LECCIONES APRENDIDAS Y BUENAS PRACTICAS EN MICROSEGUROS … · Por Taara Chandani y Denis Garand...

Por Taara Chandani y Denis Garand

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LECCIONES APRENDIDAS Y BUENAS PRACTICAS EN MICROSEGUROS DE SALUD

Una guía para profesionales

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Diseño: cropmark.luFoto de portada: © Mohammad Moniruzzaman, www.talkativepictures.comFotos adicionales: © T. Chandani, B. Magnoni, M. Moniruzzaman, A. Bianchessi.Traducción: M. C. ManzanoRevisión de la traducción: M. V. Sáenz, Imprimerie Centrale, N. Haas

© Microinsurance Network 2013. Reservados todos los derechos.

El Microinsurance Network cuenta con el apoyo del Gobierno luxemburgués.

ISBN 978-99959-864-1-4

Descargo de responsabilidad:Los puntos de vista, las opiniones y las teorías que puedan estar expresados en la presente publicación son exclusivamente los puntos de vista, las opiniones y las teorías de sus autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista, las opiniones y las teorías del Microinsurance Network, de sus miembros y de las instituciones afiliadas. El Microinsurance Network no garantiza la exactitud, la exhaustividad o la fiabilidad de cualquier información, punto de vista, opinión y teoría que puedan aparecer en la presente publicación. El Microinsurance Network no se hace responsable en cuanto a ello.

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LECCIONES APRENDIDAS Y BUENAS PRACTICAS EN MICROSEGUROS DE SALUD

Una guía para profesionales

Por Taara Chandani y Denis Garand

Lecciones aprendidas y buenas prácticas en microseguros de salud 3

INDICE

Agradecimientos ......................................................................................................................................................................................................................................... 4

Siglas ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 5

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................................................................................................. 7

El propósito de esta guía ........................................................................................................................................................................................................ 7

Definiciones y ámbito de aplicación ......................................................................................................................................................................... 8

La pertinencia de los MiS y la situación actual .......................................................................................................................................... 9

Cómo utilizar esta guía .......................................................................................................................................................................................................... 11

1. CÓMO LLEGAR A LOS HOGARES POBRES .................................................................................................................................................... 13

Comprensión de la necesidad y demanda de los seguros de salud .............................................................................. 13

Identificación de socios distribuidores adecuados ............................................................................................................................. 15

Educación de los consumidores y promoción del producto .................................................................................................... 17

Inscripción y fidelización de clientes ................................................................................................................................................................... 20

2. CÓMO GARANTIZAR VALOR A LOS CLIENTES: AMPLIACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE LOS PRODUCTOS ......................................................................................................... 27

Énfasis en el valor para los clientes ..................................................................................................................................................................... 27

Diseño de productos tangibles de alto valor ............................................................................................................................................... 29

Optimización de beneficios ............................................................................................................................................................................................... 32

Fijar el precio de productos buscando un equilibrio entre cobertura y asequibilidad ........................... 34

Costes indirectos y otras barreras .......................................................................................................................................................................... 35

3. CÓMO GARANTIZAR VALOR A LOS CLIENTES: PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS DE ALTA CALIDAD ..................................................................................................... 39

Mejora de la información médica, los vínculos y la calidad del servicio ................................................................. 39

Creación de redes con centros médicos y personal de salud ............................................................................................... 41

Acreditación de proveedores y estandarización de la atención .......................................................................................... 43

Gestión de farmacias y suministro de medicamentos ................................................................................................................... 45 Uso de tecnología para mejorar la eficiencia y proporcionar servicios médicos ......................................... 47

4. CÓMO LOGRAR LA SOSTENIBILIDAD INSTITUCIONAL ................................................................................................................ 53

Estructuración del modelo de organización ............................................................................................................................................... 53

Establecimiento de contratos de prestación y mecanismos de pago .......................................................................... 54

Gestión de pólizas y reclamos ...................................................................................................................................................................................... 59

Control del riesgo moral, la selección adversa y el fraude ...................................................................................................... 61

Garantía de seguimiento y evaluación continuos ................................................................................................................................. 63

Interrelación con la regulación y las políticas .......................................................................................................................................... 65

CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................................................................................................................... 68

Recursos adicionales ............................................................................................................................................................................................................... 69

Glosario ..................................................................................................................................................................................................................................................... 70

Bibliografía ........................................................................................................................................................................................................................................... 73


LISTA DE RECUADROS

Recuadro 1: Inventario de los productos de los microseguros de salud y las lecciones extraídas ........... 7

Recuadro 2: ¿Qué son los microseguros de salud (MiS) y cómo se entregan? ............................................................ 9

Recuadro 3: ¿Qué tipo de cobertura quieren los clientes? ................................................................................................................. 14

Recuadro 4: Las instituciones de microfinanzas (IMF) como canales de distribución para seguros de salud ....................................................................................................................................................................................................................... 15

Recuadro 5: Las ventajas de trabajar con personal de salud alternativo ........................................................................ 44

Recuadro 6: Ejemplo de componentes de la calidad de la atención ...................................................................................... 45

Recuadro 7: Gestión de reclamos por Microcare en Uganda .......................................................................................................... 60

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Temas y consejos relacionados con la educación de los consumidores .................................................. 18 Tabla 2: Ventajas e inconvenientes de los productos de MiS desde la perspectiva de los clientes ....... 30

Tabla 3: Características de los proveedores de servicios de salud .......................................................................................... 42

Tabla 4: Ventajas y desventajas de los métodos de pago a los proveedores ................................................................ 58

Tabla 5: Ejemplo de controles para limitar el riesgo moral, la selección adversa y el fraude .............. 62

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Modelo de reembolso ............................................................................................................................................................................................ 55

Figura 2: Modelo de pago por terceros ....................................................................................................................................................................... 55

Figura 3: Modelo de atención y financiación integradas ....................................................................................................................... 56

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean dar las gracias a una serie de personas que han contribuido en gran parte al desarrollo de esta guía.

Agradecemos los puntos de vista de los siguientes especialistas y organizaciones: Peter Gross y Ryan Lynch (MicroEnsure), Anton Pruijssers (PharmAccess Foundation), Zeena Johar (IKP Center for Technologies in Public Health), Dr. Zafrullah Chowdhury (Gonoshasthaya Kendra), y Dr. Utpal Ray (Medicare).

La guía se benefició enormemente de los comentarios juiciosos y detallados de nuestros revisores, entre ellos: Thierry van Bastelaer y Lauren Peterson (Abt Associates), Jeanna Holtz (Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT), Véronique Faber y Olivia Caverly (Microinsurance Network), Peter Wrede (Banco Mundial), Denny John (Micro Insurance Academy) y Maria Victoria Sáenz (Banco Interamericano de Desarrollo). Por último, nos gustaría dar las gracias a Eric Cimon y a Heather Metcalfe (Capital Associates) por su apoyo en todo momento.

El Microinsurance Network y su Grupo de Trabajo sobre Salud encargaron este informe, que forma parte del programa “Strengthening the Network” (Cómo Reforzar la Red), financiado por BMZ en colaboración con GIZ y ADA.

Taara Chandani y Denis Garand


SIGLAS

ADA ONG luxemburguesa dedicada al desarrollo de las finanzas inclusivasAKAM Agha Khan Agency for MicrofinanceAPP Asociaciones públicoprivadas BMZ Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und EntwicklungCARD MRI Center for Agricultural and Rural Development Mutually Reinforcing InstitutionsCERMES Centre de recherche médecine, sciences, santé et sociétéCHAT Choosing Healthplans All TogetherFFH Freedom from HungerGIZ Deutsche Gesellschaft für Internationale ZusammenarbeitGK Gonoshasthaya KendraICTPH IKP Center for Technologies in Public HealthIMF Institución de microfinanzas INSS Instituto Nicaragüense de Seguridad Social MHO Organización mutual de salud, por sus siglas en inglésMILK Microinsurance Learning and Knowledge ProjectMiS Microseguros de salud OMS Organización Mundial de la SaludONG Organización no gubernamentalOIT Organización Internacional del Trabajo PACE Product, Access, Cost, and ExperiencePWDS Palmyrah Workers Development SocietyRSBY Rashtriya Swasthiya Bima Yojana SSBC Seguros de salud de base comunitariaSSP Swayam Shikshan PrayogSTEP Strategies and Tools against Social Exclusion and PovertyTPA Administrador tercero, por sus siglas en inglésTPP Pago por terceros, por sus siglas en inglésUMSGF Union des Mutuelles de Santé de Guinée ForestièreVAS Servicios de valor añadido, por sus siglas en inglés


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INTRODUCCION

Aunque los microseguros sean algo relativamente nuevo, están cobrando impulso y los recursos adicionales están allanando el terreno para las innovaciones de productos y de servicios. Durante la última década, los microseguros de salud (MiS), en particular, han ido evolucionando como resultado de la experimentación en el uso de productos, asociaciones, tecnologías y prestaciones.

Esta guía hace un balance de las lecciones aprendidas por los MiS hasta la fecha y aporta consejos prácticos a los ejecutores de los programas y a los profesionales en gestión del conocimiento.

Recuadro 1

Inventario de productos de microseguros de salud y de lecciones extraidas

El objetivo del inventario con opción de búsqueda de productos de MiS y lecciones extraídas es catalogar todos los productos conocidos de MiS del sector privado, activos y no activos, así como los programas de seguros sociales y de base comunitaria.

Las lecciones que se basan en las experiencias de estos programas de MiS pueden servir como guía para superar muchos de los obstáculos que limitan el crecimiento y el impacto del sector.

Tipos de inventarios:

El inventario de los productos de MiS es un compendio de más de 100 productos de seguros de salud activos y no activos que las aseguradoras comerciales, las organizaciones de base comunitaria, los gobiernos, las instituciones de microfinanzas, las organizaciones mutuales y no gubernamentales, entre otros, ofrecen a personas con bajos ingresos en los países de renta baja y media. El inventario contiene información detallada sobre el diseño, la administración y la prestación de los productos y los servicios de los seguros de salud.

El inventario de lecciones sobre MiS incluye las lecciones extraídas de revistas académicas, publicaciones de los miembros del Microinsurance Network y de organizaciones asociadas, así como aportaciones de profesionales y otras partes interesadas que trabajan activamente en MiS y en la innovación de los sistemas de salud.

Todos los programas de seguros de salud que aparecen en el inventario incluyen los hogares con bajos ingresos.

En concreto, pretende apoyar a los ejecutores de los programas de MiS para que diseñen y administren programas viables y centrados en los clientes:

Presentando las enseñanzas extraídas de las experiencias en diversos contextos y por diferentes actores centrándose, principalmente, en los actores no estatales.

Ofreciendo consejos prácticos a quienes están implicados en MiS o interesados en participar en la prestación de servicios de MiS.

El proposito de esta guia ///////////////////////////////


Marcando preguntas clave que hayan surgido en el transcurso de operaciones e investigaciones.

Esta guía ha sido encargada por el Grupo de Trabajo sobre Salud del Microinsurance Network, una plataforma de intercambio para donantes, organizaciones no gubernamentales (ONG) y el sector asegurador en el ámbito de los seguros para los pobres.

En 2012, el Grupo de Trabajo sobre Salud del Microinsurance Network puso en marcha un proyecto de inventario de productos de MiS y de lecciones aprendidas.1 Este proyecto de inventario identificó tendencias emergentes y lecciones de más de 100 programas de MiS en más de 40 países en desarrollo. La mayoría de

de conocimientos sobre seguros y la desconfianza.

Los modelos de MiS son muy variados en cuanto a la mezcla de público y privado, la cobertura de los beneficios, el mercado objetivo y las prioridades institucionales lo que, a menudo, hace difícil comparar los programas o transferir las mejores prácticas, las cuales podrían funcionar sólo en un contexto determinado.

Los cambios en las cargas de enfermedad y en la exposición a riesgos para la salud, así como la limitada disponibilidad de datos de morbilidad en países en desarrollo, en particular para los segmentos de población con bajos ingresos, hacen que el diseño del producto sea problemático.

La disponibilidad de seguros de salud puede cambiar el comportamiento (mayor uso de la atención médica) y los patrones de morbilidad (al evitarse fallecimientos), por lo que son necesarios datos médicos adecuados y actualizados.

Definiciones y ambito de aplicacion ////////

Los MiS son diferentes de otros tipos de seguros en varios aspectos clave y, por tanto, tienen características específicas:

En esencia, los seguros de salud se refieren a la protección financiera y a la prestación de servicios de salud. Algunos programas de MiS tienden a centrarse en ofrecer protección financiera para enfermedades catastróficas, mientras que otros tienen como objetivo mejorar los resultados en salud y hacer hincapié en un modelo de atención médica más amplio.

El proveedor médico en los programas de MiS, en muchos sentidos, es el producto. La participación de los proveedores de servicios de salud aumenta la complejidad y los costes relativos al riesgo moral y el fraude, así como del control de calidad del servicio médico.

En cuanto a la demanda, los clientes tienen muy en cuenta los beneficios, los costes y cómo se prestan los servicios de salud, por lo que no es fácil generar demanda. Este problema se ve agravado por la falta

1 Podrá consultar los inventarios del Grupo de Trabajo sobre Salud del Microinsurance Network y un video que explica cómo utilizar dicho inventario en: http://microinsurancenetwork.org/workinggroup/Health/7.php

las fuentes de estas lecciones son autoevaluaciones temáticas e investigaciones basadas en acciones llevadas a cabo por programas de MiS. Aproximadamente 75 de los programas activos se encuentran en Asia, seguido por más de 50 en África y casi 20 en América Latina.

Esta guía también hace referencia a otras investigaciones apoyadas por el Fondo para la Innovación en Microseguros, el Proyecto de Conocimiento y Aprendizaje sobre los Microseguros (MILK), el programa Estrategias y Técnicas contra la Exclusión Social y la Pobreza (STEP) de la OIT, y otros. Asimismo, los autores entrevistaron a un grupo de ejecutores de MiS para llenar los vacíos en la literatura y ampliar conocimientos sobre innovaciones determinadas.

http://microinsurancenetwork.org/workinggroup/Health/7.php


Recuadro 2

Que son los microseguros de salud y como se entregan? Los MiS se definen, en términos generales, como la prestación de seguros de salud para el mercado de renta baja. La mayoría de los programas de MiS se gestionan de acuerdo con los principios fundamentales de los seguros, a saber, los MiS protegen a los asegurados contra riesgos de salud específicos a cambio del pago regular de primas proporcionadas a la probabilidad y el coste del riesgo cubierto.

Los programas de MiS engloban una amplia variedad de modelos, entre ellos:

Seguros de salud de base comunitaria (SSBC), también conocidos como organizaciones mutuales de salud, son asociaciones sin fines de lucro basadas en la solidaridad y en la participación de sus miembros y generalmente se rigen por regulaciones distintas a las de los seguros clásicos.

Programas socio-agente establecidos por los tomadores de riesgo (p. ej., las aseguradoras comerciales o las ONG), en colaboración con los canales de distribución (como las instituciones de microfinanzas o las cooperativas). También pueden referirse a sistemas administrados por terceros (TPA, por sus siglas en inglés).

Programas de seguros administrados por proveedores de servicios de salud, en los que un centro de salud o un hospital ofrece a los usuarios una reducción en los gastos médicos, por lo general para un paquete definido de servicios, a cambio del pago de una prima.

Programas de seguros sociales de salud concebidos y financiados por los gobiernos (a través de impuestos generales o de descuentos en las nóminas), a veces en colaboración con aseguradoras privadas, administradores y canales de prestación de asistencia no estatales (como los grupos o las cooperativas comunitarias).

La pertinencia de los MiS y la situacion actual ///////////////////////////////////////////////

La mayoría de los pobres del mundo tiene un acceso limitado a atención médica adecuada, con resultados potencialmente devastadores en su salud y bienestar. Los pobres, a menudo, indican las barreras financieras como razones para retrasar o aplazar la búsqueda de atención médica. Cuando buscan dicha atención, los costes asociados representan una gran carga para los hogares y pueden desencadenar una espiral de pobreza. Los datos agregados de todo el mundo realzan este punto: alrededor de 150 millones de personas se enfrentan a una catástrofe financiera cada año y 100 millones se empobrecen porque

tienen que pagar servicios de salud. Más del 90% de estas personas viven en países de renta baja (Xu et al, 2007).

Los MiS tienen un gran potencial de ampliar el acceso a la protección de la salud de los pobres. Los países en desarrollo representan el 90% de la carga de enfermedad mundial, pero sólo el 12% de todo el gasto en salud (Banco Mundial, 2006).

Dadas las limitaciones de recursos de los gobiernos para ampliar los programas de salud nacionales o para lograr una cobertura


universal, cada vez es más evidente la pertinencia de los modelos públicoprivados para colmar estas lagunas (Leatherman et al, 2012).

El sector de los MiS ha experimentado una considerable innovación hasta la fecha, lo que ha llevado a una comprensión matizada de lo que funciona mejor en un contexto y mercado objetivo determinado. Ahora se conocen mejor los motivos por los que los clientes se inscriben, pero hace falta más evidencia sobre lo que mantiene a los clientes en los programas y sobre cómo inciden realmente los seguros en los patrones de uso de la atención médica. La pertinencia de la cobertura de la atención ambulatoria, incluyendo servicios de valor añadido (VAS), es cada vez mayor, lo que se refleja en un mayor número de programas que experimentan con ofertar atención médica de forma que atraiga a clientes y al mismo tiempo sea rentable.

Están emergiendo diferentes modelos de colaboración con los proveedores y muchos prometen utilizar marcos de salud alternativos que sean más apropiados para las comunidades y puedan actuar como puerta de acceso. La tecnología tiene una importancia cada vez mayor en la reducción de costes y la mejora de la cobertura, así como en la calidad de los servicios. Si bien estas y otras prácticas están empezando a recoger los beneficios en términos de sostenibilidad institucional, muchos programas de MiS siguen experimentando dificultades para proporcionar beneficios integrales a un precio asequible para las comunidades con bajos ingresos.

Esta guía presenta las principales lecciones que han surgido en estas y otras áreas y destaca las preguntas que merecen una constante atención y experimentación.

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Como utilizar esta guia /////////////////////////////////////

La guía está elaborada en función de cuatro objetivos que abarcan toda la gama de operaciones aplicables a los programas de microseguros de salud: llegar a los hogares pobres, ampliar los beneficios de los productos, proporcionar servicios médicos de calidad y lograr sostenibilidad institucional. Dos de los componentes, ampliar los beneficios de los productos y proporcionar servicios médicos de calidad, representan dos aspectos de la mejora del valor para los clientes.

Los cuatro componentes están estrechamente interrelacionados y son dinámicos. Por ejemplo, la sostenibilidad institucional está intrínsecamente relacionada con la capacidad de un programa para proporcionar servicios médicos de calidad y garantizar un nivel alto de inscripciones y fidelización de clientes. Del mismo modo, la tecnología puede tener un impacto en todo el programa, mejorando la prestación de la atención médica y reduciendo los costes operativos de las estructuras. Los ejecutores de programas deberían revisar los cuatro componentes a través de lentes dinámicas en lugar de tratarlos como bloques independientes. Así, se harán evidentes las

conexiones entre los diferentes elementos operativos, incluyendo el diseño de productos, la calidad de la atención, la fidelización de los clientes y la sostenibilidad.

Muchas de las enseñanzas y consejos se basan en la experiencia y experimentación, más que en evidencia científica.2 A medida que el campo sigue creciendo y cambiando, también lo hará esta base de conocimientos. Esta guía pretende ser exhaustiva en su presentación de las lecciones en todo el abanico de operaciones de MiS, pero es limitada por la evidencia disponible. Aun así, plantea preguntas abiertas y áreas en las que haría falta más investigación y experimentación. También ofrece varios manuales prácticos que los profesionales pueden consultar si desean más información sobre un área técnica específica. Por último, esta guía sintetiza las lecciones de diferentes contextos y tipos de programas. Si bien se ha intentado extraer lecciones que sean aplicables a una amplia gama de modelos, algunos consejos podrían ser sólo relevantes en determinados contextos y para determinados tipos de programas.

Expanding product benefits

Achieving institutional sustainability

Reaching poor households

Delivering quality medical services

Lograr sostenibilidad institucional

Llegar a los hogares pobres

Provisión de servicios médicos de calidad

Ampliación de los beneficios de los productos

2 Mientras que los MiS han sido objeto de un mayor número de evaluaciones en comparación con otros sectores de microseguros, los estudios tienden a ser limitados en el tipo de cuestiones que tratan.


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1. COMO LLEGAR A LOS HOGARES POBRESEn este capítulo se sentarán las bases sobre cómo los programas de MiS deberían:

· Evaluar la demanda de los clientes

· Identificar los canales de distribución adecuados para llegar a los clientes potenciales

· Informar a los clientes sobre los seguros y promover los productos3

· Introducir modalidades de inscripción adecuadas

Comprension de la necesidad y demanda de los seguros de salud ///////////

Los seguros pueden aumentar el uso de servicios de salud, especialmente entre los más pobres y, potencialmente, mejorar la

calidad de la atención a la que acceden.

La evidencia en todos los continentes apoya la premisa de que, con los seguros, los pobres tienden a utilizar más la atención médica y a reducir los pagos directos en comparación con los no asegurados (Chee et al, 2002; Hatt et al, 2009, McGuinness y Mandel, 2011). En algunos casos, este incremento del acceso a la atención médica es mayor entre los grupos más pobres (Lepine y Le Nestour, 2011), lo que indica una distribución progresiva de los beneficios. Además, los primeros indicios apuntan a una relación entre la inscripción en programas de MiS y el acceso a una atención médica de mejor calidad, lo cual será abordado con más detalle en la Sección 4.

Lo que está menos claro es cómo un mayor acceso a la atención médica afecta el comportamiento, si induce el uso excesivo de los servicios y de qué manera mejora los resultados en salud con el tiempo. En Nicaragua, un

estudio realizado en 2009 reveló que la mejora del acceso a los proveedores de salud probablemente mejoraba la eficacia de las familias a la hora de utilizar la atención médica. Por ejemplo, era más probable que los niños asegurados, en comparación con los no asegurados, accedieran a la atención médica sólo cuando los niños estaban ya registrados como enfermos desde el inicio del estudio. Curiosamente, cuando los niños no estaban enfermos, era más probable que las personas no aseguradas buscaran más atención médica que los asegurados. Por lo tanto, parece ser que los seguros han llevado a la toma de decisiones más eficaces en las familias aseguradas sobre cuándo buscar la atención (Fitzpatrick et al, 2011).

PREGUNTA ABIERTA

¿Cómo inciden los seguros de salud en los patrones de uso de la atención médica así como en los resultados de morbilidad y salud a largo plazo de las familias y las comunidades?

3 El diseño de los productos se aborda en la Sección 2.

?


Existe una gran “necesidad” de microseguros de salud, pero eso no se traduce

consistentemente en una demanda.

Los grupos con bajos ingresos a menudo citan las barreras financieras como razones para retrasar o aplazar la búsqueda de atención médica. Cuando buscan dicha atención, los costes asociados representan una gran carga para los hogares y pueden desencadenar una espiral de pobreza. A pesar del potencial de MiS para proteger a los pobres de enfermedades catastróficas, reducir los pagos directos por la atención médica y mejorar el acceso a la misma (Leatherman et al, 2012), siguen poco aceptados entre amplios segmentos de la población pobre.

La evidencia proporciona una serie de razones que ayudan a explicar por qué los clientes que “necesitan” los seguros no pueden realmente permitírselos (McCord et al, 2011, Dalal et al, 2012, Khan, 2012). A continuación se enumeran las razones a tener en cuenta:

· La asequibilidad del producto y la alineación de los calendarios de pago con la percepción de ingresos

· El alcance de la cobertura y si ésta incluye beneficios percibidos como más importantes, o si cubre los eventos de salud más caros o frecuentes

· La disponibilidad de otros mecanismos de respuesta, como ahorros o préstamos

· La comprensión del funcionamiento de los seguros y la confianza en que los reclamos válidos serán reembolsados a su debido tiempo

· Las presiones sociales o las creencias sobre los pagos por adelantado en previsión de una adversidad potencial

· Los asuntos de comportamiento sobre aceptar la necesidad de un seguro y tener la intención de contratarlo pero “sin encontrar el momento”

· La dispersión geográfica y el acceso limitado a los proveedores de atención médica

Si bien muchas de estas razones se aplican a las distintas zonas geográficas, algunas pueden ser más relevantes en un contexto dado.

Recuadro 3

Que tipo de cobertura quieren los clientes? Una razón cada vez más común que se cita para explicar las pocas inscripciones en los programas de MiS es la limitada disponibilidad de atención ambulatoria (Pott y Holtz, 2013). Los clientes perciben poco valor en los productos de hospitalización, que son los más ampliamente disponibles pero que menos del 5% de los clientes suelen reclamar (Leatherman et al, 2012). Recientes investigaciones longitudinales de la India revelan que los hogares con bajos ingresos tienen tres veces más probabilidades de caer en la pobreza en un año determinado por los gastos ambulatorios que por los de hospitalización (Berman et al, 2010), así como otras estimaciones revelan que para los hogares pobres, los gastos ambulatorios son diez veces más onerosos que los gastos de hospitalización, en un periodo de diez años (Pott y Holtz, 2013).

Si bien enfermedades catastróficas pueden empobrecer rápidamente a una familia, hay indicios de que los hogares consiguen más apoyo de familiares y amigos para estos eventos infrecuentes (Pott y Holtz, 2013). Además, estudios recientes revelan que algunos costes no médicos o “indirectos” de hospitalización, tales como los gastos de transporte y la pérdida de ingresos, constituyen un gasto significativo no cubierto. En un estudio, el seguro cubría sólo el 25% de los costes totales del asegurado (Magnoni et al, 2012), lo que puede explicar en parte la cuestión de la “demanda”.


Se proporcionará más evidencia en torno a estas razones y se verá cómo pueden incidir en la aceptación en la sección “cómo educar a los consumidores”, mientras que el alcance de la cobertura y la fijación de precios a los productos se aborda en la sección 2.

Un punto clave para los programas de MiS sería comprobar meticulosamente la respuesta de los clientes ante simples cambios en los

esfuerzos de marketing, la educación de los consumidores y la cobertura del producto.

Los socios distribuidores pueden ser un puente importante para tratar temas relacionados con la escasa demanda, incluyendo la falta de confianza, la escasa sensibilización, el descontento con la cobertura y el precio, y el acceso geográfico.

Recuadro 4

Las instituciones de microfinanzas (IMF) como canales de distribucion para seguros de salud

Las IMF son canales de distribución comunes para seguros de salud. Prometen acceso a un gran número de personas con bajos ingresos, especialmente mujeres, suelen actuar como una plataforma para recaudar primas y sirven de canal para proporcionar educación para la salud y derivaciones para servicios de salud. La investigación realizada por FFH (Freedom from Hunger) demostró que cuando las IMF integraban educación para la salud con servicios financieros (incluyendo seguros), se observaba una mejoría en el comportamiento de salud preventiva, tales como lavarse las manos, y un mayor acceso geográfico y financiero a los proveedores de atención médica (Metcalfe et al, 2012). Por el contrario, existe evidencia de reticencia entre los clientes a inscribirse en programas de salud a través de una IMF si no son aún prestatarios. En Nicaragua, donde el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) se asoció con varias IMF, los clientes tenían dudas sobre la experiencia de estas instituciones en el tratamiento de asuntos relacionados con la salud y expresaron sus sospechas de que las IMF iban a intentar sacar provecho del acuerdo (Hatt et al, 2009).

Identificacion de socios distribuidores adecuados //////////////////////////////

El involucramiento con grupos preexistentes que infundan confianza es prometedor para

los microseguros de salud.

Se pueden emplear una gran variedad de modelos de distribución para proporcionar seguros de salud a clientes con bajos ingresos: instituciones de microfinanzas, cooperativas agrícolas o comerciales, SSBC, ONG, empresarios, así como agencias gubernamentales. Aunque sea menos común, las aseguradoras pueden distribuir también directamente los seguros. Como en el suministro de cualquier producto de microseguro, los canales de

distribución son importantes para alcanzar una escala suficiente, ofrecer eficiencia en la gestión de las transacciones y, en última instancia, mantener los costes bajos. Los canales más eficaces generalmente mantienen transacciones financieras regulares con sus miembros (como las cooperativas comerciales o las IMF) y pueden impulsar sistemas de recaudación de primas y pagos de reclamos.

La evidencia de los especialistas apunta a que los MiS son más apropiados para los grupos en los que los miembros mantienen relaciones interpersonales, tales como las ONG, grupos de ahorro o cooperativas, que para los


miembros de redes anónimas motivadas por las transacciones, tales como las empresas de telecomunicaciones (Naya Jeevan Pakistan, Learning Journey; l’Union des Mutuelles de Santé de Guinée Forestière – UMSGF, Guinea, Learning Journey; entrevista a MicroEnsure). Como los clientes son susceptibles a las características de los productos de MiS, incluyendo los beneficios y las exclusiones, y no suelen comprender bien cómo funcionan los MiS o dónde pueden acceder a la atención médica, es importante que haya un mayor compromiso e intercambio de experiencias. En todo el mundo, los programas de MiS han mostrado que el intercambio de experiencias entre clientes y clientela prospectiva hace que aumente la apropiación, confianza y aceptación (por ejemplo, Uplift Mutual India, VimoSEWA India, Swayam Shikshan Prayog – SSP India, Naya Jeevan, CERMES Centre de recherche médecine, sciences, santé et société, Malí).

Muchos programas de MiS son voluntarios en su diseño, por lo que relacionarse con grupos preexistentes es un primer paso para mitigar la selección adversa. Además, algunos programas pueden introducir características tales como la inscripción familiar obligatoria o periodos de carencia (abordados con más detenimiento en la Sección 4). Algunos programas de MiS asociados con instituciones de microfinanzas (IMF), como Uplift Mutual, en la India, han conseguido con éxito que sus productos sean obligatorios para todos los prestatarios, a un precio lo suficientemente bajo como para evitar que abandonen la IMF. Uplift Mutual también introduce servicios de valor añadido (VAS) de bajo coste en forma de charlas de salud preventiva para los clientes y una línea de atención telefónica las 24 horas todos los días, lo que ha aumentado la fidelización de los clientes (Pott y Holtz, 2013). En Guinea, la UMSGF ha instituido un producto de seguro de salud obligatorio a nivel de pueblo y ha aprendido que es importante obtener un censo de población realista antes de la promoción de un producto como soporte para las proyecciones de inscripción (UMSGF, Learning Journey).

Los canales de distribución deberían tener un interés particular en “impulsar” el

producto de seguro proporcionando, entre otras cosas, información y educación.

Lo ideal sería que los canales de distribución se beneficiaran de una asociación y que tuvieran un papel activo para “impulsar” un producto de seguro. Por ejemplo, las IMF generalmente introducen un seguro de salud para satisfacer una necesidad expresada por los prestatarios con bajos ingresos, aumentando así potencialmente su clientela y la fidelización. Este fue uno de los factores determinantes para el CARD MRI (Center for Agricultural and Rural Development Mutually Reinforcing Institutions) de Filipinas, para ofrecer protección de salud a sus clientes, lo que aumentó la lealtad de los clientes, la fidelización y el comportamiento positivo de búsqueda de atención médica (Metcalfe et al, 2012; Reinsch y Metcalfe, 2010). Además, las IMF tienen un gran interés en la protección de la salud de sus clientes para garantizar altos niveles de reembolso. Del mismo modo, a otros canales, como las cooperativas de trabajo, les puede interesar ofrecer un seguro de salud a sus miembros. En Pakistán, Naya Jeevan aprovecha las redes de distribución de las empresas para comercializar y cofinanciar seguros de salud para los trabajadores con bajos ingresos y del sector informal a través de las cadenas de suministro, con lo que ha cumplido con los objetivos de responsabilidad social corporativa de estas compañías, así como ha afianzado la lealtad de su personal (Naya Jeevan, Learning Journey).

Un canal puede apoyar un programa de MiS promocionando activamente el producto, educando a los clientes sobre los seguros y a lo mejor ofreciendo información relacionada con la salud. Cuanto mayor sea la armonización entre objetivos y capacidad entre todos los socios, mayor será la probabilidad de proporcionar un producto de alto valor a los clientes.


La educación de los consumidores es esencial para aumentar el conocimiento y el uso de los

MiS, pero también tiene el potencial de estimular la demanda y cambiar el comporta-

miento de búsqueda de atención médica.

La educación de los consumidores en MiS conlleva tres objetivos amplios: estimular la demanda y contratación de los seguros, aumentar el conocimiento y uso de un producto en particular y tener impacto en comportamientos de búsqueda de atención médica. Su éxito depende de estas tres vertientes.

Mientras se podría pensar intuitivamente que la pertinencia de la educación de los consumidores para generar demanda sea grande, los primeros indicios no son concluyentes (Dror et al, 2011). Hay un amplio consenso en que los seguros se venden, no se compran. Los clientes potenciales de microseguros pueden tener convicciones profundas sobre los seguros que hay que superar, incluyendo las creencias culturales en contra de los seguros, la desconfianza con respecto a las compañías de seguros y la falta de familiaridad con la distribución de riesgos. Por el contrario, también pueden tener poco o ningún conocimiento sobre seguros. Una investigación reciente de Bangladesh apoya la premisa de que la educación puede aumentar los conocimientos sobre los seguros y la disposición a pagar (Khan, 2012). Otros estudios presentan conclusiones contrarias: en Senegal, los conocimientos sobre los seguros no tenían un impacto significativo en la aceptación de las organizaciones mutuales de salud (MHO), incluso si la falta de conocimientos fue citada por los no asegurados como la barrera más importante para suscribirse (Bonan et al, 2012). Del mismo modo, en Kenia, una formacion básica en comercialización y conocimiento sobre MiS para los cultivadores de té no tuvo ningún impacto en el uso (Dercon, 2012). En ambos casos, los descuentos en los precios tuvieron un impacto en la contratación, lo que se trata en la siguiente sección.

La pertinencia de la educación de los consumidores para aumentar el uso de un producto después de que los clientes se hayan inscrito en los programas es más clara. Los especialistas reconocen que los asegurados pueden no utilizar los servicios, pueden no estar seguros de los beneficios o suspender los pagos de las primas esperando seguir recibiendo los servicios (FFH, Learning Journey). El poco uso puede inducir rápidamente percepciones negativas acerca de un determinado producto y poner en peligro la viabilidad de los programas de MiS (SSP, Learning Journey). Ejecutores de programas de diferentes contextos observan que la educación de los consumidores ayuda a los clientes a reconocer el valor de la propuesta de los seguros de salud y afianza su “experiencia” y su confianza con el uso de un determinado producto (p. ej., SSP; FFH; Uplift). La educación también lleva a un uso más eficaz del producto, incluyendo visitas a los trabajadores comunitarios de la salud, ambulatorios y hospitales acreditados (p. ej., VimoSewa; Uplift; CARE).

Una tercera promesa de la educación de los consumidores es mejorar los comportamientos de búsqueda de atención médica, incluyendo la prevención y, potencialmente, mejorar las perspectivas de viabilidad de los programas de MiS mediante la reducción de la incidencia de hospitalización. No obstante, la evidencia es contradictoria en este punto; también está limitada por la naturaleza a corto plazo de las intervenciones y las correspondientes investigaciones. VimoSewa, en la India, concluyó que la educación de los consumidores no se traducía en un menor número de hospitalizaciones; sin embargo, mejoraba las prácticas de salud preventiva (sólo en los hogares urbanos y no en los rurales). Las campañas de cambio de comportamiento pueden aunar esfuerzos múltiples e intensos para tener impacto; por ejemplo, las campañas antitabaco en todo el mundo se han visto beneficiadas en gran medida por los medios de comunicación y la publicidad orientada como estrategias probadas (Informe de la OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2011).

Educacion de los consumidores y promocion del producto //////////////////////////

Tabla 1

TEMAS Y CONSEJOS RELACIONADOS CON

LA EDUCACION DE LOS CONSUMIDORES

Tema Ilustración Consejos para la implantación

Educación sobre riesgos y seguros

- Introducción a la gestión del riesgo: ¿Qué es un riesgo? ¿Cómo puede afectarle un riesgo? ¿Cómo puede usted gestionar el riesgo? ¿Qué medidas de respuesta utiliza usted?

- Introducción a los seguros: ¿Qué son los microseguros de salud (MiS)? ¿En qué difieren los seguros de los ahorros? ¿Qué son las primas y los reclamos? ¿Qué son los beneficios y los límites de la cobertura?

- Proporcione datos sobre la frecuencia de aparición de riesgos de salud asegurados para hacerlos más relevantes para los clientes.

- Trate sobre las pérdidas potenciales por no tener seguro, fomentando el intercambio de experiencias y comportamientos de los clientes.

- Anime los testimonios de clientes que hayan utilizado servicios de seguros.

- Evite el uso de terminología compleja cuando presente el concepto de seguro.

Educación sobre el producto

- Explique el alcance del producto de MiS incluyendo los costes, beneficios, limitaciones y exclusiones.

- Revise el acceso a los servicios médicos: la red de proveedores, las derivaciones, las tarjetas de identificación de los titulares de las pólizas y otra documentación.

- Explique cómo presentar un reclamo: los requisitos de reclamo, la iniciación de un reclamo y el periodo de espera previsto.

- Enseñe cómo renovar la póliza: las tasas, el calendario y las consideraciones a la hora de la renovación de la póliza.

- Explique los papeles y responsabilidades de los socios: la aseguradora, el canal de prestación de asistencia, el administrador tercero, el centro médico y el cliente.

- Explique el producto y proporcione infor-mación sobre el mismo de forma sencilla.

- Céntrese en cómo los clientes pueden beneficiarse del seguro, en vez de en los términos y condiciones de la póliza.

- Evite hacer promesas excesivas sobre el acceso a servicios que puedan llevar al uso innecesario de los servicios.

- Programe sesiones de educación para un periodo en el que los clientes tengan ingresos disponibles.

- Comparta información sobre el uso del producto y fomente el intercambio de experiencias entre los clientes para que sigan convencidos del producto.

- Envíe recordatorios de renovación a través de mensajes de texto y en persona (p. ej., durante la recaudación del préstamo para los clientes de las IMF).

Educación para la salud

- Medicina preventiva, es decir, promoción de salud preventiva y asuntos relevantes para un contexto particular.

- Información y recursos sobre salud que incluyan consejos sobre cómo acceder al sistema de atención médica o los vínculos con la atención médica no cubierta.

- Ofrezca a los clientes una lista y un mapa de los proveedores de atención médica de la red.

- Distribuya material con conceptos básicos sobre los comportamientos de salud preventiva para problemas comunes.

- Cree líneas de atención telefónica que respondan rápidamente a cualquier pregunta que plantee el cliente.

- Utilice tablets (tales como iPad) u otros dispositivos interactivos para educar a los clientes, si así lo permite el coste.


La educación de los consumidores debe ser sencilla, a largo plazo e integrada

a la entrega del producto.

El diseño preciso de la educación de los consumidores variará según el contexto, los recursos disponibles y la orientación fundamental del programa de MiS. Un programa integral de educación de los consumidores puede incluir una introducción a los seguros o a la distribución de riesgos, una descripción general del producto y la forma de acceder a la atención y, por último, una sensibilización en materia de salud y prevención.

Algunos programas pueden incluso ir más allá e incluir el presupuesto familiar para que los clientes aprecien sus gastos rutinarios de salud, comprendan cómo inciden otras estrategias de respuesta y sean capaces de gestionar los riesgos de salud pequeños y grandes (Dror y Matul, 2012).

En la práctica, los programas destinan diferentes niveles de recursos a la educación de los consumidores y pueden tratar todas las áreas con la misma intensidad. Por ejemplo, MicroEnsure ha desarrollado tres pilares en sus módulos de educación de los consumidores que implican:

· Utilizar cómics, canciones y CD para mejorar los conocimientos financieros de los clientes, lo que les permite comparar los productos de ahorro con los seguros.

· Proporcionar a los clientes una explicación de los beneficios del producto y la logística.

· Educar al personal de una IMF u otro canal de distribución en los mismos temas, con énfasis en la administración de los reclamos (Dror y Matul, 2012).

La evidencia de los diferentes países revela que los programas más eficaces utilizan métodos participativos, integran la educación en la entrega del producto y la ofrecen de forma continua (Dror et al, 2012). Por otra parte, programas exitosos utilizan un conjunto de herramientas, tales como talleres o mensajes de texto, así como combinaciones de ellas, como juegos interactivos y folletos. La forma exacta en que los programas de MiS asignan

recursos y diseñan la educación de los consumidores es específica en cada caso: por ejemplo, los oficiales de crédito de las IMF pueden hablar del producto MiS durante las interacciones de reembolso (individuales o en grupo); cuando las transacciones se gestionan a través de teléfonos móviles, se pueden usar mensajes de texto para recordar a los clientes cuándo renovar la cobertura o visitar a un médico para su chequeo anual. Todos los materiales y métodos de entrega deberían tener en cuenta los conocimientos de la población, su lengua, su cultura y sus costumbres.

En la India, VimoSEWA observó que mantener la estandarización de las sesiones de educación para la salud era un reto. Por lo tanto, desarrolló directrices para garantizar la coherencia con el tiempo y entre las distintas ramas. Estas directrices enfatizaron la necesidad de centrarse en uno sólo de los tres temas por sesión, tener miembros que repitan mensajes claves durante las sesiones y realizar demostraciones prácticas sobre cómo seleccionar temas de salud, incluyendo cómo preparar sales de rehidratación oral (VimoSEWA, Learning Journey).

La educación de los consumidores requiere una planificación previa, una asignación de

recursos y evaluaciones de su coste-beneficio.

El desarrollo de contenido apropiado para la educación de los consumidores requiere una formación especializada en seguros y conocimientos sobre salud. Puede que sea necesario contratar a expertos para que desarrollen materiales o asesoren sobre el uso de soluciones tecnológicas. Lo ideal sería que los programas de MiS integraran la educación de los consumidores dentro de la entrega rutinaria del producto, pero quizás hagan falta recursos presupuestarios adicionales para esta función, sobre todo en las primeras etapas. Los programas deberían evaluar cuidadosamente los costes y beneficios de estos esfuerzos para garantizar el valor añadido. Por ejemplo, SSP en la India decidió que era necesario tener un asesor de salud o director de un grupo de autoayuda en los foros de educación dada su posición influyente en la comunidad, a pesar de los costes adicionales (SSP, Learning Journey).


Los programas de seguros deberían medir el efecto de la educación de los consumidores sobre la sensibilización y los conocimientos de los clientes, la aceptación, los reclamos, las renovaciones, así como el costebeneficio del servicio. Los especialistas recomiendan combinar el feedback cualitativo (entrevistas o encuestas) con las revisiones periódicas de los indicadores del programa; también se recomienda que los programas de MiS contraten a evaluadores independientes para gestionar estudios más rigurosos sobre el impacto de la educación de los consumidores (FFH, Learning Journey).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Qué impacto tiene la educación de los consumidores en la aceptación de los servicios, en los cambios en el comporta-miento de los clientes y en la morbilidad a largo plazo?

¿Cuáles son las formas más rentables de entrega para la educación de los consumidores?

¿Puede la tecnología sustituir interacciones participativas y, en caso afirmativo, en qué circunstancias?

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Inscripcion y fidelizacion de clientes //////

Las experiencias positivas y la demostración a través de reclamos manifiestamente aumentan la aceptación de los clientes

y el uso, y pueden potencialmente mejorar la fidelización.

El respaldo de los miembros de la comunidad y de los compañeros, así como las experiencias positivas en la liquidación de los reclamos han demostrado ser eficaces para animar a clientes potenciales a inscribirse (p. ej., SSP; PWDS Palmyrah Workers Development Society, la India; Calcutta kids India; INSS, Nicaragua). En el programa nacional indio, Rashtriya Swasthiya Bima Yojana (RSBY), que ofrece cobertura hospitalaria a personas por debajo del umbral de la pobreza, hay pruebas que demuestran que se produjeron nuevas inscripciones en los distritos en los que las tasas de hospitalización también eran altas, lo que indica que la promoción por recomendación verbal de los primeros usuarios animó a otros a unirse al sistema (Krishnaswamy y Ruchismita, 2011). De manera similar, en Nicaragua, el estado de salud previo y el uso de los servicios entre los asegurados llevaron a una mayor fidelización (Fitzpatrick et al, 2011). Una investigación de Senegal da un paso más allá y propone la hipótesis de que el principal determinante de renovación entre los clientes es la experiencia positiva o negativa con respecto al uso, en lugar de simplemente

si un cliente ha visitado un hospital o el precio del producto (Dercon et al, 2012).

A pesar de estos primeros resultados, se necesita investigación adicional para explicar lo que impulsa la inscripción y la fidelización en los programas voluntarios de MiS. La breve permanencia de muchos programas y la falta de disponibilidad de suficientes datos de programas ha limitado este análisis hasta la fecha.

Los clientes valoran la simplicidad y la inscripción en el acto.

En los diferentes contextos, los clientes valoran mucho que el proceso de inscripción sea rápido y eficiente. En Nicaragua, en un programa dirigido por el INSS, sólo el 27% de los clientes se inscribió en el programa tras recibir un vale de descuento por 6 meses cuando dicha inscripción conllevaba tener que desplazarse a la IMF con fotografías y documentación. Por otro lado, el 68% lo hicieron cuando la inscripción y las fotografías se hacían en el acto en sus puestos del mercado, incluso si no estaba subvencionado. “El tiempo es oro” para los trabajadores del sector informal, que le dan gran valor a la simplificación en la inscripción y en la administración (Hatt et al, 2009).


En el programa RSBY, en la India, también hay evidencia de un aumento en las tasas de uso cuando las tarjetas se emiten inmediatamente y se informa a los clientes de cómo efectuar las reclamaciones. Cuando se producen atrasos operacionales, la probabilidad de que un titular de la póliza presente un reclamo disminuye, mientras que aumenta el riesgo de que una tarjeta no llegue a su beneficiario previsto (Krishnaswamy y Ruchismita, 2011). Por lo tanto, las tarjetas inteligentes basadas en la verificación que utiliza el programa tienen la ventaja añadida de la autentificación de los clientes y la producción de tarjetas con foto de identidad en el acto.

Los servicios de valor añadido (VAS) prometen mejorar las inscripciones

y la fidelización.

Los programas de MiS están introduciendo progresivamente más VAS para mejorar el atractivo de la cobertura básica de los seguros de salud, la que está generalmente restringida a la cobertura hospitalaria. Lo hacen mediante la adición de un componente de cobertura ambulatoria, como las consultas o el acceso a servicios de bajo coste o a medicinas (p. ej., AKAM Agha Khan Agency for Microfinance, en Pakistán), o los servicios de prevención, como charlas de salud o campamentos de salud (p. ej., Naya Jeevan). Estos servicios son tangibles para los clientes, pueden reducir drásticamente sus pagos directos y pueden fomentar las renovaciones. Muchos de estos servicios utilizan soluciones tecnológicas, como líneas de atención telefónica para consultar a los médicos (p. ej., Uplift) o servicios de diagnóstico remoto para las comunidades de más difícil acceso (p. ej., CARE Foundation), y los programas de MiS pueden ofrecerlos por un coste relativamente bajo (Pott y Holtz, 2013). Por lo tanto, al tener un impacto en la fidelización, los VAS pueden apoyar la viabilidad de los programas de MiS.

Los descuentos familiares prometen aumentar la aceptación y animar a

más miembros a inscribirse.

Los incentivos o los descuentos para que los clientes inscriban a toda su familia son prometedores y ayudan a evitar la exclusión de mujeres y niñas en situaciones en las que las familias valoran menos la salud de los miembros femeninos que la de los masculinos (Banthia et al, 2010). En la India, VimoSEWA ofreció una opción para que los esposos y los hijos se unieran con un coste incremental menor. La cobertura infantil ofrecía protección a todos los niños menores bajo una sola prima para evitar que las familias eligieran qué hijo iban a asegurar (ibíd.). En algunos lugares, el registro obligatorio de todos los miembros de la familia ha sido necesario para evitar la exclusión y mitigar la selección, incluso cuando hasta cinco miembros son elegibles para la inscripción (Learning Journey, UMSGF; Learning Journey, SSP).

Las subvenciones cruzadas entre familias grandes y pequeñas pueden ayudar a la viabilidad institucional. Sin embargo, pueden suponer una gran carga para los hogares si los costes son incrementales para cada miembro. En Guinea, la UMSGF aprendió rápidamente que las familias numerosas no podían permitirse la prima por cabeza para su producto obligatorio de maternidad segura, por lo que ofreció, en su lugar, una prima a tarifa única. En otros casos, como AKAM en Pakistán, se introducen descuentos a escala gradual para las primas de los niños, dando así mayores descuentos por cada hijo adicional y un incentivo para que se inscriban familias más grandes (McGuinness y Mandel, 2010).

Las subvenciones a las primas por tiempo determinado pueden aumentar la aceptación, pero se sigue cuestionando su sostenibilidad.

La asequibilidad sigue siendo un obstáculo clave para la aceptación de los seguros, por lo que se requieren estrategias de coste compartido, subvención o asociación con el sector público para colmar los déficits financieros. Los donantes han empezado a


experimentar con subvenciones escalonadas de las primas, lo que permite que los pobres experimenten un seguro de salud y, presumiblemente, aumenten sus contribuciones con el tiempo.

Algunos esfuerzos por aumentar las inscripciones a través de la promoción de incentivos han funcionado en Kenia y en Senegal (Dercon et al, 2012; Bonan et al, 2012). Otras investigaciones sugieren que la tasa de fidelización es menor entre los clientes que tuvieron descuentos en la inscripción, con respecto a aquellos que no recibieron incentivos de inscripción (Fitzpatrick et al, 2011). Esto tiene implicaciones importantes para el diseño de productos, al sugerir que quienes son inducidos a inscribirse con subvenciones dan menos valor al producto de seguros y es menos probable que continúen los pagos (ibíd.). De forma similar, las primeras experiencias con la PharmAccess Foundation y Hygeia en Nigeria indican que es difícil aumentar los pagos de los clientes cuando la subvención ha estado vigente durante un determinado periodo de tiempo, sobre todo si los aumentos en las cuotas son considerables. Con estas enseñanzas, la PharmAccess Foundation ha empezado a desarrollar en otros países (entre ellos, Tanzania) productos más sencillos, con cobertura reducida, que evitan la necesidad de subvencionar las primas en más del 60% (Entrevista a PharmAccess Foundation).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Cuáles son las estrategias más exitosas para inscribir y fidelizar a un gran número de clientes en programas voluntarios de MiS?

¿De qué manera las subvenciones inciden en el comportamiento de los consumidores, incluyendo la demanda, y la satisfacción por los servicios de MiS?

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Lecciones aprendidas y buenas prácticas en microseguros de salud 23©

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Lo que hemos aprendido Consejos

1. Necesidad y demanda

Los seguros pueden aumentar el uso de los servicios de salud, espe-cialmente entre los más pobres y, potencialmente, mejorar la calidad de la atención a la que acceden.

- Investigue el comportamiento de búsqueda de atención médica y comportamiento de potenciales clientes: los mayores riesgos de salud a los que se enfrentan las personas, las fuentes de atención médica, la percepción de la calidad y el coste de los eventos rutinarios y graves.

- Identifique las principales barreras para la inscripción en los seguros: financiera, geográfica, cultural, de confianza, opciones alternativas para la atención, etc.

- Desarrolle un plan para mitigar las barreras a través de la educación de los consumidores, el diseño de productos y las asociaciones.

- Tenga presente que el proceso para generar la demanda puede ser lento.

La necesidad de microseguros de salud no se traduce consistentemente en una demanda.

2. Socios distribuidores

El compromiso con grupos preexistentes que infundan confianza es prometedor para los MiS.

- Identifique grupos o asociaciones existentes que sirvan a su mercado objetivo.

- Acérquese a los grupos que sigan su misma línea de visión, que tengan la capacidad de administrar los seguros de salud e impulsar las transacciones financieras (p. ej., la recaudación de primas).

- Implique al canal de distribución en las decisiones referentes a la presentación del producto de MiS y su difusión para garantizar la apropiación.

- Armonice los incentivos para que el canal promueva activamente los MiS.

- Desarrolle la capacidad del canal de educar a los consumidores y promover el producto.

Los canales de distribución deberían tener un interés manifiesto en im-pulsar el producto proporcionando, entre otras cosas, información y educación.

- ¿Cuáles son los patrones de uso de la atención médica y morbilidad entre los asegurados, y cómo afectan éstos a los resultados de salud de los hogares con el tiempo?

- ¿Cuál es el impacto de la educación de los consumidores en la aceptación de los seguros, los cambios en el comportamiento de los clientes y la morbilidad a largo plazo? ¿Cuáles son los métodos más rentables para ofrecer educación y hasta qué punto la tecnología puede reemplazar las interacciones participativas?

- ¿Cuáles son los métodos más exitosos para inscribir y fidelizar a un gran número de clientes en programas voluntarios?

- ¿De qué manera las subvenciones inciden en el comportamiento de los consumidores, incluyendo la demanda, y en la satisfacción por los servicios de MiS?

COMO LLEGAR A LOS HOGARES POBRES: RESUMEN

? Cuestiones que merecen una mayor investigacion


3. Educacion de los consumidores y promocion del producto

La educación es esencial para aumentar el conocimiento y el uso de los MiS, pero también tiene el potencial de estimular la demanda y cambiar el comportamiento de búsqueda de atención médica.

- Desarrolle un plan para incorporar la educación de los consumidores en la entrega del producto.

- Defina el “qué” (contenidos y herramientas) y el “cómo” (quién lo hace, cómo se paga).

- Comience con un énfasis en la gestión del riesgo y los seguros, luego añada otros temas, si es apropiado.

- Contrate a especialistas en formación sobre seguros, salud y otras áreas; busque soluciones de bajo coste apoyadas por patrocinadores o el gobierno, o solicite ayuda al Grupo de Trabajo sobre Educación en materia de Microseguros del Microinsurance Network.

- Utilice la tecnología móvil para la educación (p. ej., los mensajes de texto) para mantener los costes bajos y alcanzar una escala suficiente.

- Desarrolle directrices para estandarizar el despliegue de la educación y fije la hora y el lugar más convenientes para los clientes.

- Mida la efectividad de la educación de los consumidores en términos de conocimientos, conducta, uso, renovaciones, etc.

La educación de los consumidores debería ser sencilla, a largo plazo e integrada a la entrega del producto.

La educación de los consumidores requiere una planificación previa, una asignación de recursos y la creación de asociaciones.

4. Inscripcion y fidelizacion de los clientes

Las experiencias positivas transmitidas por recomendación verbal y el éxito en los reclamos pueden aumentar la aceptación de los clientes, el uso y, potencialmente, la fidelización.

- Promueva foros para el intercambio de experiencias entre los clientes, de modo que aumente la sensibilización y la aceptación de los seguros por parte de los no asegurados.

- Asegúrese de que la inscripción sea un proceso simple y se realice en un momento y lugar convenientes para los clientes.

- Siempre que sea posible, realice la inscripción y el suministro de las tarjetas de identificación en el acto.

- Identifique los servicios de valor añadido más prometedores para los clientes y que puedan complementar la entrega de productos de MiS.

- Comprenda las preferencias domésticas y culturales a la hora de inscribir a miembros de la familia y diseñe productos para garantizar una cobertura equitativa, la más amplia posible.

- Cuando sea necesario, busque financiación a largo plazo de los gobiernos o de partes interesadas locales y obtenga compromi-sos claros sobre la cuantía y la duración de dicha subvención.

Los clientes valoran la simplicidad y la inscripción en el acto.

Los servicios de valor añadido (VAS) prometen mejorar las inscripciones y la fidelización.

Los descuentos familiares son un aliciente para aumentar la aceptación.

Las subvenciones a las primas por tiempo determinado pueden aumentar la aceptación, pero sigue se cuestionando su sostenibilidad.


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Enfasis en el valor para los clientes ///////

El énfasis en el valor para los clientes debería ser central en cualquier programa de seguros, aunque pocos lo mantienen en

la práctica.

En general, los programas de MiS no miden rutinariamente el valor para los clientes a través de diferentes dimensiones: desde el diseño de los productos hasta su distribución, los vínculos con los proveedores de atención médica y la satisfacción con los servicios, el grado de protección financiera ofrecido a las familias, hasta el punto en que los clientes renuevan la cobertura. Mientras que numerosos estudios académicos han revisado los programas de MiS, estos tienden a centrarse en determinadas áreas temáticas como la calidad de la atención

2. COMO GARANTIZAR VALOR A LOS CLIENTES: AMPLIACION DE LOS BENEFICIOS DE LOS PRODUCTOS Este capítulo sienta las bases sobre cómo los profesionales deberían poner énfasis en garantizar un alto valor para los clientes. Aborda los aspectos no clínicos de la oferta de los microseguros de salud, incluyendo:

· La puesta en marcha de una orientación de valor para los clientes

· El desarrollo de productos de alto valor, adaptados al contexto y a las necesidades

· La definición del paquete de beneficios, con la combinación adecuada de atención preventiva, primaria, secundaria y terciaria

· La fijación del precio de los productos buscando el equilibrio entre cobertura y asequibilidad

· La superación de las barreras indirectas de acceso a la atención

médica o los cambios en los pagos directos (Magnoni y Zimmerman, 2011a). Dadas las lagunas en el conocimiento sobre lo que motiva a la gente a comprar seguros y sobre la fidelización, es importante que los programas de MiS revisen continuamente si los clientes valoran sus servicios y tomen nota de las mejoras en la protección financiera y acceso a la atención médica. A continuación, se presentan ejemplos de dos metodologías que pueden ayudar a las instituciones a medir el valor para los clientes internamente a un coste relativamente bajo: el marco PACE y la metodología Client Math.

El marco PACE (Product, Access, Cost and Experience), desarrollado por el Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, permite


a los profesionales evaluar sistemáticamente los productos y los procesos y apoyar una entrega de los seguros centrada en los clientes. El marco evalúa el producto, su coste, su acceso y la experiencia general en función de cinco criterios (Matul et al, 2012):

· ¿Es apropiado para el mercado y está adaptado a las necesidades de gestión del riesgo de los clientes?

· ¿Es de fácil acceso, con entrega e información sencillas?

· ¿Es asequible y ofrece una buena relación calidadprecio?

· ¿Responde bien en términos de liquidaciones rápidas de los reclamos y respuestas rápidas a los clientes?

· ¿Es fácil de entender y usar teniendo en cuenta los niveles de alfabetización de la comunidad?

Los resultados recientes de una aplicación del marco PACE en la India sugieren que los programas de base comunitaria en dicho país (incluyendo Uplift y VimoSEWA) proporcionan el valor para los clientes más “equilibrado”, teniendo en cuenta su uso de VAS (incluyendo la educación para la salud), las fuertes relaciones con los clientes y la gestión de la atención que es de alta calidad (ibíd.). Dos programas patrocinados por el gobierno que se incluyeron en el estudio, Yeshasvini y RSBY, tuvieron buenos resultados en su capacidad de ofrecer productos a precios asequibles (gracias a considerables subvenciones públicas), pero tuvieron malos resultados en el acceso y la experiencia general para los clientes (ibíd.).

La herramienta PACE se centra en el uso de datos administrativos de las instituciones y en calificar cada dimensión con una escala

definida. Sin embargo, no refleja la evaluación de los clientes sobre si el producto es valioso. Por lo tanto, las instituciones deberían considerar el uso de métodos complementarios en diferentes puntos en el tiempo, tales como la metodología Client Math.

Desarrollado por el MILK, Client Math es un ejemplo de una técnica de bajo coste que utiliza encuestas a los clientes en muestras pequeñas y cuidadosamente seleccionadas entre grupos de asegurados y no asegurados, para obtener información sobre sus reacciones ante acontecimientos inesperados. Ayuda a explicar el papel que desempeñan los seguros en la vida financiera de los asegurados después de que se produzca un evento inesperado (Magnoni y Chandani, 2012a, 2012b). Dos estudios Client Math que examinaron cómo familias hacían frente a gastos de hospitalización en la India revelaron que la protección financiera ofrecida por los seguros era escasa en relación a los costes totales para los clientes, para los que sobre todo la pérdida de ingresos era considerable e irrecuperable. Sin embargo, hay indicios de que los MiS ofrecían acceso a proveedores de atención médica de más alta calidad (ibíd.).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Cómo pueden los programas de MiS medir de forma renta-ble las diferentes dimensiones de valor para los clientes como parte de sus operaciones rutinarias?

A nivel sectorial, ¿qué puntos de referencia acerca del valor para clientes son apropiados y factibles para que los utilicen los programas de MiS?

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Diseno de productos tangibles de alto valor ///////////////////////////////////////////////////////////////

La implicación de los clientes es fundamental en el desarrollo de productos.

Los programas de MiS están constatando que la participación de los clientes es necesaria para el buen diseño de los productos, la apropiación y la autorregulación.

En particular, algunas iniciativas dirigidas por sus miembros están revelando que los clientes están en mejor posición para diseñar productos que satisfagan sus propias necesidades y repartir beneficios en línea con su asequibilidad. En el programa de PWDS, en la India, los miembros optaron por una opción de copago para evitar reclamos excesivos y limitar los costes que eran parcialmente asumidos por los miembros (PWDS, Learning Journey). Un ejemplo de una herramienta que puede ser usada por las comunidades es la llamada Choosing Health Plans All Together (CHAT), que es un juego interactivo desarrollado por la Micro Insurance Academy (MIA) para ayudar a las comunidades a evaluar sus necesidades y riesgos de salud más comunes y definir el paquete de beneficios que mejor los trate. Además del diseño de los productos, la participación de los clientes en la toma de decisiones facilita la apropiación y pone de manifiesto su comprensión de la distribución de los riesgos (p. ej., Uplift, en la India).

Mientras se puede que las aseguradoras comerciales no traspasen la toma de decisiones sobre las características del producto a la comunidad, se aconseja, como mínimo, que dialoguen con los clientes para entender sus necesidades de atención médica, sus preferencias y su disposición a pagar. Los debates de los grupos focales, las conversaciones durante reuniones comunitarias (en el caso de SSBC o cooperativas) o las interacciones que estén programadas durante reembolsos de los préstamos (cuando una IMF sea el canal de distribución) pueden servir como foros importantes para solicitar las opiniones de los clientes.

Los clientes valoran métodos de pago rápidos, sincronizados con sus ciclos de

ingresos y agrupados con otros servicios.

La carga del pago de las primas puede aliviarse si los calendarios de pago están en línea con el ciclo de ingresos de los clientes. SSP en la India reveló que la estacionalidad influye en la disposición para el pago y la inscripción en los seguros de salud, especialmente en las comunidades agrícolas (SSP, Learning Journey). Los programas deberían tener en cuenta las estaciones de ganancia (el tiempo de la cosecha) y los meses en los que aumenta el gasto (las fiestas o las bodas) y programar el calendario de inscripción y los periodos de cobro de las primas en consecuencia.

Los programas de MiS también deberían considerar la agrupación del pago de la prima con otros servicios tales como ahorros y préstamos, para minimizar las transacciones. Por ejemplo, el Zurich Bolivia Group y su socio, Bancosol, en Bolivia, han introducido un método de cobro de primas basado en el ahorro, en virtud del cual la prima se deduce de la cuenta de ahorros. Incluye un periodo de gracia de 60 días durante el cual el sistema de información de la gestión intenta automáticamente cobrar la prima de la cuenta del titular de la póliza (Leatherman et al, 2012). En Kenia, en el programa Bima ya Jamii (con cobertura de hospitalización, muerte accidental y funeral), casi el 90% de las pólizas se adquirieron conjuntamente con un préstamo de cooperativas de crédito y ahorro. Aunque se considera que son convenientes para los clientes, los productos por paquetes pueden también conllevar el riesgo de venta cruzada de servicios de crédito y hacer que la deuda de los clientes sea excesiva (Matul et al, 2012).

Los programas deberían monitorear de cerca cómo los métodos de pago de la prima afectan a la satisfacción de los clientes y a su comportamiento. Cuando las IMF distribuyen el producto, como en Jordania con MicroFund for Women, los clientes prefieren alinear los pagos


Tabla 2

VENTAJAS E INCONVENIENTES

DE PRODUCTOS DE MiS DESDE

LA PERSPECTIVA DE LOS CLIENTES

Producto Ventajas Inconvenientes

Renta hospitalaria(por día, la cantidad varía según el programa)

· Fácil de entender, administrar y acceder; alta tangibilidad cuando los clientes reciben dinero en efectivo

· El dinero puede ser utilizado para cubrir gastos indirectos, tales como transporte, pérdida de ingresos o dietas especiales

· Pueden agruparse fácilmente con otros servicios financieros, préstamos o ahorros

· Pueden no ser suficiente para colmar los déficits financieros a los que se enfrentan las familias durante la hospitalización

Cobertura hospitalaria – reembolsada (p. ej., cirugía, atención de maternidad)

· Los clientes son más conscientes de los costes y como resultado pueden dar más valor a la cobertura

· Puede fomentar un mayor compromi-so del cliente puesto que es probable que éste examine los costes y los ser-vicios cuando pague por adelantado y rellene el formulario de reembolso

· Puede prevenir el uso excesivo de los servicios

· Tener que pagar en efectivo por adelantado puede ser una barrera potencial para el acceso

· Puede disuadir de un tratamiento precoz o menos costoso (ambulatorio)

Cobertura hospitalaria – pago directo al proveedor de servicios médicos (p. ej., cirugía, atención de maternidad)

· Proporciona más valor para los clientes al reducir los pagos directos del asegurado

· Puede aumentar el acceso a la atención médica, especialmente para eventos de alto coste que requieran pagos directos elevados

· Puede aumentar el riesgo moral y el fraude por parte de los clientes y los proveedores (véase nota en la página 29*)

· Los clientes pueden subestimar el valor de la cobertura ya que no saben qué cantidad se ha pagado por ellos

· Puede disuadir de un tratamiento precoz o menos costoso (ambulatorio)

Cobertura ambulatoria (p. ej., consultas, suministros a bajo coste o servicios de diagnóstico)

· Los servicios con descuento o gratuitos pueden ofrecer alto valor y tangibilidad a los clientes

· La función de “puerta de acceso” puede mejorar la atención preventiva y dar lugar a un tratamiento precoz y menos costoso

· Puede fomentar el uso excesivo a menos que se pongan límites apropiados

· Puede aumentar el coste de la prima para los clientes

Servicios de salud preventiva (p. ej., educación, chequeos, campa-mentos de salud)

· Puede inducir el uso de intervenciones simples y de bajo coste para prevenir enfermedades comunes (p. ej., hervir el agua o utilizar tabletas antiparasitarias)

· Puede que los clientes no valoren al principio los servicios de prevención

· Puede ser costoso proporcionarlos a una escala suficiente


de las primas con el reembolso programado de su préstamo mensual en vez de pagar la prima completa por adelantado (MFW, Learning Journey). Por otro lado, la CARE Foundation en la India constató que los pagos de la prima mensuales alteraban las expectativas de los clientes sobre el producto y que, de hecho, disminuía su valor cuando no se utilizaban los servicios en un mes determinado. También había un alto índice de vencimiento en el producto, lo que ocasionaba un alto coste administrativo para la aseguradora (Care Foundation, Learning Journey). Para garantizar la sostenibilidad de los servicios, los programas deberían monitorear sus propios costes administrativos asociados a la oferta de pagos de primas flexibles, y sopesarlos con el valor para los clientes.

Los clientes valoran productos de fácil acceso y tangibles.

Cuanto mayor sea la tangibilidad de un producto (a través de descuentos para la atención ambulatoria, dinero en efectivo para los gastos de hospitalización o el acceso a medicamentos subvencionados), más alto será el valor percibido por los clientes. En Jordania, MicroFund for Women constató que su

producto de dinero en efectivo para los gastos de hospitalización obligatorio para los prestatarios se entendía con facilidad y que se consideraba como un beneficio positivo de un préstamo (MFW, Learning Journey). En Kenia, la Cooperative Insurance Company proporcionaba a sus miembros del sector informal una compensación diaria en efectivo por la duración de su hospitalización, para ayudar a compensar su pérdida de ingresos (Matul et al, 2012).

La evidencia reciente de estudios Client Math sugiere que los clientes que se benefician de un seguro con un servicio o con un reclamo tangible tienden a percibir un gran valor en un producto aun cuando la cuantía sea pequeña en relación con el coste total del evento imprevisto (Magnoni y Chandani, 2012). Las experiencias también indican que los servicios de prevención son menos populares entre los clientes que los servicios de valor añadido terapéuticos, como las consultas ambulatorias o los medicamentos gratuitos o de bajo coste (Pott y Holtz, 2013).

La siguiente tabla es un resumen de los diferentes tipos de productos con sus ventajas y sus inconvenientes desde la perspectiva de los clientes.

* Nota: Las experiencias de distintos países han demostrado que los servicios sin uso de dinero en efectivo ofrecen un alto valor para el cliente; sin embargo, también hay desventajas en este tipo de producto. Por ejemplo, el programa de SSP en la India observó que los reclamos fueron de aproximadamente 20 a 30% mayores cuando los beneficios se proporcionaron con pago directo al proveedor en comparación con el reembolso. Los clientes percibían este tipo de servicio como algo “gratis”, y eran menos propensos a visitar una clínica ambulatoria, lo que requería un pago directo del asegurado (aunque descontado). Los hospitales sentían que podían contar con el pago de la aseguradora y tenían más inclinación a tratar en exceso (SSP, Learning Journey). Del mismo modo, en Uplift India, los clientes (que también gestionaban sus propios programas) preferían un modelo de reembolso por su mayor capacidad para la gestión de los costes (McGuinness et al, 2011).


La composición de los beneficios (atención preventiva, primaria, secundaria o terciaria)

influirá en la demanda y en el comporta-miento de búsqueda de tratamiento médico.

Uno de los factores que influyen en la inscripción de los clientes en un programa determinado es su percepción de los beneficios del producto. Por ello es importante que las aseguradoras entiendan las necesidades y el estado de salud de los clientes, sepan dónde buscan atención actualmente y si tienen acceso a un programa o servicio de seguro público que pueda complementar la cobertura de los MiS. Teniendo en cuenta que la incidencia de hospitalización es baja en los programas de MiS, el valor percibido para este producto también es bajo y se deberían fomentar programas que consideren ampliar los beneficios más allá de la hospitalización.

Además de influir en la demanda, la composición de los beneficios también incide en cómo los clientes buscan tratamiento. Por ejemplo, cuando la atención de seguimiento no está incluida en un paquete de beneficios, los clientes suelen ser reacios a ir a la consulta de sus médicos después de un ingreso (Magnoni y Chandani, 2012). Esto puede tener graves consecuencias en la eficacia global del tratamiento y aumentar los costes para la aseguradora.

Las aseguradoras deberían ofrecer cobertura que se extienda más

allá de la hospitalización.

Los gastos en la atención primaria de salud generalmente suponen una gran carga para las familias pobres, que prefieren la cobertura ambulatoria. Por ejemplo, en Maharashtra, la India, más del 40% de los clientes que se inscribieron en el programa de seguros del SSP, que ofrecía atención médica ambulatoria, también tenían acceso al programa subvencionado RSBY, que sólo ofrecía la cobertura de hospitalización a nivel secundario (SSP, Learning Journey).

La cobertura ambulatoria protege a las familias de los gastos y los eventos imprevistos menores, pero frecuentes. También puede mejorar su salud y bienestar con la promoción de exámenes regulares, el diagnóstico precoz y la atención oportuna (Leatherman et al, 2012). Estos comportamientos, en última instancia, pueden ayudar a controlar los costes de la aseguradora, especialmente cuando la cobertura hospitalaria ya está incluida en el paquete. Esta ha sido la experiencia de Gonoshasthaya Kendra (GK) en Bangladesh (Entrevista, GK). Del mismo modo, en la India, VimoSEWA observó que un tercio de sus hospitalizaciones se debían a enfermedades comunes prevenibles como el paludismo, las enfermedades transmitidas por el agua y la gastroenteritis (Pott y Holtz, 2013). Por lo tanto, las aseguradoras deberían comprender las causas profundas de las enfermedades en un contexto determinado e intentar proporcionar la combinación de atención primaria, preventiva y secundaria que mejor responda a las necesidades de sus clientes.

Aunque los servicios ambulatorios y preventivos sean costosos de implantar, su rentabilidad a largo plazo en los reclamos de hospitalización y las tasas de renovación son prometedoras; haría falta más investigación para demostrar esta conexión y ofrecer soluciones rentables para proporcionar estos servicios (Pott y Holtz, 2013). El programa RSBY, en la India, está poniendo a prueba un programa ambulatorio en Odisha y Gujarat para estudiar su efecto en el comportamiento de búsqueda de atención médica y en el uso de los servicios hospitalarios, con implicaciones potencialmente importantes para las pólizas (RSBY, 2012).

Los programas de MiS deberían animar a las mujeres a unirse y ofrecer una cobertura que sea específica para sus necesidades.

Las mujeres suelen correr más riesgos de salud, especialmente en relación con embarazos y problemas ginecológicos, y también suelen ser las que cuidan a otros miembros enfermos de la familia. Los productos de MiS

Optimizacion de beneficios //////////////////////////


4 En enero de 2012, Zurich Insurance salió de la asociación y entregó la propiedad a su socio asegurador boliviano, que sigue trabajando con BancoSol.

que se adaptan para satisfacer las necesidades de las mujeres pueden aumentar la aceptación, así como mejorar el comportamiento de búsqueda de atención médica en la familia (Banthia et al, 2010). La selección precisa de beneficios para las mujeres debería reflejar los riesgos de salud que corre una población determinada. Por ejemplo, en Guatemala, Aseguradora Rural averiguó durante su fase de desarrollo de productos que las principales preocupaciones de salud de las clientas potenciales eran el cáncer, la diabetes, los problemas cardíacos y la hipertensión; siendo menos relevante la atención de la salud materna (Aseguradora Rural, Learning Journey).

Sin embargo, en general, las clientas dan un alto valor a los beneficios de maternidad (Banthia et al, 2010). Esa cobertura puede promover los partos en hospitales y, potencialmente, reducir la mortalidad materna e infantil (Smith y Sulzbach, 2008), aunque el coste de la prestación de estos servicios raramente es sostenible. Por ejemplo, en Pakistán, AKAM constató que a pesar de que las mujeres valoraban un producto que incluía la atención materna con matronas cualificadas, no estaban dispuestas a pagar el coste total del producto, por lo que requería una subvención considerable.

Aunque muchos programas de MiS excluyen los partos, imponen periodos de carencia de 9 meses o más, o excluyen el primer nacimiento, dado el mayor riesgo de complicaciones, algunos son capaces de ofrecer beneficios más amplios. Por ejemplo, BancoSol en Bolivia proporciona una cobertura

de la maternidad plena con un periodo de carencia de 7 meses, lo que concede a las mujeres embarazadas un plazo de 2 meses para adquirir un seguro. BancoSol, una IMF con cerca de 200.000 clientes, fue capaz de negociar estos términos con Zurich Insurance4 y demostró rápidamente la viabilidad de un programa de este tipo a través de una prueba piloto. En dos años, desde esta prueba piloto, el programa MiS de BancoSol ha llegado a más de 14.000 clientes, la mayoría mujeres (Banthia et al, 2010).

En Guinea, la UMSGF comprendió que era incapaz de mantener un producto de maternidad segura integral cuyos beneficios incluían los partos así como la atención prenatal y postnatal. La red esperaba que el producto, que era obligatorio para la comunidad, pudiera mantenerse en las comunidades grandes con un alto índice de penetración, sin embargo, los costes operativos aún superaban los volúmenes de afiliación necesarios. Las mutuales están buscando financiación externa y tratan de incorporar a grupos con mayores ingresos para ampliar las subvenciones cruzadas, aunque hasta ahora está resultando problemático (UMSGF, Learning Journey).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Qué impacto tiene la atención ambulatoria en los costes de los reclamos de hospitalización con el tiempo?

¿Cómo se puede ofrecer atención ambulatoria que sea rentable a escala suficiente?

?


Fijar el precio de productos buscando un equilibrio entre cobertura y asequibilidad //////////////////////////////////////////////////////////////////

Fijar el precio de productos para reflejar su verdadero coste es necesario para

su prestación a largo plazo.

Encontrar una manera de financiar y prestar atención médica adecuada, eficiente y eficaz es un arte más que una ciencia y requiere una planificación y un ajuste continuos. Los programas suelen fijar el precio de los productos de forma aislada, sin entender las estructuras de costes ni cómo incide el contexto más amplio (incluyendo la disponibilidad de programas de salud pública). La fijación de precios a los productos requiere una comprensión clara de los costes y la capacidad de proporcionar servicios médicos eficaces.

Muchos programas de MiS calculan mal los precios de los productos, con lo que fijan primas demasiado altas o bajas. La asignación de precios demasiado bajos generalmente se produce por estimar lo que los clientes pueden pagar, en lugar de lo que se requiere para cubrir los costes, alcanzar la escala suficiente y garantizar márgenes adecuados para la sostenibilidad. Por ejemplo, el Karuna Trust, en la India, estableció una prima que era demasiado baja y resultó ser insostenible sin subvenciones generosas (Radermacher et al, 2005). La asignación de precios demasiado altos puede ocurrir por datos defectuosos, márgenes excesivamente cautelosos o proyecciones que pretenden cubrir los costes en un plazo demasiado corto o con insuficientes inscritos en el programa (McCord et al, 2007; Leatherman et al, 2012).

Incluso cuando los programas de MiS fijan el precio a los productos de acuerdo con estimaciones de costes y participación válidas, el hecho de que muchos clientes sencillamente no puedan pagar las primas puede desembocar en que los programas recorten sus beneficios, busquen subvenciones para colmar los déficits operativos, intenten ser eficientes con la tecnología o la compra al por mayor de los medicamentos o se asocien con

programas del sector público para determinados servicios.

Subvencionar directamente las primas puede distorsionar el mercado, a menos que esté cuidadosamente integrado con

el apoyo del sector público.

Las pruebas y las innovaciones en el uso de subvenciones para los MiS están en marcha, con poca evidencia concluyente sobre lo que funciona y lo que no funciona. Las primeras conclusiones indican que las subvenciones directas que cubren los costes de las primas pueden distorsionar el mercado de servicios de MiS y limitar los programas a una geografía determinada donde se pueda aplicar la subvención y, de manera más crítica, afectar a la demanda en el mercado más amplio.

Los ejecutores de programas de MiS subvencionados revelan que es difícil introducir primas para seguros que inicialmente habían sido proporcionados a un precio nominal o un descuento (Entrevista, PharmAccess Foundation; Radermacher et al, 2005). Teniendo en cuenta este efecto, las subvenciones a las primas deberían realizarse únicamente en los casos en que se proporcionen a largo plazo, a ser posible con el compromiso de los gobiernos locales. Cuando se requieran subvenciones, deberían emplearse, preferiblemente, para formar la capacidad institucional de los programas de MiS: a saber, sistemas informativos de gestión, desarrollo de las capacidades de los proveedores u oferta de un servicio discreto como una línea telefónica de atención médica (p. ej., Uplift, India). Las subvenciones deberían controlarse continuamente para que no ocasionen ineficiencias a largo plazo dentro de una organización, tales como una distribución relativamente alta o costes de reclamos.

Varios programas de MiS a pequeña escala están probando si las subvenciones cruzadas o


los patrocinios de los empleadores a los trabajadores informales pueden ser eficaces. En Pakistán, Naya Jeevan trabaja con grupos de empleadores (especialmente de pequeñas y medianas empresas) para que patrocinen el acceso de sus trabajadores a beneficios más allá del alcance usual del seguro de hospitalización, tales como consultas ambulatorias de emergencia, exámenes médicos, una línea de atención telefónica permanente sobre salud, talleres de educación para la salud, medicamentos a bajo precio y servicios ambulatorios (Naya Jeevan, Learning Journey). En Kenia, África, Medilink y la PharmAccess Foundation están trabajando con productores de té. Los productores de té están contribuyendo a la prima total de más de 5.000 trabajadores del té, dando así a los trabajadores el acceso a atención médica. La fundación apoya el marketing y la gestión de los proveedores del programa en los primeros años (Entrevista con

PharmAccess Foundation). Ninguna iniciativa es sostenible aún, en gran parte debido a su escala limitada.

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Cuál es el coste de la prestación de una atención médica eficiente y eficaz en comparación con el “precio de mercado” imperante? ¿Cómo pueden los programas de MiS mejorar su propia gestión y, de esta manera, incidir en la fijación de precios a los productos?

¿Cómo pueden los programas de MiS introducir eficazmente las subvenciones limitando las distorsiones a largo plazo en el mercado?

?

Costes indirectos y otras barreras /////////

En relación con gastos médicos, los costes indirectos asociados a la obtención de atención médica pueden ser elevados.

La investigación concerniente a los clientes en los programas de MiS revela que existen altos costes indirectos para el acceso a la atención médica; aunque el producto y el precio sean “correctos”. Estos incluyen gastos no médicos incurridos para transporte, dietas especiales y, quizás lo más importante, gastos adicionales en forma de pérdida de ingresos (Magnoni y Chandani, 2012, Ranson, 2005). Si bien los productos de renta hospitalaria pueden tratar algunas de estas necesidades, por lo general no llegan a cubrir la totalidad de los costes.

Los ejecutores de programas de MiS deberían considerar la incorporación en los productos de elementos como asignaciones para transporte, productos vinculados al ahorro (para que la gente haga provisiones para pérdidas de ingresos durante la hospitalización) y, en la

medida de lo posible, vínculos con programas públicos de seguridad social para una mayor protección. Además, mediante la creación de redes con proveedores de atención médica o con trabajadores comunitarios que se encuentren en las proximidades de los clientes, o la introducción de modelos de telemedicina, la atención médica puede acercarse cada vez más a los clientes y, con ello, reducir algunos de sus gastos indirectos. Estos servicios también ofrecen alta tangibilidad y pueden potencialmente aumentar el valor para los clientes (Pott y Holtz, 2013). Por último, donde los programas de MiS puedan incidir en la calidad de la atención recibida en el sector público, a largo plazo pueden ayudar a bajar las barreras de acceso para las poblaciones con bajos ingresos (Ranson, 2005; Entrevista, GK). Otras barreras a la atención son la falta de conocimiento acerca de un producto y de su uso, saber qué proveedores pertenecen a la red de MiS y los pasos necesarios para obtener atención.



1. Enfasis en el valor para los clientes

El valor para los clientes debería ser central en cualquier programa de seguros, aunque en la práctica pocos lo mantengan.

· Evalúe las diferentes metodologías que se puedan utilizar para revisar el valor para los clientes y seleccione, de entre las que sean apropiadas para su organización, entre 1 y 2.

· Designe a un equipo para gestionar y revisar las diferentes dimensiones del valor para los clientes: satisfacción con el producto y procesamiento de reclamos, atención médica de calidad y cómo se han visto afectadas las finanzas del hogar (p. ej., si se ha evitado tener que recurrir a un préstamo o a la venta de activos).

2. Diseno de productos tangibles de alto valor

La implicación de los clientes es fundamental en el desarrollo de los productos.

· Mantenga el diálogo con los clientes para revisar su satisfacción con los productos y determine sus preferencias en cuanto a la entrega de los productos, sus costes y beneficios.

· Implique a los clientes en la definición de la cobertura y los costes de los productos utilizando CHAT u otras herramientas.

· Recaude los pagos en línea con el ciclo de ingresos de los clientes, lo que equilibrará los costes administrativos de la organización.

· Agrupe los pagos de las primas con otros servicios, tales como reembolsos de préstamos o la distribución de los ingresos de las ventas a los miembros de las cooperativas, para ganar eficiencia.

Los clientes valoran los métodos de pago rápidos, sincronizados con sus ciclos de ingresos y agrupados con otros servicios.

Los clientes valoran los productos de fácil acceso y tangibles.

3. Optimizacion de beneficios

La composición de los beneficios (de la atención preventiva, primaria, secundaria o terciaria) influye en la demanda y en el comportamiento de búsqueda de atención médica.

· Mantenga el diálogo o encuestas con los clientes para entender su comportamiento de búsqueda de atención médica, el acceso a servicios y a prestaciones públicas (como la facilitación de aten-ción gratuita), las características de las familias, las estrategias de respuesta a los riesgos.

· Considere añadir beneficios ambulatorios o servicios de valor añadido (VAS), como descuentos para consultas o medicamentos, así como una cobertura ampliada para mujeres.

· Introduzca los VAS de uno en uno, de forma secuencial con productos MiS, para permitir el enfoque adecuado.

· Calcule el coste de ofrecer cobertura ambulatoria y vea cómo incide en los reclamos de hospitalización.

· Comprenda los problemas de salud particulares que puedan tener las mujeres y el coste de incluirlos en la cobertura.

Ofrezca una cobertura que vaya más allá de la hospitalización, incluyendo VAS.

Anime a las mujeres a unirse y ofrezca una cobertura que sea específica para sus necesidades.

COMO GARANTIZAR VALOR A LOS

CLIENTES: AMPLIACION DE LOS

BENEFICIOS DE LOS PRODUCTOS: RESUMEN



4. Fijar el precio de los productos buscando el equilibrio entre cobertura y asequibilidad

Fije precios que reflejen los costes reales de los productos para garantizar que se puedan proporcionar a largo plazo.

· Recopile los datos necesarios para las decisiones de asignación de precios, incluyendo costes organizativos, costes de prestación de servicios, datos de morbilidad, datos de población, así como información acerca de los programas de salud pública accesibles para los clientes.

· A través de la disposición a pagar o de otras herramientas, determine si el producto es asequible para los clientes y si se tendrían que recortar los beneficios.

· Trabaje con proveedores de atención médica para determinar si los servicios pueden proporcionarse de manera más eficaz para mejorar la calidad y reducir los costes.

· Identifique deficiencias y fuentes potenciales de subvenciones, incluidas asociaciones con el sector público o contribuciones del empleador.

En el caso de subvenciones directas a las primas, integre el apoyo del sector público.

5. Costes indirectos y otras barreras

Los costes indirectos asociados a la obtención de atención médica pueden ser elevados, en relación con los gastos médicos.

· A través de debates o encuestas a los clientes, evalúe cómo los costes indirectos, como el transporte o la pérdida de ingresos, inciden en el comportamiento de búsqueda de atención médica de los clientes.

· Elabore una lista de estrategias que puedan mitigar estos costes y estime los costes y beneficios de cada estrategia para una área piloto confinada.

· Busque las opiniones de los clientes sobre la existencia de otras barreras a la búsqueda de atención médica, relacionadas con el conocimiento del producto o con la confianza de usarlo.

· ¿Cómo pueden los programas de MiS medir de forma costo-eficiente las diferentes dimensiones de valor para los clientes, como parte de sus operaciones rutinarias? ¿Qué puntos de referencia sobre valor para los clientes son apropiados y factibles para que los midan los programas de MiS?

· ¿Qué impacto tiene la atención ambulatoria en los costes de reclamos de hospitalización con el tiempo? ¿Cómo puede la atención ambulatoria y hospitalaria ofrecerse de forma rentable a escala suficiente?

· ¿Cuál es el coste de la prestación de una atención médica eficiente y eficaz en comparación con el precio actual del mercado ? ¿Cómo puede incidir la gestión mejorada de los programas de MiS en la asignación de precios de un producto?

· ¿Cómo pueden los programas de MiS eficazmente introducir subvenciones, minimizando las distorsiones a largo plazo en el mercado?



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3. COMO GARANTIZAR VALOR A LOS CLIENTES: PRESTACION DE SERVICIOS MEDICOS DE ALTA CALIDAD Este capítulo se centra en la segunda dimensión de valor para los clientes: proporcionar servicios médicos. Incluye un debate de los siguientes aspectos de la prestación de servicios:

· Mejora de la información médica, de los vínculos y de la calidad del servicio

· Creación de redes con centros médicos y con personal de salud

· Acreditación de proveedores y estandarización de la atención

· Gestión del suministro de medicamentos

· Uso de tecnología para mejorar la eficiencia y ofrecer atención médica

Los programas de MiS pueden mejorar el acceso a diferentes proveedores

de atención médica y, potencialmente, mejorar la calidad de la atención.

La cobertura de los seguros puede ampliar el acceso a proveedores de servicios médicos a los que los clientes recurren para buscar atención médica. En Karnataka, India, los clientes asegurados a través de Grameen Koota pudieron acceder a centros privados más grandes, a los que difícilmente habrían podido acceder sin seguro (Magnoni y Chandani, 2012). Del mismo modo, en Ghana, los miembros inscritos en el NHIS (National Health Insurance Scheme) estuvieron más inclinados a visitar a un médico que a un

farmacéutico (FFH, Learning Journey). No obstante, cambiar la fuente de atención no implica necesariamente la mejora de su calidad. Recientes investigaciones en la India no han encontrado prácticamente ninguna diferencia entre los doctores entrenados y no entrenados en su cumplimiento de las listas de comprobación médicas o en la probabilidad de diagnosticar y tratar adecuadamente, lo que sugiere la necesidad de mejorar el esfuerzo de los proveedores a través de las condiciones de pago o de otros incentivos (Das et al, 2012). Cuando los programas se dedican a la acreditación y al desarrollo de capacidades (abordados con más detenimiento más abajo), la ampliación del acceso puede llevar a una mejora cualitativa de los servicios. En la India,

Mejora de la informacion medica, los vinculos y la calidad del servicio ///////


la evidencia de Uplift revela que los hospitales de la red mantienen mejor la infraestructura médica, las instalaciones de tratamiento y el cumplimiento de los protocolos, pero no contratan necesariamente a mejores jefes médicos (medidos por sus cualificaciones, años de experiencia y conocimientos médicos) (Bauchet et al, 2010).

Los programas de MiS pueden crear la expectativa de alta calidad pero no cumplir con lo que prometen, lo que tiene serias implicaciones para la fidelización de los clientes. En Guinea, UMSGF experimentó un fuerte aumento en las inscripciones tras añadir un beneficio de atención primaria en su producto. Sin embargo, el personal médico estatal no fue capaz de satisfacer la demanda de atención subsecuente. Los clientes con frecuencia tenían que soportar la escasez de medicamentos y la mala atención, lo que hizo que casi la mitad de ellos abandonara el programa un año después (UMSGF, Learning Journey).

Los VAS tangibles, como la educación para la salud y la atención ambulatoria,

pueden mejorar el acceso y la calidad de la atención médica.

Los servicios tales como campamentos médicos, líneas telefónicas de información médica y descuentos para la atención ambulatoria pueden mejorar la propuesta de valor para los clientes, garantizar una atención médica rápida y también promover comportamientos saludables (Pott y Holtz, 2013). Por ejemplo, en Uganda, Microcare distribuyó mosquiteras impregnadas con insecticida a precios subvencionados a los titulares de la póliza para que pudieran ver un beneficio tangible de su cobertura, incluso si no habían hecho un reclamo; también así se redujo la incidencia y los costes de tratamiento de la malaria (OIT, 2010). Este tipo de VAS fomenta las renovaciones a lo largo del tiempo. Un estudio reciente de programas que incluyen VAS pone de relieve la importancia de secuenciar los VAS antes o después de la cobertura básica de los MiS para garantizar el enfoque adecuado (como implantar un producto de renta hospitalaria seguido por un servicio de telemedicina, o viceversa).

Del mismo modo, los autores también recomiendan que los programas de MiS introduzcan y prueben determinados VAS, uno por uno (Pott y Holtz, 2013).

Los vínculos con el sistema de salud más amplio pueden ayudar a mejorar la viabilidad

del programa de MiS y racionalizar la prestación de la atención.

Los programas de MiS deberían considerar formas de complementar la oferta de servicios de salud pública existentes para evitar la duplicación y mantener los costes bajos. Por ejemplo, en los países en los que determinados servicios médicos sean gratuitos, como partos o productos de planificación familiar, los programas de MiS pueden considerar la creación de vínculos de referencia hacia los centros públicos. Tales esfuerzos pueden minimizar los costes y potencialmente mejorar la calidad de la atención en los hospitales públicos participantes (Ranson, 2005; Bauchet et al, 2010). En otros casos, los programas de MiS pueden ofrecer una cobertura complementaria a lo que ya se ofrece a través del sector público; por ejemplo, la prestación de atención primaria y secundaria donde se subvencione la atención terciaria, o viceversa. En la India, varios Estados están empezando a ofrecer servicios complementarios al programa RSBY, probando servicios ambulatorios e introduciendo atención terciaria de salud especializada no incluida en el paquete básico (Wharton, 2012).

En muchos contextos, la prestación de servicios de salud se ve limitada por el escaso personal médico, la deficiente infraestructura, la calidad del servicio y la escasa oferta de medicamentos (Leatherman et al, 2012). Por lo general, la oferta de servicios de salud está dominada por la presencia de proveedores informales como tiendas de medicamentos y trabajadores comunitarios de la salud, con pocos centros hospitalarios, centros de diagnóstico y hospitales. Los programas de MiS deberían considerar aliarse con grupos de proveedores desaprovechados en el sistema oficial de atención médica, como las matronas tradicionales, para así aumentar la eficiencia, mejorar potencialmente la calidad de la


atención prestada por estos profesionales y ayudar a racionalizar la prestación de la atención médica en general. ?

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Cuáles son las estrategias efectivas para ampliar la entrega de VAS?

¿Cómo pueden los MiS impulsar el uso de servicios de atención médica existentes (p. ej., centros de matronas y maternidad)?

¿Cómo pueden los MiS complementar los programas de seguro del gobierno?

Cuando existan vínculos, ¿puede el MiS inducir una atención de mayor calidad en los centros públicos?

Creacion de redes con centros medicos y personal de salud /////////////////////////

La elección de proveedores de servicios de salud puede ayudar a un programa de MiS

en cumplir con sus objetivos de acceso, asequibilidad y calidad de atención médica.

Los proveedores pueden incluir a grandes hospitales públicos o privados, clínicas sólo de profesionales, trabajadores comunitarios de la salud y otras “puertas de acceso”. Los programas de MiS deberían identificar la combinación adecuada de proveedores en función del contexto y de sus propios objetivos. Por ejemplo, un programa que pretenda llegar a las poblaciones rurales puede tener que desarrollar un modelo de “centroperiferia” con agentes comunitarios que se encuentren en zonas remotas. Los clientes valoran la proximidad geográfica de los proveedores, lo que debería ser un criterio importante en la selección del proveedor (UMSGF, Learning Journey; SSP, Learning Journey).

Existe una serie de factores que va a determinar la disposición de un proveedor de entrar en un programa de MiS, incluyendo el número de miembros, los plazos de pago y elaboración de informes, los índices de ocupación actuales y si hay oportunidades para mejorar los conocimientos o los procesos (por ejemplo,

la gestión de los informes médicos) y la promoción de sus centros. En la India, SSP encontró que los hospitales más grandes cumplían mejor los procesos de facturación de los MiS que los más pequeños, y también que eran más capaces de tolerar periodos variables o más largos para recibir el pago que los centros más pequeños (SSP, Learning Journey).

Los proveedores generalmente están dispuestos a negociar descuentos ante la promesa de un mayor flujo de pacientes o pagos de capitación regulares y si tienen una capacidad no utilizada; en otros casos, los proveedores pueden estar más dispuestos a ofrecer descuentos si se menciona un objetivo social claro del programa (SSP, Learning Journey). La oferta de formación y las actualizaciones graduales de los procesos de mejora de la calidad también pueden hacer que los proveedores se unan a una red, como es el caso de Hygeia en Nigeria (Entrevista, PharmAccess Foundation).

Cuando los programas de MiS trabajan en red con grandes hospitales que generalmente sirven a las personas más acomodadas o a aquellas cubiertas por los programas de salud patrocinados por sus empleadores, puede ser necesario abogar en nombre de los pacientes


Tabla 3

CARACTERISTICAS DE LOS PROVEEDORES

DE SERVICIOS DE SALUD

Categoría de proveedor

Incentivo para que el proveedor se una a la red

Calidad y alcance de la atención

Coste de la atención

Acceso físico

Hospitales públicos Uso de servicios

Clínicas públicas(atención ambulatoria y hospitalaria)

Uso de servicios

Hospitales privados Uso de serviciosPromoción

Clínicas privadas(atención ambulatoria y hospitalaria)

Uso de servicios Promoción Mejoras de la calidad

Farmacias Ventas de productosPromoción

Tiendas de medicamen-tos-farmaceutas

Ventas de productos PromociónMejoras de la calidad

Trabajadores comunita-rios de la salud

Uso de serviciosÉtica de servicio

Proveedores de servicios de salud tradicionales

Uso de serviciosÉtica de servicio

Bajo Medio Alto

más pobres para garantizar que reciban una atención y un trato equitativos. Tales esfuerzos de promoción deben reflejarse en el precio del modelo y pueden ser una barrera para su masificación (Naya Jeevan, Learning Journey).

Los programas de MiS deberían saber qué proveedores proporcionan atención a sus clientes, a qué incentivos responden y los compromisos presentados por cada grupo en términos de calidad, coste, acceso físico u otras variables.

La colaboración con profesionales de salud alternativa puede mejorar la

viabilidad y el valor para los clientes.

En muchos contextos, la falta de médicos significa que gran parte de la atención médica se proporciona a través de enfermeras, personal paramédico, trabajadores comunitarios, farmacéuticos y proveedores de atención tradicionales. Cada vez más, los programas de MiS se están comprometiendo con estos proveedores de atención “alternativos”, dada su voluntad de trabajar en áreas remotas e insuficientemente atendidas a un coste relativamente bajo, por lo que estos proveedores sirven de puerta de acceso al programa.


Cuando los trabajadores de salud son reclutados de la comunidad, por lo general, gozan de mayor confianza y son más accesibles para los clientes. La evidencia reciente de la India, que sólo encuentra diferencias mínimas entre la calidad de la atención de proveedores con formación médica formal y los sin formación, ofrece un caso adicional para colaborar con grupos de proveedores alternativos (Das et al, 2012).

En última instancia, la elección de proveedores con los que un programa de MiS colabora dependerá de una evaluación de cuatro factores de demanda y oferta, a saber:

· ¿Qué prefieren los clientes en términos de servicios, proximidad y asequibilidad?

· ¿Qué proveedores particulares están en mejor posición para ofrecer una atención con estos criterios a un precio que se ajuste a la prima?

· ¿Qué modelos pueden servir más eficazmente como puerta de acceso para los clientes?

· ¿Qué oportunidades se presentan para la mejora de determinados marcos de salud alternativos?

Acreditacion de proveedores y estandarizacion de la atencion //////////////////

Un desafío común para los programas de MiS es la falta de regulación y estandarización en

la prestación de servicios de salud.

En muchos contextos, no existen estándares de desempeño para los proveedores de servicios de salud y la capacidad reguladora de los gobiernos se ve limitada por los recursos o por la capacidad (Leatherman et al, 2012). Por lo tanto, por lo general, los programas de MiS tienen la responsabilidad de introducir protocolos para la estandarización de la atención y sistemas para el seguimiento y la supervisión regular. Dependiendo del modelo de MiS y de los socios implicados, esta función puede ser gestionada por el tomador del riesgo (MHO, ONG o aseguradora comercial), el administrador tercero, y, en raras ocasiones, por el canal de prestación de asistencia (p. ej., Jamii Bora, en Kenia, o la Healing Fields Foundation, en la India). Para los programas de base comunitaria que dependen de voluntarios o de personal a tiempo parcial, estas funciones de control de calidad por lo general están fuera de su capacidad básica y pueden elevar significativamente los costes (Bauchet et al, 2010; UMSGF, Learning Journey).

Los programas de MiS deben entender los factores subyacentes al comportamiento de los proveedores, además de los económicos, e

introducir sistemas para gestionar su comportamiento. Por ejemplo, el tipo de formación médica que un proveedor ha tenido, el momento de esa formación así como lo que sus homólogos estén haciendo, afectará, sin duda, a su práctica médica. Los programas de MiS pueden ayudar a los proveedores en estandarizar y mejorar la atención mediante el desarrollo de protocolos de tratamiento, la realización de auditorías rutinarias y la oferta de formación: todo depende de la capacidad del programa de MiS. Estas ayudas se pueden vincular a la contratación basada en el rendimiento, lo que puede ayudar a estandarizar la implantación.

El monitoreo regular es esencial para el mantenimiento de los estándares de calidad. Se deberían evaluar y apoyar rutinariamente varias dimensiones de la calidad, incluyendo la gestión del liderazgo, la prestación de servicios clínicos, el uso racional de los medicamentos, la gestión de los centros y la atención al paciente.

Una combinación de premios y sanciones puede ayudar a hacer cumplir los

estándares de calidad.


Los proveedores responden a incentivos positivos y a sanciones: ambos dependen del poder de negociación de los programas de MiS. En la búsqueda del equilibrio entre incentivos y sanciones, los programas de MiS deberían tener en cuenta las normas en un contexto determinado y su propia capacidad de gestionar y garantizar la calidad.

La SafeCare Initiative, una asociación entre la Joint Commission International (JCI), la PharmAccess Foundation y el Council for Health Service Accreditation of Southern Africa (COHSASA), es un programa de creación de capacidades diseñado para reforzar la acreditación y los estándares en centros de salud de bajos recursos de toda África. SafeCare ha desarrollado estándares específicos para los diferentes tipos de centros, incluyendo hospitales, hogares de ancianos, dispensarios y clínicas móviles. Los estándares requieren

que los centros participantes satisfagan primero una serie de puntos de referencia de “conformidad”; posteriormente, los centros mantienen estándares para conseguir mejoras en su certificación y, finalmente, para lograr la acreditación. El reconocimiento gradual de mejora de la calidad se va haciendo junto con la asistencia técnica y la formación y se utiliza como base para la financiación basada en el desempeño.5

En Nigeria, la PharmAccess Foundation está implantando el programa SafeCare con la Hygeia Community Health Care. Un factor importante para que los proveedores se unan es el potencial de mejorar sus instalaciones, ganar reconocimiento de marca, lograr un mayor tráfico de pacientes y acceder a la financiación (p. ej., del Medical Credit Fund) para hacer mejoras de capital (Entrevista con la PharmAccess Foundation). La posibilidad de

5 Véase: http://www.safecare.org/

Recuadro 5

Las ventajas de trabajar con personal de salud alternativo

En Bangladesh, el modelo de Gonoshasthaya Kendra (GK) coloca a los paramédicos en la base de un equipo de atención médica. GK recluta a mujeres jóvenes de la comunidad con entre 6 y 10 años de educación y les ofrece formación en un amplio abanico de servicios preventivos y curativos básicos, incluyendo inmunizaciones, saneamiento, nutrición, salud reproductiva y planificación familiar, así como en el uso de 50 medicamentos esenciales. GK compagina a los paramédicos con matronas tradicionales para ofrecer atención de salud materna incluyendo partos y asesoramiento sobre lactancia materna. Además de ofrecer atención médica, promueven el seguro en la comunidad y recaudan las primas. Los paramédicos gozan de la confianza de la comunidad y tienen fácil acceso a los hogares de personas de diferentes clases sociales (Entrevista con GK).

El IKP Center for Technologies in Public Health (ICTPH), en Tamil Nadu, la India, ha desarrollado un modelo de atención primaria de salud con agentes de divulgación en temas de salud y médicos alternativos de Ayurveda, Siddha y Unani (AYUSH). Los médicos AYUSH están legalmente autorizados a ejercer la medicina alopática tras haber recibido la formación, pero están muy desaprovechados en el sistema de salud actual. El ICTPH forma y acredita a estos médicos en protocolos basados en la evidencia, para que puedan servir como proveedores de atención médica independientes en un entorno rural. Para apoyar a los médicos, el ICTPH también forma a agentes de divulgación en temas de salud con conocimientos técnicos específicos para gestionar la clasificación de los pacientes, las visitas de seguimiento y las actividades de participación comunitaria (Entrevista con ICTPH).

http://www.safe-care.org/


Recuadro 6

Ejemplo de componentes de la calidad de la atencion

perder su estatus de proveedor acreditado también puede inducir a los proveedores a adherirse a los estándares de tratamiento y a los protocolos de facturación. Bajo el programa de RSBY, en la India, las aseguradoras están revocando cada vez más acreditaciones de hospitales, sobre todo debido a la negligencia médica o a la facturación inflada, pero también porque no cumplen los estándares básicos de los centros. Hasta la fecha, más de 270 de los 10.000 hospitales han perdido su acreditación a nivel nacional (RSBY).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Pueden los programas de MiS incrementar la calidad de la atención médica asignando recursos a los proveedores con mejores resultados y excluy-endo a los que estén por debajo de los estándares? ¿Cuáles son las estrategias probadas para lograrlo?

?

1. Gestión de la organización de la atención médica · Gestión y liderazgo · Gestión de recursos humanos · Derechos de pacientes y acceso

a la atención · Gestión de la información · Gestión del riesgo

2. Atención a los pacientes · Servicios de atención primaria de salud · Atención hospitalaria

3. Servicios especializados · Servicios de quirófano y anestesia · Servicios de diagnóstico e imágenes

médicas· Gestión de medicamentos

4. Servicios auxiliares · Servicios de gestión de centros · Servicios de apoyo, incluido el

asesoramiento

Gestion de farmacias y suministro de medicamentos ///////////////////////////////////////////////////////

Los medicamentos tienen costes considerables para los clientes y los

programas de MiS.

Los altos costes de medicamentos inciden en la viabilidad de programas de MiS y representan una carga para las familias. En la India y Pakistán, los medicamentos suponen hasta el 70% de los gastos ambulatorios de los clientes y una proporción similar de los pagos directos de los asegurados en salud (Pott y Holtz, 2013;

Shahrawat y Rao, 2011). Esta alta carga de costes también se refleja en los programas de MiS: en VimoSEWA India, los medicamentos suponen hasta el 50% de los gastos; en la CARE Foundation, también en la India, se espera que los medicamentos lleguen hasta el 70% de los reclamos de gastos ambulatorios (Care Foundation, Learning Journey, SEWA, Learning Journey). Por lo tanto, el coste unitario de medicamentos, así como la frecuencia y el tipo de recetas representan un gasto considerable, incluso mayoritario, para


los clientes y los programas de MiS. Estos altos costes dependen de varios factores, incluyendo:

· Los grandes márgenes impuestos por las compañías farmacéuticas

· Las limitaciones de la cadena de suministro (p. ej., incapacidad de adquirir al por mayor, infraestructura deficiente de transporte y almacenamiento, riesgo de hurto)

· La tendencia de los médicos a prescribir en exceso, usando medicamentos de marca

· La alta demanda de medicamentos por parte de los clientes

Las asociaciones con fabricantes o distribuidores, aunque sean difíciles de negociar, pueden ayudar a mantener el

suministro estable y a menor coste.

Las asociaciones con compañías farmacéuticas, mayoristas, distribuidores o el sector público pueden ayudar a mejorar el acceso a los medicamentos y a mantener los costes asequibles, aunque estas asociaciones sean difíciles de estructurar y rara vez se vean en la práctica. Las asociaciones con las compañías farmacéuticas, en particular, son un reto, en vista de los intereses creados por los proveedores y las compañías, quienes ofrecen medicamentos con un alto margen y un alto coste para aumentar las ventas en su conjunto.

Los programas de MiS que tienen una mayor base de miembros y una red más amplia de proveedores contratados tienen mayor influencia para estructurar estas asociaciones. En Guatemala, la Aseguradora Rural llegó a un acuerdo con una red de farmacias para proporcionar medicamentos con descuentos de hasta el 50% (Aseguradora Rural, Learning Journey). En Pakistán, Naya Jeevan también fue capaz de negociar tarifas a precios al por mayor, sin embargo, la reducción no fue suficiente como para ser considerada de gran valor por los clientes (Naya Jeeavan, Learning Journey). Del mismo modo, en la India, los descuentos en medicamentos de marca raramente son negociables más allá del

510%, sin añadir un valor significativo para los clientes. Por el contrario, en África, los márgenes de las farmacias al por menor oscilan entre el 4060%; por lo que un descuento de la mitad de esa cantidad se puede traducir en un ahorro significativo (Pott y Holtz, 2013). Algunas iniciativas de franquicias a gran escala que se centran en el aumento de la oferta de medicamentos genéricos a bajo coste, incluyendo el programa gubernamental Jan Aushadi de la India y Generics Pharmacy, en Filipinas, ofrecen asociaciones prometedoras con programas de MiS para el futuro (ibíd.).

Motivar a los proveedores para que racionalicen las recetas (incluyendo el uso de genéricos) puede reducir

costes y mejorar la calidad.

La gestión racional de medicamentos (medicamentos apropiados a las necesidades, prescritos en la dosis correcta para el periodo de tiempo correcto) y su disponibilidad a un coste más bajo puede mejorar la calidad para los pacientes, reducir los pagos directos de los asegurados y mejorar la eficiencia dentro de los programas de MiS.

Existen pruebas de que algunos programas de MiS están trasladando el riesgo a los proveedores de servicios de salud para que gestionen las recetas, así como para que promuevan el uso racional de las recetas. En Tanzania, a través de un programa administrado por MicroEnsure y la PharmAccess Foundation, los centros de salud proveen medicamentos con una tasa de capitación fija y asumen el riesgo de la gestión de los casos. Los proveedores tienen un incentivo para racionalizar el uso de medicamentos, pero también son capaces de adquirir medicamentos al por mayor con su pago mensual global de capitación; un acuerdo que antes fueron incapaces de negociar con los proveedores (Entrevista, MicroEnsure). En la India, SSP comprendió que era necesario emplear a los proveedores de servicios médicos a tiempo completo para controlar su comportamiento de prescripción y, en última instancia, los costes para el programa (SSP, Learning Journey).

En Guinea, la UMSGF creó un almacén de medicamentos común para sus centros de


salud, con lo que el riesgo se transfería a los propios centros a la hora de gestionar las recetas. Como resultado, hubo una caída en la tasa de prescripción del 14% al 2% en dos años (UMSGF, Learning Journey). Las regulaciones sobre la distribución y la gestión de los medicamentos pueden prohibir o limitar tales acuerdos en otros países. Por ejemplo, en la India, la CARE Foundation y SSP fracasaron en sus esfuerzos por establecer farmacias, debido a las restricciones en las licencias (CARE Foundation, Learning Journey; SSP, Learning Journey).

En Bangladesh, el Gonoshasthaya Kendra se centra en un sistema de uso racional de los medicamentos para el que desarrolla una lista de medicamentos esenciales y genéricos recomendados y mantiene estrictas auditorías para confirmar que las recetas son justificadas y apropiadas. A los médicos se les paga un salario fijo, por lo que no tienen ningún incentivo para prescribir en exceso. El programa también educa a los clientes sobre la comparabilidad y la eficacia de los medicamentos genéricos para cambiar los patrones de la demanda (Entrevista, GK).

Cambiar la percepción de los clientes sobre la necesidad de medicamentos

es un componente importante de la racionalización del uso.

Desde la perspectiva de los clientes, los medicamentos son tangibles y, por lo tanto, se consideran un componente deseable de la atención en salud. Los programas de MiS deberían educar a los clientes sobre la prevención y el uso óptimo de los medicamentos, especialmente de los antibióticos. En la misma línea, los clientes también pueden percibir las marcas genéricas o alternativas como de peor calidad. De ahí que los programas de MiS quizás tengan que promoverlos y educar a los clientes sobre la eficacia de los equivalentes sin marca. Está comprobado que si los clientes tienen confianza en el doctor o en la reputación de la clínica, es mayor su disposición a cambiar de marca o a usar diferentes tipos de medicamentos (SSP, Learning Journey).

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Qué estrategias, o combina-ción de estrategias, han demostrado ser más eficaces en la racionalización de las prescripciones y el uso de medicamentos?

¿Qué formas existen de suministrar medicamentos de bajo coste y alta calidad en diferentes mercados?

¿Cómo se pueden evitar márgenes excesivos para medicamentos de marca?

?

Uso de tecnologia para mejorar la eficiencia y proporcionar servicios medicos /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

La tecnología presenta oportunidades significativas para conseguir una

mayor eficiencia y mejorar la calidad de la información y de los servicios.

Existen numerosas aplicaciones de tecnología en los programas de MiS, que abarcan desde la inscripción, la prima y recopilación de datos, hasta la detección de fraudes, la difusión de información y la prestación de la atención.

Estas funciones tienen un impacto transversal en la calidad del servicio, así como en la sostenibilidad institucional, (abordados con más detenimiento en la Sección 4). Mientras que están surgiendo algunos focos de innovación en el uso de tecnología (destacados más abajo), en relación con el número de programas de MiS en funcionamiento, en realidad pocos están utilizando la tecnología eficazmente para gestionar la información, controlar el fraude o mejorar la calidad de la atención.


Este uso limitado de la tecnología es más evidente en los programas de MiS en África (Leatherman et al, 2012).

Cuando se emplea tecnología, una función común es hacerlo para automatizar la inscripción de los miembros en los programas de MiS, con lo que se reducen costes, se guardan datos fiables y se ofrece mayor comodidad y calidad de servicio a los clientes. Por ejemplo, en la India, el programa RSBY utiliza tecnología para facilitar la autenticación de los clientes, la inscripción en el acto y la distribución de tarjetas biométricas inteligentes. En Tanzania, un programa de MiS, gestionado por la PharmAccess Foundation y MicroEnsure, lleva a cabo la inscripción de los clientes utilizando tablets mientras que guarda datos claves sobre los clientes a través de una herramienta de encuesta (Entrevista, MicroEnsure). El sistema permite al programa hacer comprobaciones sobre los clientes tan pronto como se descargan los datos en el servidor e identificar inconsistencias por adelantado. El programa también recoge las primas cada mes mediante un sistema de transferencia bancaria por teléfono móvil (ibíd.).

Los teléfonos móviles se están utilizando para informar a los clientes sobre temas de salud, proporcionarles asesoramiento de referencia y ayudarles a seguir tratamientos con fármacos. Por ejemplo, en asociación con MTN, el Project Masiluleke, en Sudáfrica, envía un millón de mensajes de texto diariamente, promoviendo una línea de atención telefónica del VIH/SIDA que dirige a los clientes a clínicas fuera de su región, donde pueden evitar el estigma de tener que hacerse la prueba entre conocidos

(Economist, 2009). En Tailandia, un programa de salud que enviaba mensajes de texto para recordar a sus pacientes que se tomaran sus fármacos para la tuberculosis logró un cumplimiento del tratamiento de más del 90% (Leatherman et al, 2012). En Uplift Mutual, una línea de atención telefónica de bajo coste atendida por médicos es capaz de prevenir algunas hospitalizaciones y proporciona a los clientes acceso inmediato a consultas médicas (Bauchet et al, 2012).

Por último, la tecnología está permitiendo a los programas de MiS ofrecer atención a través de la telemedicina. La CARE Foundation, en la India, ha creado un modelo de “centroperiferia” en el cual los trabajadores de salud de los pueblos utilizan protocolos de diagnóstico con asistencia tecnológica, entregados a través de terminales portátiles, para proporcionar asesoramiento médico y recetas, complementados con el apoyo en tiempo real de médicos con teléfonos móviles (Leatherman, 2012; Pott y Holtz, 2103). En el proceso del uso de tecnología, la fundación entendió que necesitaba probar las soluciones de hardware sobre el terreno (que era un contexto rural donde la conectividad era limitada) para identificar los desafíos por adelantado. También reconoció que era necesaria una mayor interacción entre los proveedores que desarrollaban el software de soporte para decisiones clínicas y los que desarrollaban las interfaces de cliente y servidor (Care Foundation, Learning Journey). A nivel mundial se espera que en el futuro la proliferación de compañías de telemedicina independientes crea vínculos prometedores para los programas de MiS (Pott y Holtz, 2013).

Lecciones aprendidas y buenas prácticas en microseguros de salud 49©

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COMO GARANTIZAR VALOR A LOS CLIENTES: PRESTACION DE SERVICIOS MEDICOS

DE ALTA CALIDAD: RESUMEN


1. Informacion medica, vinculos y calidad del servicio

Los programas de MiS pueden mejorar el acceso a proveedores de servicios de salud y, potencialmente, mejorar la calidad.

· Solicite feedback de los clientes para determinar qué VAS pueden agruparse con el producto básico; por ejemplo, campamentos médicos, descuentos o promociones.

· Identifique a todos los actores implicados en la prestación de atención médica en su localidad, así como los programas del sector público de los que los clientes pueden beneficiarse.

· Participe en debates con estos grupos para comprender el alcance de sus servicios y despierte su interés por participar en un programa de MiS.

Los VAS tangibles, como la educación para la salud y la atención ambula-toria, pueden mejorar el acceso y la calidad de la atención médica.

Los vínculos con el sistema de salud más amplio pueden ayudar a mejorar la viabilidad del programa de MiS y racionalizar la prestación de la atención.

2. Creacion de redes con centros medicos y personal de salud

La elección de los proveedores de servicios de salud puede ayudar a un programa de MiS a cumplir con sus objetivos de acceso, asequibilidad y calidad de atención médica.

· Comprenda y clasifique las preferencias de los clientes a la hora de buscar atención médica; ¿cómo inciden factores como el coste, la calidad, la proximidad y la confianza?

· Compare estos criterios con el panorama actual de los proveedores para determinar qué grupo o combinación de proveedores puede ser el más adecuado.

· Encueste a diferentes marcos de proveedores para entender por qué quieren unirse.

· Comience con una red homogénea. Amplíe y diversifique probando por etapas.

Los profesionales de salud alternativa pueden representar una propuesta de alto valor en la prestación de MiS.

· ¿Cuáles son las estrategias efectivas para ampliar la entrega de servicios de valor añadido? ¿Qué tipos de VAS pueden contribuir a alcanzar la escala suficiente?

· ¿Cómo pueden los programas de MiS aumentar la calidad de la atención médica en un mercado determinado?

· ¿Cómo pueden los MiS impulsar el uso de servicios de atención médica existentes (p. ej., centros de matronas)?

· ¿Cómo pueden los MiS complementar los programas de seguro del gobierno? Cuando existan vínculos, ¿puede el MiS inducir una atención de alta calidad en los centros públicos?

· ¿Qué estrategias, o combinación de estrategias, han demostrado ser más eficaces en la racionalización de prescripciones y del uso de medicamentos? ¿Qué formas hay de suministrar medicamentos de bajo coste y alta calidad en diferentes mercados? ¿Cómo se pueden evitar márgenes excesivos para los medicamentos de marca?




3. Acreditacion de proveedores y estandarizacion de la atencion

Un desafío común para los programas de MiS es la falta de regulación y estandarización de la prestación de la atención médica.

· Nombre a un profesional médico (o a un equipo) para que dirija el componente de garantía de la calidad, incluyendo los estándares de establecimiento y de seguimiento.

· Evalúe la calidad de la atención y el nivel de adherencia a los estándares entre los proveedores y determine las deficiencias y las oportunidades.

· Revise los protocolos clínicos existentes, las listas de verificación de la acreditación y las herramientas de seguimiento que se puedan adaptar a su programa de MiS.

· Identifique el apoyo técnico y la mejora de los sistemas que vayan a necesitar los proveedores

· Desarrolle un plan, con un equilibrio entre incentivos y sanciones, para motivar a los proveedores a que se adhieran a los protocolos y a los estándares de calidad de la atención.

· Incorpore canales para obtener feedback de los clientes sobre la calidad de la atención médica.

Una combinación de premios y sanciones puede ayudar a que se cumplan los estándares de calidad.

4. Gestion de farmacias y suministro de medicamentos

Los medicamentos tienen costes considerables para los clientes y los programas de MiS.

· Averigüe cuáles son las partes interesadas claves en el suministro y la regulación de medicamentos y los déficits en el suministro.

· Cree una lista corta de socios potenciales y discuta con ellos sobre su interés de afiliarse a un programa de MiS ofreciendo medicamentos con descuento.

· Responda a sus necesidades básicas, ya sea la responsabilidad social corporativa, un aumento de la cuota de mercado en rela-ción a segmentos de bajos ingresos, o la promoción de la marca.

· Racionalice las recetas a través del modelo de pago (capitación o salario fijo versus pago-por-servicio) y por medio de proveedores de formaciones.

· Recomienda el uso racional de medicamentos para los clientes, incluyendo el uso de medicamentos genéricos.

Las asociaciones con fabricantes o distribuidores pueden ayudar a mantener el suministro estable y a menor coste.

Motivar a los proveedores para que racionalicen las recetas (incluyendo el uso de genéricos) puede reducir costes y mejorar la calidad.

Cambiar la percepción de los clientes sobre la necesidad de los medicamen-tos es un componente importante de la racionalización del uso.

5. Uso de tecnologia para ofrecer informacion y servicios

La tecnología presenta oportunidades significativas para conseguir una mayor eficiencia y mejorar la calidad de la información y de los servicios.

· Identifique oportunidades de utilizar tecnología para gestionar datos, crear una interfaz con los clientes para la inscripción y la educación para la salud o proporcionar atención a través de la telemedicina.

· Colabore con socios tecnológicos especializados para construir sistemas, empezando simplemente con la gestión de la información.

· Pruebe todos los dispositivos en el campo donde el programa de MiS vaya a operar, con el fin de identificar los desafíos por adelantado.


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4. COMO LOGRAR LA SOSTENIBILIDAD INSTITUCIONAL Este último capítulo tratará las estructuras y los sistemas institucionales necesarios para ofrecer un seguro de salud a largo plazo, entre ellos:

· Estructuración del modelo de organización

· Establecimiento de contratos y mecanismos de pago

· Gestión de pólizas y reclamos

· Control de la selección adversa, el riesgo moral y el fraude

· Garantía de seguimiento continuo

· Interrelación con la regulación y las políticas

Estructuracion del modelo de organizacion //////////////////////////////////////////////////////////

La experimentación en la estructura de modelos de MiS continúa informando al sector.

Existen interrogantes planteados sobre la viabilidad de los MiS y el sector está aprendiendo de la experimentación en diferentes países. Lo que está claro es que el tipo de modelo y la eficacia de su gestión son determinantes claves de su impacto en la comunidad y su viabilidad, lo que incide en su precio, los beneficios y la financiación a largo plazo (Leatherman et al., 2012). Conforme los programas van teniendo más experiencia, puede evolucionar su estructura organizativa. Por ejemplo, varios programas de MiS en la India, entre ellos, el de autoayuda para la promoción de la salud y el desarrollo rural (SHEPERD), pasaron de ser un agente colaborador a un modelo de base comunitaria. Este último proporcionó una mayor flexibilidad y una mayor implicación de la comunidad; características que se consideraron importan

tes para sus objetivos. Por otro lado, SSP evolucionó de un modelo de base comunitaria a un modelo híbrido que conservaba un fondo de salud comunitario para la atención ambulatoria, pero buscaba una póliza de seguro colectivo comercial para enfermedades de alto coste. Sin embargo, debido a las altas demandas y las pocas inscripciones, el modelo fue incapaz de conseguir sus proyecciones de ampliación (SSP, Learning Journey).

Cada uno de los actores implicados en la prestación de MiS (aseguradoras comerciales, organizaciones de base comunitaria, canales de prestación de asistencia, administradores terceros y centros de atención médica) tiene diferentes competencias básicas. Cada socio debería reconocer el valor que tienen los demás y reforzar sus puntos fuertes. Por ejemplo, los canales de prestación de asistencia que estén más cerca del cliente están en mejor posición para gestionar el marketing y la educación de los clientes, mientras que los tomadores de


riesgo pueden centralizar y gestionar procesos en torno a la tecnología de la información y el desarrollo de productos. Los programas de MiS también están externalizando TPA, particularmente en la India (p. ej., Yeshasvini Cooperative) para supervisar la gestión de reclamos y de proveedores de atención médica.

Las asociaciones público-privadas son una forma prometedora de conseguir

escala suficiente y sostenibilidad.

Las asociaciones públicoprivadas (APP) pueden aprovechar las fortalezas de cada sector para catalizar enfoques que puedan servir a una base más amplia de personas. El sector privado puede proporcionar valor aportando eficiencia operativa, experiencia técnica y de gestión así como un contacto cercano con los clientes. El sector público tiene la capacidad de agregar grandes segmentos de la población para que los programas consigan escala suficiente, para canalizar la financiación

pública y mejorar la regulación del sector, incluyendo a los proveedores.

Están surgiendo experiencias con programas de MiS privados que están teniendo éxito en las fases piloto y que están consiguiendo el apoyo del sector público. En Nigeria, la PharmAccess Foundation ha ganado el apoyo del gobierno del Estado de Kwara para ampliar su programa de MiS piloto. El gobierno del Estado ha asignado una contribución de hasta el 80% de la prima para los afiliados que reúnan los requisitos (con posibles contribuciones de otros donantes) y ahora se está preparado para ampliar el programa de 60.000 a 600.000 personas (Entrevista, PharmAccess Foundation).

Tales asociaciones con gobiernos locales son un camino prometedor para atender a grupos vulnerables a largo plazo, y también tienen el potencial de replicación a otras unidades del gobierno local. No obstante, como cualquier APP, estas iniciativas están sujetas a cambios en las prioridades políticas y en la asignación de recursos.

Establecimiento de contratos de prestacion y mecanismos de pago ///////////

Los métodos de pago a los proveedores pueden incidir en la viabilidad del

programa y, potencialmente, en la calidad de la atención.

La colaboración con proveedores de servicios de salud es central en cualquier programa de MiS y tiene el potencial de incidir en el coste y en la calidad de la prestación de atención médica. Básicamente, existen tres modelos de pago que se utilizan para interactuar con los proveedores: un modelo de reembolso, un modelo de pago por terceros (TPP) y un modelo de atención y financiación integradas. Los modelos TPP son los más frecuentes, seguidos por los modelos de reembolso y de los programas que utilizan una combinación de tipos de pago (Le Roy y Holtz, 2012).

En un modelo de reembolso, los clientes pagan directamente por los servicios y

presentan reclamos y recibos al programa de MiS para su reembolso. La relación entre el programa de MiS y el proveedor de servicios de salud puede ser menos formal y más fácil de llevar, ya que los pagos no se canalizan entre las dos partes. Ejemplos de ello: Uplift, en la India, y Jamii Bora, en Kenia.

En un modelo de pago por terceros (TPP), el tomador del riesgo (o un tercero, como un TPA) paga al proveedor por cuenta del asegurado. Los clientes obtienen la atención médica sin que se emplee dinero en efectivo, con la excepción de cualquier copago o franquicia. Los modelos TPP prometen alto valor para los clientes, ya que reducen el pago por adelantado de las familias, evitan los inconvenientes de esperar los reembolsos o el riesgo de tener un reclamo rechazado parcial o completamente (Le Roy y Holtz, 2012). Sin embargo, los modelos TPP son más complejos de establecer y gestionar, y son más propensos al riesgo


MiS

Proveedores de servicios

de salud

Asegurados

Envío de reclamos

Pago de la prima

Reembolso de reclamos

Prestación de servicios de atención médica

Pago por servicios de atención médica

Pacientes asegurados

Pago del reclamo

Prestar acceso a servicios de atención médica sin dinero en efectivo

(puede incluir copago)

MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado

Prestar acceso a servicios de salud sin dinero en efectivo


MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado

Figura 1

Modelo de reembolso (Le Roy y Holtz, 2012)

MiS


de salud

Asegurados

Envío de reclamos

Pago de la prima





Pago del reclamo



MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado



MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado

Figura 2

Modelo de pago por terceros (Le Roy y Holtz, 2012)


moral por parte de los proveedores y de los clientes, que pueden proporcionar o buscar atención innecesaria. Ejemplos de estos modelos incluyen First Microinsurance Agency Pakistan y Yeshasvini, en la India.

Otra estructura en la que se ofrecen servicios sin dinero en efectivo es el modelo de atención y financiación integradas. En este caso, los programas de MiS están incorporados en los centros de salud y los clientes suelen tener sólo un proveedor particular. Los clientes pagan una prima para el programa de MiS o al proveedor y tienen acceso a servicios sin dinero en efectivo como aparece definido en el paquete de beneficios. El modelo, aunque limitado en el alcance de los servicios de salud y la escalabilidad, puede garantizar servicios de alta calidad y el acceso de las comunidades destinatarias. Entre los ejemplos están el programa de financiación Nkoranza Community en Ghana y el programa de seguros del Hospital Bwamanda en la República Democrática del Congo.

Las mejores prácticas en torno a las metodologías de pago se extraen en gran parte de las revisiones programas existentes más que de la investigación empírica. En general, la evidencia es más concluyente con respecto al efecto de los métodos de pago en la gestión de costes (véase más adelante), que con respecto al efecto sobre la satisfacción de los proveedores, la fidelización o la calidad de los servicios prestados.

Una reciente revisión global de los mecanismos de pago dentro de los programas de SSBC aclara el impacto no financiero de los métodos de pago (Robyn et al, 2012a.). La participación y la satisfacción de los proveedores aumentaba cuando había un mayor consenso entre los proveedores en la elección del método de pago y una comunicación más clara acerca de por qué se había elegido un método particular. El diálogo con los proveedores de atención médica sobre sus preferencias en cuanto a los métodos de pago, antes de estructurar las condiciones, puede llevar a una mayor armonización (Robyn et al., 2012b).

Las metodologías de pago que armonizan los incentivos financieros y de servicios

entre las partes pueden ayudar a contener los costes.

La elección del método de pago y de la forma en que se implanta en un contexto determinado sin duda influye en la gestión y la viabilidad de un programa. Los programas de MiS deberían identificar el método de pago más simple sin dejar de reconocer que ningún conjunto único de incentivos puede abordar los múltiples objetivos de los programas de MiS, los proveedores y los clientes (Langenbrunner et al., 2009).

Los métodos de pago a los proveedores se pueden estructurar de varias maneras: retrospectivos o prospectivos a la prestación

Figura 3

Modelo de atención y financiación integradas (Le Roy y Holtz, 2012)

MiS


de salud

Asegurados

Envío de reclamos

Pago de la prima





Pago del reclamo



MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado



MiS


de salud

Asegurados

Pago de la prima

Paciente asegurado


de servicios y, en algunos casos, mediante la transferencia del riesgo financiero al proveedor. Comprenden:

· Pago por servicios utilizados; limitado a lo que esté cubierto en la póliza (p. ej., Uplift, en la India)

· Pago por casos atendidos; un importe global pagado por caso atendido (p. ej., UMSGF, en Guinea)

· Reembolso por día; un monto global pagado por la hospitalización (p. ej., BASIX, en la India)

· Pagos anticipados por afiliado (es decir, de capitación); una cantidad fija durante un periodo fijo, pagado por persona o por familia cubierta (p. ej., PharmAccess Foundation, en Tanzania)

Los pagos por servicios son los más frecuentes, pero por lo general se asocian con un aumento en el volumen de los servicios y en el gasto global, al dar a los proveedores un incentivo financiero para aumentar el volumen de los servicios prestados (Le Roy y Holtz, 2012; Robyn, 2012b). Por el contrario, los métodos de pago que transfieren parte del riesgo financiero a los proveedores (por casos, por día o por capitación) tienen un mayor potencial para contener costes e incentivar a los proveedores a ser más eficientes. Por ejemplo, la capitación puede fomentar que los proveedores proporcionen tratamientos precoces y menos costosos. La capitación puede ser particularmente adecuada para compensar a los proveedores por la atención primaria de salud (cubriendo enfermedades frecuentes de bajo coste), dado que es posible predecir con qué frecuencia las personas podrán requerir dicha atención y estimar los costes asociados. También puede ayudar a reducir costes administrativos, ya que no se presentan reclamos. La capitación puede ser más adecuada para entornos en los que los proveedores son escasos y donde un determinado proveedor puede conseguir una masa crítica de inscripciones (Le Roy y Holtz, 2012). Dependiendo del paquete de servicios que esté cubierto, se puede emplear una combinación de modelos de pago, como capitación para atención primaria y cobertura por caso para hospitalizaciones (Le Roy y Holtz, 2012).

En Tanzania, la PharmAccess Foundation y MicroEnsure instituyeron un modelo de pago por capitación para cubrir la atención primaria de los miembros de cooperativas rurales atendidos dentro del programa. Descubrieron que el establecimiento por adelantado de contratos de capitación con los proveedores era difícil, teniendo en cuenta la incertidumbre en torno al uso y la resistencia de los proveedores a asumir el riesgo financiero. A pesar de observar picos de uso en los primeros meses, en cuanto se implantó el programa y se amplió el riesgo compartido, más del 50% de los pacientes de los proveedores fueron miembros del programa. Con este impulso, MicroEnsure fue capaz de negociar una reducción de las tasas de capitación y, además, tuvo mejor información sobre los costes reales de los proveedores para prestar la atención, lo que ayudó a refinar la asignación de precios (Entrevista, MicroEnsure).

En Camboya, GRETSKY, un programa de MiS apoyado por el ministerio de salud, instituyó un sistema de capitación para garantizar el acceso a atención primaria de salud (incluyendo servicios ambulatorios) para la población destinataria. Las negociaciones iniciales con los proveedores se vieron facilitadas por una garantía financiera, en virtud de la cual GRETSKY accedió a compensar a los proveedores por las pérdidas financieras en el primer año si los gastos eran superiores a la cuantía de la capitación. Sin embargo, el feedback recibido indica que se fijó una tasa de capitación más alta que en otros programas, lo que puede resultar insostenible para la financiación.

La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas de cada tipo de pago, desde la perspectiva del proveedor y del programa de MiS (Le Roy y Holtz, 2012).

PREGUNTA ABIERTA

¿Cuál es el impacto de los métodos de pago a los proveedores en la satisfacción y fidelización de los proveedo-res y en la calidad de la atención que prestan?

?


Tabla 4

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS

METODOS DE PAGO A LOS PROVEEDORES

Método de pago Ventajas Desventajas

Pago por servicio · Fácil de entender e implantar; por lo general, es el método utilizado por proveedores de servicios de salud

· Fomenta la prestación de servicios, lo que puede facilitar el acceso a la atención para familias con bajos ingresos

· En general está bien aceptado por los proveedores de servicios de salud

· Aumenta los costes al proporcionar un incentivo financiero para:

- Utilizar en exceso los servicios (en volumen)

- Elevar los costes facturados si estos son la base para calcular los pagos (aumentar los costes unitarios)

· Los programas de MiS soportan todos los riesgos financieros y pueden tratar de restringir los reclamos limitando los servicios cubiertos o siendo propensos a rechazar reclamos

· Puede requerir intervenciones impopulares para reducir los reclamos inapropiados

Por caso · Simplifica la gestión de reclamos

· Transfiere el riesgo financiero por duración de la estancia a los proveedores

· Fomenta la gestión eficaz de la atención (menor duración de la estancia)

· Incentivo para diagnosticar y facturar casos más complejos (mayores ingresos)

· Incentivo para reducir la duración de la estancia y los servicios que puedan ser necesarios

· Incentivo para hospitalizaciones innecesarias

· Dificultad de establecer un coste justo por caso para todos los pacientes (es decir, incluyendo los más aislados)

Por día · Simplifica la gestión de reclamos; un producto básico y asequible que las aseguradoras pueden mejorar con el tiempo

· Transfiere el riesgo financiero del coste por día a los proveedores

· Fomenta la gestión eficaz de la atención (menor intensidad de servicio por día)

· Incentivo para aumentar la duración de la estancia

· Incentivo para reducir los servicios que puedan ser necesarios

· Incentivo para hospitalizaciones innecesarias


Gestion de polizas y reclamos /////////////////////

Método de pago Ventajas Desventajas

Capitación · Simplifica la gestión de reclamos (no hacen falta reclamos)

· Flujo de ingresos estable (prepago) para los proveedores (liquidez)

· Permite la transferencia de riesgo financiero hacia el proveedor de servicios de salud

· Anima a los proveedores a proporcionar atención preventiva y fomenta el tratamiento precoz y menos costoso

· A los proveedores no suele interesarles mucho debido a la imposibilidad de gestionar el riesgo financiero de la atención

· Es difícil asignar precios exactos si no hay muchas inscripciones debido a la alta variación en el coste de la atención para pequeños grupos de pacientes

· Incentivo para reducir la atención

· Incentivo para excluir a los grupos de alto riesgo (ancianos, personas con VIH/SIDA, en algunos casos personas con enfermedades crónicas preexistentes)

· Fomenta la derivación inadecuada a otros proveedores para casos costosos en que el pago de capitación no cubre toda la atención médica

· Puede ser difícil para la aseguradora obtener datos de uso (encuentro) para conciliar los pagos con la experiencia real

· Es difícil garantizar que los proveedores cumplan los acuerdos de servicio con los clientes

Los sistemas administrativos requieren la asignación de recursos y pueden beneficiarse del uso de tecnología.

Los sistemas para la gestión de pólizas y reclamos comienzan en el momento de la inscripción de los clientes y se extienden hasta el cobro de primas, pagos de reclamos y renovaciones. Cuanto mayor sea el uso de tecnología para recopilar y analizar datos en todos estos puntos, mayor será la eficiencia y la puntualidad en la prestación de servicios, exactitud de los datos y valor para los clientes. Por ejemplo, mediante la inscripción de los clientes en el acto, las instituciones pueden evitar tener que introducir y cotejar datos de formularios en papel, y pueden registrar datos importantes de los clientes y su historial

médico en una interfaz (Entrevista, MicroEnsure, Tanzania).

La experiencia demuestra que hace falta asignar recursos adecuados para personalizar y probar soluciones tecnológicas, incluyendo un programa de gestión de reclamos, para que funcione para un producto de MiS determinado (CARE Foundation, Learning Journey). Del mismo modo, se deberían actualizar los formularios y procesos de reclamos y probarse conforme se vayan desarrollando nuevos productos, para fomentar el procesamiento eficiente y el pago de los reclamos (Aseguradora Rural, Guatemala).

Los programas de MiS deberían revisar continuamente y armonizar sus estructuras de gestión para mejorar la gestión de las pólizas y


los reclamos. Por ejemplo, mientras Microcare Uganda estaba operativa, reestructuró su equipo de gestión de reclamos para aumentar la eficiencia y decidió centrarse en cinco funciones básicas.

Conforme los programas de MiS se van ampliando, con frecuencia externalizan servicios a administradores terceros.

La gestión de pólizas y reclamos requiere conocimientos especializados y se externaliza habitualmente a administradores terceros (TPA), en particular cuando los programas alcanzan una escala suficiente y sus redes de proveedores se expanden o cuando proporcionan beneficios sin dinero en efectivo a los clientes. En la India, la rápida expansión de RSBY se atribuye en parte a la fuerza local de TPA, que entienden el panorama político y geográfico de diferentes distritos (Krishnaswamy y Ruchismita, 2011). Además, teniendo en cuenta su gran tamaño (al estar suscritas más de 30 millones de familias hasta la fecha), las compañías de seguros contratadas bajo el programa RSBY también se asocian con empresas que exclusi

Recuadro 7

Gestion de reclamos por Microcare en Uganda

Las unidades administrativas tomaron la responsabilidad de cada función:

· Facturación: los reclamos se cotejaron con las facturas de los proveedores y se investigaron las discrepancias.

· Entrada de datos: se introdujeron los datos de reclamos en la base de datos para verificar de inmediato si estaban dentro de los límites aceptables.

· Análisis de datos: los reclamos fueron revisados por un médico para garantizar que el diagnóstico, el tratamiento y la prescripción de medicamentos eran apropiados; los reclamos cuestionables fueron tratados por separado para no retrasar todo el lote.

· Investigación: un equipo hizo el seguimiento de los proveedores para resolver cuestiones y obtener datos pendientes.

· Elaboración de informes: los reclamos aprobados fueron enviados a un supervisor para su revisión final y pago, lo que ponía en marcha una solicitud a la unidad de cuentas para que tramitaran su pago.

(Le Roy y Holtz, 2012)

vamente supervisan la inscripción de miembros y la distribución de tarjetas inteligentes. No obstante, en algunos contextos, es posible que los costes de trabajar con TPA puedan ser prohibitivos y para los programas MiS no valga la pena el valor de sus servicios.

PREGUNTAS ABIERTAS

¿Hasta qué punto los TPA pueden añadir o añaden valor a la prestación de servicios de MiS? ¿Qué tipos de modelos de MiS y de territorios pueden obtener más valor a partir de una asociación con TPA, y en qué casos se pueden gestionar estas funciones internamente?

¿Qué nivel razonable de inversión debería destinar un programa de MiS a la tecno-logía, teniendo en cuenta sus proyecciones de crecimiento y de escala?

¿Cómo pueden las soluciones tecnológicas en la nube ayudar en la gestión de datos de reclamos?

?


Control del riesgo moral, la seleccion adversa y el fraude /////////////////////////////////////////////

Un sistema de gestión de la información sólido puede ayudar a un programa de

MiS a gestionar los costes relacionados con la selección adversa, el riesgo

moral y el fraude.

El riesgo moral y el fraude se dan en la mayoría de los programas de MiS, aunque varían en función de los incentivos y los controles de cada modelo. En los modelos sin pago en efectivo, donde los clientes suelen percibir los servicios como “gratuitos”, los costes de uso tienden a exceder la prima de riesgo. Los proveedores pueden tratar de limitar la atención en los modelos de capitación o prescribir estancias más largas o tratamientos innecesarios en los modelos de reembolso. El comportamiento fraudulento puede darse a varios niveles con el cobro por servicios no prestados por parte de los proveedores, o con la aportación de recibos falsos o identidades falsas por parte de los clientes. Los protocolos de inscripción también pueden proporcionar oportunidades para el uso ilegal y la selección adversa. Por ejemplo, en el marco del NHIS en Ghana, las personas que no habían pagado sus primas podían pagar los atrasos y acceder a la atención inmediatamente, lo que hizo que los miembros evitaran pagar sus primas por adelantado (FFH, Learning Journey).

Por lo tanto, los programas de MiS necesitan entender bien los posibles comportamientos de proveedores y clientes con respecto a un método de pago determinado e introducir medidas pertinentes para limitar la selección

adversa, el riesgo moral y el fraude. Existen varias estrategias generales que se pueden utilizar para limitar este tipo de comportamiento entre proveedores y clientes (resumidas a continuación). En todos los casos, los sistemas informáticos apropiados ayudarán a monitorear las tendencias en el uso y la prestación de servicios, la elegibilidad de los clientes y la calidad de la atención, y sacarán a la luz casos cuestionables de uso excesivo o fraude. En todos los casos, el diálogo con los proveedores es esencial para controlar el fraude y la educación de los clientes, fundamental para reducir el riesgo moral.

El seguimiento continuo puede ayudar a los programas a sacar a la luz ciertos procedimientos que resultan ser los principales factores de reclamos y costes. Por ejemplo, VimoSEWA, en la India, observó una alta tasa de histerectomías dentro de los reclamos y no estaba seguro de si eran clínicamente necesarias. El programa creó una “intervención” específica de salud preventiva para educar a las mujeres sobre las indicaciones clínicas para las histerectomías. Asimismo, se instituyó una función de “segunda opinión” para animar a los clientes a validar con un médico del gobierno o un especialista de VimoSEWA si la histerectomía recomendada por un proveedor estaba apoyada por pruebas médicas. A pesar de que estos controles se tuvieron que hacer para evitar histerectomías innecesarias, VimoSEWA no pudo establecer si sus tasas eran más altas o más bajas que los estándares estatales, dada la falta de datos de referencia fiables sobre las tasas de histerectomía esperadas (SEWA, Learning Journey).


Tabla 5

EJEMPLO DE CONTROLES PARA LIMITAR

EL RIESGO MORAL, LA SELECCION

ADVERSA Y EL FRAUDE6

A nivel de los proveedores A nivel de los clientes

Riesgo moral: fijar límites para los productos

· Limitar los beneficios máximos para la atención hospitalaria pero equilibrar con suficiente cobertura

· Limitar los servicios a los problemas de salud frecuentes (bajo capitación)

· Llevar a cabo auditorías periódicas

Riesgo moral: fijar límites para los productos

· Introducir copagos u otra forma de compartir costes

· Controlar límites de la cobertura y beneficios y garantizar que los clientes estén bien informados

Gestión de reclamos y control de fraudes: seguimiento de la información y detección de datos atípicos

· Número y coste de reclamos: total, segmentado por categoría de cliente, ubicación, proveedor, tipo de servicio, etc.

· Frecuencia y coste por unidad: número y coste de hospitalizaciones

· Duración media de la estancia: número de días por ingreso

· Índice de siniestralidad: siniestros ocurridos/ primas devengadas

· Cargos facturados como porcentaje de la capitación total (aplicables a los programas con capitación)

Selección adversa: imponer límites de inscripción

· Introducir periodos de carencia y periodos de inscripción fijos

· Ofrecer productos para grupos (sobre todo cuando sean obligatorios) o inscribir a un gran porcentaje de la población objetivo

Control del fraude: verificación de la identidad

· Introduzca tarjetas de identificación con fotografías o tarjetas inteligentes que demuestren la elegibilidad

· Utilice agentes de enlace de los centros de salud para verificar la elegibilidad y turne al personal periódicamente para prevenir la colusión

Gestión médica

· Autorizaciones previas

· Uso de directrices de tratamiento

· Capitación o estructuras de pago por caso

Gestión médica

· Usar puerta de acceso para referir a los clientes hacia la atención especializada

· Autorizaciones previas para hospitalizaciones, pero con riesgo de retrasar la atención

6 Adaptado de Le Roy y Holtz, 2012. La columna del nivel de proveedores podría no corresponder con la columna del nivel de clientes.


Garantia de seguimiento y evaluacion continuos ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Hace falta una combinación de actividades, como la recogida rutinaria de datos,

la supervisión in situ y estudios esporádicos, para mantener los programas por el buen camino.

Como se comentó anteriormente, el seguimiento rutinario es esencial para detectar casos de riesgo moral y de fraude. El seguimiento también es fundamental para registrar el desempeño global y la viabilidad de un programa de MiS, así como el valor médico y económico que ofrece a los clientes. Cuando los sistemas son sólidos y los datos son de alta calidad, los gestores son más capaces de adaptar los productos, los sistemas de entrega y la calidad de la atención en el transcurso de la implantación.

La medición de los resultados y el análisis de los programas de MiS pueden clasificarse en dos dimensiones: el desempeño de los programas y el valor para los clientes. Un punto de partida para evaluar el desempeño del programa es revisar índices de desempeño claves a lo largo del tiempo, que se clasifican de la siguiente manera (Wipf et al, 2010):

· Valor de los productos: siniestros ocurridos, gastos incurridos e índices de ingresos netos

· Conocimiento del producto y satisfacción: renovaciones, cobertura de los pobres, crecimiento de las inscripciones

· Calidad del servicio: puntualidad de la liquidación de siniestros e índice de rechazo de reclamos

· Prudencia financiera: índices de liquidez y solvencia

Otros indicadores del desempeño de programas se refieren a la prestación de servicios médicos, a los sistemas de gestión de información y a la capacidad y desarrollo de los recursos humanos.

En lo referente al valor para los clientes, los programas de MiS deberían supervisar el uso de servicios, incluyendo el acceso a la atención médica, la satisfacción con la atención, los pagos directos de los clientes (también los costes médicos y no médicos indirectos) y, cuando sea posible, los resultados en la salud a largo plazo.

No siempre es fácil medir la calidad de la atención. Se requiere una combinación de análisis de datos y supervisión in situ. Los datos rutinarios pueden informar a los proveedores sobre tendencias de uso, enfermedades comunes y tendencias en la morbilidad, duración típica de la estancia y coste de la atención por ingreso o por episodio de enfermedad. El monitoreo in situ de los proveedores para verificar el cumplimiento de los protocolos de tratamiento o del mantenimiento de las instalaciones puede complementar estos datos. La obtención de feedback de los clientes acerca de la atención que reciben y de su percepción de la calidad también es importante.

Los estudios esporádicos para complementar la recogida de datos pueden mejorar la implantación del programa de MiS a largo plazo. Por ejemplo, las revisiones intensivas o las evaluaciones científicas pueden centrarse en si la educación médica en realidad lleva a un cambio de comportamiento, o en la pregunta si la mejora de la atención primaria lleva a mejores resultados de salud. En ambos ejemplos, los resultados pueden incidir en cómo se asignan los recursos (más o menos educación de los clientes) o en lo que el paquete de beneficios debería incluir (mayor o menor atención primaria preventiva).


Interrelacion con la regulacion y las politicas ///////////////////////////////////////////////////////////////

Mediante la vinculación de la práctica y la política, los programas de MiS

pueden apoyar el desarrollo de marcos regulatorios favorables.

Muchos marcos regulatorios para microseguros plantean barreras a la entrada, la formalización y el crecimiento del sector. Por ejemplo, se pueden dar bajo forma del requisito de capital elevado para tomadores de riesgos o barreras de licencias para los canales de prestación de asistencia. Los marcos de los seguros también varían en la medida en que tienen regulaciones específicas para MiS. Por ejemplo, en la India, no existe una política explícita para seguros de salud de base comunitaria, lo que significa que están sin supervisión; una de las razones por las que no son capaces de ampliarse o federarse.

Los programas de MiS que tienen experiencia de campo convincente o están armonizados pueden influir en el desarrollo de políticas de apoyo. En Ghana, una serie de programas de SSBC se desarrollaron bajo el NHIS (National Health Insurance Scheme), ampliando así la escala del programa nacional (Robyn et al.

2012a) y, potencialmente, aprovechando la solidaridad comunitaria. Del mismo modo, en Guinea, la red UMSGF se está coordinando estrechamente con el Estado para definir las características de un potencial proyecto de ley sobre una cobertura de salud universal (UMSGF, Learning Journey). En la India, la propuesta para la atención universal de salud recomienda un enfoque alternativo al seguido por RSBY (es decir, de la gestión por empresas privadas a un modelo en el que los gobiernos central y estatal centralicen la compra de atención con el objetivo de evitar la fragmentación y el aumento del coste). Con el tiempo, esto puede implicar un cambio en la función de las aseguradoras desde la financiación y la prestación de servicios hacia la consolidación de capacidades de los ministerios para gestionar las redes de proveedores (Planning Commission, India, 2011). A medida que se desarrolla el debate, es imprescindible que los programas de MiS se coordinen entre sí y que, en conjunto, mantengan un diálogo político con los organismos nacionales para así promover las mejores prácticas y la armonización de la prestación de atención médica a largo plazo.


COMO LOGRAR LA SOSTENIBILIDAD

INSTITUCIONAL: RESUMEN


1. Estructuracion del modelo de organizacion

La experimentación en la estructura de los modelos de MiS continúa informando al sector.

· Identifique oportunidades para mejorar los servicios de MiS a través de diferentes estructuras o asociaciones nuevas: p. ej., ¿existen canales de prestación de asistencia más adaptados para la población objetivo?

· Determine las prioridades y los déficits de la financiación de la salud en el sector público; identifique a líderes que están abiertos a probar una APP y abogue por la replicación de las pruebas piloto existosas.

· Defina términos de asociación claros, basados en el desempeño, con los socios, sean públicos o privados.

Las asociaciones público-privadas son una forma prometedora de conseguir suficiente escala y sostenibilidad.

2. Establecimiento de contratos de prestacion y mecanismos de pago

El alcance de la red de proveedores y de las estructuras de pago es fundamental para la viabilidad del programa.

· Determine la elección de proveedores para la red en base a la demanda de los clientes y la oferta disponible.

· Evalúe la capacidad de los proveedores de gestionar diferentes métodos de pago.

· Determine el modelo de pago basado en la capacidad de los proveedores, el paquete de beneficios, las necesidades de los clientes y la disponibilidad de los TPA, si es necesario.

· Identifique incentivos apropiados y factores desmotivadores para optimizar el comportamiento de proveedores y clientes.

· Instituya contratos claros de colaboración con controles y balances integrados.

Se necesitan métodos de pago que armonicen los incentivos financieros y de servicio entre las partes para un modelo de prestación sólido.

3. Gestion de polizas y reclamos

Los sistemas que trascienden el ámbito de las pólizas de salud son muy importantes, aunque no siempre se le destinen los recursos ni la atención que necesitan.

· Optimice las operaciones relacionadas con la gestión de pólizas y reclamaciones garantizando suficientes recursos informáticos y de gestión.

· Armonice continuamente la gestión interna para aumentar la eficiencia.

· Utilice soluciones tecnológicas para mejorar la calidad de datos, la eficiencia y las señales de alerta temprana.

· Determine los costes y beneficios de la externalización de las funciones de administradores terceros, conforme sea necesario.

Conforme los programas de MiS se van ampliando, con frecuencia externalizan servicios a administradores terceros.



· ¿Cuál es el impacto de los métodos de pago a los proveedores en la satisfacción, fidelización y calidad de la atención de los proveedores?

· ¿Los TPA pueden añadir o añaden valor a la prestación de servicios de MiS? ¿Qué tipos de modelos de MiS y de territorios pueden obtener más valor a partir de una asociación con TPA, y en qué casos se pueden gestionar estas funciones internamente?

· ¿Qué nivel razonable de inversión debería destinar un programa de MiS a la tecnología, teniendo en cuenta sus proyecciones de crecimiento y de escala?

· ¿Cómo pueden las soluciones tecnológicas en nube ayudar en la gestión de datos de reclamos?


4. Control del riesgo moral, la seleccion adversa y el fraude

Un sistema de gestión de información sólido puede ayudar a un programa de MiS a gestionar costes relacionados con la selección adversa, el riesgo moral y el fraude.

· Identifique los incentivos y factores desmotivadores para que los clientes y los proveedores utilicen en exceso los servicios.

· Fije límites apropiados en el diseño de los productos, la inscripción y verificación de identidad de los clientes, la gestión de reclamos y la gestión médica.

· Introduzca tecnología para mejorar el control y tener señales de alerta temprana de fraude o uso excesivo.

· Confiera responsabilidad a comisiones/ unidades para que gestionen y controlen estas funciones.

5. Seguimiento y evaluacion continuos

Hace falta una combinación de estrategias, como la recogida rutinaria de datos, supervisión in situ y estudios esporádicos, para mantener los programas por el buen camino.

· Desarrolle un plan de seguimiento, con claridad sobre los diferentes tipos de sistemas de seguimiento y evaluación así como las responsabilidades.

· Revise los datos rutinarios sobre índices de desempeño, estados financieros y datos de uso.

· Realice comprobaciones in situ con regularidad para garantizar la calidad

· Realice estudios esporádicos para examinar con más detenimiento una cuestión o un proceso determinado.

6. Interrelacion con la regulacion y las politicas

Mediante la vinculación de la práctica y la política, los programas de MiS pueden apoyar el desarrollo de marcos regulatorios favorables.

· Conozca bien las leyes y regulaciones relacionadas con los modelos de organización aplicables a los MiS (requisitos de capital, etc), la regulación de la calidad del servicio médico y la gestión de farmacias.

· Identifique oportunidades para participar en los debates sobre políticas para reforzar el marco regulador y las asociaciones.


CONCLUSIONLos programas de microseguros de salud (MiS) por todo el mundo están empujando las fronteras para llegar a los grupos menos atendidos, proporcionando atención médica que los clientes cada vez valoran más, incluyendo atención ambulatoria y servicios de valor añadido, utilizando tecnología para mejorar la prestación de servicios, aprendiendo a cogestionar el riesgo con proveedores de servicios de salud y comprendiendo las compensaciones que se necesitan para sostener los MiS.

Las experiencias enriquecedoras en el terreno, muchas de las cuales han sido documentadas y destacadas en este informe, deberían seguir guiando e inspirando a los profesionales. El proceso de hacer un balance también ha llevado al descubrimiento de nuevos interrogantes y áreas para la futura experimentación. Con estas y otras muchas cuestiones, el sector de los MiS está listo para una nueva ronda de aprendizaje colectivo y de crecimiento.

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RECURSOS ADICIONALES

1. Training Manual in Health Insurance. Institute of Public Health, Bengaluru, India. En colaboración con el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, GOI, y la Organización Mundial de la Salud. 2009. http://bit.ly/10MaFB9

2. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: HowTo Manuals. Editado por John C. Langenbrunner, Cheryl Cashin y Sheila O’Dougherty. Banco Mundial y USAID. 2009. http://bit.ly/10M9At9

3. Health MicroInsurance Schemes: Feasibility Study Guide. Vol 1 (Procedures) y Vol 2 (Tools). ILO STEP Programme. 2005. http://bit.ly/ZHStUv

4. Health MicroInsurance Schemes: Monitoring and Evaluation Guides. Vol 1 y 2. ILO STEP Programme. 2007. http://bit.ly/ZJxUZW

5. Health Insurance Handbook: How to Make it Work. Hong Wang, Kimberly Switlick, Christine Ortiz, Beatriz Zurita y Catherine Connor. World Bank Working Paper No. 219. 2012. http://bit.ly/WHdimk

6. PerformanceBased Contracting for Health Services in Developing Countries: A Toolkit. Benjamin Loevinsohn. El Banco Mundial. 2008. http://bit.ly/W9R7UF

7. Indicadores de desempeño en microseguros: Manual para practicantes en microseguros. Segunda Edición. John Wipf y Denis Garand. ADA, BRS y Microinsurance Network. 2010. http://www.microinsurancenetwork.org/publication/fichier/KPI_MI_Handbook_v2_SP.pdf

http://bit.ly/10MaFB9

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http://bit.ly/10M9At9

http://bit.ly/ZHStUv

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http://bit.ly/WHdimk

http://bit.ly/W9R7UF

http://www.microinsurancenetwork.org/publication/fichier/KPI_MI_Handbook_v2_SP.pdf




GLOSARIO7

Administrador tercero

Un representante de ventas y servicios que gestiona los seguros para los clientes, ofrece soporte administrativo y procesamiento de reclamos a las compañías de seguros (tomadores del riesgo) y ofrece a los clientes diferentes productos de seguros.

Aseguradora Mutual

Aseguradora en la que los titulares de la póliza son sus propietarios y la controlan.

Atención ambulatoria

Tratamiento proporcionado en un hospital o clínica, pero sin que se tenga que hospitalizar al paciente. El paciente regresa a su casa después de recibir el tratamiento.

Beneficiario

Una persona que, en su calidad de miembro o dependiente, se beneficia de los servicios de un programa de MiS.

Beneficio

La cobertura de seguro de salud que un programa de MiS se compromete a proporcionar a cambio del pago de primas de seguros.

Beneficios del seguro

Un servicio de atención médica cuyo uso está cubierto por un programa de MiS, el cual se compromete a pagar, en su totalidad o en parte, los gastos incurridos en relación con el uso de ese servicio. Esto puede referirse a un servicio de atención médica individual, a un episodio de enfermedad, o a un amplio abanico de servicios de atención médica.

Canal de prestación de asistencia o canal de distribución

Una entidad utilizada para proporcionar pólizas de seguro y servicios a los clientes.

Capitación

Un método de pago de servicios de salud en el que se abona a un proveedor individual o institucional una cantidad fija per cápita por cada persona tratada, sin importar el coste real de los servicios prestados.

Cobertura

La garantía contra pérdidas específicas previstas en los términos de una póliza de seguro. La cobertura, frecuentemente utilizada de manera intercambiable con beneficios o protección, es el alcance de los seguros otorgado por una póliza.

Copago

Mecanismo utilizado por las aseguradoras para compartir el riesgo con los titulares de las pólizas y reducir el riesgo moral, que establece una fórmula para dividir el pago de las pérdidas entre la aseguradora y el titular de la póliza.

Costes indirectos

Costes no médicos directos para las personas, cuando acceden a la atención médica. Entre ellos están los costes de transporte, dietas especiales, así como la pérdida de ingresos.

Exclusiones

Condiciones específicas o circunstancias que figuran en la póliza para las cuales la póliza no realizará pago de beneficios.

Gestión del riesgo

Un enfoque que consiste en tomar ciertas medidas de precaución y organización para poder hacer frente a la futura ocurrencia de un riesgo.

Índice de gastos

El índice de los gastos operativos con respecto a las primas en un programa de seguros.

7 Fuentes: 1) ILO/STEP. Health MicroInsurance Schemes: Feasibility Study Guide. Oficina Internacional del Trabajo, Programa STEP, Ginebra: 2005; 2)Training Manual in Health Insurance. Institute

of Public Health, Bengaluru, India. 2009; 3) Langenbrunner et al. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How To Manuals. El Banco Mundial y USAID. 2009.


Índice de siniestralidad

Los reclamos reales dividido por la prima de riesgo. Las aseguradoras generalmente prefieren que el índice de siniestralidad sea inferior a 100%, es decir, que los reclamos reales sean menos que los reclamos esperados.

Medicamentos de marca

Una sustancia farmacéutica protegida por una patente y vendida con un nombre de marca elegido por el fabricante.

Medicamentos genéricos

Un medicamento designado por el nombre de su principal ingrediente activo y no por su nombre comercial. En general, la denominación común internacional (DCI, por sus siglas en inglés) establecida por la OMS corresponde con el nombre genérico. Los medicamentos genéricos son menos caros que los de marca.

Método de pago a los proveedores

El mecanismo utilizado para transferir recursos de los compradores de servicios de atención médica a los proveedores.

Morbilidad

La incidencia relativa de la enfermedad.

Mortalidad

La proporción de muertes con respecto a la población.

Organización mutual de salud

Un esquema caracterizado por la amplia participación de los miembros en su gestión. Las organizaciones mutuales de salud son instituciones democráticas basadas en los principios de ayuda mutua y solidaridad.

Pago por caso

Un método de pago al hospital que reembolsa a los hospitales a una tasa fija predeterminada por cada caso tratado.

Pago por servicios

Un método de cobrar por el cual un médico u otro profesional factura cada consulta o servicio prestado. P. ej., pagos separados para las consultas, los medicamentos, los laboratorios o los procedimientos.

Pago retrospectivo

La tarifa de una serie de servicios determinado después de que se hayan prestado los servicios.

Pagos directos

Los costes soportados directamente por un paciente que carece de beneficios de seguro, a veces denominados costes directos. A menos que estén cubiertos por el seguro, incluyen los pagos de los pacientes según las disposiciones de copago.

Periodo de carencia

El periodo de tiempo que una persona debe esperar para que sea elegible para la cobertura de seguro o para tener derecho a un beneficio determinado después de que haya empezado la cobertura general.

Periodo de inscripción

Un periodo de tiempo específico durante el cual una persona o una familia es elegible para solicitar el seguro.

Prima

Una suma fija pagada periódicamente por un miembro del programa de MiS con el fin de beneficiarse de los servicios proporcionados por el programa y permitir que sus dependientes se beneficien de ellos.

Proveedor de servicios de salud

Una persona o institución que proporciona físicamente bienes y servicios de atención médica o en salud (p. ej., clínicas, hospitales, enfermeras o doctores).

Reclamo

Una solicitud de pago bajo los términos de un contrato de seguro cuando se produce un evento asegurado.


Red

Una agrupación de actores (programas, sindicatos, organizaciones de apoyo, etc.) cuya finalidad es llevar a cabo actividades de información, formación, promoción, etc.

Reembolso

El pago por un programa de seguros a un proveedor de atención médica, o a los asegurados, como reembolso de la totalidad o de parte del pago por servicios.

Reservas

Una cantidad que representa los pasivos mantenida por una aseguradora para cubrir los compromisos futuros de las pólizas vigentes.

Riesgo moral

Un riesgo que se produce cuando la protección del seguro crea incentivos para que los individuos causen el evento asegurado o un comportamiento que aumente la probabilidad de que el evento ocurra.

Selección adversa

Un fenómeno según el cual las personas con un riesgo mayor de enfermedad o maternidad que el promedio se inscriben en un programa de MiS en una proporción mayor que la de su segmento de población objetivo o eligen los niveles de cobertura más altos.

Servicios hospitalarios

La atención prestada a un paciente ingresado en un hospital.

Sistema de pago a los proveedores

El método de pago a los proveedores combinado con todos los sistemas de apoyo, como los sistemas de información y los mecanismos de rendición de cuentas, considerado en el contexto de los sistemas de pago (p. ej., para los servicios ambulatorios) y las normas de derivación.

Tomador del riesgo

La entidad que sea responsable por el riesgo.

Uso racional de los medicamentos

Un sistema que implica que los medicamentos sean apropiados para las necesidades, que estén prescritos en la dosis correcta y durante el periodo correcto, y disponibles al coste más bajo.


BIBLIOGRAFIA

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Series “Learning Journey”

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Care Foundation: Insuring primary care: A sustainable financing solution for rural primary health. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2012.

Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (CERMES). Feasibility of resource mobilization among migrant communities for developing health microinsurance in the country of origin. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2012.

Freedom from Hunger: Health Microinsurance Consumer Education. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2012.

MicroFund for Women: Pioneering the “Women’s World Banking Caregiver Policy” for MFW Clients. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2011.

Naya Jeevan: Managed Health Solutions. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2012.

Palmyrah Workers Development Society: Mainstreaming Access to Insurance Services for Rural Communities. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2011.

Union des Mutuelles de Santé de Guinée Forestière (UMSGF), Centro Internacional de Desarrollo y de Investigación (CIDR). Health product diversification and improvement of institutional efficiency. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2012.

VimoSEWA: Bringing “health” into health insurance: Evidence for a converged approach. Learning Journey. Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT, 2011.


El Microinsurance Network es una red cuyos miembros son organizaciones e individuos que trabajan en el sector de los microseguros. La misión de la red es promover el desarrollo y la proliferación de productos de seguros de alto valor para las personas con bajos ingresos, proporcionando una plataforma para el intercambio de la información y la coordinación de las partes interesadas.

El Grupo de Trabajo sobre Salud reúne a profesionales, aseguradoras y académicos involucrados en el diseño e implementación de productos de fondo común que aumenten el acceso financiero a la atención médica de las familias con bajos ingresos.

Para más información sobre el Microinsurance Network: www.microinsurancenetwork.org

Puede enviar cualquier observación o comentario a [email protected]

Sobre los autores

Taara Chandani es una consultora independiente con más de diez años de experiencia en la financiación y consolidación de capacidades del sector de la salud. Vive en Nueva Delhi, donde es consultora para un amplio abanico de organizaciones, entre ellas, Microinsurance Center y Blue Lotus Advisory. Anteriormente, Taara trabajó en Banyan Global donde fue directora nacional de varios proyectos financiados por USAID destinados a reforzar el sector de la salud privada. Ha dirigido numerosas publicaciones de USAID, CGAP y otros donantes sobre la financiación para los sectores de sanidad y educación y la documentación de las mejores prácticas en microseguros. Taara tiene un Máster en Administración Pública de la Universidad de Columbia.

Denis Garand lleva trabajando como consultor independiente desde hace más de doce años, centrándose en la industria de los seguros colectivos de Canadá y en programas de microseguros internacionales. Antes de esto, Denis trabajó para una compañía de seguros cooperativos como actuario de grupo, director de márketing y vicepresidente de seguros colectivos, además de como asesor de desarrollo de aseguradoras cooperativas durante casi 20 años. Denis también tiene experiencia asesorando a los reguladores de seguros en más de 6 países sobre las mejores prácticas en los seguros regulares y en los microseguros. A nivel internacional, Denis Garand se ha centrado en los microseguros de salud y ha trabajado para varias organizaciones incluyendo, entre otras, AKAM, CGAP, FFH, la OIT, la OITSTEP, Sanasa, GIZ, y el Banco Mundial. Denis es, entre otros, miembro del grupo de Trabajo sobre Desempeño del Microinsurance Network y miembro del comité de dirección del Fondo para la Innovación en Microseguros de la OIT.

www.microinsurancenetwork.org

LECCIONES APRENDIDAS Y BUENAS PRACTICAS EN MICROSEGUROS … · Por Taara Chandani y Denis Garand...

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