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LAS OPORTUNIDADES Y

LOS RIESGOS QUE PRESENTA

LA GLOBALIZACIÓN:

MONOGRAFÍAS DE PAÍS DESDE

LA PERSPECTIVA DE LOS GRUPOS

DE LA SOCIEDAD CIVIL

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N O T A S S O B R E L AG L O B A L I Z A C I Ó N Y E L

E N T O R N O P A R A L A S A L U DR E P R O D U C T I V A D E L A SM U J E R E S E N E L C A R I B E

D E H A B L A I N G L E S A :

El ejemplo de Guyana

Jocelyn Dow and Andaiye

La Conferencia de El Cairo y los nuevos compromisos con lasalud y sexual y reproductiva de las mujeres1

Un objetivo fundamental de la Conferencia Internacional sobre la Población

y el Desarrollo (CIPD), celebrada en 1994 en El Cairo, y de la Cuarta

Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en 1995 en Beijing, fue

elaborar un agenda para el desarrollo y la empoderamiento mundial de las mujeres.

En El Cairo, las mujeres lucharon con éxito contra grupos de presión fuertes, bien

financiados, de las entidades religiosas predominantes para lograr no solo que el

derecho a elegir el momento y el espaciamiento de los nacimientos (acordado en la

Cumbre para la Tierra de 1992, en Río de Janeiro) sería la base mínima del Programa

de Acción de El Cairo, sino también que la salud de la mujer, especialmente nuestra

salud reproductiva y sexual, estaría garantizada en programaciones futuras y que el

concepto de control de población con metas temporales se convertiría en una cosa

primitiva del pasado.

1 En los casos en que corresponda, la palabra "mujeres" debe interpretarse como "mujeres y niñas".

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288 S A L U D Y D E S A R R O L L O H U M A N O E N L A N U E V A E C O N O M Í A G L O B A L

En el capítulo "Igualdad y equidad entre los sexos y empoderamiento de la mujer", el Programa de

El Cairo relaciona el empoderamiento de las mujeres con el desarrollo sostenible más que con la reducción

de la fecundidad. Aboga por mejorar la capacidad de las mujeres para tomar decisiones y la transformación

de relaciones de poder entre hombres y mujeres en esferas privadas y públicas, en especial de asuntos

del ámbito privado como el fin de la violencia contra las mujeres y las niñas así como una mayor

responsabilidad por parte de los hombres con relación al trabajo y la salud reproductiva. El Programa

también insta a promover las organizaciones de base, comunitarias y activistas de mujeres. De acuerdo

con la definición de salud reproductiva que da la Organización Mundial de la Salud, se prevé un modelo

integrado de servicios de salud reproductiva y sexual, incorporado en los programas de atención primaria

de salud. Si bien no incluye el aborto como un requisito de los derechos y la salud reproductiva y sexual,

considera el "aborto en condiciones peligrosas" como un problema de salud pública.

En principio, el Programa de la CIPD integró también la necesidad de recursos financieros, entre

otros, a nivel macro con la prestación de servicios de salud. Sin embargo, no se preguntó cómo se

proporcionarían estos recursos en el contexto de una economía globalizada en el que las soluciones de

mercado para la salud pública contradicen la meta de atención sanitaria integral oportuna y accesible

para mujeres de escasos recursos. Al igual que la Conferencia de Beijing posterior, la CIPD no hizo

hincapié en el tema de transferir recursos para la ejecución a países pobres ni tampoco logró cuestionar

el dominio irrestricto del mercado ni las condiciones injustas de la globalización. Las mujeres caribeñas

participaron activamente en la CIPD (en todas las conferencias de las Naciones Unidas, desde Río de

Janeiro hasta Beijing, hemos ejercido una influencia que va más allá de nuestro número), con una posición

clara en el sentido de que el contexto económico mundial era hostil al bienestar de las mujeres,

especialmente las de países pobres. En esta breve ponencia recurriré al ejemplo de Guyana para indicar

algunos efectos de la globalización sobre la capacidad de un país pobre pequeño para hallar los recursos

financieros y humanos a fin de cumplir las promesas de la CIPD; en lugar de ofrecerles estadísticas de

salud sexual y reproductiva deficiente de las mujeres en Guyana, nos proponemos describir el entorno

en el que las mujeres deben luchar para mejorar este aspecto.2

Globalización y disponibilidad de recursos financieros para la atención de saluden Guyana

El mercado de Guyana, al igual que los mercados de otros países en desarrollo y países "en

transición", es objeto de una reestructuración para la economía mundial por los programas de ajuste

estructural (PAE) del Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial: después de que se diera

por concluido prematuramente un primer programa al comienzo de los años ochenta, este proceso ha

continuado su marcha ininterrumpida en Guyana desde 1988. Los PAE han tenido un efecto

2 Consulte las referencias al final del documento para obtener información sobre la salud sexual y reproductiva en Guyana.


289N O T A S S O B R E L A G L O B A L I Z A C I Ó N Y E L E N T O R N O P A R A L A S A L U DR E P R O D U C T I V A D E L A S M U J E R E S E N E L C A R I B E D E H A B L A I N G L E S A

particularmente duro en Guyana, dado que el contexto en el cual se ejecutaron incluyó un sector estatal

enorme, una deuda masiva, una economía e infraestructura próximas al colapso y una población dividida

y dispersa. Por lo tanto, mientras los PAE condujeron a siete años de crecimiento macroeconómico (de

1991 a 1997), la economía sigue caracterizándose por una deuda pública de envergadura, nivel de

desempleo alto, una infraestructura física y social inadecuada, escasez crítica de trabajadores capacitados

y pobreza generalizada. Su capacidad de seguir creciendo está en peligro. De la misma manera que otros

países del Caribe, se enfrenta al acceso preferente incierto al mercado de la Unión Europea para su

producción de azúcar y arroz, como resultado de disposiciones de la Organización Mundial del Comercio

(OMC) que prescriben igual acceso para los países a los mercados, independientemente de su tamaño,

ventajas y desventajas.3 En la primera mitad de 1998, la economía descendió 2,7%, debido en parte a

los disturbios políticos y étnicos posteriores a las elecciones de diciembre de 1997 y al mal tiempo, así

como de sucesos de la economía globalizada: una caída en el precio de las exportaciones y la repercusión

de la crisis asiática en los mercados de Guyana para madera y otros recursos naturales.

En relación directa con la salud y la prestación de servicios sanitarios, nuestros problemas

económicos se traducen de las siguientes maneras:

A pesar de algún mejoramiento en las condiciones de los PAE y los aumentos recientes en el gasto

del sector social, Guyana solo dispone de US$ 52 per cápita por año para gastar en salud, incluidos los

recursos del gobierno, los organismos donantes, el sector paraestatal y el sector privado. Esto se compara

con US$ 160 para Jamaica, US$ 250 para Trinidad y Tobago y US$ 700 para Barbados.

Dado que es imposible invertir recursos suficientes en la formación de personal e infraestructura

física para la atención primaria de salud, continúa el flujo ininterrumpido de fondos para establecimientos

más costosos, centrales y de nivel más alto, con el resultado inevitable que las pacientes no concurren a

sus consultorios ni recurren al personal médico a nivel local. No existe ninguna dependencia de atención

primaria en el Ministerio de Salud y, en parte como resultado de esto, ningún programa nacional explícito

de planificación familiar y solo educación sanitaria reproductiva inadecuada en las escuelas. La

responsabilidad principal del trabajo en estas áreas recae en organizaciones no gubernamentales

pequeñas.

Especialmente en establecimientos médicos públicos, los salarios son abismalmente bajos, por lo

que muchas enfermeras, por ejemplo, trabajan turnos diarios tanto en el sector público como en el privado;

desde julio de 1998, una enfermera de planta en el sector público gana G$ 18.304, es decir, entre US$

120 y US$ 130 por mes. La tasa de migración es alarmantemente alta entre los trabajadores de este sector.

El acceso a la atención de salud es marcadamente desigual y, para las mujeres de escasos recursos,

obtener acceso puede implicar tiempo, esfuerzo y costos altos. Esto se debe a establecimientos de salud

inadecuados, especialmente en zonas rurales y alejadas de los centros urbanos, recuperación de costos

en el sector público y mayor dependencia de establecimientos privados locales. Las disposiciones formales

3 Se trata de la misma disposición por la cual los Estados Unidos cuestionaron el acceso preferencial a la Unión Europea para lasbananas provenientes del Caribe, según la Convención de Lomé.


del Ministerio de Salud para el tratamiento de los guyaneses en los países vecinos de CARICOM son tan

inadecuadas que los retrasos endémicos pueden tener consecuencias mortales. La mayoría de los

guyaneses no pueden usar establecimientos privados locales o del Caribe porque el nivel de pobreza en

el país, si bien desciende según las estimaciones oficiales, es todavía muy alto (43% de la población total;

80% de la población de zonas alejadas de los centros urbanos).

La provisión insuficiente de fondos al sector de la salud, que directamente se relaciona con condiciones

anteriores impuestas para la reestructuración, constituye claramente una barrera crítica para mejorar los

servicios de salud. Esto es así aun con la participación de Guyana en la Iniciativa de Países Pobres

Sumamente Endeudados (PPSE), parte de un paquete para la condonación de deudas negociado con el

Club de París que ofrece ahorro por parte de los países en los pagos de deudas para un paquete específico

del programa que se concentra en el sector social. No-solo es insuficiente la mayor asignación a la salud

pública de acuerdo con las dimensiones de la tarea, sino que Guyana carece también de los recursos

humanos que necesitamos a fin de transformar la prestación de asistencia sanitaria (u otras áreas). Esto se

debe en parte a los sueldos bajos, así como también al agotamiento de lo que denominamos nuestros

recursos sociales y culturales. En diferentes áreas relacionadas con la salud sexual y reproductiva de las

mujeres, incluido el acceso a anticonceptivos y a información sobre anticoncepción, la prevención y el

tratamiento del cáncer de mama y cervicouterino, el programa contra el SIDA y el monitoreo de la

observancia de la Ley sobre la Terminación Médica del Embarazo de 1995, el problema no solo indica una

falta de recursos financieros, sino también una falta de lo que las personas denominan recursos "técnicos".

Globalización y disponibilidad de recursos sociales y culturales para una mejoratención de salud

La globalización, como sabemos, va más allá de un fenómeno económico; configura y reconfigura

poblaciones, culturas y políticas. En las naciones y más allá de sus límites, ayuda a generar sus propios

aspectos opuestos: fragmentación y dispersión. Sus efectos económicos y sociales (por ejemplo, mayor

inseguridad laboral y competencia y conflictos étnicos crecientes) socavan la capacidad de las personas

de escasos recursos para movilizarse en su propia defensa. En Guyana, así como las fallas de la economía

del país precedieron a la implantación de los PAE y empeoraron como resultado de estos, lo mismo

ocurrió con las fallas sociales y culturales: las condiciones materiales alimentaron la polarización étnica y

el acaparamiento del espacio político por esta; la fragmentación de las familias y las comunidades por la

presión de la emigración interna y externa; el aumento de la violencia personal, especialmente contra

niños y mujeres; el crecimiento extraordinario y la propagación de la inmigración ilegal y el narcotráfico

y, en relación con estas últimas, de los delitos violentos a mano armada; el surgimiento de la anarquía

como algo ordinario y, correlativamente, el debilitamiento del imperio de la ley; una caída acentuada del

alfabetismo funcional (89% de los jóvenes que han salido de la escuela tienen un nivel bajo o moderado

de alfabetismo funcional); y la fragilidad de la sociedad civil. Nos proponemos considerar solo dos



aspectos de estas condiciones que afectan a la atención de la salud reproductiva: la inequidad por razón

de sexo y el nivel de la participación de la sociedad civil en la planificación sanitaria.

Si retornamos al Programa de Acción de la CIPD, observamos que en él se insta a la transformación

de las relaciones entre hombres y mujeres en las esferas pública y privada, incluida la mayor

responsabilidad por parte de los varones de la salud reproductiva y el trabajo, así como la disminución

de la violencia contra las mujeres; la mayor participación de las mujeres en la toma de decisiones, y el

fomento de organizaciones de grupos de base integrados por mujeres. En el análisis de las mujeres

caribeñas para la conferencia de Beijing (nuestras consultas fueron a nivel regional y contaron con la

participación de gobiernos y ONG) se puso en tela de juicio la idea que se tiene de que el Caribe es una

región que casi ha logrado la equidad entre los sexos (o donde las mujeres son dominantes) y se

identificaron tres áreas críticas que son el resultado y la causa a la vez de la subordinación de las mujeres

en esta región: la carga extraordinaria del trabajo reproductivo no remunerado que sobrellevan las

mujeres, cuyo núcleo esencial es la atención de los hijos y la familia (una activista dice que deberíamos

agregar "y la atención de los hombres"); las desigualdades de las relaciones emocionales y sexuales entre

hombres y mujeres, reflejadas en altos niveles de violencia sexual y física de otro tipo contra la mujer y

en la escasa participación de estas en el proceso decisorio sobre cuestiones reproductivas y sexuales, así

como en la toma de decisiones públicas.

A medida que los efectos de la globalización y la liberalización del comercio penetran más

profundamente en nuestros estados pequeños, la situación en las tres áreas empeora, ya que todas están

configuradas por la crisis. En algunos territorios (por ejemplo, Trinidad y Tobago) la violencia contra la

mujer alcanza proporciones epidémicas. Con relación a la carga del trabajo no remunerado, se acepta

generalmente en la actualidad que los PAE se basen como política en la mayor explotación del trabajo no

remunerado (principalmente) y mal remunerado de las mujeres, y que en realidad aumentan ese trabajo

como el precio que se debe pagar por la supervivencia individual y familiar. Esta es la razón por la que,

al considerar los cambios en la estructura de los servicios de salud, necesitamos examinar no-solo la

redistribución del sector público al privado, sino también la redistribución del sector público al hogar,

las ONG y los sectores de la comunidad, aspectos que en su totalidad se basan en el trabajo no remunerado

de las mujeres. En países como el nuestro, donde la división del trabajo por cuestión de género continúa

siendo aguda, los PAE tienen una repercusión especialmente negativa en el tiempo y la salud de las

mujeres. Un área principal de "crecimiento laboral" es el sector informal de bajos ingresos, inseguro,

incluido el comercio del sexo. En lo que respecta al acceso al proceso público de toma de decisiones, un

efecto colateral del cambio que supone el paso de un sector gubernamental fuerte al sector privado como

"el motor del crecimiento", es un cambio del sector donde las mujeres estaban empezando a ocupar

posiciones de liderazgo (es decir, en la administración pública) a un sector dominado por los hombres.

El concepto de que los derechos de las mujeres del Caribe están aumentando porque tenemos más

participación que nunca en los centros de trabajo y porque tenemos aun mayor responsabilidad por la

supervivencia familiar es un criterio de "empoderamiento" que rechazamos completamente.



En Guyana, las debilidades en la sociedad civil, en especial el recrudecimiento del dominio del

espacio político por los asuntos raciales o partidarios (alimentado en parte por las repercusiones

diferenciales de los PAE) y la falta de espacio para el crecimiento sano de esa misma sociedad civil, se

reflejan claramente no solo en la organización de las mujeres, la cual revela divisiones por razón de raza o

partido, sino también en la organización de mujeres y hombres en cuanto a las cuestiones sanitarias.

Tanto las pacientes como el personal médico parecen estar inmersos en una "cultura de bajas expectativas"

y una especie de fatalismo. El bajo nivel de organización popular en materia de salud pública se nota

sobre todo en la promoción de la causa de la salud, y se conoce muy poco de los movimientos surgidos

en otras partes en favor de la salud como producto de un esfuerzo deliberado, de las terapias alternativas,

de los derechos de los pacientes y en contra las antiguas jerarquías establecidas entre médico/enfermera

y médico/paciente.

Guyana no constituye un ejemplo singular en el Caribe de habla inglesa; es un caso extremo de los

problemas que actualmente aqueja a esta región. Nuestra relación con el capital mundial se ha definido

desde hace mucho tiempo por la interacción de nuestro tamaño pequeño y nuestra ubicación en el "patio

de atrás" de los Estados Unidos y nuestra historia de plantaciones. Hoy, nos enfrentamos con una amenaza

de marginación disimulada por la clase de índices que las Naciones Unidas aplican para medir el

desarrollo humano y la potenciación de la mujer, y por nuestros logros reales. Pero el asunto va más allá

del Caribe: nuestros problemas, si bien tienen detalles específicos, son generalmente característicos de

países pequeños y pobres donde la lucha de las mujeres por obtener sus derechos, incluidos los derechos

a la salud sexual y reproductiva, debe ocurrir bajo la presión de las condiciones de la globalización que

amenazan nuestra supervivencia.

Referencias

Información estadística y de otro tipo sobre la salud reproductiva de las mujeres en Guyana y el

Caribe en términos generales

1. Red Thread. 1998. “Givin’ Lil Bit Fuh Lil Bit”: Women and Sex Work in Guyana.

2. Red Thread. 1994. Reproductive Health Questionnaire Survey. Red Thread: Georgetown.

3. Government of Guyana. 1998. UN Convention on the Elimination of all forms of Discrimination

against Women (CDAW): Progress Report to CEDAW on the Status of Women in Guyana 1990-

1998.

4. Topelko, Katherine Mary. 1998. The Reproductive Health of Guyanese Women. A thesis

submitted to the Faculty of Graduate Studies in partial fulfillment of the requirements for the

degree of Master of Arts. Graduate Programme in Geography, York University.

5. Haniff, Nesha Z. 1993. Women’s Reproductive Health in the English-Speaking Caribbean:

Guyana, Jamaica and Saint Lucia. May 11. Mimeo.



6. F.E. Nunes. Undated. Medical Opinion on Abortion in Guyana: A National Survey of

Physicians, Medex, Nurses and Pharmacists. Mimeo.

7. Geraldine Maison-Halls. 1998. Women and Health. A Paper Commissioned by the National

Commission on Women. National Commission on Women: Georgetown.

Información general y análisis sobre la situación de las mujeres en Guyana y el Caribe de habla

inglesa en términos generales

1. Government of Guyana/UNDP. 1997. Guyana Human Development Report 1996. UNDP:

Georgetown.

2. UNICEF. 1997. A Situational Analysis of Women and Children in Guyana, 1997 Update.

UNICEF: Georgetown.

3. CARICOM. 1996. CARICOM Regional Post-Beijing Plan of Action CARICOM Secretariat:

Georgetown.



Hugo Icú

Marco General

El proceso de Reforma al Sector Salud y el Sistema Integral de Atención en

Salud (SIAS), se enmarca en un contexto de falta de información a la

población, secuelas de la guerra a los movimientos organizativos,

atomización, etc. Situaciones que han condicionado que la sociedad civil no tenga

una reacción inmediata ante la reforma. Al contrario, ha existido falta de conocimiento,

incertidumbre y muchas dudas sobre el planteamiento, que se agrava en regiones

donde el mecanismo no ha sido de diálogo, sino, presión, autoritarismo y amenaza de

parte de las autoridades del Ministerio de Salud. Estas circunstancias están siendo

superadas paulatinamente, en parte, debido a la respuesta organizada de la sociedad

civil. Aquí describiremos tres organizaciones de la sociedad civil en términos de su

mebresía, misión, visión, respuestas y acciones. ASECSA fue establecida en 1978, y

cuenta con más de 70 organizaciones en Guatemala para promover la salud

comunitaria en las áreas rurales y en las áreas pobres urbanas mediante la atención

primaria en salud. Instancia Nacional, establecida en 1997, en una coalición de

ONGs, Iglesias, Trabajadores para la salud y grupos comunitarios que abogan

por políticas de salud al nivel local. La Coordinadora de Chimaltenango también

fue establecida en 1997, opera en el nivel local con 23 ONG's. Entre sus actividades

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D E A T E N C I Ó N D E S A L U DP O R L A S O C I E D A D

C I V I L E N G U A T E M A L A


está la negociación para adecuar las reformas del sector salud, abogar para que se incluya un componente

étnico-sensitivo y la participación comunitaria, así como, asegurar la provisión de servicios según está

establecido en la Constitución de Guatemala.

A continuación algunos antecedentes y un cronograma de evolución de los más recientes

acontecimientos relacionados con las propuestas de la reforma en salud y las correspondientes respuestas

de la sociedad civil.

• El Centro de Investigaciones Económicas Nacionales (CIEN), publica en su carta económica de

julio 1995, las líneas generales del SIAS con el título de "Servicio de Salud para todos los

guatemaltecos".

• Se firma el acuerdo "Situación Socioeconómica y Agraria", entre URNG y gobierno (mayo de

1996), días después se escucha con más fuerza sobre la reforma sectorial de salud, enmarcada en

este acuerdo de paz.

• Primeros meses de 1997, se firman los primeros convenios con ONG's en Alta Verapaz y

Chiquimula.

• Marzo de 1997, ASECSA celebra su Seminario Nacional con participación de 60 Programas

Comunitarios de Salud, que analizan el SIAS y emiten su descontento sobre varios aspectos.

• Julio 1997, Seminario Nacional en ASECSA, con participación de 90 Programas Comunitarios,

para profundizar sobre el SIAS y se evidencia la necesidad de buscar alianza con la Iglesia y otras

coordinaciones.

• Septiembre 1997, nace la Coordinadora Departamental de ONG's de Salud en Chimaltenango.

• Diciembre 1997, se analiza el SIAS con la Conferencia Episcopal de Guatemala. Primeras

reuniones con ONG's de Occidente.

• Febrero 1998, nace la Instancia Nacional de Salud, conformada por ONG'S, Iglesia y Grupos

Comunitarios de base.

• Abril - Junio 1998, Se conforman las Coordinadoras Departamentales en Petén, Alta Verapaz,

Baja Verapaz, Quetzaltenango - Retalhuleu, Totonicapán, San Marcos. La Instancia Nacional hace

un Plan Estratégico y un Plan Operativo.

• Julio 1998, Seminario Nacional en ASECSA, con participación de la Instancia Nacional de Salud.

• Agosto - Septiembre 1998, se fortalecen varias coordinadoras. Se realiza el foro de

acompañamiento a los acuerdos de paz y la situación de salud en el Petén. Las coordinadoras

departamentales participan en los consejos de desarrollo.

• Octubre 1998, nace el Movimiento Nacional de Promotores de Salud, representado por 57

promotores de distintas regiones del país.

I. ASECSA: Por la salud y el desarrollo con participación comunitaria

Impulsado por el Comité Regional de Promotores de Salud Comunitaria, se fundó ASECSA en



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Guatemala, en 1978. Un año después fue aprobado por el Ministerio de Gobernación, por acuerdo gubernativo

del 15 de mayo de 1979. Se iniciaron planes de trabajo tanto anuales como quinquenales. ASECSA es

una organización civil, no gubernamental, de interés social y no lucrativa, que a través de la atención

primaria de salud, contribuye al trabajo de salud pública. La conforman 71 organizaciones y programas,

socios formales con participación directa y permanente a otros 40 programas no socios formalmente.

ASECSA ha crecido tanto en tipos de trabajo como en extensión geográfica y presencia en el tejido

social pluriétnico, multilingüe y pluricultural de Guatemala, llegando actualmente a 18 departamentos

del país. Los programas asociados, están ubicados en distintos puntos del país. Se caracterizan por ser

clínicas, centros de salud rurales, grupos de promotores, grupos cooperativos, asociaciones y programas

diocesanos. Todos impactan a la población maya, garífuna y ladina en situación de pobreza.

Nuestra Misión es la de ser una institución con visión social, que asesore y eduque en salud integral

comunitaria; con reconocimiento y credibilidad internacional, nacional y gubernamental; en proceso de

avance y autogestión; tecnificada y tecnificadora, que promueve el impulso y fortalecimiento de programas

comunitarios para mejorar las condiciones y la calidad de bienestar y salud de la población atendida.

II. Instancia Nacional de Salud

Nace en marzo de 1997 y está conformada por 30 ONG'S, 12 Pastorales de Salud y 5 Grupos de

Promotores y Comadronas; todos representativos de distintas regiones del país. Surge por la necesidad

de enriquecer, modificar y adecuar las reformas del sector salud, busca proponer estrategias metodológicas

y acciones para mejorar y adecuar el sistema y políticas de salud del país.

Misión:"Somos una Instancia Nacional de Salud, integrada por ONGs, Iglesias, Trabajadores de Salud y

Grupos Comunitarios que trabajamos por la salud de la población guatemalteca. Promovemos y

defendemos el derecho a la Salud Integral, mediante el análisis y propuesta el sistema y políticas de salud

de Guatemala, con el propósito de que toda la población, especialmente la más vulnerable, tenga mejores

condiciones de vida y acceso a servicios de salud adecuados y de calidad."

Ejes de Trabajo:1. Consolidación y fortalecimiento de la Instancia Nacional

2. Análisis y propuesta a las políticas de salud

3. Incidencia y negociación en las políticas de salud

Principales Acciones Ejecutadas:1. Adjuntar más miembros a la Instancia Nacional, buscando representatividad de todas las

regiones


2. Se fortalecen las coordinadoras departamentales

3. Se inicia con una red de comunicación

4. Encuentros, talleres de análisis y propuestas sobre la reforma de salud y sus componentes

5. Monitoreo de ejecución del SIAS en varias ONG's

6. Búsqueda de alianzas estratégicas

7. Diálogo y negociación con el MSPAS a varios niveles

Comunicado de La Instancia Nacional de Salud

Acuerdos y propuestas del primer encuentro nacional de ONGs y pastorales de salud sobre reforma

al sector salud y el Sistema Integral de Atención en Salud.

Presentación:

Desde la década de los ochenta América Latina fue objeto de reformas estructurales, siguiendo

tendencias de desarrollo impuestas a la gestión pública y privada, como la implantación de modelos

de mercados competitivos, la privatización de bienes y servicios, la reducción del Estado, la

participación social en la cogestión y vigilancia de la gestión pública, la democratización y la

descentralización.

El Gobierno de Guatemala, al igual que muchos países de la región, cumpliendo condiciones

de organismos multilaterales para acceder a recursos técnicos, tecnológicos y financieros a favor del

desarrollo del sector salud, y penetrando por políticos de corte neoliberal, atraviesa por un proceso

de Reforma, el cual en sus líneas generales no difiere mucho de las sucedidas en otros países.

El presente documento es producto de la reflexión de ONGs y Pastorales de Salud de la Iglesia

Católica que estuvieron reunidas los días 16 y 17 de marzo en Chimaltenango, con el propósito de

analizar y proponer principios y acciones a la Reforma del Sector Salud y el Sistema de Atención

Integral de Salud (SIAS) que el gobierno está impulsando, por lo que estamos presentando los

Considerandos, Acuerdos y Propuestas a que se llegaron:

Consideramos:

1. A partir de los cambios políticos y sociales ocurridos en el país durante la década del año 1944-

54 se lograron cambios en los servicios de salud que se plasmaron, entre otros, en la creación

del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto Guatemalteco de

Seguridad Social (IGSS). Dichos cambios formaron parte de un proyecto nacional de

modernización económico-social que pretendía beneficiar a la población en general. Sin

embargo, el impacto que estas instituciones han tenido en la salud, ha sido limitado al instaurarse

un modelo de desarrollo nacional concentrado en lo económico y excluyente en lo social, que

ha llevado a profundizar la situación de pobreza de la población y a elevar la conflictividad



política dando como resultado el recién concluido conflicto armado interno que duro más de

treinta años.

2. Como consecuencia de ese modelo de desarrollo, los servicios de salud han tenido mala calidad,

una baja cobertura y se concentraron principalmente en los centros urbanos y sobre todo en la

capital. Los servicios de salud no han tomando en cuenta la medicina tradicional y la atención

ha sido principalmente de tipo curativo. Todo esto ha operado con un financiamiento estatal

muy bajo (dado que se ha priorizado otros gastos gubernamentales no relacionados con el

desarrollo) contribuyendo a las altas tasas de morbilidad y mortalidad de la población

principalmente la materno-infantil.

3. Las ONG'S, la Iglesia Católica e Iglesias Evangélicas, conscientes de que dicha situación afecta

a la mayor parte de la población caracterizada por su pobreza y marginación, se dieron a la labor

histórica de prestar servicios preventivos y curativos de salud basándose en el respeto a la propia

organización, la cultura y el proceso de desarrollo de las comunidades.

4. Ante el precario desarrollo histórico de las instituciones de salud, consideramos necesaria una

Reforma del Sector Salud que sea integral, democrática y participativa, que responda a la

realidad cultural, social, económica y política de Guatemala, siendo de esa manera el Sector

Salud pilar para la construcción de la paz y el incipiente proceso democrático del país.

5. En la actualidad el Gobierno impulsa una Reforma del Sector Salud del cual forma parte el

Sistema Integral de Salud (SIAS), que no ha tomado en cuenta en su concepción y formulación

la opinión de las comunidades, trabajadores de la salud, ONG'S e Iglesias.

6. Lo anterior ha obligado a que las ONG'S y Pastorales de Salud de la Iglesia Católica se hayan

reunido y organizado para analizar, la propuesta gubernamental de la Reforma al Sector Salud

y del SIAS, intercambiar experiencias al respecto y hacer propuestas conjuntas para enriquecer,

modificar y adecuar esta propuesta, con base a la experiencia histórica y al trabajo actualmente

realizado por la salud de las comunidades.

Acordamos:

1. Crear la Instancia Nacional de ONG's e Iglesias para unificar criterios y acciones para la Reforma

del Sector Salud y, así tener propuestas de negociación para la formulación e implementación

de la Reforma al Sector Salud y el SIAS que impulsa el gobierno, con el fin de mejoraría y

adecuarla a la realidad nacional.

2. Motivar a los grupos comunitarios, ONGs e Iglesias, para formar y fortalecer coordinadoras

locales y departamentales de consulta, análisis, y formulación de propuestas sobre la Reforma

del Sector Salud y el SIAS.

3. Mantener comunicación y consulta entre comunidades, trabajadores de salud y los niveles de

coordinación local, departamental y nacional sobre las propuestas y acciones relacionadas con

el SIAS.




4. Establecer alianzas con otros sectores de la sociedad civil para la democratización de la Reforma

del Sector Salud y la defensa del derecho a la salud.

5. Realizar un mayor análisis de las consecuencias legales, técnicas operativas de salud,

administrativo, y financieras, de organización y participación para las comunidades, trabajadores

de salud, ONGs e Iglesias, al decidir tomar parte en el SIAS.

6. Hacer un llamado al Gobierno a tomar en cuenta nuestras propuestas con relación a los

componentes del SIAS los cuales señalarnos a continuación:

Proponemos:

A. Componente Técnico de Salud

A.1. Ampliar el paquete básico de salud tomando en cuenta un abordaje integral a la problemática

de salud, con especial atención a la Medicina Tradicional, Salud Oral, Salud Mental y la relación

Cultura y Salud, y con suficiente énfasis en la promoción, prevención, recuperación y

rehabilitación de la salud.

A.2. Que el SIAS contenga aspectos de salud pública, salud comunitaria y acciones intersectoriales

indispensables para la mejora de la situación de la salud de las poblaciones desfavorecidas del país.

A.3. Que se incluyan los mecanismos, formas y actividades de información y consulta a las

organizaciones comunitarias, ONG's e Iglesias sobre la Reforma al Sector Salud y el SIAS.

A.4. Que el contenido y metodología del SIAS tome en cuenta la experiencia del trabajo comunitario

de los trabajadores de la salud de ONG's e Iglesias.

A.5. Que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) se responsabilice totalmente

en su papel de rector, regulador, financiador y ejecutor de los servicios de salud para garantizar

la continuidad de los servicios de salud independiente de la participación y/o presencia de

ONG'S.

B. Componente Administrativo y Financiero

B.1. Establecer con claridad las garantías y los recursos estatales disponibles para la implementación

y continuidad del SIAS creando un fondo estable, formalizado legalmente, en el ámbito de cada

departamento y con relación al PIB del país.

B.2. Establecer criterios sociales para definir qué organizaciones o instituciones. Pueden ser

prestadoras o administradoras de servicios de salud y homogeneizar las condiciones para las

organizaciones que son contratadas como prestadoras o administradoras de servicios de salud,

por ejemplo el gasto percapita, over head, entre otros.

C. Componente organización y participación

C.l. Que las normas y regulaciones del SIAS deben de considerar explícitamente el respeto a la

autonomía y participación voluntaria de los grupos comunitarios, ONG's e Iglesia.


C.2. Que haya flexibilidad para cambios o adecuaciones en la formulación e implementación de

SIAS de acuerdo al área geográfica o la forma de trabajo y filosofía de ONG's e Iglesias.

C.3. Que en la adjudicación de jurisdicciones y en la formulación e implementación del SIAS tome

en cuenta la trayectoria histórica y la presencia de la organización comunitaria, ONG's e Iglesias

para evitar que el SIAS sea impositivo y vertical.

C.4. Que las organizaciones comunitarias, ONG's e Iglesias participen en la constitución y

funcionamiento de los consejos de salud en el ámbito municipal, departamental y nacional en

donde la torna de decisiones debe ser por consenso.

D. Componente Legal

D.l. Que los grupos comunitarios, ONG's e Iglesias negocien colectivamente su participación en el

SIAS, con el fin de homogeneizar las condiciones, responsabilidades y derechos de las

contrapartes en los convenios a firmar.

D.2.Negociar el contenido del convenio para beneficio de la población sujeto y objeto de las acciones

de salud.

D.3.Que se dé una mayor temporalidad de los convenios o contratos (más de los 12 meses

establecidos por parte del MSPAS), para que los cambios políticos no afecten el proceso de

administración y prestación de servicios públicos y privados que se generen con el SIAS.

D.4.Que se consideren evaluaciones y criterios en donde las comunidades beneficiadas tengan una

fuerte participación para poder renovar la continuidad de los contratos.

D.5.Tener asesoría legal para analizar los convenios y el nuevo Código de Salud con el fin de

garantizar el respeto al derecho a la salud y el trabajo de las diferentes comunidades,

organizaciones e instituciones.

De lo anterior damos fe las organizaciones e instituciones que participamos en el Taller, mencionadas

a continuación:

ORGANIZACIÓN DEPARTAMENTO

1. Asociación Guatemalteca de Servicios Médicos Guatemala

2. CARE Guatemala

3. Llegando a Todos Guatemala

4. Fundación Berhorst Chimaltenango

5. Renacimiento Chimaltenango

6. ASECSA Chimaltenango

7. Coordinadora Departamental de ONG'S Chimaltenango

8. ASECSA Baja Verapaz



9. ASECSA Petén

10. COMADEP Petén

11. ASECSA Cobán

12. Pastoral de Salud Parroquia El Calvario Cobán

13. Pastoral de Salud Parroquia El Estor Izabal

14. Pastoral de Salud Parroquia Jocotán Clínica Bethania Chiquimula

15. Pastoral de Salud Cobán, Alta Verapaz

16. Pastoral de Salud Huehuetenango

17. Pastoral de Salud Quiché

18. Pastoral de Salud Totonicapán

19. Pastoral de Salud Sololá

20. Pastoral de Salud Vicariato del Petén Petén

21. Pastoral de Salud Quetzaltenango

22. Asociaci6n Pies de Occidente Quetzaltenango

23. ACUMAN Quetzaltenango

24. ECOMADI Quetzaltenango

25. Clínica Maxeña Mazatenango

26. Cooperativa el Recuerdo Jalapa

27. ESFRA

28. Proyecto Microregional San Marcos

29. Centro integral de Atención a la Mujer San Marcos

III. Coordinadora de Chimaltenango

Está conformada por 23 ONG's de salud del departamento de Chimaltenango y fue establecida el

30 de septiembre de 1997.

Acciones Relevantes:• Paralización del proceso de presión de parte del Ministerio de Salud, para ejecutar o administrar

SIAS

• Negociación y diálogo

• Formación y capacitación conjunta entre ONGs y MSPAS, para analizar SIAS

• Creación de comités de negociación municipales y departamentales

• Propuesta al MSPAS sobre el SIAS

Esta última, es enunciada a continuación como ejemplo de como la sociedad civil puede organizarse

para incidir en las políticas públicas de salud.



Propuesta de La Coordinadora de ONG's y Promotores de Salud del Departamento deChimaltenango sobre el SIAS

Durante los últimos 8 meses, la Coordinadora de ONG's de Chimaltenango, ha realizado un proceso

de análisis y negociación con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Como parte de

este proceso, se realizó un taller sobre el Sistema Integral de Atención a la Salud (SIAS) en el mes de febrero,

así como un taller con promotores de salud rural del departamento en el mes de mayo del presente año.

En ambos talleres se llegaron a importantes conclusiones que son la base de nuestra propuesta sobre

el SIAS, para continuar con el proceso de negociación, esperando que los acuerdos a los que se lleguen

sean respetados por ambas partes y que sean el marco dentro del cual las ONG's decidan participar o no

en el SIAS.

Así mismo, manifestar el apoyo a los considerandos, acuerdos y propuestas de la Instancia Nacional

de Trabajadores, ONG's e Iglesias que realizan acciones en salud.

A continuación presentamos las propuestas de promotores y ONG's del departamento sobre la

formulación e implementación del SIAS.

Componente Técnico de Salud:1. Que se respete la cultural valorizando e integrando la medicina tradicional y natural de las

comunidades al paquete básico de salud.

2. Que se reformule el paquete básico de salud, para que éste sea integral, incorporando la medicina

tradicional y natural, salud oral, salud mental y otras alternativas terapéuticas como acupuntura y

acupresión.

3. Que las comunidades participen en la formulación del paquete básico para adecuarlo a su realidad.

4. Que el personal de salud que trabaje en el SIAS, conozca el contexto sociocultural del área de

trabajo que le corresponde.

5. Adecuación del número de familias por promotor, de acuerdo a la realidad local.

6. Reformular las responsabilidades y tiempo laboral del personal comunitario e institucional con

base a un análisis en el que participen los trabajadores de salud comunitaria, ONG's y el Ministerio

de Salud.

7. Que se aumente el número de personal institucional por 10,000 habitantes, en especial los

médicos, para que la atención sea de mayor calidad y constancia de los que actualmente plantea

el SIAS.

Componente Organizativo-Participativo:1. Que todos los niveles de decisión del Ministerio de Salud, estén anuentes a negociar el contenido

e implementación del SIAS.

2. Que los trabajadores comunitarios de salud (promotores y comadronas), participen en las

negociaciones con el MSPAS y en la selección de ONG'S, para trabajar el SIAS.



3. Que se pongan en vigencia los consejos departamentales y municipales de salud, con la

participación de promotores de salud, comadronas y ONG de reconocida aceptación y trayectoria

social.

4. Que la toma de decisiones en los consejos de salud, se hagan por consenso.

5. Que la definición de jurisdicciones considere criterios integrales y tome en cuenta la opinión de

las comunidades y organizaciones existentes en el ámbito local.

6. Que se lleven a cabo todos los pasos de selección para que una ONG califique como prestadora

o administradora de servicios de salud.

7. Que se organicen, normalicen y reglamenten los consejos de salud departamental y municipales,

de manera participativa y por consenso entre el Ministerio de Salud, ONG's y Trabajadores

Comunitarios de Salud.

Componente Legal:1. Que se respete el Artículo 98 de la Constitución de la República, en el que se señala que las

comunidades deben de participar en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de

salud.

2. Que se definan en los convenios con claridad los compromisos y las responsabilidades del

Gobierno y los mecanismo para deducirles responsabilidades en caso de incumplimiento en le

convenio; tomando en cuenta los siguientes puntos: Problema obrero-patronales, situación de

emergencia, financiamiento, entre otros.

Componente Administrativo-Financiero:1. Crear un fondo estatal de salud, legalmente establecido por departamento y municipios con

relación al PIB y en sentido creciente.

2. Homogeneizar las condiciones para las ONG's que entren a ser prestadoras o administradoras de

servicios de salud.

3. Revisar los criterios sobre los cuales se está seleccionando a las ONG'S, para ser prestadoras o

administradoras de servicios, para que se tome en cuenta, entre otras cosas, su aceptación y

trayectoria social dentro de las comunidades a trabajar.

4. Que las comunidades y los trabajadores de la salud comunitaria, tengan información del monto y

uso de los recursos económicos asignados para el SIAS a nivel departamental, municipal y local.

5. Que se pague al personal comunitario que entre a laborar en el SIAS, de acuerdo a su

responsabilidad y a su tiempo laboral real y utilizar, para cumplir con las tareas que el SIAS le

exige.

8. Introducir dentro del presupuesto, rubros como gastos de administración, para el fortalecimiento

de las ONG's y organizaciones comunitarias que vayan a trabajar en el SIAS.



ANEXO Programas de Salud Asociados a ASECSA

Alianza para el Desarrollo Juvenil Comunitario

Asociación Guatemalteca de Refugiados (AGRUMS)

Asociación de Asesoría a Proyectos (ADAPD)

Asociación San Cayetano

Asociación de Promotores de Salud y Desarrollo Socioeconómico

Asociación Salud para el Pueblo

Asociación Adecomaya Achí

Asociación Cultural Mam

Asociación Konojel Junam

Asociación Bola de Oro

Asociación de Promotores Rurales de Salud Paya Grande

Asociaci6n de Promotores y Comadronas de Salud Rafaeleña (APCOVSAR)

Asociación Salud y Desarrollo

Asociación de Promotores Rurales de Xalbal

Asociación de Promotores "Unión Maya Kakchiquel"

Asociación de Desarrollo Integral (ADI)

Asociación Maya Pro-Salud

Asociación de Desarrollo Integral "María Maya" (ADIMM)

Asociación de Desarrollo Comunitario Cakquichel (ADECCA)

Asociación de Salud y Desarrollo Comunitario "Nuevo Amanecer"

Centro de Educación y Recuperación Nutricional "EMMANUEL" CERNE

Clínica Menonita

Clínica El Novillero

Clínica Maxeña

Clínica Parroquial San Juan Chamelco

Clínica Samayac

Comité de Servicio Presbiteriano Kanhabal

Conferencia Evangélica Aguacateca de Desarrollo Integral (CEADI)

Cooperativa Manos Unidas

Cooperativa El Recuerdo

Coordinadora Cakchiquel de Desarrollo Integral (COCAD)

Diócesis de El Quiché

Dispensario Parroquial Hogar del Niño Solidario

Dispensario Parroquial San Agustín



Dispensario Parroquial María Egan

Dispensario Santa Elizabeth Zeton

Dispensario Parroquial Indigenista

Dispensario Parroquial Telemón

Esclavas del Sagrado Corazón de Jesús

Fundación Kaslen

Fundación ULEU

Grupo de Artesanos la Moderna

Promotores de Salud Comunitario Voluntario

Hermanas de Raxhuja

Parroquia San Martín

Parroquia Santa Cruz

Parroquia Nuestra Señora del Rosario

Parroquia Cristo Nuestra Paz

Parroquia San Antonio de Padua

Parroquia Fray Bartolomé De las Casas

Parroquia San Marcos

Pastoral de Salud Colomba

Programa de Salud y Desarrollo Integral (PSADI)

Programa de Salud Lancetillo

Programa de Salud Cristo Crucificado

Programa Diocesano de Promotores

Programa de Promotores, Diócesis de Huehuetenango

Programa de Salud San Pedro Mártir

Promotores de Salud, San Lucas Tolimán

Dispensario Parroquial Bethania

Promotores de Boloncó

Proyecto Acualá 513

Proyecto Ixin Acualcá

Tecnología Para la Salud

APROSADC Sipacapa

Rixin Tinamit

Promotores de Nueva Esperanza

Asociación Nuevo Amanecer

ACODI MAN Ostuncalco

RECOMAK

Promotores de Salquil Nebaj



Juan Carlos Verdugo

Guatemala atraviesa por uno de los momentos más importantes de su

historia. La resolución política de un conflicto armado de más de treinta

años de historia y la incipiente apertura política, son suficientes para

despertar diversos grados de optimismo sobre el futuro que le espera a la sociedad.

Sin embargo, ese futuro de búsqueda de paz, democracia y respeto a los derechos

humanos se ve amenazado cuando revisamos los contenidos de muchos de los cambios

que se operan en el país justificados por el cumplimiento de los Acuerdos de Paz y bajo la

legitimidad formal del tercer gobierno civil de la transición democrática electo en las urnas.

Uno de estos aspectos preocupantes, es la actual Reforma del Sector Salud

impulsada durante la década de los noventa y que viene a ser el corolario y la

formalización de una exclusión e iniquidad históricas en los servicios de salud y en la

situación de la salud-enfermedad de la población.

El presente artículo trata este tema a la luz de procesos sociales más amplios

e interpreta a la reforma y política de salud como un proceso de rearticulación del

Estado/ sociedad civil, que tiene estrecha relación con el nivel de equidad que se pueda

alcanzar a futuro en el sector salud. En síntesis, la sociedad civil se enfrenta a una

reestructuración total de lo público, privado y mezclas público/privadas en salud que

replantean el rol del Estado y del mercado en el cuidado en la salud.

L O S R I E S G O S D E L AR E F O R M A D E L S E C T O R

S A L U D Y E L P A P E L D E L A S O C I E D A D C I V I L

E N G U A T E M A L A


Los significados de la modernización estatal en los noventa y sus implicacionesen la Reforma del Sector Salud

Durante el presente siglo se pueden identificar al menos cinco tendencias en la política de salud que

han impulsado los diferentes gobiernos. Las primeras tres están referidas a periodos históricos muy bien

delimitados y los últimos dos forman parte del proceso de transición democrática y modernización estatal

que sucede en el país desde 1986 hasta la fecha.

Hasta antes de la Revolución de Octubre, que dio paso a la los diez años de Primavera Democrática,

entre 1944-1954, y que concluyó dramáticamente con la intervención norteamericana, la política de salud

estaba vinculada a las necesidades de reproducción social de la población que laboraba en los enclaves

extranjeros y latifundios nacionales dedicados a la agroexportación del café.

Durante los años revolucionarios - bajo la dirección de los gobiernos de Arévalo y Arbenz - se dieron

pasos para impulsar un proyecto capitalista nacionalista que tenía como principales objetivos modernizar

la economía y avanzar en la configuración de un estado de bienestar, dado el reconocimiento a los derechos

sociales y laborales, además de la generación de instituciones que serían las responsables- para el

cumplimiento de estos. En estos años se fundó el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

(MSPAS), así como el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), entre otras importantes

reformas sociales.

El impacto que estas dos instituciones de salud pudieron haber tenido en las condiciones de salud,

en conjunto con las políticas educativas, habitacionales, laborales, entre otras, se vio disminuido al

instituirse durante el periodo postrevolucionario, una serie de dictaduras militares (1954-1986) que

impulsaron lo que la CEPAL llamó un desarrollo concentrado en lo económico y excluyente en lo social.

Fruto de este modelo de antidesarrollo fue un sector de salud estatal prácticamente abandonado,

con bajas coberturas, mala calidad de servicios, con un enfoque biologisista, con la incapacidad de llevar

a la práctica medidas que realmente impacten en las condiciones de salud de la población. En estos años

los cambios sucedidos en el sector salud fueron calificados por Fielder como una reforma de tipo aditivo

y destacaba el papel de las agencias, principalmente de la AID, en lograr pequeños cambios dentro del

sistema de salud.

A partir de 1982, pero especialmente con la llegada al poder del primer gobierno civil en 1986, se

inicia un proceso de transición provocado por la profundización de la crisis económica-social nacional y

la agudización del conflicto político-militar que atravesaba el país durante los últimos años de la década

de los setenta. Todo esto en el marco de la crisis económica internacional, del proceso de globalización,

del inicio de la instrumentación de ajustes estructurales en la mayoría de los países de la región bajo la

tutela de los organismos financieros internacionales (FMI, BM, BID) y la hegemonía del discurso

neoliberal.

En síntesis, después de 1982, se dan complejos y difíciles procesos de recomposición de fuerzas al

interior de los sectores de poder del país, especialmente del económico y militar, que se acompañan por



una reformación de doctrinas y proyectos políticos por parte de estos mismos sectores. Producto de esta

situación, en los ochenta y noventa, temas como la transición a la democracia, descentralización, la

focalización de los fondos sociales, la importancia de las organizaciones de la sociedad civil, la

subsidiaridad o modernización del Estado, cobran real significado a la luz de los dos proyectos

dominantes que han surgido: el de Estabilidad Nacional de concepción militar y el Neoliberal producto

de coincidencia de intereses entre sus impulsores al nivel internacional y las fracciones modernizantes

del sector económico del país.

Es de esa cuenta, que si bien se habla con mayor énfasis de modernización estatal a partir de la

década de los ochenta, ésta obedece a diferentes objetivos económicos, políticos y sociales de acuerdo al

proyecto político que responden y que tienen como sustento la reconstitución permanente del bloque de

poder que conduce o dirige las políticas estatales.

Es precisamente durante estos mismos años que el tema de la Reforma del Sector Salud cobra relevancia

en la agenda nacional y aunque se presenta con base a un discurso técnico de salud pública, su lógica

obedece a los diferentes proyectos políticos mencionados y por ello a proceso modernizadores disímiles.

En la década de los ochenta podemos dar cuenta, entonces, de dos tendencias en la Reforma del

Sector Salud, que son las siguientes:

La Reforma del Sector Salud como parte de la modernización subsidiaria/contrainsurgentedel Estado

La primera tendencia, 1986-1990, es una reforma que obedece a una política de salud que se articula

con muchas dificultades a un proyecto impulsado por el binomio Ejército/Democracia Cristiana y cuya

concepción se originaba de dos visiones no antagónicas de lo que debía ser la modernización estatal: una

idea desarrollista/contrainsurgente del Ejército, en la que el Estado debía jugar un importante papel en la

estabilidad nacional a través de una compleja estructura e inversión social y de seguridad militar; y, la

otra, una concepción demócrata-cristiana que se sustentaba en la subsidiariedad del Estado y en la

economía social del mercado. Ambas visiones se conjugaron para impulsar una modernización estatal

que se puede calificar de subsidiaria contrainsurgente y que tenía como papel central buscar la seguridad

nacional a través del impulso del desarrollo, con una sociedad corporativizada alrededor de lo estatal

(Consejos de Desarrollo Urbano y Rural al nivel nacional, regional, departamental, municipal y local).

Durante este período gubernamental, las medidas de ajuste estructural se dieron de manera

desorganizada e improvisada durante el gobierno demócrata-cristiano, fundamentalmente por las

contradicciones que éstas generaban con las concepciones y acciones que impulsaba el Ejército y la

Democracia Cristiana.

La política de salud durante este período no logró avanzar sustancialmente en su formulación e

implementación por muchos problemas internos en la tecnoburocracia, la falta de claridad hacia donde

se debía caminar en los cambios y la carencia de voluntad política o genuino interés por parte del partido

gobernante, en reestructurar el sector salud.

309L O S R I E S G O S D E L A R E F O R M A D E L S E C T O R S A L U D Y E L P A P E L D E L A S O C I E D A D C I V I L E N G U A T E M A L A


En general las propuestas de descentralización que se conocieron de esta gestión gubernamental se

caracterizaban por mantener las decisiones a nivel del MSPAS respectivamente y todavía se planteaba un

rol estatal importante en la prestación, administración y financiamiento de servicios de salud. Las nuevas

estructuras estatales que se intentaron implementar, como el Consejo de Salud (CONASALUD) o la

Cápsula Distrital como parte del Plan Maestro de Desarrollo Institucional del MSPAS, se caracterizaban

por ser mecanismos de integración vertical de los actores de la salud, al sólo invitarlos a participar en la

ejecución y coordinación de la prestación de servicios pero no en la toma de decisiones. Durante estos

años el financiamiento estatal se mantuvo en promedio de 1% del PIB y se seguía privilegiando otros

gastos como los militares, la deuda pública y sectores de apoyo institucional. Vale la pena señalar el boicotempresarial a un intento de reforma tributaria progresiva que buscaba financiar la estrategia desarrollista

y el intervencionismo estatal de ese momento.

Desde la perspectiva contrainsurgente, los servicios contribuían al mantener, en su mayor parte, una

relación autoritaria y de desconfianza hacia las diversas acciones de salud de las organizaciones de la

sociedad civil. Muchas veces, los agentes de salud comunitaria como promotores de salud, fueron blanco

directo de la represión estatal, así como los profesionales que se dedicaban a este tipo de actividades.

Asimismo, programas gubernamentales como la Canalización -Censo de salud- se utilizaba con fines de

control y vigilancia de la población.

Con la entrada del segundo gobierno civil, en 1991, las acciones y visión de esta gestión

gubernamental fue perdiendo fuerza, pese a que el primer ministro en funciones de salud tomó algunas

ideas de sus antecesores en la gestión ministerial.

La Reforma del Sector Salud como parte de una modernización estatal neoliberalDurante la década de los noventa, los gobiernos civiles se fueron alineando cada vez más a las políticas

de los organismos financieros internacionales y en la medida que las condiciones nacionales lo han

permitido, la implementación de un proyecto de corte neoliberal ha ido avanzando. Sin embargo, el ajuste

estructural en Guatemala guarda su distancia y/o entra en contradicción con lo que propugna el modelo y

especialmente no se produce un balance entre el ajuste económico y el social. Sin abundar en detalles, se

puede plantear que se da una especie de ajuste estructural desajustado o asimétrico, en el sentido de que

avanza sólo en los aspectos que no tocan los intereses de los sectores económicos dominantes. De esa

cuenta, mientras que la liberalización, apertura y transformación económica se da de manera pausada y

discontinua, las privatizaciones y las reformas sociales se dan sin mayor obstáculo, al no haber una fuerza

social o política que mantenga un mayor equilibrio, enriquezca o pare las medidas gubernamentales.

Un punto de reflexión en este proceso es la entrada del actual gobierno y la posterior firma de los

Acuerdos de Paz. Se da una divergencia entre el discurso y las acciones y/o una doble agenda. Mientras

se plantea la democracia, el respeto a los derechos humanos y el cumplimento de los Acuerdos de Paz,

como fines primordiales del gobierno, en los hechos se implementa un paquete de reformas sociales de

corte neoliberal que en la mayor parte de los casos no se debaten y no se hacen públicas. El Programa



de Gobierno 1996-2000, plantea prácticamente un proyecto neoliberal en sus diagnósticos y propuestas

de gestión gubernamental, y la política de salud no es la excepción.

En materia de salud, desde 1991-1992, se comienza a gestar una política de salud de corte neoliberal

con el Estudio Básico del Sector Salud y posterior generación de propuestas por parte de consultores

financiados por el BID. En 1993, el país se compromete mediante un préstamo a desarrollar una Reforma

que sigue los lineamientos expresados por el Banco Mundial (BM) en su Informe de Desarrollo Humano

Invertir Salud de 1993, y los diferentes gobiernos entre 1991-1998 asumen el compromiso de cumplir

con los pactos con el BID para el progresivo desembolso del préstamo.

En la actualidad el Código de Salud ya ha sido aprobado y la Reforma se conoce, especialmente en

el primer nivel de atención, con el nombre Sistema Integral de Salud (SIAS). En los últimos años, otras

agencias internacionales se suman al impulso de la reforma y, salvo algunas contradicciones, ejercen un

efecto sinérgico en el proceso.

Lógica y breve caracterización de la Reforma

La Reforma del Sector Salud o SIAS, se justifica por una serie de argumentos técnicos como el de

la transición demográfica y epidemiológica, la búsqueda de la equidad, eficiencia y eficacia en el sistema

de salud, o bien, como parte del cumplimiento de los Acuerdos de Paz. En lo referente al primer nivel

de atención, a las organizaciones de la sociedad civil se les presenta como un programa de ampliación de

cobertura para la población que no ha tenido acceso a los servicios y se hace un llamado a su compromiso

o a su acción benéfica, por los pobres para que contribuyan con el Estado firmando un convenio de

trabajo y responsabilizarse por el proceso de salud-enfermedad de unos 10,000 habitantes (una

jurisdicción) o más, en lo que se refiere al primer nivel de atención.

Sin embargo, la Reforma es más que eso y sus implicaciones rebasan lo técnico y se constituye en

un espacio donde se genera una rearticulación entre Estado/sociedad civil y Estado/mercado. Por ello,

es un proceso no sólo técnico sino además ideológico-político, económico, cultural y social, de

repercusiones amplias en las formas de funcionamiento y de relaciones entre la sociedad. En síntesis, es

otro de los espacios donde se intenta contribuir a la construcción de una sociedad donde el orden sea el

del mercado, la propiedad privada, la libertad del elección y el individualismo.

Elementos esenciales del modelo neoliberal y su racionalidad económicaDesde la perspectiva ideológica, el neoliberalismo parte de la idea de que se debe ampliar los límites

del mercado a todos aquellos bienes o acciones que sean susceptibles de entrar al círculo mercantil y

como contraparte limitar la intervención estatal considerada como antieficaz, antieficiente y

antiproductiva. Con ello, las ideas de la salud como derecho social y humano y al Estado como el referente

para el cumplimiento de éstos, se desdibujan al generalizarse la mercantilización (compra/venta) de los

servicios de salud.




En el orden material, es evidente el interés económico que se tiene al nivel internacional y nacional

para hacer del ámbito de la salud el mayor negocio posible y reducir los mecanismos de redistribución

del Estado. En países donde ocurre una importante mercantilización de servicios la participación de

este sector en el PIB es marcadamente importante. (Laurell)

Desde el punto de vista político, el intento de modificar las relaciones de políticas y de poder, por

relaciones contractuales o de mercado es un cambio radical en el ordenamiento social y en las relaciones

Estado/sociedad civil. Implementar una lógica de mercado en el sector salud, como en otras esferas de

la vida nacional, requiere el establecimiento de un orden basado en los valores o principios neoliberales.

Con ello la democracia es entendida como la libertad de elección y de competencia en el mercado por

parte de los individuos y el bien común como la suma de los bienes individuales. Por ello se puede

afirmar que se está ante una idea de democracia limitada y el debilitamiento de aspectos como la

solidaridad, la redistribución económica, el bien común entendido colectivamente, la justicia y la equidad.

Con relación al contenido de los programas y de las actividades de salud de los gobiernos, el Banco

Mundial señalaba en 1993 la importancia de seguir una racionalidad económica basada en conceptos como

el de bienes públicos (en sentido restrictivo), las grandes externalidades, las imperfecciones del mercado,

acciones eficaces en función de sus costos y la focalización de los programas en la población pobre.

El caso guatemalteco es muy fiel a estos planteamientos y parte de dogmas tan severos como el

considerar que en el país se dio alguna vez un Estado de Bienestar o, en el mejor de los casos, un

paternalismo generalizado en salud. Basta recordar que la cobertura de la Seguridad Social no asciende

más allá del 15% y la del MSPAS no más de 35% aproximadamente de la población total.

El proceso de Reforma y sus estrategiasLa Reforma definida por el BID en 1993 y continuada por el actual gobierno, tiene como ejes la

reestructuración al MSPAS y al IGSS; la mejoría de la coordinación y rectoría del sector salud por parte del

MSPAS; las modificaciones en el financiamiento/presupuesto; y el componente de extensión de cobertura.

Estos elementos tienen correspondencia con las estrategias implementadas como parte de las políticas

sociales que acompañan a los ajustes estructurales y que en síntesis son: la reducción del gasto en salud

y su focalización de lo más pobres; la descentralización que establece mecanismos de privatización en la

producción y administración de servicios; y, la privatización, que se genera por las anteriores pero que

además involucra la generación de formas estables de financiamiento para la compra de servicios privados

de salud, a través de la desmonopolización de la seguridad social y subrogación de servicios por parte

del Estado. Asimismo como parte de esta última estrategia se intenta fomentar la capacidad del sector

privado para ofertar servicios a un mercado y demandas crecientes, a través del subsidio estatal a las

empresas e instituciones de salud.

Los cambios en el Ministerio de salud se concretan en la redefinición de su rol sectorial, enfatizando sus

funciones rectoras, normativas y reguladoras en el sector, dejando en los privados la provisión/administración

de servicios. Se enfatiza en que la salud es un bien privado que debe quedar bajo la responsabilidad de



la familia a través del autocuidado; de la comunidad a través de autogestión y sostenibilidad; o bien, al

nivel individual mediante el pago por el servicio. Las modificaciones que se realizan en el sector son de

carácter político, jurídico-legal (nuevo Código de Salud y su Reglamento), administrativo y financiero.

En lo que se refiere a los niveles de atención las modificaciones se sintetizan en el siguiente cuadro:

En lo que respecta al tercer nivel de atención, se han realizado algunas medidas como aumentar el

cobro en los hospitales, particularmente en algunas áreas especializadas como servicios de oftalmología y

cirugía cardiovascular. Aunque se han dado intentos de que la administración hospitalaria corra a cargo

de patronatos, esto no ha logrado avanzar. Asimismo, los paquetes básicos del segundo y tercer nivel no

se han dado a conocer a la población.

El primer nivel de atención en salud del SIAS es donde la reforma ha avanzado más sistemáticamente

y por ello es donde se conoce más y se tiene alguna experiencia. La propuesta para este nivel es la

contratación de ONG, iglesias, cooperativas, comités comunitarios, entre otros, para que administren y

presten servicios de salud. Asimismo, cuando las organizaciones no tienen la capacidad administrativa

se puede utilizar a otra organización privada para que le administre los fondos. Estas administradoras de

servicios pueden ser organizaciones o instituciones similares a las prestadoras y cualquier otra entidad

privada que tenga la capacidad para hacerlo, como por ejemplo una petrolera o una empresa de cable.

Para esto, el gobierno ha dividido a la población de cada departamento en jurisdicciones de 10,000

habitantes cada una y las oferta a las organizaciones. En los servicios que prestará la entidad privada esta

estipulado el modelo organizativo al nivel comunitario, el modelo de atención en salud, el paquete básico

de servicios, el tipo de personal que debe laborar, los insumos necesarios y el presupuesto con base a un

percapita que varia entre los 28 a 32 Quetzales por persona, o bien, como promedio 5 dólares.

En lo que se refiere al modelo organizativo en la comunidad, este debe contar con un colaborador

voluntario de malaria, un guardián de la salud voluntario por cada 20 familias y un facilitador comunitario

CUADRO 1: Modificaciones a los tres niveles de atención

Nivel de atención Medidas o acciones de la Reforma

Primer Nivel ● Prestación y administración privada de los servicios de salud

Segundo Nivel ● Adminstración y asignación presupuestaria con base a lógicas de

productividad, eficiencia y eficacia● Inclusión de paquetes básicos por cada nivel a financiarse con fondos

públicos y privados

Tercer Nivel ● Cobro por servicios● Búsqueda de otras fuentes de financiamiento


por cada 20 guardianes. Al nivel institucional, se cuenta con un facilitador institucional por cada 8

facilitadores comunitarios, un auxiliar de enfermería y un médico ambulatorio por cada jurisdicción.

Esto hace que para la atención de una jurisdicción se tenga a diez personas asalariadas por, al menos,

160 voluntarios entre guardianes y colaboradores de malaria. Estros últimos reciben un viático de Q50.00

cada mes por asistir a las reuniones de capacitación. Es decir, que se está generando un sistema de salud

cuya base está constituida básicamente por personal voluntario que tiene que desarrollar un conjunto de

tareas bien definidas. Este personal se hace cargo de un alto nivel de responsabilidades ante la comunidad

y el MSPAS.

La Reforma del IGSS en lo que concierne a sus programas de salud (maternidad, enfermedad común

y emergencias) forma parte de la Reforma del Sector Salud y es complemento de los cambios que ocurren

en el MSPAS. La propuesta de seguridad social abarca tres aspectos sustanciales que son: la capitalización

individual, la administración privada de los fondos y la libertad del trabajador a elegir la empresa que

administre sus fondos y le provea cierta cobertura de servicios de salud. Estos aspectos tiene como base

la separación del programa de pensiones y de salud, y la desmonopolización de ambos. Asimismo, se

propone generar seguros privados o formas prepagadas para determinados grupos económicos como el

sector informal, trabajadores permanentes o migrantes agrícolas. Este conjunto de medidas, aunque

justificada en la competencia entre la seguridad social privada y pública, y la libertad de elección, tiene

un impacto negativo en las posibilidades de generar equidad dentro del sistema o sector salud, como se

verá más adelante. Además el IGSS ha enfatizado la tendencia de contratación de servicios de salud en

privados.

Los peligros y contradicciones de la Reforma: ¿Hacia un sector salud fuente deiniquidad?

Los peligros o riesgos que genera la Reforma son variados y obedecen a diferentes campos como

son el político, económico, técnico y social, y están vinculados a una serie de problemas dentro del

proceso de transformación de los servicios. Al final, se argumenta que las transformaciones iniciadas en

el sector están sentando las bases para un sistema de salud altamente inequitativo.

Reducir la intervención del Estado a una acción mínima, homogénea, localizada y barataLa Reforma parece reducir la acción estatal en salud a su mínima expresión. Su provisión de servicios

será focalizada y únicamente produciendo/financiando un paquete básico de servicios por nivel de

atención. Asimismo se presta especial interés a la medicina tradicional, al autocuidado de la salud por

parte de las familias y a la comunidad en la provisión de servicios.

El contenido del paquete básico está relacionado con la racionalidad económica mencionada

anteriormente y que define ciertos servicios de salud pública con base al concepto de bienes públicos y

grandes externalidades; y algunos servicios clínicos esenciales considerados bienes privados. Todos



éstos deben ser intervenciones de una alta eficacia en función de los costos.

Todo lo anterior, nos permite señalar algunas contradicciones de este modelo de atención y que

serán planteadas de manera resumida como disyuntivas:

• Paquete básico versus demanda de salud de la población.

• Paquete básico versus el derecho de salud reconocidos en la Constitución Política de la República

(el Estado como responsable de la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la

salud de la población, Sección Séptima, Artículo 94).

• Paquete básico versus gran heterogeneidad epidemiológica, cultural, ecológica y socioeconómica.

• Racionalidad económica versus contenido ético.

• Definición de paquete básico con base a indicadores como la Carga Global de Morbilidad (CGM)

que se mide en las unidades llamadas "Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad"

(AVAD) versus la imposibilidad de construirlos/medirlos en una realidad como la guatemalteca.

• Un modelo de atención selectivo versus el concepto de Atención Primaria de Salud.

• Focalización de acciones y financiamientos en los más pobres versus una sociedad en que al menos

el 85 % es pobre.

El interés de fortalecer a la familia/comunidad y la medicina tradicional en el cuidado a la salud,

aunque debido a la baja cobertura de los servicios oficiales siempre ha funcionado en este nivel.

Sobrecarga laboral a la mujer de todas las edades versus el reconocimiento de sus derechos en el

discurso gubernamental y de los organismos financieros internacionales.

El abandono económico de los servicios por parte del Estado y la dudosa sostenibilidad yequidad financiera de la Reforma

Aunque en el discurso gubernamental se sigue afirmando la intención de aumentar el gasto público

en salud, en los hechos esto no se verifica. Además la actual política de salud señala como parte de sus

estrategias, el aumentar y diversificar las fuentes alternativas de financiamiento, lo que evidentemente

tendrá un efecto en la calidad y cantidad de servicios que cada prestador de servicios privados ofrezca a

la población de acuerdo a la particular combinación de fondos que haya obtenido. El máximo peligro

en esta estrategia de financiamiento es que el Estado reduzca permanentemente o mantenga bajo el gasto

público en salud. Las contradicciones o problemas que se generan con las cuatro fuentes alternativas de

financiamiento que propone el gobierno (MSPAS,1993a, 1993b, 1994, 1996 y BID,1993), son las

siguientes.

• Los fondos provenientes de donantes y agencias de cooperación internacional no pueden sostener

permanentemente los servicios de salud dado su carácter coyuntural, cíclico, condicionado, que

obedece a intereses económicos y geopolíticos.



• El cobro por servicios públicos y privados de salud es una fuente financiera de dudosa

sostenibilidad dada la pobreza y extrema pobreza de la mayor parte de la población guatemalteca.

• Los fondos sociales compensatorios al ajuste estructural, se caracterizan por ser altamente

discrecionales, temporales, focalizados (en alguna parte de la población que no es necesariamente

la más pobre) y decrecientes.

• La otra fuente es el fondo asignado a las municipalidades (10% del presupuesto de ingresos del

Estado), pero este está dirigido a apoyar una gran diversidad de gastos de distinta naturaleza.

Para terminar, basta señalar el potencial peligro de una gran iniquidad en la calidad y cantidad de

servicios que ofrecen los prestadores públicos y privados dependiendo de la calidad y combinación de

fuentes de financiamiento que obtengan cada uno de ellos. En un mismo departamento o municipio se

podrán encontrar servicios bastantes diferentes, dependiendo de una gran diversidad de factores como

capacidad de pago de los usuarios, habilidad de gestión local de fondos sociales o de la cooperación

externa, presencia o no de ONG que capten ayuda financiera, entre otros.

Reducir el papel del Estado como principal instancia articuladora de lo político y socialPese al reducido papel que históricamente ha jugado el Estado guatemalteco en el cuidado de salud,

las demandas para que éste cumpla y garantize una atención integral y universal en salud de la población,

sigue siendo parte de los pronunciamientos de los diversos sectores de la sociedad civil. Sin embargo,

esta demanda y presión de la población sobre el gobierno central, puede ser fraccionada o mediatizada

por varios de los mecanismos de financiamiento y producción de servicios en la actual descentralización.

• El paulatino retiro del Estado como prestador y administrador de servicios y su sustitución por

organizaciones o instituciones privadas como referente para las demandas de la población.

• La relación Estado-organizaciones de la sociedad civil en la Reforma o SIAS es de tipo comercial

o contractual y no política.

• Los vínculos o modalidades políticas, organizativas y participativas de los prestadores y

administradores privados con la población pueden ser de diferentes tipos, aunque se enfatiza una

relación mercantil (compra/venta de servicios) con la comunidad o los usuarios de los servicios.

• La comunidad es invitada a ejecutar pero no en participar en la toma de decisiones.

La desarticulación de nuevos o grupos de presión ya conocidosEn el discurso oficial, se plantean acciones dirigidas a reeducar funcionalmente al personal, establecer

la carrera administrativa, el desarrollo de la gerencia del sector, fortalecer la capacitación del personal y

adecuar al personal a las áreas de salud con grupos étnicos (MSPAS, 1 993b-129).

Complementariamente se pretende hacer las reformas legales y de reglamentos para modernizar la

administración de los recursos humanos (MSPAS,1993b;34) lo que requiere la modificación del Código



de Salud que está sujeto a las normas y reglamentos de la Ley del Servicio Civil que también se adecuará

a la modernización estatal (BID,1993;6).

El objetivo fundamental es desconcentración del recurso humano fuera de la región metropolitana

(BID,1993-,3), como resultado de la descentralización de los servicios.

• El impacto evidente de esta desconcentración del personal, es la gran fragmentación que se hará

de los trabajadores y que impedirá o dificultará la acción colectiva de éstos. De acuerdo a la

reforma sectorial de salud, cada hospital, centro o puesto de salud, administrados por el Estado o

por privados, manejará a su personal con autonomía. Es decir con libertad de contratar, remunerar,

transferir y remover a su personal (ver, por ejemplo, el Acuerdo Gubernativo 8-95).

• Las contrataciones del personal tienden a ser a través de contratos cortos por servicio, tanto en lo

público como en lo privado. De hecho, en los convenios del SIAS de las prestadoras o

administradoras privadas, está estipulado la contratación por 11 meses y sin prestaciones de los

trabajadores.

La preeminencia de la lógica de mercado en el funcionamiento del sector saludRetomando la base teórica del actual proyecto de gobierno, se considera que el concepto que engloba

toda la lógica de transformación del sector salud es la de mercado, lo que se expresa en los siguientes

puntos.

• El vínculo público/privado se establece privilegiando la lógica mercantil o comercial.

• Las formas administrativas y asignaciones presupuestarias seguirán la lógica de los llamados

mercados internos, donde la productividad, eficiencia y la eficacia desde una perspectiva

económica, son las que dominan la toma de decisiones.

• El Estado se limitará a ser el rector, a establecer las reglas claras y estables, y a regular el

funcionamiento de la provisión de servicios privados dentro de la lógica de mercado.

Estos tres puntos se complementan con acciones como: la mercantilización de servicios, los fondos

públicos o externos para subsidiar o contratar a privados con o sin fines de lucro, la apertura de espacios

formales para una mayor intervención de servicios privados y la racionalidad económica como base para

la definición del contenido de los programas a proveerse con fondos públicos.

Asimismo, una de las contradicciones del SIAS es considerar que las ONG's se van a apegar a un

funcionamiento regido por la lógica de mercantil, cuando se reconoce que muchas de éstas se guían por

otros preceptos y místicas institucionales, o bien, considerar que la dinámica y capacidades de las

comunidades puedan obedecer a ésta misma lógica y hacerse cargo de los servicios. El peligro es que

algunas de las organizaciones de carácter social hoy se rigen ya por principios empresariales o comerciales.


Galveston_spa.qxd 9/26/00 12:32 PM 7

Los vicios y falsas premisas de la mezcla público/privada y la privatizaciónEl pensamiento de salud no escapa del dogma por el mercado y tampoco de las tendencias actuales

de considerar a lo privado como lo más eficiente y eficaz, de mayor calidad, no corrupto, entre otros, en

comparación con lo estatal o público.

Sin embargo, la disputa entre lo privado y lo público parece ser una falsa disyuntiva, principalmente

cuando los hechos señalan la especificidad e importancia de cada uno de éstos, en los distintos aspectos

sociales y económicos de una sociedad. Por ello, en lugar de la defensa, muchas veces radical y dogmática

por lo estatal o el mercado, debiéramos fijar nuestra atención en qué de la sociedad, debe quedar bajo la

responsabilidad de lo redistributivo y lo público, y qué bajo la lógica mercantil. En otras palabras, no

debieran haber recetas y cada país debería fijar, necesariamente en consenso, los principios e instituciones

sobre los cuales quiere que se desarrolle su sociedad.

Para matizar el discurso dogmático se presenta a continuación algunas conclusiones de estudiosos

de la materia.

• Según Bendiks, la ventaja de lo privado sobre lo público no es clara y depende de la experiencia

concreta que se analice. Asimismo, los cambios hacia la privatización deberían de realizarse con

extrema cautela y sólo en algunas áreas muy circunscritas y de baja complejidad de los servicios

sociales y con una estrecha supervisión por parte del Estado, que no siempre ha demostrado ser

exitosa (Bendiks 134.135).

• En el campo de la salud, la información empírica y los análisis comparativos entre los sistemas

públicos de versus el no-sistema del mercado de la salud representado por los Estados Unidos,

avalan grandemente la superioridad de los primeros (Laurell).

• La distinción de bienes y servicios por sus atributos es útil para prever los potenciales problemas

de la privatización en salud. Los atributos Tipo I, son los bienes y servicios fáciles de supervisor,

como las condiciones sanitarias, la proporción entre pacientes/personal o el espacio por paciente;

y, los Tipo II, los que son difíciles de supervisor, como la bondad o competencia de la atención

médica o mental (Brodking y Young citando a Krasninsky, 1986, y Weisbrod y Schlesinger, 1986).

Brodking y Young, luego de analizar algunos casos, llegan a la conclusión de que el gobierno

puede diseñar normas objetivas y medibles para los atributos Tipo I. Pero, las empresas en su

búsqueda de ganancias reducen los gastos que afecta a lo atributos Tipo II, que no pueden ser

controlados por el gobierno ni por los consumidores. (BrodkingyYoung, :1149)

• Bendick coincide con el punto anterior, al comparar los contratos de servicios privados para que

cumplan con funciones municipales. En general, las funciones que son predominantemente

directas, inmediatas, mensurables, supervisables y de naturaleza técnica (como la recolección de

basura o el mantenimiento del alumbrado callejero), si son factibles de que los privados las

produzcan con mayor calidad y a menor costo que los servicios municipales. Pero,

contrariamente, en la contratación de empresas para los servicios complejos, indefinibles y



"subjetivos" característicos de la beneficencia social, los resultados favorables son mucho

menores (Bendick, 128).

• Con relación a la comparación entre los privados sin fines de lucro y lo público, Bendick señala

que no existen comparaciones rigurosas y concluye, con base en algunos estudios, que la calidad,

precisión y costos son muy similares. Teniendo los privados la ventaja, en algunas ocasiones, de

poder dar cobertura a la población que no se logra cubrir a través de los servicios públicos; o

desempeñar funciones para lo que no sirven los servicios públicos. Al final, de acuerdo a la

opinión de este autor, parece factible que servicios complejos de bienestar social puedan quedar

a cargo de privados sin fines lucrativos, para los que la privatización lucrativa seria peligrosa, ante

la imposibilidad de definir sus normas y objetivos de desempeño. (Bendick, 137)

• De acuerdo con los puntos anteriores, podemos decir que la superioridad de lo privado sobre lo

público no es nada concluyente y las decisiones a tomar deben considerar la experiencia existente

sobre cada uno de los campos específicos o dominios de la sociedad; y no dejarse llevar por

dogmatismos irresponsables que pueden comprometer el futuro del país. Como señala Starr, se

conocen, por ejemplo, sectores públicos con serios vicios por las maniobras de un partido político

en el poder; mientras existen otras, administraciones públicas, altamente prestigiosas, profesionales

y bien establecidas (Starr, 55).

En el caso guatemalteco, se observan vicios importantes en la forma como se genera la privatización

y las mezclas público/privadas. Por ejemplo, lo relacionado al actual SIAS y a la firma de convenios y el

viático a los promotores de salud, se conocen casos de clientelismo político y compadrazgo.

En lo referente a la calidad y capacidad de las prestadoras de servicios privados, el gobierno no ha

desarrollado mecanismos de acreditación de la calidad de servicios y tampoco ha diseñado un proceso

de evaluación de la Reforma. Asimismo los mecanismos de supervisión y regulación de las prestadoras y

administradoras privadas aún no se han desarrollado.

La imposición de un modelo comunitario de salud que ignora otras experiencias nacionalesEl dogmatismo y la forma vertical como se ha formulado e implementado el SIAS o la Reforma del

Sector Salud, ha hecho que no se tomen en cuenta experiencias previas que se han desarrollado en el

país, tanto por las instituciones públicas como privadas. A continuación se exponen algunos ejemplos:

• El IGSS desarrolló hace 9 años, en el departamento de Escuintla, un modelo de primer nivel de atención

que logro romper con un enfoque biologisista, individualista, curativo, entre otros, por un modelo

intersectorial, de promoción, prevención, con enfoque comunitario y colectivo, etc. El primer nivel del

SIAS adolece de aspectos importantes de promoción y se concentra en actividades de vigilancia. De

hecho el nombre de promotor de salud que es la base del su modelo comunitario, se modifica por el

guardián de la salud. En Escuintla se intenta sustituir este modelo de seguridad social por el del SIAS.




• Existen experiencias comunitarias de carácter histórico que datan de los años sesenta y setenta,

especialmente desarrolladas por la Iglesia Católica. Además, grupos comunitarios u

organizaciones de base como asociaciones de promotores han generado un trabajo comunitario

donde se enfatiza la prevención y la promoción de salud. El actual SIAS se sobrepone a todas

estas experiencias y las delega a un segundo plano. De continuar esta situación se perderá mucha

de la riqueza y experiencia acumulada de una salud comunitaria que atendió a gran parte de la

población y con diversos grados de articulación con las realidades locales.

• Un ejemplo del punto anterior, es continuar dentro del SIAS con la idea de generar un sistema de

salud con base en el trabajo voluntario, cuando hace varios años organizaciones históricas de la

salud comunitaria valoraban la inviabilidad de esta modalidad luego de la crisis de los años ochenta

que profundizo la situación de pobreza de la población de las áreas rurales.

El SIAS un sistema de salud insostenibleLa sostenibilidad del proceso de reformas es una de las prioridades del gobierno, sin embargo el

Talón de Aquiles de la reestructuración del SIAS se ubica en los dos extremos del sistema de salud.

Por un lado, la mayor parte de la cúpula dirigente y conductora del proceso en el MSPAS es pagada

por el BID, con salarios elevados que difícilmente podrán ser mantenidos a lo largo de varios años a

través de fondos públicos.

Por otro lado, al nivel de la comunidad, el sistema depende prácticamente del trabajo voluntario que

promotores o guardianes de la salud se comprometen a realizar a cambio de 50 Quetzales de viáticos

mensuales. El problema radica en que dada la alta carga de tareas que el SIAS impone a estos agentes

comunitarios de salud y la situación de pobreza en que la mayor parte de éstos viven, difícilmente podrán

trabajar por muchos años. La otra posibilidad es que este tipo de personal demande un aumento del

viático, o bien, un salario por su trabajo. Esto haría no costeable el modelo comunitario del SIAS.

Hacia una estructura organizativa del sector salud generadora de iniquidadEl proceso de implementación de la política neoliberal avanza y llegará hasta donde el equilibrio o

la confrontación de las distintas fuerzas políticas y sociales del país se lo permita. Si se lograra la total

implementación de la política neoliberal, tendríamos que la estructura organizativa del sector sería

aproximadamente la que presentamos en el esquema siguiente. Podemos observar, de manera muy general,

cuales son algunos de los impactos que las estrategias neoliberales van a tener en los servicios de salud y

que hemos discutido anteriormente.



En el pasado el sector público de salud marginó o excluyó a la mayor parte de la población y no logró,

en general, prestar servicios eficientes y de calidad. Con la actual política la exclusión a una atención

integral se formaliza y se pretende disminuir cada vez más la responsabilidad del Estado del cuidado de la

salud, abriendo un mayor campo para los privados. De ahí, la redefinición del papel y del contenido de la

atención de cada una de las distintas organizaciones e instituciones del sector público y privado de salud.

La nueva estructura de organización ocasiona una gran estratificación o desigualdad de la población

para acceder a servicios; y como señala López, al referirse a la reforma neoliberal del sector salud

impulsada por el BM, el derecho a la salud de los ciudadanos se sustituye etiquetando a la población de

acuerdo a su condición de indigentes o de consumidores (López, 1994;53).

Así, se establece una polaridad en los servicios, dentro de la cual encontraríamos una gran diversidad

de modalidades de financiamiento y producción de servicios públicos, público/privados y privados. Uno

de los polos, estaría integrado por los servicios que estarían dirigidos principalmente a la población pobre

abierta o asegurada y que producirían los paquetes o canastas básicas de servicios en todos los niveles de

atención. Este grupo estaría constituido por el MSPAS y el IGSS, en combinación con distintos

proveedores privados, como algunos de los que aparecen en el esquema, donde destaca Agrosalud y el

Seguro Campesino.

El otro polo, estaría constituido por los seguros privados y formas prepagadas que se combinarían

con diversos productores de servicios (hospitales, clínicas y sanatorios) y al cual accedería la población

que tiene mayor capacidad de pago y que, de acuerdo a ésta, adquiría un especifico plan de salud. Dentro

MSPASSERVICIOS PREPAGO

AGRO IGSSY SEGUROS PRIVADOSServicio ONG Comité Seguro

del MSPAS comunitario Campesino

Población abierta P o b l a c i ó n A s e g u r a d a

Pobre Alto riesgo/ Mediano riesgo/ Bajo

pobre clase media riesgo/clase

baja y pobre mediana

ATENCIÓN MÍNIMA Y BARATA ATENCIÓN DE ACUERDO AL PLAN DE SEGURO

O SERVICIO PREPAGADO

GRAN ESTRATIFICACIÓN E INEQUIDAD EN EL ACCESSO A LA ATENCIÓN DE SALUD

CUADRO 2: Estructura organizativa del proyecto neoliberal en el sector salud


de este polo se puede encontrar también una estratificación de la población que utilizaría estas opciones,

por la diversidad de planes existentes.

Entre ambos polos se establece una continuidad de servicios que aumentarán o bajarán su cobertura,

en la medida que la población vaya accediendo de acuerdo a su variable capacidad de pago y no a su

derecho a la salud por ser ciudadanos.

En lugar de buscar un sistema de salud unitario y público, que ha demostrado ser lo más eficiente y

equitativo en los países donde existe, se pretende impulsar un no-sistema que la evidencia empírica señala

como el más ineficiente, ineficaz e inequitativo; es decir el mercado de la salud cuyo ejemplo más

conocido, son los Estados Unidos.

Se privilegia, a partir de su razonamiento económico (costo/beneficio), la atención selectiva,

asistencial y focalizada, dejando de lado la integridad y universalidad que son las que garantizan el derecho

a la salud, tal como está definido en la Constitución Política de la República. Evidentemente, los criterios

de costo/beneficio para implementar acciones focalizadas y selectivas, no pueden ser las únicas bases

para desarrollar una reforma del sector salud; y sólo son un buen complemento de un sistema de salud

integral y universal; para intensificar acciones que se consideren prioritarias y no de exclusión

(López,1994;54).

Algunas reflexiones para el accionar de la Sociedad Civil

Hoy se plantea el papel central que tiene la sociedad civil en la construcción de las democracias y

en la defensa de los derechos fundamentales. Sin embargo, este término es tan impreciso que, por un

lado, parece no decir nada y, por otro, parece la versión postmoderna de los términos pueblo o masa,

que tan poco decían mucho si queremos precisar verdaderas potencialidades y particularidades. Un

reconocimiento hay que hacer, y es que los tres términos ocultan procesos de estratificación económica,

grandes heterogeneidades socioculturales y diferentes tendencias políticas. La homogeneización

discursiva oculta el cúmulo de contradicciones y complejidades que en diferentes dimensiones o aspectos

se manifiestan de manera cotidiana e histórica. En el pasado, fueron los obreros -el proletariado-, hoy

son los ecologistas, ambientalistas, las ONG, el movimiento de mujeres y los indígenas, entre otros, los

que ocupan conceptualmente el escenario de la lucha.

Se ha caminado demasiado para volver a caer en el panfleto. Hoy la humildad conceptual y lo relativo,

parecen ser la posición más inteligente; y ello no debe invitar a la carencia de posición, al oportunismo

teórico-práctico o al acomodamiento. Todo lo contrario, debe incentivar la necesidad de búsqueda, de

preguntas nuevas y respuestas creativas, sobre los aspectos humanos, genéricos del hombre y la mujer,

donde encontramos nuestra razón de ser.

¿Qué es la sociedad civil? ¿Cuál es su verdadero potencial? Para fines de delimitar y reflexionar, el

concepto de Gramsci de sociedad política y sociedad civil como explicativos de la naturaleza, lógica y

estructura del Estado son sugerentes para al menos plantear o delimitar aspectos sustantivos del momento



actual. En una formación económica-social donde la forma de Estado ha sido en sentido estricto, es

decir, preeminencia de la sociedad política, plantear nuevas formas de relacionarse entre este tipo de

Estado y la sociedad civil nos llevan a plantear las posibilidades de construcción de un nuevo bloque

histórico. Pero, ¿Cuál será el contenido preciso de ese bloque histórico? Es lo que está en proceso y es

central en el debate.

En salud, la expresión de esto es el planteamiento de cambiar el histórico distanciamiento entre lo

estatal (o público) y lo privado. Un acercamiento entre ambos es necesariamente plantear nuevas

articulaciones entre la sociedad política y la sociedad civil, es decir, entre el Estado en sentido estricto y

la sociedad civil. Articulación que tiene dimensiones políticas, jurídico-legales, económicas, culturales y

sociales, que perfilan que contenido y forma tendrá esa nueva relación. Es así como la Reforma del Sector

Salud tiene que ver con procesos mucho mis amplios que el de salud y contribuye a la construcción de

un determinado tipo de sociedad.

La reforma como arena técnico-política

La Reforma es un proceso de transformación de las dimensiones señaladas anteriormente sólo que

particularizadas en el ámbito de la salud. La Reforma es, entonces, rearticulaciones entre Estado/sociedad

civil y Estado/mercado, que se dan de manera procesal en espacios y tiempos delimitados que, si bien en

gran medida están determinados por sus formuladores y los poderes que éstos despliegan, son siempre

objeto de construcción social.

Una política de salud no transforma el sector salud de manera mecánica y en cada uno de los niveles

y entre niveles, se dan proceso de reprocesamiento de esa política. Hasta posiblemente llegar al extremo,

que la política aplicada a un nivel local o comunitario tenga poco que ver con el planteamiento original

emanado del nivel central o despacho ministerial. Esto evidentemente es una oportunidad para las

organizaciones o instituciones del sector que ubicamos dentro de la esfera de lo privado o público/privado

y que mantienen un sentido estratégico en su trabajo. Esto es la base para hacer los siguientes apuntes.

• Los espacios y tiempos de la Reforma son importantes para que las diferentes organizaciones de

la sociedad civil traten de incidir en los riesgos o contradicciones descritas anteriormente, lo que

requiere de una acción decidida por la democracia y la defensa del derecho a la salud.

• El equilibrio de fuerzas que se logre, entre formuladores de una política estatal y la sociedad civil

dependerá de la claridad y fuerzas acumuladas por ambos.

• La Reforma es un proceso siempre inacabado y las nuevas relaciones e identidades sociales,

económicas, culturales y políticas que surjan de ella, serán en parte la base para su transformación

inmediata o futura.

• La Reforma es entonces un espacio de lucha por la construcción de la democracia, la ciudadanía

y la paz. En síntesis, un pequeño pedazo de la sociedad que queremos alcanzar.



La equidad como construcción social

De la discusión anterior, deriva que la equidad más que un concepto técnico es un producto social,

es decir, de construcción histórica y colectiva, que conlleva implícitamente la idea de una correspondencia,

contradicciones y relacionamiento entre Estado y sociedad civil.

Asimismo, esta construcción social de la equidad en salud, esta relacionada y condicionada a una

equidad general referida a los diferentes aspectos o dimensiones de la sociedad, que funcionan a manera

de determinantes o condicionantes del proceso salud-enfermedad, de la práctica médica y de la salud,

del saber médico y de la política o reformas del sector salud.

La búsqueda de una equidad general y en salud por parte de la sociedad civil conlleva a plantear

formas efectivas de incidir en los programas de ajuste estructural y en la política/reforma del sector salud.

El grado de democratización de una sociedad parece tener una relación directamente proporcional con

el nivel de equidad alcanzado en una sociedad.

En una sociedad compleja y heterogénea como la guatemalteca, donde se dan grandes iniquidades

históricas, el reconocimiento y respuesta a la existencia de necesidades de salud diferentes en la población,

parece un reto difícil a enfrentar y requerirá de procesos de apertura política mayores a los actualmente

logrados.

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María Hamlin Zúniga

Nicaragua, un pequeño país centroamericano con una población de 4.2

millones de habitantes, es uno de los países más pobres de América

Latina, el segundo después de Haití. Nicaragua es un país altamente

endeudado, con una deuda externa de US$6.1 mil millones (Abril 1998) equivalente

a US$1,300 per capita y es uno de los más altos niveles de deuda en proporción al

PIB en el mundo. El gasto en el servicio de la deuda es dos veces y medio el gasto

recurrente en salud y educación sumados y once veces el gasto recurrente en servicios

básicos de salud. Indudablemente la deuda nicaragüense es insostenible, impagable,

y, más que todo, injusta.

La salud en Nicaragua hoy día está en un estado de franco deterioro debido a las

medidas macroeconómicas que están siendo aplicadas por el gobierno en

cumplimiento de los requisitos de las Instituciones Financieras Internacionales (IFIs)

y de los países donantes. La aplicación del Servicio Financiero de Ajuste Estructural

Ampliado II (ESAF II siglas en inglés), para que Nicaragua sea elegible para la

Iniciativa de los países pobres altamente endeudados-HPIC, requiere entre otras cosas,

severas reducciones en los gastos públicos, en particular en el sector social.

Para entender la actual situación sanitaria en Nicaragua, tenemos que examinar

lo sucedido en las últimas dos décadas, caracterizadas por la guerra, un proceso de

transición a la paz, y la actual situación de acelerada de empobrecimiento, miseria y

violencia social, producto de una nueva guerra económica.

N I C A R A G U A : L A L U C H A P O R L A S A L U D


El período revolucionario

Nicaragua durante los años 80 mostró un éxito en la aplicación de la estrategia de Atención Primaria

en Salud y el compromiso de Salud para Todos. En 1979, el Frente Sandinista para la Liberación

Nacional derrotó a la dictadura de 40 años de la dinastía de los Somoza. El nuevo gobierno revolucionario

declaró la salud como uno de los derechos de todo el pueblo, y una responsabilidad del Estado y la

población organizada. Durante el decenio de los 80, gracias a un sistema nacional único de salud, se

prestaba atención sanitaria completa y gratuita a amplios sectores de la población. Mediante campañas

masivas de inmunización y de educación, las voluntarias de la comunidad lograron cambiar el concepto

de salud para unas pocas personas, miembros de la elite, por una salud para toda la población. Se

construyeron nuevas instalaciones, se capacitó personal y se estableció una política de medicamentos

esenciales. Se acumularon grandes capacidades sociales, lo que posibilitó mejorar las condiciones de

vida de la población en lo que a servicios de salud se refiere. Como resultado, se erradicó la poliomielitis

y los indicadores sanitarios, incluida la moralidad infantil, se mejoraron.

La experiencia nicaragüense sirvió de modelo en materia de salud y desarrollo al cual otros podían

aspirar. Sin embargo, no se le permitió prosperar. Durante todo el periodo, la revolución de Nicaragua

fue objeto de una devastadora guerra contra-revolucionaria. Esta intervención armada contaba con apoyo

financiero e ideológico del gobierno de los Estados Unidos. Aunque la necesidad de fondos para la

defensa era cada vez mayor, el Gobierno de Nicaragua siguió otorgando prioridad a los programas sociales

como los de salud, educación y bienestar social. Mantener los servicios no era fácil debido a los

deliberados ataques de que eran objeto tanto las instalaciones de salud y las escuelas, como las

trabajadores de la salud y educación.

El período de Chamorro

La experiencia del conflicto armado desgastó a la población, y en las elecciones de 1990 el Gobierno

Revolucionario Sandinista fue derrotado. Lo sustituyó una amplia coalición encabezada por Violeta Barrios

de Chamorro. Su Gobierno, que prometió poner fin a la guerra y restaurar la estabilidad económica, contó

con el apoyo de los Estados Unidos y otros países interesados en integrar a Nicaragua en el proceso de

globalización. El cometido económico del nuevo Gobierno de Nicaragua fue poner en práctica las políticas

económicas neoliberales definidas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI).

La Constitución de Nicaragua declara que el pueblo nicaragüense tiene derecho a la salud y que se

deben establecer las condiciones básicas para la promoción, la protección y la rehabilitación de la salud.

La política sanitaria nacional del Gobierno de Chamorro, elaborada en 1993, reconoció que la salud era

un derecho básico de la población y sostenía que la población debía tener acceso a una la atención de

salud integral. Sin embargo, esa política subrayaba la oportunidad de que los interesados eligieran sus

servicios de salud, abriendo así el sector a la prestación de servicios de salud privados.



La así llamada "modernización" del sector de la salud de Nicaragua fue financiada por el Banco

Mundial, el Gobierno de Noruega y el propio Gobierno de Nicaragua. Se caracterizó por la

descentralización y la reorganización, la propuesta de una nueva ley de salud pública, y por el hincapié

en la atención primaria de salud para extender los servicios a toda la población. También, incluía un

programa destinado a mejorar la calidad de la atención, la participación de la comunidad y la

modernización de los sistemas de información.

En este periodo, se crearon las condiciones objetivas para un mayor deterioro del estado de salud

de la población, en particular la población infantil, fundamentalmente por la reducción y/o eliminación

de todos los subsidios a los servicios y productos de primera necesidad incluidos los medicamentos.

Sin embargo, todavía existía una capacidad social acumulada que actuaba como amortiguador que

impedía un mayor deterioro en la situación sanitaria.

El Gobierno de Chamorro comenzó a poner en marcha un proceso de transformación del sistema

nacional de salud de gran alcance redefiniendo el modelo sanitario. Esta transformación comprendía la

descentralización de los servicios en el ámbito municipal y la búsqueda de apoyo financiero alternativo

para el sector público, incluido el cobro por servicios prestados. Se dio un enorme impulso tanto al

sector privado como a un sistema de seguridad social optativo para quienes estuvieran en condiciones de

pagarlo. Rápidamente, la salud pasa de ser un derecho de todas las personas a "una mercancía" en nada

diferente de las demás.

El período actual (1997-1998)

En las elecciones de octubre de 1996 llegó al poder el Dr. Arnoldo Alemán, líder de la Alianza

Liberal. Pertenece a los llamados somocistas, seguidores de Somoza, el dictador militar depuesto por los

Sandinistas en 1979. Al principio de este periodo, la mayoría de los cargos ministeriales fueron cubiertos

con miembros mayores (incluso de edad bastante avanzada) de la Alianza Liberal, muchos de ellos sin la

experiencia necesaria para realizar su trabajo en el nuevo escenario económico. En los primeros meses

del actual gobierno, el Ministro de Salud pidió la renuncia a los directores de los departamentos

ministeriales así como a los directores de 27 hospitales y de los 17 Sistemas de Salud Integrados

Regionales (SILAIS). La mayor parte de los funcionarios a quienes se pidió la renuncia eran personas

bastante jóvenes, con buena formación, técnicamente preparadas y muchas veces recién graduadas en los

cursos de maestría de la Escuela de Salud Pública del país. En un intento de desarticular la participación

social en la salud, el Ministerio suprimió el Consejo Nacional de Salud, en el que tenían amplia

participación diferentes sectores de la sociedad civil y otras instancias de participación social en los

Consejos Locales, Comisiones de diferente índole, y las Juntas Directivas de los hospitales.

En el decenio de 1990, el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y los países donantes

hicieron considerables inversiones en el sector de la salud. Estas inversiones comprendían la capacitación

en materia de gestión, el apoyo al proceso de descentralización y la renovación de instalaciones. Aunque

329N I C A R A G U A : L A L U C H A P O R L A S A L U D


había reacciones contrarias a los cambios de las políticas de las nuevas autoridades del Ministerio de

Salud respecto al proceso de modernización, el Gobierno continuó con su plan. En abril de 1997, se

nombró otro Ministro de Salud y el proceso de descentralización se detuvo. No obstante, la privatización

de los servicios se aceleró así como la reducción de personal en todos los niveles. Aumentaron las tasas

de cobros por servicios y por medicamentos.

El año 1998 ha sido sumamente conflictivo en cuanto las demandas de las trabajadoras de salud

pública. Durante cuatros meses, de marzo a junio, se sostuvo una huelga médica organizada por el

Movimiento Médicos Pro Salario con paros, manifestaciones y unas 45 reuniones de negociación con el

Gobierno, en la que participaron 3,800 de los 4,300 médicos del sistema de salud pública. El Movimiento

hizo énfasis en la crisis del sistema, donde el 44% de las médicas gana menos del equivalente a 200 dólares

mensuales y el 22% de éstas, menos de US$100. Las enfermeras ganan el equivalente a 60 dólares al

mes; y el gobierno gasta en salud el per cápita de solo 14 dólares con 56 centavos. Las médicas

nicaragüenses son las peor pagadas de Centroamérica. Al comienzo, reclamaron un mil por ciento de

aumento en sus reducidos salarlos, pero solo lograron el 100% y una promesa de otro aumento del 50%

en 1999. Consiguieron también aumentos para el personal de apoyo y enfermeras, el reintegro de cientos

de médicas que fueron despedidas con ocasión de la huelga, y la creación de un Foro Nacional que discuta

la modernización de la salud pública.

En abril de 1998, en Ginebra, Suiza, se reunió el Grupo Consultivo para Nicaragua con el fin de

discutir la deuda externa, el ESAF, y el cumplimiento del Gobierno de Nicaragua. Concurrente con las

presiones de cumplir con los compromisos adquiridos en el Grupo Consultivo, se inició una serie de

actividades dentro del Ministerio de Salud para avanzar en la modernización del sector.

En julio, se re-estableció el Consejo Nacional de Salud con el juramento de sus miembros en un

acto protocolario cubierto por los medios nacionales. El nuevo Consejo mantiene su heterogeneidad

con una amplia representación de la sociedad civil. Igualmente, fueron re-establecidos los Consejos

Locales y Juntas Directivas de los Hospitales. Es notorio, en algunos consejos y juntas, la presencia

partidaria y del sector empresarial, y la falta de representación de las usuarias de los servicios. No se ha

iniciado de nuevo la labor de las Comisiones Mixtas, gobierno y sociedad civil, con respeto a la Lactancia

Materna, Mortalidad Materna, SIDA y otras. También en julio de 1998, el Presidente de la República

inauguró la Consulta Nacional de Salud donde están presentando un plan de Modernización del Sector

Salud ya elaborado. El Ministerio está realizando la llamada Consulta Nacional con diferentes sectores

de la población. Sin embargo, no hay todavía ninguna consulta dirigida hacia la niñez y jóvenes menores

de 25 años que actualmente comprenden un 67% de la población de Nicaragua.

El último acontecimiento, el 1 de octubre, ha sido el nombramiento de la Vice-Ministra

Administrativa del Ministerio de Salud como la nueva Ministra. Se compromete a avanzar lo más rápido

posible la modernización del sector a través de una estrecha colaboración con el Banco Mundial y su

representación en Nicaragua y en el propio Ministerio. El plan de reformas puede significar la

privatización de todos los servicios de salud, incluso de los hospitales generales.



Para reducir el presupuesto del Ministerio, se le ofreció a mil médicas acogerse a un programa de

"retiro voluntario". Actualmente, el NUNSA cuenta con 3,799 médicas, un/a médico/a por cada 1,105

habitantes, pero la mayoría se concentra en la capital. Con la reducción, la relación bajará a un médico

por cada 1,500 habitantes. El costo del programa de retiro de 600 médicas especialistas y 400 médicas

generales será financiado por el BID por un monto superior a los USUS$ 4.4millones.

Es obvio que las demandas de las IFI, los donantes, y la presión por cumplir con los requisitos del

ESAF antes de la próxima reunión del Grupo Consultivo en febrero de 1999 en Nicaragua, resultara en

un intensivo esfuerzo por parte de las autoridades de salud de avanzar a toda costa las reformas, hacia la

modernización, léase privatización, del sector salud en Nicaragua.

Ajuste estructural

La puesta en marcha del programa de ajuste estructural (PAE I) en 1991 y, con la consiguiente

negociación del servicio financiero de ajuste estructural ampliado (ESAF siglas en inglés), tenía por objeto

reducir la extremadamente alta deuda externa y cerrar la brecha fiscal. El resultado es un

empobrecimiento acelerado y una violencia generalizada en el pueblo nicaragüense.

El efecto del ESAF ha sido tremendo en todas las esferas, especialmente en la salud y la educación.

Se han eliminado las subvenciones a servicios y productos de primera necesidad. Se ha reducido

enormemente la medida en que los servicios de salud llegan a la población, y se han abandonado las

medidas de carácter preventivo, como los programas de "alimentación complementaria". Se sabe que ha

disminuido la cobertura de los programas de prevención y promoción destinados a las mujeres, por

ejemplo, el de lucha contra el cáncer cervicouterino, y es menor el número de mujeres que reciben

atención prenatal. La merma de los servicios por fuerza afectará adversamente a la mortalidad materna.

Según los registros del Ministerio de Salud, la mortalidad materna en la Región 1 de Nicaragua es muy

alta: una de cada 66 mujeres en edad fecunda muere durante el embarazo, el parto o el puerperio. En el

ámbito nacional, la tasa oficial de mortalidad materna oscila entre 159 y 310 defunciones por 100.000

nacidas vivas, según la Red por la Salud de las Mujeres de Nicaragua. Sin embargo, no se notifican todas

las defunciones debidas a abortos clandestinos. Como no se quiere admitir que existe el aborto ilícito,

esos casos se notifican como intoxicaciones accidentales por plaguicidas o por sobredosis en el

tratamiento del paludismo.

En el período 1990-1992, se crearon las condiciones objetivas para un mayor deterioro en la salud

de la población, en particular la población infantil, principal y fundamentalmente por la reducción y/o

eliminación de todos los subsidios a los servicios y productos de primera necesidad incluidos los

medicamentos. Para 1993 -1994, se deteriora el acceso económico y de calidad de los servicios de salud,

agua, alcantarillado y de la seguridad social, con todos los programas a su cargo. Y para el periodo 1995

-1997, se incrementa la pérdida de las capacidades sociales de la población para contener el deterioro de

sus condiciones de vida y por ende, se produce un "aceleramiento" de las tendencias negativas en los



indicadores de salud y nutrición que concuerdan con el deterioro de los indicadores macroeconómicos

que tienen que ver con el campo social.

El proceso de globalización

Así como los efectos concretos del ajuste estructural se hacen sentir en la salud, también ésta se

ve afectada por las consecuencias más generales de la globalización, como son la inseguridad laboral y el

desempleo creciente de las trabajadoras no calificadas.

En un documento que fue objeto de amplia difusión, el Programa de las Naciones Unidas para el

Desarrollo (PNUD) proponía que el nuevo ESAF tomara en cuenta la extrema pobreza y marginalización

de más del 80% de la población nicaragüense. Proponía también que el ESAF incorporara medidas de

ajuste social así como la definición de objetivos financieros para corregir el tremendo deterioro de las

condiciones de vida y la profundamente desigual distribución de la riqueza.

Un elemento altamente tensionante es la incorporación de la posibilidad de daños a la salud mental

de la población, generado por la tensión y la inseguridad ciudadana ante la situación socioeconómica.

Por ejemplo, la morbilidad y mortalidad debidas a la violencia han ido en aumento. Según estudios

recientes, el 60% de las mujeres de Nicaragua han sufrido abusos físicos, por lo general a manos de sus

compañeros o familiares cercanos. Según los informes de la policía el común denominador de este tipo

de violencia es el desempleo y la presencia del alcohol.

Los suicidios también se han hecho mucho más frecuentes. Los registros de la policía nacional

revelan un total de 176 suicidios en 1996, equivalente a una media de 14,6 por mes, lo que representa

un aumento del 33% con respecto a 1995. En 1997, se notificaron 274 suicidios o unos 23 casos por

mes. En su mayoría se trataba de hombres con una proporción de 4:1, y 70% de los casos eran de menores

de 34 años. De enero a mayo de 1998 hay un promedio de 26.2 suicidios reportados mensualmente.

Las causas principales de suicidio tienen que ver con estados pasionales, depresivo-emocionales y

problemas económicos.

La crisis económica y el desempleo imperante también han provocado el crecimiento del trabajo

infantil. En Nicaragua, trabajan más de 367,000 niños y adolescentes. El Gobierno no tiene una política

definida sobre este asunto. En 1997, se estimaba que en las calles de diferentes ciudades del país había

30.000 niños expuestos a graves riesgos: violencia, malos tratos, agresiones sexuales y consumo de drogas.

La tarea de la sociedad civil

Ahora que el Gobierno de Nicaragua ha firmado un nuevo acuerdo de ESAF, el pueblo, a través de

sus diferentes instancias, pide la oportunidad de participar activamente en el proceso de adopción de

decisiones. Se han propuesto diversos diálogos, foros y actividades de presión en los planos nacional e

internacional.



En particular, se han recibido respuestas estructuradas del sector no gubernamental, incluidas las

organizaciones religiosas. Se están estableciendo centros de salud alternativos, que ofrecen programas

encaminados a recomponer el tejido social del país. La intención es mejorar la calidad de vida de la

población y prestar servicios integrales de salud y educación en el ámbito local. Esos programas se basan

en el espíritu innovador y creativo del pueblo nicaragüense.

Lo que se necesita ahora es que la sociedad civil, particularmente los movimientos sociales, participen

en la elaboración de la política económica y social de Nicaragua. Se están utilizando las plataformas de

acción elaboradas en las conferencias de las Naciones Unidas desde 1990 para exigir el cumplimiento de

lo mandado en esos acuerdos internacionales. Mujeres y hombres también están examinando planes de

desarrollo alternativos y preparando propuestas de políticas. La actividad abarca diversas esferas, en

particular el medio ambiente, la educación, la salud, el desarrollo sostenible, la seguridad alimentaria y la

población.

Uno de las instancias importantes es el Grupo Propositivo de Cabildeo que ha sido formado por

diversas organizaciones, federaciones, y grupos de la sociedad civil nicaragüense para intentar de incidir

directamente en las políticas gubernamentales y en las instancias internacionales donde toman decisiones

sobre el presente y futuro del pueblo de Nicaragua, como las reuniones del Banco Mundial, el Fondo

Monetario Internacional, el Grupo Consultivo, el Club de París, etc.

La creación de redes, especialmente entre las mujeres, ha sido importante. Por ejemplo, la Red de

Salud de las Mujeres comprende 54 centros y grupos diferentes que prestan atención educativa y sanitaria,

y la Red de las Mujeres Contra la Violencia cuenta con casi 200 grupos en todo el país. En el marco de

la Iniciativa para la Ciudadanía de la Mujer, mujeres de diversos sectores de la sociedad participan

activamente en programas de educación y defensa en torno a cuestiones relacionadas con las condiciones

sociales y económicas, el ajuste estructural, o los derechos humanos, así como en la elaboración de

propuestas para la generación de empleo productivo.

Así pues, a pesar de los grandes reveses sufridos tras los logros alcanzados por el Gobierno

revolucionario Sandinista en la esfera de la salud, el pueblo de Nicaragua, que sabe resistir los embates,

sigue organizándose y luchando por una sociedad que preste apoyo a la salud y por una vida digna para

todos.



R E S P U E S T A D E L A SM U J E R E S A N T E L A

R Á P I D A D I S M I N U C I Ó N D E L A S A L U D Y

O T R O S S E R V I C I O S …

...COMO RESULTADO DE LA APLICACIÓN DE LAS POLÍTICASECONÓMICAS NEOLIBERALES EN NICARAGUA

Dorothy Granada

Nicaragua es el segundo país más pobre de América Latina. La brecha

entre los ricos y los pobres crece con enorme rapidez, el desempleo está

en aumento, la calidad de vida se está deteriorando rápidamente, se ha

reducido la cantidad de dinero que se gasta en la educación, el crimen callejero y la

violencia doméstica están en aumento, la desnutrición está poniendo en peligro el

futuro de los niños y la atención de la salud está fuera del alcance de la mayoría de la

población. El 82% de los nicaragüenses está empobrecido y el 44% vive en la miseria.

El Gobierno de Nicaragua es un participante voluntario del sistema económico

internacional que promueve el individualismo y el egoísmo y abdica de su

responsabilidad por el bienestar de su pueblo. Siguiendo dictados del ajuste

estructural impuestos por el Fondo Monetario Internacional y por el Banco Mundial

para atender el servicio de la deuda externa, por cada US$5 que se emplean en la

deuda externa, US$1 se emplea en servicios sociales y educación. El Gobierno está

plagado de acusaciones de corrupción, algunas vinculadas con el tráfico de drogas.

Las políticas de salud del gobierno en convenios con la Iglesia Católica Romana

están contra la mujer. Gracias al nuevo Ministerio de la Familia, las mujeres deben


abandonar el control de la natalidad, volver al hogar para ser dominadas por el hombre que es el único

reconocido como jefe de la familia. La violencia en el hogar, incluyendo el abuso sexual de los niños y la

violación están en aumento.

Las nuevas políticas del gobierno están haciendo más difícil que las donaciones de las organizaciones

no gubernamentales y los grupos de solidaridad ingresen al país al procurar el gobierno captar toda la

asistencia humanitaria de los grupos internacionales.

El resultado de este ambiente es que mucho niños no asisten a la escuela y que el trabajo de menores

está en aumento, inclusive en la industria sexual. Enfermedades mentales y suicidios están en aumento

con 192 suicidios en los primeros ocho meses de ese año, 24 de los cuales estaban entre los 10 y 15 años

de edad. Los secuestros, los robos y las violaciones están en aumento. En el interior del país, alrededor

de Mulukuku, hubo 20 secuestros en los primeros seis meses de este año. Miles de combatientes de la

"ex-contra" y de los Sandinistas no se han integrado a la sociedad civil y siguen viviendo de las armas. A

algunos de los "ex-contras" los utilizan la extrema derecha para hostigar y matar a los Sandinistas,

especialmente en las inmediaciones de las elecciones. La escasa policía que sigue funcionando no es

adecuada para la tarea de brindar seguridad y se encuentra cada vez más comprometida con la corrupción

y la brutalidad. A menudo, los ladrones armados detienen a los vehículos. Grandes cantidades de

excombatientes no se han reintegrado a la sociedad civil y son responsables de la mayoría de los secuestros

y de los robos.

Mulukuku

Mulukuku es una aldea de 5.500 habitantes, ubicada en la Región Autónoma del Atlántico Norte de

Nicaragua en la frontera agrícola. Es el centro de 19 comunidades de montaña con una población de

aproximadamente 25.000 habitantes. La gente se encuentra entre la más pobre y hay falta de trabajo. El

área sufrió combates intensos en la guerra de la "Contra". El área se caracteriza por la carencia de

seguridad, muchos agricultores pequeños han abandonado sus tierras luego de haber sido secuestrados

(algunos más de una vez) tuvieron que vender sus animales para pagar su rescate. Hay un nuevo

acontecimiento en el secuestro—luego de recibir el rescate, algunos secuestradores matan a sus cautivos.

Más de la mitad de los niños no asiste a la escuela porque la familia no puede pagar la matrícula. La

clínica de Salud del Gobierno en Mulukuku ha estado sin personal durante la mayoría de los últimos

nueve años y los pocos remedios que hay se venden. No hay electricidad con la excepción de la que

producen los generadores individuales; sin embargo, se está construyendo un sistema de agua central

con fondos de la Agencia Interamericana para el Desarrollo.

El Niño y los cambios climáticos en el área han ocasionado sequía o una abundancia excesiva de

lluvia y consecuentemente se pierden muchas cosechas. Las cosechas se venden baratas y los bienes que

necesitan los campesinos tales como aceite de cocina, azúcar, hilo y medicinas están aumentando de

precio.



Las mujeres

Mulukuku es una comunidad nueva formada a mediados de la década del 80 por la gente que

desplazó la guerra. Hace diez años, el Huracán Joan destruyó el asentamiento completo. En el período

subsiguiente al desastre, un grupo de cuarenta mujeres inspiradas por los ejemplos de cooperación en la

Revolución Sandinista decidieron cooperar entre ellas para su supervivencia creando una cooperativa.

La mayoría de las mujeres eran viudas o abandonadas y todas tenían varios niños. Con la asistencia de la

solidaridad internacional, construyeron sus casas, una fábrica de producción de bloques de construcción

y un taller de carpintería.

En este momento, la comunidad estaba sacudida con el suicidio de Gladys, una joven de 17 años que

se encontró con un embarazo no deseado y se tragó más de treinta píldoras de cloroquina, administrándose

además inyecciones de drogas desconocidas. A consecuencia de la muerte de Gladys, la cooperativa

decidió crear una clínica en donde las mujeres podrían recibir planificación familiar y atención de salud.

Las mujeres vienen a la clínica principalmente por problemas ginecológicos, incluyendo pruebas de

Papanicolau, atención prenatal y planificación familiar así como otros problemas como enfermedades

infecciosas, lo que comprende la malaria y el dengue. Muchas enfermedades que se habían controlado

durante el Gobierno Sandinista han vuelto por sus fueros, incluyendo la tuberculosis y las enfermedades

de la infancia que se pueden prevenir mediante las inmunizaciones. Los principales problemas de la

infancia son las condiciones respiratorias, la diarrea y los parásitos y la desnutrición.

El personal de la clínica consiste de seis promotores de salud y dos enfermeras. Dos veces por año,

se produce la visita de delegaciones médicas una de las cuales viene de la Escuela de Medicina de la

Universidad de Texas y de la Primera Iglesia Presbiteriana en Galveston.

Se ofrecen talleres a los trabajadores de salud comunitaria, a los "brigadistas" y a las parteras. Otros

programas han cobrado cuerpo alrededor del trabajo de salud, al reunirse las mujeres para discutir sus

problemas y determinar sus necesidades.

Por lo tanto un fondo de microfinanciación presta entre US$50- US$100 a las mujeres más

marginales, para contribución a su supervivencia económica.

Para contrarrestar la violencia se promueve la capacitación de género a los jóvenes, hombres y

mujeres; coordinadores barriales (son mujeres elegidas en cada barrio que reciben capacitación en cómo

reconocer y responder a la violencia doméstica). El grupo de hombres no violentos, conformado por 50

hombres, visita a los que perpetran violencia doméstica, los invitan a aprender alternativas y también

sirven de mediadores en las diferencias que se producen en la comunidad. La Oficina de Asuntos

Jurídicos asiste y acompaña a las mujeres con problemas de violencia doméstica, propiedad y temas de

manutención.

Se ofrecen talleres en género, resolución no violenta de conflictos y derechos humanos, entre otros

temas.

Salvadora, mi vecina, tiene 48 años de edad, ha dado a luz a nueve niños y ha tenido tres abortos.

337R E S P U E S T A D E L A S M U J E R E S A N T E L A R Á P I D A D I S M I N U C I Ó N D E L A S A L U D Y O T R O S S E R V I C I O S


Llegó a Mulukuku desplazada por la guerra. Nunca usó zapatos, pero ahora usa chinelas, las pantuflas

baratas de plástico típicas de la campesina. Salvadora trabajó arduamente con el machete toda su vida y

nunca aprendió a leer o escribir. Siempre amó a su capilla católica y le enseñó a los niños pequeños a

cantar himnos. Luego de que llegó a la aldea con su familia, le siguió enseñando a los niños a cantar en

su capilla. Salvadora se unió a un pequeño grupo de mujeres en nuestro barrio que estaban aprendiendo

a leer y escribir. También empezó a asistir a talleres de género en el Centro Femenino. Con su nuevo

conocimiento adquirido al aprender a leer y a escribir, Salvadora pudo hacerse cargo de la responsabilidad

de enseñar el catecismo a los niños en su capilla. Las mujeres de nuestro barrio eligieron a Salvadora

como Coordinadora. La Coordinadora del Barrio está al servicio de sus vecinos, brindando compañía,

apoyo y educación y está especialmente alerta a la violencia contra las mujeres y los niños y ha recibido

capacitación en este campo. Salvadora le ha ayudado a veinte mujeres a fabricar letrinas de abono

orgánico.

Hace unos pocos meses, Salvadora tomó prestado US$100 del Fondo Rotatorio de Préstamos del

Centro Femenino. Con esto compró ropa usada de los Estados Unidos, agujas, hilo, pasadores de cabello

y otros artículos de utilidad, y va a la montaña a venderlos. Si los campesinos no tienen dinero, Salvadora

los cambia por huevos, pollo y queso fresco. Luego Salvadora vende estos productos de los campesinos

en la aldea.

Cuando recibió el préstamo, su compañero la dejó. Ella vino a la Oficina de Asuntos Jurídicos para

que la asistieran. Se le escribió una carta a su compañero en la que se le pidió que viniera a una reunión.

En la reunión, Salvadora le dijo a su compañero que dado que ella estaba trabajando, el debía regresar a

la casa, buscar leña, acarrear agua y cuidar a los niños mientras ella estaba fuera de la casa trabajando y

asistiendo a sus estudios. Ella dijo, "vos debés ayudar porque yo soy una persona importante". El hombre

volvió con su familia y cumple con sus responsabilidades.

Salvadora y otras mujeres de Mulukuku han aprendido que con la organización y la asistencia de los

amigos, pueden elevarse sobre la miseria de sus vidas. Las mujeres ya no dejan que las golpeen y saben

que reclamar su dignidad y mantenerse en ella es una lucha diaria.



José Danilo Ramírez Martínez

El país más pequeño en territorio de Centroamérica, 21,041 km2 y con una

densidad de 275 Habitantes/km2. Para 1996 se tenía una población de 5,

787,093 habitantes. Con una población masculina de 2,835,313 habitantes

y femenina, de 2,951,780 habitantes. Según el informe sobre el Desarrollo Humano,

elaborado por el PNUD para 1994 El Salvador ocupaba, de acuerdo a su Indice de

Desarrollo Humano, el lugar 112 en la escala mundial: arriba de Bolivia y por debajo

de Marruecos. Hemos llegado peligrosamente a la categoría de países con niveles de

desarrollo bajo. En 1996, El Salvador aparece en la posición 109 del desarrollo

Humano considerado “desarrollo mediano”.

Como podemos observar, la población en El Salvador esta constituida

principalmente por mujeres en edad fértil y niños menores de 15 años; estas

constituyen cerca del 65% del total de la población. Esta es la población más

vulnerable, pues presentan mayores riesgos de enfermar y/o morir y son los que están

relativamente menos atendidos.

De todos es conocido el proceso de lucha revolucionaria que se desarrolló por

más de una década en nuestro pequeño país y que culminó en Enero de 1992 a través

de la firma de los Acuerdos de Paz por los insurgentes y el Gobierno. En esta etapa,

la población campesina fue la que más sufrió los estragos de la guerra, con mayor

énfasis en la salud, puesto que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

no tenía acceso a la población en sus viviendas; tampoco se veían luces de voluntad

L O S E F E C T O S D E L AE C O N O M Í A N E O L I B E R A L

E N E L S A L V A D O R


por parte del Gobierno para atender esta población supuestamente por ser colaboradores de la guerrilla.

Realmente esta población y la gran mayoría de salvadoreños han sido los que tradicionalmente han sido

marginados de los beneficios que tiene una gran parte de la población urbana, en lo económico y social.

La firma de los Acuerdos de Paz generó muchas expectativas en esta gente, sin embargo, a seis años

de este gran suceso aún no se vislumbra un futuro seguro. Muy por el contrario, con las medidas

implementadas por el Gobierno desde 1994, se ha incrementado la extrema pobreza. Los marginados

de toda oportunidad de participación colectiva en bienes y servicios, tanto públicos como privados

manifiestan que no tienen ninguna esperanza de mejorar en este país.

El período de la posguerra

La orientación capitalista dependiente de El Salvador, capitalismo violento, ultrajante, avasallador

de la dignidad humana, ha tenido en la práctica un efecto directo ya que las ciudades han crecido aún a

costa de la deforestación y con pérdidas cada vez más alarmante de principios y valores.

Un ejemplo es la urbanización sin criterio, se ha utilizado y convertido el uso del suelo urbano n

mecanismos de generación de riqueza y capital para un reducido grupo de la sociedad, en detrimento de

las grandes mayorías. Esto no-solo en el uso del suelo sino también ha sido el mecanismo perfecto para

lograr la apropiación privada de los bienes colectivos y ha reproducido a escala local la transferencia de

fondos de los más pobres a los más ricos. Prueba de ello es la no-concretización del Plan de Transferencia

de Tierras, resultado de los Acuerdos de Paz.

Actualmente, en nuestro país la situación económica se caracteriza por una tendencia a la

desaceleración de la actividad económica y al deterioro de las capacidades productivas y adquisitivas de

la población. Esto es en gran parte el resultado de la aplicación de las políticas de "estabilización y del

ajuste estructural" implementadas en los últimos años, propio de los enfoques e intereses de los

organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM), Fondo Monetario Internacional

(FMI), y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID).

Desde que los bancos multilaterales de desarrollo reanudaron sus programas de préstamos a El

Salvador en la década de los noventa, sus estrategias en el país han tenido como meollo el Programa de

Ajuste Estructural; estos buscan la liberalización de la economía (desregulación y apertura) y la

redefinición del papel del Estado (privatización y focalización). La desregulación implica despojar al

Estado de cualquier función de intervención en el mercado. Esto se realiza eliminando: controles de

precios, subsidios, regulaciones sobre inversiones, y regulaciones en el sistema financiero. La apertura

de la economía implica establecer un tipo de cambio "competitivo" (para atraer la inversión) reducir

aranceles e incentivar las exportaciones y la inversión extranjera.

Finalmente se reforma la estructura del Estado para reducir su tamaño y "hacerlo más eficiente",

es decir para lograr el impacto deseado con menos inversión de recursos. Se hace dirigiendo los

servicios sociales hacia sectores específicos, (focalización en los grupos más vulnerables) y quitando de



su responsabilidad a aquellos servicios que podrían ser "suministrado de manera eficiente por el sector

privado".

Salud y desarrollo humano en la economía neoliberal

El Banco Mundial desembolsó dos préstamos para el inicio del Programa de Ajuste Estructural a El

Salvador por un total de US$ 125 millones entre 1991 y 1994.

El BID por su parte aprobó un préstamo de US$ 90 millones en 1992 como parte del programa de

ajuste estructural (denominado por el BID "préstamo sectorial"), específicamente dirigido a impulsar la

reforma del sector financiero (privatizaciones). En septiembre de 1987, el BID aprobó otro préstamo

sectorial de US$ 90 millones para el Programa de Modernización del sector público con el objetivo de

impulsar las Reformas del Estado, sobre todo la privatización.

En 1997, tanto el Banco Mundial como el BID revisaron sus estrategias de asistencia a El Salvador,

ajustándolas para reflejar los acontecimientos en país. Las estrategias actuales toma como base los

principios y acontecimientos en el país.

Las estrategias formuladas en 1997, tanto por el BM como por el BID para sus programas en El

Salvador, se deslindan bajo cuatro componentes centrales:

1. Modernización del Estado

2. Promoción del Desarrollo local

3. Promoción del Desarrollo del Sector Privado y

4. Fortalecimiento de la Gestión del Medio Ambiente

El centro del esfuerzo es el Programa para la Modernización del Sector Público (PMSP), establecido

dentro del contexto del programa de ajuste estructural.

Los dos Bancos están co-financiando el PMSP, y en ese marco procuran: reestructurar la burocracia

del Estado para volverla más eficiente y reducir sus costos; despojar al Estado de aquellos activos y

funciones involucrados en el suministro de servicios públicos que el sector privado pueda asumir de

manera rentable; y ayudar a establecer los marcos institucionales, legales y regulatorios que fomentarían

la inversión privada.

El BM plantea que las reformas estructurales en los sectores sociales educación y salud se orientan a

mejorar la cobertura y la calidad del suministro de servicios y que contribuirán a largo plazo a reducir la pobreza.

Sin embargo, en nuestro país el ajuste estructural ha sido muy duro para la población rural y para la

población marginada de los servicios básicos, pues teóricamente se planteaba a la gente que "era necesario

pasar por un ajuste fuerte para rescatar el capital perdido durante los años de guerra, durante el cual los

capitalistas dependientes invertirían los prestamos del BID-BMI. Luego al rebalsar la economía los más

pobres de los pobres se verían beneficiados con el fortalecimiento de los programas sociales".

341L O S E F E C T O S D E L A E C O N O M Í A N E O L I B E R A L E N E L S A L V A D O R



Se planteó que esto puede hacerse perfectamente pero en lo concreto, la Banca se ha fortalecido y

se ha dado un incremento moderado en la Economía del país, pero lo real es que el incremento económico

solo ha favorecido a unos pocos y tiene muy " ajustados" a las mujeres y hombres de las comunidades.

Pues no se ha visto ninguna mejoría en los aspectos económicos ni mucho menos en lo social.

Con respecto al desarrollo social, los bancos consideran que para aumentar la productividad del

abasto de recursos humanos se requiere de inversión en la formación de capital humano y la reducción

de la pobreza. Así mismo, no se ha tenido aún subsidios de los proyectos y beneficiarios para las

comunidades legalizadas, entiéndase personería jurídica.

En cuanto a salud, el tipo de enfermedades y su tratamiento oportuno requiere:

a) Un enfoque preventivo, educacional y curativo básico;

b) Fácil acceso a los servicios básicos de salud, sobre todo de las áreas rurales y urbano marginales;

c) Un sistema de atención integral que comprenda el fomento, la promoción, protección, recuperación

y rehabilitación de la persona; y

d) Disponer de agua segura y de un medio adecuado.

Los efectos del ajuste estructural se reflejan a menudo en los usuarios de los hospitales y la consulta

externa. A continuación los indicadores del año 1997:1

Tasa de mortalidad materna = 86/100,000

Tasa de mortalidad infantil = 26/1000

Tasa de Fecundidad = 3.2 hijo/mujer

Porcentaje de citología en M. E. F. = 36 %

M.E.F. que utilizan métodos de PF = 22 %

Cobertura de control prenatal = 74 %

Atención de parto institucional = 60%

Toxoide tetánico en mujeres con hijos menores de 1 año = 72%

Atención de control post natal = 65.9%

Esperanza de vida al nacer 1995-2000 = 69.43

Realmente no es alentador el efecto que observamos en los indicadores. El Banco Mundial y Banco

Interamericano de Desarrollo siguiendo el proceso de Reforma del Estado, se plantean en el sector de

salud para iniciar el financiamiento para una reforma integral del sector, sin embargo no se ve claro aún

cual es el beneficio de los más pobres. Consideramos que es necesario y urgente revisar el modelo

neoliberal de economía pues ha demostrado nuevamente ineficacia en la función social si lo que buscamos

es el Desarrollo Económico y Social de los Humanos con dignidad, equidad y solidaridad.

1 FUENTE: Situación de Salud en El Salvador. Unidad de información, monitoreo y evaluación. M S P A S, Enero-Febrero de1998.


Nuestra Institución "PRO-VIDA" de El Salvador como defensora del derecho a la vida con dignidad,

justicia social y verdadera democracia y en nombre de la población rural que acompaña, se pronuncia

para que se revisen los programas sociales que los organismos internacionales quieren imponer a las

sociedades que no han alcanzado ni el mínimo de desarrollo económico social pero que sobreviven por

su esperanza en un nuevo sol para nuestra Nación y el mundo entero.

343L O S E F E C T O S D E L A E C O N O M Í A N E O L I B E R A L E N E L S A L V A D O R


L A S A L U D , E LS A N E A M I E N T O B Á S I C O Y

L A G E N E R A C I Ó N D EE M P L E O S E I N G R E S O S :

CAMINOS PARA EL DESARROLLO SOSTENIBLE

Vicky Schreiber

En reconocimiento del derecho de todos los seres humanos a una vida

decente y sana, en armonía con la naturaleza, la Conferencia de las Naciones

Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD) de Río de

Janeiro, 1992, exhortó a los gobiernos y a las personas a abordar las tareas urgentes y

necesarias para erradicar la pobreza, reducir, incluso eliminar, las brechas que existen

entre ricos y pobres, Norte y Sur. A fin de remediar esta situación, debe existir un

compromiso por parte de las naciones industrializadas para reducir o eliminar formas

no sostenibles de producción y consumo, mediante cambios profundos en sus modos

de vida. Para las naciones pobres significa evitar las ilusiones de imitar el camino al

desarrollo que han seguido otros y procurar el desarrollo económico y social basado

en principios de sostenibilidad.

A pesar de la importancia simbólica y concreta de este nuevo paradigma, es

considerable aún la brecha entre los objetivos definidos y el logro de los resultados

deseados. Si bien existe unanimidad contundente en lo referente a determinados

principios y objetivos, el acuerdo es todavía frágil en lo que respecta a los medios para

su cumplimiento. Reuniones posteriores de las Naciones Unidas sobre derechos

humanos (Viena, 1993), población (El Cairo, 1994), desarrollo social (Copenhague,

1995), las mujeres y el desarrollo (Pekín, 1995) y asentamientos humanos (Estambul,


1996) han seguido exhortando a la acción y definiendo numerosas estrategias, aunque los titulares siguen

demostrando que el nivel de progreso alcanzado es muy bajo. Según el Programa de las Naciones Unidas para

el Desarrollo (PNUD) más de 2.000 millones de personas todavía carecen de acceso a los servicios básicos,

un suministro adecuado de alimentos o vivienda. Novecientos millones de personas están en condiciones de

desempleo o subempleo y esto incluye aproximadamente 40 millones de personas en los países miembros de

la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE). (O Liberal, 18 de octubre de 1998.)

América Latina, en general, ha podido resistir a la crisis económica que ha afectado profundamente

a varios países de Asia, pero la amenaza de recesión económica está todavía latente y las disparidades

entre ricos y pobres aún constituyen uno de los principales obstáculos a superar. Las disparidades en el

desarrollo humano son marcadas también entre las zonas rurales y urbanas o incluso entre las regiones,

como es el caso de la Amazonia brasileña y el Noreste del Brasil.

En la Amazonia, la pobreza y la destrucción ambiental, la debilidad en el cumplimiento de los

derechos políticos y sociales, los contrastes marcados entre la riqueza de recursos y las condiciones de

vida de una mayoría de la población representan algunos de los problemas más críticos que deben

enfrentarse.

Límites al desarrollo

A fin de caracterizar la Región Amazónica y situarla en el contexto de la globalización y el ajuste

estructural, se presenta a continuación un esquema del caso brasileño. Al mismo tiempo que otros países

latinoamericanos, Brasil ha experimentado un proceso de reestructuración con el propósito de modernizar

la economía y consolidar la democracia.

En relación con la economía, esto significa ejecutar acciones para aumentar la competitividad en la

economía mundial mediante programas de privatización y la aplicación estricta de las leyes del mercado

mundial. Al mismo tiempo, mediante el proceso democrático la nación procura garantizar una

distribución más equitativa de los beneficios del desarrollo y la plena participación de sus ciudadanos en

la definición del futuro del país.

Algunas regiones del sur y centro de Brasil se beneficiaron con este proceso pero, en general, debido

a la deuda externa, la capacidad del Estado de intervenir en la política pública ha estado limitada por

una escasez constante de recursos para invertir en la infraestructura social y económica, especialmente

en regiones tan extensas como la Amazonia. Por otra parte, a nivel estatal y municipal, todavía prevalecen

estructuras de poder anticuadas y las estructuras administrativas no están preparadas para afrontar los

crecientes problemas sociales y económicos.

Con relación a las organizaciones de la sociedad civil, a pesar de que la cantidad y las clases de

organizaciones han aumentado para dar respuesta a los problemas sociales y ambientales, las acciones

son fragmentadas y se enfrentan con el reto de trabajar con personas poco instruidas o sin instrucción, al

tiempo que su propia capacidad como organización se encuentra todavía en estado embrionario.



El sector privado comprende solamente unos cuantos enclaves de proyectos minerales a gran escala,

que no han logrado generar ningún beneficio sustancial para la sociedad regional, y muchas empresas

pequeñas con acceso limitado a programas de crédito, tecnologías y procedimientos administrativos

modernos.

Además de los grupos públicos, privados y de la sociedad civil que hacen frente a estas dificultades,

las organizaciones internacionales desempeñan también una función en la región al financiar programas

y proyectos diversos. Aun así, la coordinación entre los diferentes grupos es mínima y, en muchos casos,

como resultado de una falta de comprensión en lo referente a la capacidad de los participantes regionales,

los programas no se ponen en práctica eficazmente. Aun más peligrosa es la ilusión de que la transferencia

de recursos de fuentes internacionales será suficiente para superar los problemas de la región.

POEMA: caminos para el desarrollo sostenible

POEMA (Pobreza y Medio Ambiente en la Amazonia) se concibió con la finalidad de contribuir a

crear y poner en práctica sendas de desarrollo sostenible para la Amazonia, dentro de un contexto

centrado en las realidades municipales. Se basa en la idea de que los problemas estructurales de la región

se deben abordar de manera eficaz a fin de realizar cambios considerables en las condiciones de vida del

pueblo amazónico, especialmente en las condiciones de mujeres y niños. Se incluye la función del

gobierno y de las organizaciones de la sociedad civil, así como la disponibilidad de técnicas y métodos

innovadores para solucionar los problemas graves de la región en las áreas de salud, saneamiento,

nutrición, ingreso familiar, producción y deterioro del medio ambiente, entre otros.

Objetivos generales de POEMA

• Incentivar la creación de formas para movilizar y promover la autosuficiencia y la organización de

comunidades pobres ubicadas en las zonas rurales de la Amazonia.

• Ofrecer estrategias de emergencia para satisfacer las necesidades básicas de las poblaciones

vulnerables de la Región Amazónica.

• Contribuir a la identificación y adopción de ocupaciones productivas para los municipios,

considerando sus características sociales, económicas y ecológicas específicas, y promover el uso

de tecnologías y metodologías innovadoras, de bajo costo y eficaces.

• Proporcionar la información básica necesaria para definir las prioridades de los planes, los

programas o los proyectos a nivel municipal y estatal, contribuyendo a la integración de las

estructuras administrativas estatales y municipales.

• Promover la cooperación y el intercambio entre los programas en la Amazonia, los cuales tienen

como objetivo principal superar la pobreza y evitar la destrucción del medio ambiente.

347L A S A L U D , E L S A N E A M I E N T O B Á S I C O Y L A G E N E R A C I Ó N D E E M P L E O S E I N G R E S O S :


POEMA inició sus actividades en comunidades piloto de tres microrregiones del estado de Pará,

Campos de Marajó, Bajo Tocantins y Araguaia, cuyos macrosistemas representan 40% del área de

superficie total de Pará y presentan diferencias pronunciadas desde el punto de vista de los ecosistemas,

las condiciones sociales, culturales y económicas así como la historia de su ocupación. Ponta de Pedras,

Abaetetuba y São Geraldo do Araguaia son los municipios donde POEMA empezó sus actividades en

cuatro comunidades seleccionadas denominadas comunidades piloto, Praia Grande en Ponta de Pedras,

Camurituba-Beira y Urubuéua-Fátima, en Abaetetuba y Novo Paraiso, en São Geraldo do Araguaia. El

área de actividad de POEMA se está ampliando debido a las exigencias de otras áreas y la posibilidad de

repetición de sus actividades en otras partes de la Cuenca Amazónica.

Salud y desarrollo humano

Publicaciones posteriores del Informe sobre el Desarrollo Humano en Brasil por el Programa de las

Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) e IPEA, en 1996 y 1998, tienden a centrarse en el progreso

logrado por Brasil en su totalidad (IDH de 0,394 en 1960 a 0,809 en 1995) mientras que omiten indicar

los contrastes marcados que todavía existen entre regiones como São Paulo y los estados del nordeste y

el norte de Brasil, que aún revelan índices bajos de desarrollo humano (< 0,7 IDH) y representan

aproximadamente 33% de la población brasileña (PNUD, 1996).

En la región del norte, 43% de la población urbana se considera pobre y faltan estadísticas para la

población rural (aproximadamente, 50% de la población). Si bien el progreso en educación e ingresos ha

contribuido a mejorar el índice de desarrollo humano para la nación en su totalidad en los últimos

decenios, la esperanza de vida en las regiones del norte es baja y la mortalidad infantil es alta debido a

una falta de servicios sanitarios básicos. Mientras en el Distrito Federal de Brasilia el promedio es de un

(1) médico por 225 personas y el promedio para Brasil es de un (1) médico por 641 personas, en el

Estado de Pará la relación es de 1/1094, con concentración de los médicos en las zonas urbanas (0 Liberal,

1998).

Fuente: SESPA, O Liberal


RECUADRO 1.Enfermedades registradas en el Estado de Pará, 1997

114.060 casos de malaria

39.565 casos de diarrea

937 casos de hepatitis infecciosa

812 casos de dengue


Las estadísticas antes mencionadas ofrecen solo una idea de la situación sanitaria en la región. Los

estudios llevados a cabo por POEMA en las comunidades piloto comprobaron la alta incidencia de

enfermedades transmitidas por el agua y enfermedades asociadas con la pobreza y, de esta manera, el

programa empezó a incluir directamente a la comunidad en los programas de salud preventivos. Los

métodos y las técnicas transmitidos a agentes sanitarios capacitados de la comunidad se ven reflejados

en las siguientes actividades prácticas: lactancia materna, control de enfermedades mediante

vacunaciones, control de la diarrea e infecciones respiratorias mediante la práctica de higiene básica, el

uso correcto de la terapia de rehidratación oral, la asistencia prenatal, y el conocimiento básico para

primeros auxilios.

Saneamiento básicoLa búsqueda de opciones para el saneamiento básico, desde el punto de vista de la salud pública, es

apremiante en la Amazonia, teniendo en cuenta que cerca de 60% de las enfermedades tratadas en un

hospital de la región son originadas por el consumo de agua contaminada. En vista de estas cifras

alarmantes, POEMA ha procurado elaborar e implantar tecnologías apropiadas para tratamiento del agua,

redes de distribución y evacuación de desechos para las poblaciones de bajos ingresos en comunidades

rurales y de la periferia urbana sin acceso a estos servicios básicos, según lo revelan las estadísticas a

continuación.

Agua potableConstituye siempre la necesidad más urgente en las comunidades amazónicas. La atención de esta

necesidad básica es el primer paso en la ejecución de una propuesta para el desarrollo sostenible de la

Amazonia. La tarea se lleva a cabo en cooperación con las comunidades mediante formas colectivas de

autoayuda en las que son indispensables las experiencias de organización propia y organización

comunitaria para su realización satisfactoria.


RECUADRO 2.

Hogares con abastecimiento de agua, Evacuación apropiada de desechosestado de Pará Estado de Pará

Pará 36% Pará 2%

Brasil 75,4% Región del norte 8%

Amapá 55,5% Brasil 44%



Las acciones de POEMA en el área de saneamiento son las siguientes:

• estudiar tecnologías alternativas eficaces y de bajo costo, por ejemplo, uso de energía eólica y solar

para tratar el agua mediante la producción de cloro localmente, a partir de una solución de agua y

sal en un proceso electroquímico; la fabricación de bombas manuales de fácil operación y

mantenimiento; la optimización de los sistemas de filtrado para el agua de los hogares; la solución

para la evacuación de aguas de desecho y residuales de los hogares;

• la ejecución de proyectos demostrativos con la participación de las comunidades y las autoridades

locales, incluido el monitoreo de los sistemas instalados;

• la transferencia de experiencia y tecnologías probadas a instituciones públicas, organizaciones no

gubernamentales, centros de investigación, universidades y organizaciones comunitarias mediante

programas de capacitación y asistencia técnica.

RECUADRO 4.Campos de Marajó (Praia Grande): Sistema alternativo para el absatecimiento de agua

Sin un sistema de abastecimiento de agua, la mayoría de los habitantes de Praia Grande

utilizaban el agua de pozos poco profundos sin ninguna protección sanitaria. El análisis de

laboratorio demostró la presencia de coliformes fecales en el agua empleada por estas

personas.

El problema se resolvió con la utilización de un sistema de abastecimiento de agua de

bajo costo, usando energía alternativa, como energía solar y eólica. La población comenzó

con la utilización de agua de un pozo profundo bombeada por un molino de viento. La

bomba impulsa el agua a un tanque alto. Luego se aplica una solución de hipocloruro de

sodio al agua, antes de su distribución a los hogares. Esta solución se elabora de la siguiente

manera: se coloca un poco de agua y sal de mesa común bajo electrodos de titanio llenos de

energía (energía solar), lo cual convierte esta mezcla sencilla en hipocloruro de sodio.

El sistema de abastecimiento de agua de Praia Grande se construyó mediante la

autoayuda de la comunidad y es administrado por un comité formado por personas que han

recibido capacitación técnica.

RECUADRO 3.Bajo Tocantins: situación actual

Las condiciones de infraestructura de la región son precarias. Pocos hogares están

conectados a un sistema de alcantarillado, especialmente en las zonas rurales. Los habitantes

de Bajo Tocantins terminan utilizando el agua de arroyos, ríos o pozos construidos

inadecuadamente. Todos son vulnerables a las enfermedades, una de las razones que originó

una epidemia de cólera en la microrregión.


NutriciónDebido a diversos factores en las diferentes áreas del estado de Pará, donde POEMA lleva a cabo

sus actividades, se han detectado carencias nutricionales, especialmente entre los niños. Las formas

tradicionales de agricultura (cultivo sobre residuos de tala y chamicera o agricultura migratoria) ocasionan

la pérdida de la fecundidad del suelo y disminución de la producción. La pesca en Bajo Tocantins fue

afectada por el represamiento del río; las actividades de extracción son de naturaleza estacional, y por

ello la promoción de la denominada "agricultura moderna" y los monocultivos en los programas nuevos

de colonización y otras regiones han contribuido en general a causar falta de alimentos entre las

poblaciones rurales de la región.

Seguridad alimentaria y producción sostenibleEn colaboración con los pequeños agricultores, el programa aborda tres áreas productivas: los

huertos familiares se están transformando en el "supermercado" familiar, ya sea mediante el cultivo de

hortalizas y frutas, o mediante la cría de animales pequeños o el cultivo de peces; los campos cultivados

se usan y se transforman en módulos para la silvicultura, agricultura en capas, en los cuales docenas de

especies se plantan en conjunto para superar problemas como la producción estacional, sin el uso de

abonos químicos, lo cual tiene como resultado mejores ingresos familiares. Los bosques y los ríos se

administran y se transforman en aliados que se deben preservar como un banco genético que puede ser

enriquecido y utilizado continuamente por el pequeño explotador, ahora en condiciones de mantener su

propiedad en un lugar fijo.

El reto mayor para el trabajo de POEMA ha sido crear un sistema agrícola económicamente viable y

ecológicamente apropiado. Además, dicho sistema debe ser adoptado fácilmente por las familias rurales

que practican la agricultura de subsistencia. Con la integración de los aspectos de los sistemas agrícolas

y el conocimiento técnico-agronómico autóctonos se obtuvo el primer modelo del sistema de agricultura

en capas.

La "agricultura en capas" del sistema de silvicultura presenta las siguientes ventajas:

• Recuperación de las tierras dañadas por el sistema agrícola de cultivo sobre residuos de tala y

chamicera.

• Cosechas durante todo el año, dado que la producción de las especies tiene lugar en diferentes

estaciones, con lo cual se supera la naturaleza estacional característica de los monocultivos.

• Fortalecimiento de la diversidad biológica, con una reducción de la incidencia de malezas y

enfermedades.

• Eliminación del uso de productos agroquímicos tóxicos.

• Restricción de la destrucción de los bosques ocasionada por la agricultura migratoria.

• Aumento de la posibilidad de producción vertical o de valor añadido.

• Mejoramiento del régimen alimentario y de nutrición de la población local.



Agricultura en capasEste método unifica tres tipos de conocimientos: técnico-agronómico, autóctono y la experiencia de

los productores rurales. Estas "capas" o "estratos" son formadas por las especies de plantas mismas. En

otras palabras, en la primera capa puede haber plantas herbáceas temporales de aproximadamente un

metro de altura, como el arroz, los frijoles, el cohombrillo, la calabaza y la sandía, entre otras. Además de

su valor nutritivo para la familia del agricultor, estos cultivos ayudan a proteger el suelo y proporcionar

sombra y material orgánico para otras plántulas. En la segunda capa, las plantas pueden alcanzar hasta

dos metros de altura, como la yuca y el tomate, pero con la misma función que en la primera capa. De

esta manera "se acumulan" las capas hasta la capa superior, la única con especies forestales, como el

castaño del Brasil, el zapotillo y el bacury, entre otros.

El agricultor mismo escoge las especies que cultivará. Tiene en cuenta sus propias necesidades de

alimentos e ingresos y la experiencia y la investigación local sobre el ecosistema y la composición de la flora.

Generación de empleos e ingresosA partir de la propuesta para diversificar la producción mediante sistemas de silvicultura surgió la

necesidad de una estrategia para usar los productos y los subproductos generados por este sistema, la

cual se encamina a aumentar los ingresos y generar oportunidades laborales en las comunidades

interesadas en el programa, mejorando así el desarrollo humano.

Productos naturales para usos industriales El área para el procesamiento de productos naturales realiza investigaciones científicas y realiza

proyectos y procesos adecuados para el procesamiento de productos naturales (fibras, aceites, resinas,

látex, colorantes) para usos industriales. Este trabajo integrado, producción de agrosilvicultura en ciertas

regiones amazónicas e investigación científica, establece la base para una economía basada en el tipo de

ocupación básica de las comunidades rurales. Esto a su vez ofrece posibilidades para la comercialización

de los productos y el mayor acceso a los mercados, con la generación de ingresos y empleos. Se promueven

mecanismos para el establecimiento de negocios comunitarios, que incluyen alianzas entre el sector

empresarial de los pequeños productores de la Amazonia y empresas nacionales y multinacionales.

Procesamiento de alimentos A medida que las comunidades comienzan a producir alimentos mediante las actividades de

agrosilvicultura, se torna necesario utilizar mejor los cultivos desde el punto de vista nutricional y

económico. Con el fin de incorporar estas materias primas al proceso tecnológico, POEMA tiene los

siguientes objetivos en esta área:

• Introducir mejoras en los procesos para conservar alimentos, que están en desarrollo en las

comunidades, a fin de mejorar el almacenamiento y reducir las pérdidas por descomposición.




• Crear tecnologías para utilizar los productos alimentarios propuestos por las comunidades

mismas, a fin de mejorar el período máximo de almacenamiento de los cultivos alimentarios

producidos por los pequeños agricultores.

• Implantar, con el apoyo de instituciones, asociaciones y municipios, plantas de procesamiento

para productos destinados a utilizar mejor estas materias primas y crear oportunidades para

empleos y generación de ingresos en las comunidades.

Etnofarmacia Se trata de un área que está en contacto con la agrosilvicultura y el procesamiento de alimentos en el

marco de una perspectiva para utilizar mejor las especies de plantas como medicamentos o alimentos,

que pueden ser objeto de gestión agrícola a fin de mantener el suministro constante de la materia prima

con la que se trabajará para producir remedios y alimentos. Esta área tiene dos objetivos principales:

• Evaluaciones farmacéuticas como la eficacia y la toxicidad de las especies de plantas ya utilizadas

por la medicina tradicional y que pueden manejarse fácilmente.

• Suministrar la base científica para usar las especies seleccionadas como preparaciones

farmacéuticas, con la incorporación de la tecnología a los remedios tradicionales.

Alianzas para el desarrollo

Se enumeran a continuación algunos ejemplos de las alianzas que han dado lugar a un desarrollo

satisfactorio en la Amazonia.

1. Un convenio de cooperación entre Daimler Benz A.G./Mercedes Benz Brasil y POEMA/UFPA y la

empresa comunitaria PRONAMAZON ha alcanzado los siguientes logros:

• la generación de un interés mayor en materiales naturales con potencial para aplicaciones

industriales mediante el componente de la investigación;

• una empresa local ha logrado autosuficiencia y éxito en la elaboración de un producto natural

para la industria automotriz mediante la transferencia y la adaptación de tecnologías para el

procesamiento y la fabricación piloto de unidades a nivel de la comunidad;

• con la demanda creciente de productos naturales como sustitutos de los materiales sintéticos,

estas iniciativas están ampliándose para incluir otras comunidades que trabajan en el

procesamiento de fibras de coco y la fabricación de una variedad amplia de productos para

automóviles.

2. Convenios de cooperación con el gobierno estatal (SECTAM) para la utilización de sistemas


alternativos para el abastecimiento de agua, experiencia piloto que se torna parte de programas del

gobierno: debido a las exigencias de comunidades rurales aisladas y la necesidad urgente del agua

potable inocua, la tecnología de bajo costo para el abastecimiento de agua creada por POEMA ha

sido adoptada por el gobierno estatal, con la posibilidad de beneficiar a más de mil comunidades.

3. Las organizaciones locales, POEMA(R), los programas del gobierno estatal (Programa PED para la

Ejecución Descentralizada de SECTAM, [PEP] Programa para la Educación Profesional y Programa

Piloto para la Protección de los Bosques Tropicales Brasileños de SETEPS, Proyectos Demostrativos

[PDA]) han contribuido al establecimiento de empresas comunitarias para el procesamiento de

alimentos. Mediante la comercialización conjunta y la organización de empresas asociativas y el

apoyo de los programas gubernamentales, se están estableciendo unidades de procesamiento para

pulpa de fruta, fruta seca, palmitos, etc. en comunidades rurales. Con la capacitación de los

productores rurales se está mejorando la calidad de los productos y la capacidad de gestión y de

producción de las empresas locales se fortaleció mediante más de 300 cursos en que participaron

los pequeños productores durante el período 1997-98.

Comentarios finales

Ya que las intervenciones emprendidas por POEMA conjuntamente con comunidades y municipios

locales son de naturaleza piloto, su consolidación y adopción como parte de las políticas y los programas

del gobierno dependerán de lo siguiente:

• la creación de una base sólida de diálogo y cooperación con instituciones del gobierno y

organizaciones de trabajo de la sociedad civil para utilizar al máximo los recursos disponibles,

trabajando de manera conjunta en todos los niveles (local, nacional e internacional) para reformular

las políticas;

• su sostenibilidad en términos sociales, ecológicos y económicos, con la promoción de actividades

productivas adaptadas a las condiciones socioculturales y ambientales específicas a nivel local; y

• mediante la formación de alianzas entre los pequeños productores y las empresas para aprovechar

las oportunidades de promover el uso sostenible de los recursos naturales al tiempo que se

promueven relaciones equitativas con el mercado, especialmente las tendencias crecientes y el

segmento del mercado para productos naturales renovables.

A fin de promover las muchas iniciativas de desarrollo sostenible que se ejecutan para superar la

pobreza y proteger el medio ambiente, POEMA ha tomado la iniciativa junto con otras partes para crear

un programa de acción amplio, el Foro de Belém, como un lugar para el intercambio de ideas, para reunir

personas con objetivos similares y para la elaboración de seis actividades integradas: la capacitación, a fin

de fortalecer la capacidad institucional para poner en práctica los programas de desarrollo sostenible; la



cooperación con el sector privado, para transferir conocimientos técnicos y construir alianzas equitativas

con productores; la investigación sobre acciones comparativas, para estudiar y evaluar las propuestas

llevadas a cabo en diferentes regiones, en condiciones similares; los intercambios y reuniones técnica,

para intercambiar información y experiencias; la generación de documentación e información y la difusión

de las experiencias positivas, las oportunidades y las prácticas óptimas.

Foro de Belém

Es una invitación a unificar fuerzas, personas e instituciones que creen que la pobreza no necesita

ser el destino de los seres humanos y que es posible construir un mundo en que esta generación y

generaciones futuras puedan vivir con equidad y dignidad.

Referencias

Veja, September 16th, 1998 “O Mais Dificil Foi Feito.”

O Liberal, October 18th, 1998 “Mundo luta contra pobreza.”

Simos Schartzman, Brazilian Institute for Geography and Statistics, Expert Group on Poverty

Statistics, “Poverty Statistics: The Issues.” www.ibge.gov.br.

O Liberal, 1996 “Paraense tem pior qualidade de vida.”

O Liberal, October 4th, 1998 “doencas esperam o novo governo.”

UNDP. Relatorio sobre o Desenvolvimento Humano no Brasil, 1996.

Mitschein, T.A. et al. “Aliancas em Defesa da Vida,” 1994, Série POEMA Vol. 1



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