. (Piñol C, 2006, pag.474)

La lepra multibacilar se produce cuando la inmunidad celular es deficiente en general. Las lesiones cutáneas rugosas y nodulares se deben a la infiltración de la dermis por macrófagos deficientes cargados de M. leprae. También son comunes las lesiones nerviosas que, si no se tratan, pueden originar deformaciones incapacitantes. Estas lesiones se perpetúan principalmente durante las exacerbaciones inflamatorias de base inmunológica, que son de dos tipos:

• Tipo I (reacciones de inversión), debido a un proceso de inmunidad celular y caracterizado por una exacerbación aguda de las lesiones cutáneas y por crisis focales o más generalizadas de neuritis, que a veces dan lugar a lesiones nerviosas permanentes.

• Tipo II (eritema nudoso leproso), debido a una reacción de complejos inmunitarios y caracterizado por una respuesta de anticuerpos. En la piel se producen lesiones inflamatorias agudas dispersas. (OMS Ginebra, 2000, pag.26, 27)

La lepra lepromatosa se produce por una escasa o nula respuesta del sistema inmunológico que hace que las bacterias pueden multiplicarse en el tejido prácticamente sin obstáculos: en la lepra lepromatosa, pueden aparecer hasta mil millones de bacterias por gramo de tejido. Además, a menudo las células nerviosas mueren, lo que supone también un considerable riesgo de lesiones para el afectado por falta de sensibilidad: las consecuencias son cicatrices y también mutilaciones. En el estadio tardío también ataca a órganos internos y huesos. Esta forma grave de lepra provoca en cualquier caso una deformación progresiva, es decir, una mutilación que solo puede curarse con antibióticos. La lepra lepromatosa es muy contagiosa y puede ser mortal. (http://www.onmeda.es)

Signos y síntomas:

Debido a que las bacterias causantes de la lepra se multiplican muy lentamente, los síntomas no suelen comenzar hasta al menos un año después de que la persona se haya infectado, si bien lo habitual es que aparezcan de 5 a 7 años más tarde y a menudo muchos años después. Los signos y síntomas de la lepra dependen de la respuesta inmunológica del enfermo. El tipo de lepra determina la predicción a largo plazo, las posibilidades de complicaciones y la necesidad de un tratamiento con antibióticos. En la lepra lepromatosa, sobre la piel aparecen pequeños nódulos o erupciones cutáneas sobreelevadas, de tamaño y forma variables. El vello del cuerpo, incluidas las cejas y las pestañas, desaparece. (http://www.msdsalud.es)

Las lesiones en la piel de la lepra lepromatosa se pueden manifestar como:

Nódulos mal definidos, normocrómicos, de distribución simétrica consistentes con lepromas. Máculas eritematosas, ferruginosas, difusas. Pápulas bien definidas, eritematosas, de distribución simétrica parecidas a dermatofibromas

La piel de estos pacientes se torna xerótica, apergaminada y toma un color cobrizo. Es frecuente la alopecia de las pestañas y las cejas (madarosis), y la disminución del vello en el tórax y en los miembros inferiores. El pelo del cuero cabelludo generalmente está respetado por la mayor temperatura cutánea que se encuentra en esta área anatómica; sin embargo, en la alopecia leprosa el pelo sólo crece en el curso de las arterias del cráneo.La infiltración de las mucosas de las vías aéreas superiores puede conducir a obstrucción nasal, rinorrea serosanguinolenta e incluso perforación del tabique nasal con la consiguiente deformidad en silla de montar.La obstrucción nasal, la rinorrea serosanguinolenta y el edema de los miembros inferiores pueden ser signos precoces de la lepra lepromatosa En una minoría de los pacientes los huesos están directamente invadidos por el bacilo, lo que puede contribuir a la resorción de los huesos propios de la nariz y las falanges distales. En otros casos el compromiso óseo es secundario a la neuropatía periférica. Las áreas de la piel anestesiadas por el daño nervioso son susceptibles a trauma con consiguiente infección que se puede extender a los tejidos profundos favorecer la artritis y la osteomielitis.La parálisis muscular y contracturas secundarias al daño nervioso contribuyen a la osteoporosis.El daño neural en la LL se caracteriza por ser simétrico y lentamente progresivo. La ausencia de respuesta granulomatosa explica que en las fases iníciales de la enfermedad la alteración de la sensibilidad sea menor quela encontrada en la lepra tuberculoide. Sin embargo, con el tiempo la persistencia de las bacterias y la subsecuente destrucción nerviosa son la causa de la anestesia en medias y guantes que se presenta en estos pacientes. (Rivas A, 2008, pag.200-201)

Diagnostico:

Caso de lepra se establece con los criterios:Clínico:•Lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas, con pérdida definida de la sensibilidad.•Lesiones de los nervios periféricos, con manifestaciones de pérdida de la sensibilidady fuerza en manos, pies y cara.Bacteriológico:•Baciloscopia positiva o si fuera negativac o n evidencia epidemiológica.Histopatológico•Resultado histopatológico compatible con lepra.Epidemiológico•Antecedente de vivir o haber vivido con un enfermo de lepra o en un área endémica.

(http://bvs.insp.mx)

El diagnostico se basa en su expresión clínica, con presencia de lesiones cutáneas características, asociadas a pérdida de la sensibilidad o aumento de volumen de los nervios periféricos en los sitios de elección. La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en una biopsia y/o frotis de piel también confirma el diagnóstico.Ni la serología ni la RPC tienen un rol diagnóstico hasta el momento. Los anticuerpos contra PGL-1(phenolic glycolipid-1), específicos para M. leprae, están presentes en 90% de los pacientes con lepra lepromatosa no tratada, pero sólo en 50% de los sujetos con formas paucibacilares y en 5% de los controles sanos. La RPC en tejido tiene una sensibilidad de95 a 99% en formas multibacilares y de 50 a 60% en laspaucibacilares, por lo que no se utiliza de rutina en la práctica clínica. (González S, 2007, pag.68)

El diagnóstico de la lepra se basa en los hallazgos clínicos,y se complementa con la baciloscopia de moco y linfa y la biopsia de piel o nervio.Clínicamente es fundamental hacer un examen dermatológico, oftalmológico, neurológico, otorrinolaringológico y osteoarticular para detectar todos los signos y síntomas previamente descritos.Si el examen físico es sospechoso del diagnóstico de lepra se debe proceder a tomar una baciloscopia con la cual se puede clasificar la lepra como paucibacilar (índicebacilar = 0) o multibacilar (índice bacilar = 0). Esta prueba también es de utilidad para hacer el seguimiento del tratamiento puesto que el índice bacilar debe disminuir a medida que hay una adecuada respuesta a la quimioterapia.En los casos de lepra paucibacilar en los que la baciloscopia es negativa, se hace necesario tomar una biopsia de piel para aclarar el diagnóstico. La biopsia de nervios se reserva para casos muy especiales, puesto que aunque es muy sensible y específica, es un procedimiento con alta morbilidad.Las técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa para detectar DNA y RNA de la micobacteria, no son exámenes habituales. Sin embargo, son de utilidad para detectar mutaciones específicas que le confieren al bacilo resistencia antibiótica y como método diagnóstico en los pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de lepra, pero que presentan baciloscopia e histopatología no concluyentes. (Rivas A, 2008, pag.205)

Tratamiento:

La antibioterapia combinada fue introducida en 1982, después de que se reportara 30% de resistencia a dapsona. Aunque se han estudiado otros antibacterianos, el tratamiento estándar recomendado por la OMS incluye dapsona, rifampicina y clofazimina.La dapsona (diamino-difenil sulfona) fue la primera en utilizarse para el tratamiento de la lepra. Su mecanismo de acción sería similar al de otras sulfas, inhibiendo la síntesis de ácido fólico. Aunque se considera un fármaco seguro, puede asociarse a anemia hemolítica grave en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6PD), meta-hemoglobinemia y al síndrome de hipersensibilidad por dapsona, que ocurre en forma idiosincrásica y se caracteriza por fiebre, exantema máculo-papular, adenopatías y hepatitis.La rifampicina es un bactericida potente, que actúa inhibiendo la ARN polimerasa al unirse a su subunidad-α.La clofazimina es un bactericida débil, cuyo mecanismo de acción se desconoce, pero se cree que tendría algún efecto antiinflamatorio ya que disminuye la incidencia de reacción tipo eritema nodoso leproso.El esquema de la OMS difiere del esquema utilizado en E.U.A. en que rifampicina se indica en dosis de una vez al mes, y no diariamente, y también en la duración del tratamiento .El uso diario de rifampicinaen lepra multibacilar se asociaría a una caída, significativamente mayor, en el índice bacteriano que el tratamiento con dosis mensuales. Sin embargo, no existen ensayos clínicos randomizados que demuestren mejores resultados clínicos, y por el elevado costo que tendría implementar la rifampicina en dosis diaria, laOMS sigue recomendando como tratamiento estándar la dosis mensual. (González S, 2007, pag.68)

Pronóstico:

El diagnóstico temprano de la enfermedad es importante. El tratamiento oportuno limita el daño, evita que la persona propague la enfermedad y le permite llevar un estilo de vida normal. (http://www.nlm.nih.gov)

Bibliografía: OMS Ginebra, (2000), Modelo OMS de Información sobre Prescripción de Medicamentos , Lepra, Vol. 4, pag.26-

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Piñol C, etal,(2006), Med Oral Patol Oral Cir Bucal, Lepra Lepromatosa: Revisión y Caso Clínico, Vol. 11, pag.474-479

Rivas A, , etal (2008), Rev Asoc Col Dermatol , Lepra, Vol. 16 (3), pag.196-207

González S, etal,(2007), Rev. Chil. Infect., Enfermedad de Hansen : Revisión apropósito de un Caso, Vol. 25(1), pag.64-69

http://www.onmeda.es/enfermedades/lepra-sintomas-lepra-lepromatosa-1587-6.html, Olmo L, Lepra, Fecha de Consulta: 29-11-2013

http://www.msdsalud.es/manual-merck-hogar.aspx?u=/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_17/seccion_17_182.html, MSD Salud, Lepra, Fecha de Consulta: 29-11-2013

http://bvs.insp.mx/articulos/8/Boletin%20lepra%20mayo%2013-2009.pdf, Secretaria de Salud, Lepra, Fecha de Consulta: 29-11-2013

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001347.htm, MedlinePlus, Lepra, Fecha de Consulta: 29-11-2013