2. Lenguaje y Afasia

Las aportaciones de Mesulam, en 1990, basadas en los conocimientos

clásicos de los sistemas funcionales establecen tres niveles de análisis: nivel

estructural (anatómico cerebral), nivel funcional neurobiológico computacional y

nivel externo del comportamiento, las cuales permiten abordar el estudio del

lenguaje.

El nivel estructural cerebral se refiere a la organización anatómica

definida del cerebro; su estructura, con la corteza, sus tipos, conexiones,

entradas y salidas. El nivel funcional reconoce que en la estructura nerviosa

pueden existir diversos estados funcionales, por lo que la circulación de la

información es totalmente variable, ya sea visual, auditiva o táctil. El nivel del

comportamiento implica que las actividades mentales se manifiesten al

exteriores forma de comportamiento, resultante de la actividad nerviosa,

resultado a su vez de la acción conjunta de cada zona que participa en una

actividad determinada, (Peña-Casanova, Pérez y Dieguez, 1995).

Lo anterior conduce a la conclusión de que en la afasia no solo se altera

el lenguaje sino también otros procesos psicológicos, y que el lenguaje no se

puede entender como una actividad aislada, discreta y medible unívocamente.

Por lenguaje hay que entender aquella función compleja que permite

expresar y percibir estados afectivos, conceptos, ideas, por medio de signos

acústicos o gráficos (Rondal y Xerón, 1981). Para Lecours y cols. (1979) el

lenguaje se define como “el resultado de una actividad nerviosa compleja que

permite la comunicación interpersonal (transmisión de información) de estados

psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan

(representan) estos estados de acuerdo con una convención propia de una

comunidad lingüística” (Lecours, A., Peña Casanova, J. y Dieguez, F.,1998)

En este sentido Tsvetkova (1985), señala que el lenguaje es una de las

formas más complejas de los procesos psíquicos superiores, ya que traslada la

estructura y la realización de los procesos psíquicos superiores a un nivel más

18

alto, de hecho en la infancia temprana, el lenguaje forma y organiza la

actuación sobre la base de un programa verbal desplegado.

Para Pavlov el lenguaje es el regulador supremo de la conducta

humana, el cual surge de una necesidad de comunicación, como un sistema de

señales por lo que tiene una función nominativa que nos permita indicar los

rasgos de los objetos y fenómenos que no existen por sí mismos, ni separados

de ellos. Su desarrollo siguió la vía de la interdependencia interna del

significado señalizador de la palabra y su sonoridad expresiva. Los elementos

señalizadores (fonemáticos) yacen en la base de los sonidos verbales

(Tsvetkova, 1985).

Desde el punto de vista neurológico, podemos considerar el lenguaje

como el resultado de la actividad de una organización neuronal responsable de

la integración y la emisión de los mensajes lingüísticos (Vendrell, 2001). Así

Castaño (2003) señala que el lenguaje es un claro ejemplo de una función

superior del cerebro cuyo desarrollo se sustenta, por un lado, en una estructura

anatomofuncional genéticamente determinada y, por otro, en el estímulo verbal

que le da el entorno.

2.1 Sistemas neurobiológicos del lenguaje

Desde el siglo XIX, señalan Junqué y Barroso (2001), diversos teóricos

intentaron explicar, a partir de modelos neuronales el lenguaje, en un principio

trataron de correlacionar, con éxito, las estructuras anatómicas con diversos

aspectos del lenguaje; entre estos trabajos destacan las aportaciones de Paul

Broca en 1861, quien propuso que la articulación del habla dependía de los

lóbulos frontales; posteriormente, en 1865 publica su trabajo más reconocido,

en el cual establece la dominancia izquierda para el habla. El impacto y éxito

de estos trabajos despertaron el interés de Carl Wernicke, quien en 1874,

propone la existencia de un centro para las imágenes auditivas de las palabras,

localizado en el giro superior del lóbulo temporal y conocido desde entonces

como el área de Wernicke. Posteriormente identifico el fascículo arqueado, es

decir fibras de asociación que conectarían los centros de las imágenes

19

auditivas de las palabras a los centros de sus representaciones motoras. En

1885 Lichteim desarrolla el modelo inicial de Wernicke, el cual recoge los

centros y conexiones que para estos autores forman el sustrato cerebral del

lenguaje, incluyendo el “centro de los conceptos de objetos”.

A su vez otros investigadores y teóricos produjeron importantes

reacciones que mantiene una aproximación anti-localizacionista, tal es el caso

de Pierre Marie, quien propuso la existencia de un único tipo de afasia; Henry

Head, quien en 1926 considero las afasias como resultado de un desorden de

la formulación simbólica, o Karl Goldstein (1948) interpreta la afasia en el

contexto de una perdía de la “actitud o conducta abstracta”, defendiendo

ambos autores una aproximación puramente psicológica al estudio de las

alteraciones del lenguaje.

Pasada la mitad del presente siglo se produjo un resurgimiento de los

clásicos modelos conexionistas. Norman Geschwind (1965) retoma las

propuestas clásicas enriqueciéndolas con hipótesis más elaboradas y nuevas

evidencias sobre la organización cerebral del lenguaje. En su modelo el área

de Broca contiene los programas para la compleja coordinación de los

músculos en la producción del habla, el área de Wernicke contiene los modelos

o forma auditivas de las palabras, siendo clave en la comprensión; ambas

zonas estarían conectadas por el fascículo arqueado; mientras que el giro

angular actuaría como zona de paso entre la región visual y auditiva,

participando en la transformación de forma poco definida, del modelo visual de

una palabra en su modelo auditivo , conteniendo las reglas para hacer aparecer

la forma auditiva en el área de Wernicke. Si bien es cierto que su modelo,

posee algunas lagunas es importante mencionar que supuso un profundo

cambio en la conceptualización de los sistemas neuronales, el cual

actualmente se apoya de diversas técnicas de neuroimagen para su estudio,

abordando diferentes paradigmas científicos, métodos y generando nuevos

modelos neuronales para explicar el lenguaje.

Dichos avances han demostrado que el lenguaje no esta sustentado por

unos pocos centros cerebrales, por lo que el lenguaje es el resultado de la

20

actividad sincronizada de amplias redes neuronales, redes constituidas por

diversas regiones corticales y subcorticales y por numerosas vías que

interconectan estas regiones de forma reciproca (Damasio, 1989). De tal forma

las propuestas actuales tienen como objetivo la identificación de múltiples

regiones, organizadas en sistemas que soportan los componentes de las

funciones cerebrales superiores, como el lenguaje.

Así las funciones cerebrales superiores, se correlacionan con el grado

de desarrollo de las cortezas asociativas, pero su eficiencia depende asimismo

de sus patrones de organización citoarquitectónica (Etchepareborda, et al.

2005). La corteza cerebral humana difiere de la de los mamíferos inferiores por

su mayor cantidad de corteza asociativa tanto como por el grado de

diferenciación y especialización regional de esta corteza.

Explica Etchepareborda, et al. (2005) que se requiere el desarrollo de

áreas especializadas que se diferencian en la neocorteza y en el tálamo

(complejos areonucleares), para dar paso al desarrollo y consolidación del

lenguaje. Las porciones de la pars opercularis y triangularis de la circunvolución

frontal inferior (área de Broca) junto a la región temporal posterior (área de

Wernicke) son esenciales para la producción y comprensión del habla humana,

encontrándose más desarrolladas en el hemisferio izquierdo del hombre. El

lóbulo frontal por delante de las áreas 6 y 8 de Brodmann representa una

adquisición filogenética tardía, solamente desarrollada en los primates y

también en el hombre, que sirve de sustento a actividades altamente

discriminativas vinculadas con el planeamiento, ejecución y control de tareas

que requieran selección de programas y flexibilidad para su aplicación. El

lóbulo temporal, en su sector anterolateral, tiene áreas solamente compartidas

con los primates (como el área 20), o exclusivas del hombre (área 38),

importantes a la hora de valorar la significación vital de los acontecimientos

intelectualmente captados.

Por lo tanto dentro de la estructura anatomofuncional participan diversos

sistemas y subsistemas que actúan en serie y en paralelo. Para Mesulam

(1990) el lenguaje depende de una red neuronal a gran escala, compuesta a su

21

vez por redes locales separadas e interconectadas; su modelo se centra en le

lenguaje oral, el cual considera como núcleos anatómicos el área de Broca y de

Wernicke, señalando que no hay criterios estrictos para su delimitación

citoarquitéctonica, topográfica o fisiológica. La primera constituye un nódulo

para la transformación de las representaciones neurales de las palabras en las

correspondientes secuencias articulatorias, actuando en la secuenciación de

palabras y de frases. Mientras que el área de Wernicke situado en el polo

semántico-léxico de la red del lenguaje, participa en el acceso a una matriz

distribuida y multidimensional que contiene información sobre la relación

sonido-palabra-significado, constituyendo una vía final común para la

transformación de los pensamientos en las palabras que se corresponden con

el significado subyacente. (Figura 1)

Figura 1 Modelo Neural del Lenguaje según Mesulam en 1990

Junqué y Barroso (2001) mencionan que este modelo recoge la

presencia de los trastornos conocidos como afasias transcorticales, pero

atribuyéndolos a la lesión de zonas más precisas o de sus conexiones;

incluyendo también como áreas y vías de la red neural para el lenguaje: el área

motora suplementaria, la corteza prefrontal heteromodal y sus conexiones, las

áreas heteromodales de asociación temporoparietales y sus conexiones y el

hemisferio derecho.

22

Otro modelo es el propuesto por Antonio y Hanna Damasio (1992),

quienes consideran tres sistemas principales que sustentan funcionalmente el

lenguaje, los cuales son descritos por Castaño (2003) de la siguiente forma:

1) Un sistema operativo o instrumental, que ocupa la región perisilviana del

hemisferio dominante y que incluye el área de Broca la cual se involucra en el

ordenamiento de fonemas en palabras y de éstas en la oración (aspectos

relacionales del lenguaje, gramática), pero también es el sitio de acceso a

verbos y palabras funcionales. La mayor dificultad sintáctica en las lesiones del

área de Broca es unir elementos en diferentes partes de la oración que se

refieren a la misma entidad y el área de Wernicke , la cual es un procesador de

los sonidos del habla que recluta el input auditivo para que se cartografíen

como palabras y se utilicen, subsecuentemente, para evocar conceptos. No es

un seleccionador de palabras, pero es parte del sistema necesario para

implementar sus sonidos constitutivos en la forma de representaciones internas

auditivas y cinestésicas que dan apoyo a las vocalizaciones emergentes. Su

función es la decodificación fonémica y no la interpretación semántica, pero su

lesión –al afectar a la decodificación de los fonemas constitutivos de las

palabras– aborta el ingreso de las mismas al pool semántico. Existe un tercer

componente dentro del sistema instrumental, ubicado en la región parietal

inferior, que participa en la memoria fonológica de corto plazo (loop fonológico).

Las regiones posteriores del lenguaje (Wernicke) se conectan con las áreas

motoras y premotoras a través de dos vías:

1. Vía directa corticocortical.

2. Vía corticosubcortical, que involucra los ganglios basales del hemisferio

izquierdo y el núcleo anterolateral del tálamo.

La primera se emplea en el aprendizaje asociativo e implica un control

más elevado y consciente, mientras que la segunda corresponde al aprendizaje

de hábitos. Ambas vías pueden funcionar conjuntamente en paralelo durante el

procesamiento del lenguaje.

23

2) Un sistema semántico, que abarca grandes extensiones corticales de

ambos hemisferios.

3) Un sistema intermedio organizado modularmente, que sirve de

mediación entre los dos anteriores y que se ubica alrededor del sistema

instrumental. Este se organiza modularmente y, según las investigaciones,

cada módulo participa en distintos tipos de conceptos y palabras. Este sistema

tiene localizaciones específicas para categorías diferentes de acuerdo con un

eje occipitotemporal de atrás a delante. La mediación para conceptos más

específicos es anterior, mientras que la región posterior responde a nombres

comunes. La mediación para verbos es en la región dorsal inferior del frontal. El

sistema de mediación no sólo selecciona las palabras correctas para expresar

un concepto particular, sino que también dirige la generación de estructuras de

oraciones que establecen relaciones entre conceptos.

Figura 2 Modelo neuronal presentado por Damasio en 1992

Estos autores a su vez destacan el papel de los núcleos subcorticales en

el lenguaje. Las estructuras claves parecen ser la cabeza del núcleo caudado

izquierdo y la sustancia blanca adyacente en el brazo anterior de la cápsula

interna, consideran esta región como esencial en el procesamiento del

24

lenguaje, la cual se interconecta con áreas corticales relacionadas con la

audición, movimiento, memoria, toma de decisiones, y emoción (Junqué y

Barroso, 2001).

Estos modelos representan las nuevas formulaciones sobre la relación

cerebro-lenguaje, ampliando la definición de los clásicos centros del lenguaje,

pero sobre todo permiten renovar las teorías acerca de dicha función y sus

alteraciones, centrándose en la actualidad, ya no en el la pura relación

neuroanatómica o neurobiológica, sino en las características propias del

lenguaje y la representación de modelos lingüísticos y cognitivos que postulan

el abordaje de las alteraciones del lenguaje con el objetivo de rehabilitar

personas y no localizar síndromes.

2.2 Modelos cognitivos del lenguaje

Ante el avance de las nuevas técnicas de neuroimagen (TAC, RNM,

PET, SPECT, RNMf), la perspectiva para el estudio de los mecanismos del

lenguaje se ha ido modificando, sobre todo al observar la gran heterogeneidad

de los síndromes afásicos. En 1979, Benson estudió a 444 pacientes afásicos

con 12 categorías, sólo 59% encajaba en alguna, posteriormente, en 1985

Reinvang reportó que solo el 49% y un año después Marshall, indico que

únicamente el 20 ó 30%, se correspondían con algún síndrome.

La neuropsicología cognitiva nace de la convergencia entre la Psicología

cognitiva y la Neuropsicología, con la finalidad de aportan explicaciones y

criterios informativos en la descripción de las alteraciones, sin encuádralas en

síndromes, se trata de interpretar los trastornos afásicos con base en los

modelos de procesamiento del lenguaje, lo cual aportará indicaciones

importantes para el tratamiento (Cuetos-Vega, 1998). El sistema cognitivo se

compone de un conjunto de procesos o módulos, cada uno de los cuales se

encarga de una tarea específica, de tal forma que en los pacientes afásicos, se

pueden observar fallas en ciertas actividades lingüísticas y la preservación de

otras, lo cual se respalda mediante las técnicas de neuroimagen, en donde se

25

observa la activación de áreas específicas durante actividad lingüística

específica.

La neuropsicología cognitiva amplia su objetivo de estudio al análisis

detallado de los procesos cognitivos que subyacen a los distintos componentes

del lenguaje, interesándose en la caracterización precisa de los déficit

lingüísticos, tratando de descubrir las causas subyacentes en términos de

procesos cognitivos alterados como consecuencia de una lesión cerebral.

En general, afirman Peña-Casanova, Pérez y Dieguez (1995) la

lingüística ha descrito el proceso de comunicación en relación ha distintos

niveles de organización, ofreciendo un marco teórico y jerárquico para el

análisis de los componentes del lenguaje; así se consideran los siguientes

niveles:

1) Fonética: sistemas de sonidos de la lengua,

2) Fonología: sistema de fonemas de la lengua,

3) Léxico: , palabras que son estructura formal y semántica,

4) Morfología: sistema de raíces y afijos de la lengua,

5) Sintaxis: organización estructural de palabras y frases

6) Semántica: estructura del significado de palabras y oraciones

7) Pragmática: utilización de la estructura en el contexto comunicativo.

La distinción arbitraria de estos niveles nos permite reconocer, la

importancia de las variables psicolingüísticas, que no son abordadas por las

arquitecturas funcionales, excluyendo a su vez las intenciones y afectos que

orientan cotidianamente los comportamientos verbales. De tal forma que es

necesario reconocer, a partir de esquemas cognitivos los componentes que se

han de entender desde un punto de vista funcional.

Uno de los modelos teóricos más generales y de mayor aceptación es el

planteado por Patterson y Shewell, complementado por Coltheart y por Ellis y

Young, el cual destaca los procesos de comprensión y producción de palabras,

el cual representa las entradas: palabra oída y escrita y salidas del sistema

26

verbal: habla y escritura (Cuetos-Vega, 1998). Dicho modelo establece los

siguientes pasos (Figura 3):

Figura 3 Modelo de Ellis y Young

El sistema de análisis auditivo diferencia los sonidos del lenguaje, a

partir de las aferencias verbales, el siguiente paso se realizaría en un sistema

de recepción léxico-oral, en donde se comparan y diferencian los estímulos

auditivos con la memoria de las palabras; posteriormente se presenta una

conexión entre el sistema de recepción léxico oral y el sistema semántico para

acceder al significado; de tal forma que el sistema semántico representaría la

conexión con todas las asociaciones mentales pertinentes.

El sistema de análisis visual tendría tres funciones: identificar las letras

de la serie en las palabras o pseudopalabras, codificar cada letra en su

posición en la palabra y agrupar perceptualmente las letras como una unidad.

Así aparece la función del sistema léxico visual receptivo similar a la función del

sistema léxico oral receptivo: identificar la serie de letras que forman una

palabra. Nuevamente se observa la conexión entre el sistema léxico visual

receptivo y el sistema semántico que permitirá acceder al significado. De tal

forma que el sistema de producción léxico oral representaría el almacén de las

formas de las palabras habladas.

27

En el nivel fonológico se representan los sonidos distintivos del lenguaje,

previo a la articulación de los sonidos del habla; el cual recibe conexiones de

tres sistemas: sistema de análisis auditivo, sistema de producción léxico oral y

el sistema de conversión grafema fonema. Este modelo también representa el

sistema de producción léxico gráfico, como una suerte de almacén de deletreo

de las palabras familiares que hace accesible la escritura. Posteriormente se

observa el input entre el sistema de producción léxico oral y el sistema de

producción léxico gráfico, la transcodificación fonema –grafema es necesario

para poder escribir palabras no familiares o pseudopalabras. En el nivel

grafológico existe una representación abstracta del abecedario, el cual funciona

recibiendo inputs de tres sistemas: sistema de análisis visual, sistema de

transcodificación grafema-fonema y sistema de producción léxico-gráfico. De

tal forma que se pueden identificar diversas alteraciones del lenguaje, ya sea

expresivo, impresivo, en la lectura o escritura.

Es reconocido por los propios autores las limitaciones del modelo, ya

que se centra únicamente en palabras, sin plantear niveles superiores como la

sintaxis o gramática (Peña-Casanova, Pérez y Dieguez, 1995). Sin embargo es

importante mencionarlo con la finalidad de reconocer la importancia que

postula revisar modelos cognitivos como elementos de aproximación en la

evaluación y análisis de los diferentes casos.

Para explicar la producción de oraciones un modelo referente es el de

Levelt (1999), el cual propone una fase de planificación o conceptualización, en

donde se establece el contenido del mensaje que se desea transmitir,

prestando atención a ciertos aspectos de carácter pragmático, posteriormente

se presenta la codificación gramatical, en la cual podemos observar la

actuación en paralelo de la codificación fonológica, del sintagma, que es guiado

por la información léxica.

28

Figura 4 Modelo de Levelt sobre la producción del habla (1999)

A grandes rasgos la codificación gramatical consistiría en conectar cada

uno de los lemmas para formar una estructura sintáctica ajustada al mensaje,

para ello se requiere de un sistema semántico, tan pronto como los lemmas

estén disponibles se inicia el proceso de composición sintáctica, que consiste

en acoplar/unir fragmentos sintácticos: unificación. Cuando el lemma ha sido

seleccionado, su código morfológico empieza a estar disponible para el

Sistema Fonológico-Fonético (Figura 4).

Basso y Marangolo (2000), presentan un modelo cognitivo de dos rutas

para comprender como se llevan a cabo la escritura y la lectura, abordando

distintos niveles lingüísticos, lo cual permite realizar un diagnóstico más preciso

de las alteraciones, teóricamente brinda la información necesaria para llevar a

cabo el proceso de rehabilitación (Figura 5).

29

Figura 5 Modelo de doble vía en la lectura presentado por Basso y Marangolo en 2000

Algunos otros modelos han surgido en combinación con modelos

neuronales, tal es el caso del Modelo de Chevrie-Muller y Narbona, a partir de

los sistemas propuestos por Damasio; dicho modelo intenta ubicar diferentes

síndromes disfásicos en relación con el nivel funcional afectado y el correlato

neuroanatómico (Figura 6). Sin embargo cabe destacarse que este se emplea

en el caso de disfasias, es decir de alteraciones en el lenguaje, presentes

durante el desarrollo. Lo interesante de este modelo es el esfuerzo en conjuntar

desde diferentes perspectivas un modelo que oriente la definición de las

alteraciones en el lenguaje (Castaño, 2003)

Por supuesto que el modelo se ha ido modificando, al paso del tiempo

han surgido otros, que abordan la percepción del habla, el análisis acústico,

fonético, fonológico, silábico, morfológico, semántico y hasta gramatical.

30

Figura 6 Modelo de Chevrie-Muller y Narbona

Todos los modelo cognitivos exponen un carácter modular, de modo que

una lesión puede afectar uno o varios de estos módulos de referencia, estando

los demás preservados, por lo tanto lo importante es reconocer las dificultades

que muestra la persona para emitir un pronóstico sobre su actuación en

diferentes tareas y los componentes afectados (Fernández y López, 2005). Lo

anterior implica que los trastornos de lenguaje no deben los componentes

afectados, de este modo dejamos atrás los síndromes afásicos y retomamos la

actividad lingüística de la persona, incluyendo sus fortalezas y debilidades.

2.3 Alteraciones del lenguaje

La desorganización del lenguaje como resultado de una lesión cerebral

constituye el síndrome afásico, la exploración del cual evidencia los aspectos

lingüísticos conservados, los destruidos y los alterados (Vendrell, 2000). Sin

embargo, indica Etcheparaborda, et. al, (2005) es muy importante tener en

cuenta que una perturbación del lenguaje no siempre significa que la lesión ha

destruido la función correspondiente, sino que, quizás, solamente haya

acabado con algunos de los elementos imprescindibles para que esta función

se utilice correctamente.

De esta manera, las capacidades lingüísticas del afásico deben

contemplarse como el resultado final del entrejuego de las funciones alteradas,

31

y del conjunto de posibilidades preservadas en el cerebro del paciente (Peña-

Casanova, 1995). Debemos considerar que el lenguaje del paciente afásico es

el resultado de las actividades globales del cerebro al igual que para los sujetos

normales, si bien, por efecto de la lesión, estas actividades lingüísticas

responden a una forma de organización dependiente de la interacción entre

supresiones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los numerosos

sistemas funcionales afectados por la lesión cerebral (Fernández y López,

2005).

Señala Perea-Bartolomé (2001) que a través del estudio de la afasia

podemos profundizar en el conocimiento del sustrato anatomofuncional del

lenguaje, investigar sobre los diferentes sistemas de procesamiento de la

información, estudiar casos con disfunciones especiales, así como evaluar

específicamente –caso a caso– los numerosos y complejos componentes de la

actividad lingüística; sin embargo, cuanto más detenido es el estudio del

trastorno afásico, más difícil se hace el encuadrar el caso en una determinada

forma clínica. En contraste la perspectiva cognitiva no trata de clasificar a los

pacientes en síndromes, ni de establecer la correlación entre una agrupación

particular de síntomas y una localización de la lesión cerebral, su objetivo es

determinar los componentes del sistema de procesamiento del lenguaje que se

encuentran deteriorados y los que permanecen intactos (Fernández y López,

2005).

Por lo que el intento clasificador en el estudio de la afasia constituye

actualmente un aspecto controvertido, ya que, así como la clasificación de cada

afásico en una determinada forma clínica, al menos en las más relevantes,

tiene sus ventajas –para el estudio evolutivo del paciente, para estudios

comparados entre poblaciones diferentes o para el entendimiento entre

profesionales, etc.–, los intentos de clasificar chocan con otros intereses del

estudio neuropsicológico que pretenden profundizar en la actividad lingüística

de cada caso concreto para un mejor entendimiento del procesamiento

lingüístico (Perea-Bartolome, 2005).

32

Se han propuesto diversas clasificaciones de afasias; muchas de las

variantes son simplemente el producto de los diferentes objetivos de sus

proponentes o de los diferentes métodos empleados. Así por ejemplo, algunos

adoptan un acercamiento clínico anatómico, mientras otros abogan por

clasificaciones basadas casi exclusivamente en los aspectos psicolingüísticos

(Junqué y Barroso, 2001). Se han utilizado diferentes criterios para la

clasificación de la afasia. Perea Bartolomé (2005) indica que algunos de ellos

se han basado en el análisis de las características semiológicas del cuadro.

Otros son criterios anatómicos defendidos firmemente por los teóricos

localizacionistas o conexionistas en cada caso. Los conocimientos lingüísticos

han permitido perfilar con detalle algunos aspectos fundamentales del lenguaje

en la afasia. En este sentido Peña-Casanova y Manero (1995), señalan que

estos se basan en los rendimientos a partir de variables fundamentales: la

fluencia, comprensión, repetición, denominación, lectura y escritura.

Clásicamente, se ha empleado el criterio de ‘fluidez en la expresión oral’

o ‘fluencia verbal’ para separar la afasia fluente (Wernicke, amnésica, de

conducción, y sensorial transcortical) de la no fluente (Broca, global,

transcortical mixta y motora transcortical). Este aspecto ha sido y sigue siendo

en la actualidad muy útil en la clínica diaria. Ya desde el primer contacto con el

paciente en el lenguaje conversacional, en la entrevista, se puede apreciar

(subjetivamente) o medir a través de tests neuropsicológicos la extensión de

las frases y el ritmo verbal (Vendrell, 2000).

Otro criterio utilizado en la clasificación se basa en la presencia de déficit

de expresión, de comprensión, o de ambos aspectos en el cuadro clínico. En

1935, el neurólogo Theodore Weisenburg y la psicóloga Katherine McBride

clasificaron las afasias en receptivas y expresivas, dependiendo de si las

capacidades del sujeto en comprensión o expresión oral estaban afectadas en

mayor o menor grado. La afasia expresiva se relaciona generalmente con

lesiones anteriores, mientras que la receptiva se vincula a lesiones cerebrales

posteriores. Este enfoque se basa en el análisis de la semiología concreta de

cada caso. Debe constatarse si el paciente presenta un trastorno del lenguaje

en el que priman los déficit de expresión (los afectados obtienen las

33

puntuaciones más bajas en los subtests de expresión oral: lenguaje

conversacional, denominación, repetición, secuencias automáticas, etc.), de

comprensión (puntuaciones bajas en comprensión verbal de palabras, frases,

textos, etc.) o si la afectación implica ambos procesamientos (Fernández y

López, 2005).

Bajo esta perspectiva se pueden encontrar los términos: 1.Afasia motora

(con alteración cortical anterior y alteración fundamental de la expresión verbal,

con comprensión verbal normal), en el cual se incluirán la afasia de Broca y la

afasia anómica; 2. Afasia sensitiva (por lesión en lóbulo temporal y grave

afectación de la comprensión oral y escrita), en el cual se incluiría a la afasia de

Wernicke y a la alexia pura, y 3. Afasia sensitivomotora o afasia mixta

(trastornos de la comprensión y de la expresión) y conocida también como

afasia global. Tras sus investigaciones, ya Wernicke acuñó los términos de

afasia motora y afasia sensorial.

Dependiendo de la localización de la lesión se ha hablado de afasias

anteriores (lesión prerrolándica izquierda, en las proximidades del área de

Broca) y de afasias posteriores (lesión temporoparietal izquierda, en las

proximidades del área de Wernicke o en la región parietal posterior). Con el

avance de la afasiología, a la par de los nuevos descubrimientos en técnicas de

neuroimagen anatómica y funcional, los intentos de clasificación de las formas

clínicas se han visto influenciados por el sustrato neurofuncional afectado. Así,

es frecuente ver descritos casos de afasia dependiente del núcleo caudado,

afasia talámica, afasia subcortical, afasia por sección de determinadas fibras

del cuerpo calloso, etc.

Los resultados de la aproximación de los conocimientos lingüísticos a la

afasia han permitido establecer conceptos como los de trastornos en la

descodificación y trastornos de la codificación. Luria consideraba, dentro de la

afasia motriz o de Broca, afasia eferente o cinética de Luria, seis tipos de afasia

con trastornos de codificación y un tipo fundamental de trastornos de la

descodificación conocido como afasia sensorial. En cada uno de estos tipos no

tienen que verse afectados necesariamente todos los niveles lingüísticos. En

34

algunos casos, el déficit principal o único se encuentra en el ámbito fonológico,

en otros los trastornos aparecen en la sintaxis. Así, en el área fonológica se

conservan los fonemas, que están alterados en su forma especial de

combinarse, en la transición de un fonema al siguiente, en la formación de

palabras. La afasia eferente sería un trastorno típico de la contigüidad. En la

afasia sensorial se preservan mejor los conjuntos sintácticos, las frases,

mientras se presentan graves trastornos de selección, de semejanzas. Algunos

pacientes afásicos muestran importantes problemas en la codificación, en la

capacidad de integrar un contexto, de crearlo; otros presentan indudables

conflictos al analizar un contexto, al descodificar. Así pues, en el estudio

pormenorizado de la afasia, se deben tener en cuenta los diferentes aspectos

lingüísticos, algunos de tanto interés como los que contemplan las dicotomías:

combinación, selección, sucesividad, simultaneidad y desintegración limitación

de Jakobson.

Asimismo, es importante hacer énfasis en la presentación de las afasias

subcorticales, Alexander (1989) señala que en términos generales se pueden

identificar dos variedades. La primera se atribuyen a lesiones en las regiones

de los ganglios basales, especialmente núcleo caudado y putamen, y/o

regiones adyacentes a la cápsula interna, así los pacientes pueden presentar

disartria, decremento en la fluidez expresiva, hipotonía y parafasias en el

lenguaje espontáneo, debido a que se afecta, principalmente que organiza el

lenguaje oral en fonemas, afectando el cortex sensorial y motor. Mientras que

si las lesiones se localizan en el tálamo izquierdo, en particular el núcleo

pulvinar, el cuadro clínico se caracteriza por un lenguaje espontáneo fluido, con

neologismos, parafasias, reducción del volumen en la voz y anomia, debido a

que la lesión abarca las vías del sistema de la comprensión auditiva y el

sistema semántico del lenguaje, que ascienden de la corteza primaria, hacia

las áreas de asociación, involucrando la zona temporoparietal.

Así se puede apreciar que existen diferentes clasificaciones de las

afasias, según la corriente neuropsicológica adoptada por los autores; sin

embargo en la actualidad, la importancia real de diagnosticar las alteraciones

en el lenguaje debe radicar en establecer hipótesis sobre las áreas fuertes y

35

36

débiles en el funcionamiento de la persona, para poder determinar los objetivos

apropiados para la terapia, y no encasillar dichas alteraciones en un síndrome,

ya que no siempre establecen un marco teórico sobre el cuál planear la terapia,

pues los síntomas superficiales no son indicadores confiables sobre la

naturaleza de la alteración del lenguaje, a diferencia de la descripción de la

habilidades y capacidades lingüísticas.

Por lo tanto a continuación se abordarán los aspectos importantes y los

diferentes programas de rehabilitación para la afasia, considerando los más

adecuados para el objetivo del presente trabajo.