LA TOMOGRAFA EN ODONTOLOGALa tomografa en odontologa es una herramienta muy til para realizar diagnsticos ya que permite una visualizacin ms detallada de aquello que no podemos observar en una radiografa regular ni panormica, al ser stas imgenes en dos dimensiones. Esta caracterstica le permite al profesional hacer un anlisis ms profundo tanto de las estructuras dentales como seas, ya que su visualizacin se vuelve sumamente clara, aparte de la gran ventaja que representa el hecho de poder acercar y girar a conveniencia las imgenes con mayor calidad en la definicin.

En ciertos casos especficos, tomar decisiones y hacer la planificacin de un tratamiento sin una imagen tomogrfica se vuelve una tarea difcil y en ocasiones da pie a imprecisiones. Por esta razn, actualmente el uso de la tomografa dental se ha vuelto imprescindible, sobretodo en situaciones que ameritan cirugas orales o colocacin de implantes dentales, aunque es importante destacar que su utilidad se ha ido extendiendo a las reas de endodoncia (tratamientos de nervio) y ortodoncia, inclusive.Su uso resulta especialmente relevante al permitir detectar otras lesiones que pueden pasar desapercibidas si se estudian con tcnicas radiogrficas convencionales, y en el caso de que se requiera colocar implantes, al permitir medir ancho, largo y grosor del hueso donde irn colocados.

FUNDAMENTOS DE LA TOMOGRAFADesde el punto de vista tcnico, la tomografa computada (TC) es un tubo de rayos X que emite un haz (radiacin total) sobre un plano tomogrfico del objeto a estudiar. Parte de esta radiacin se pierde, y parte penetra el organismo. El paso de los rayos X a travs de los tejidos atena la radiacin, la cual es recogida por detectores muy sensibles y despus analizada por un ordenador que reconstruye las diferentes medidas obtenidas en imgenes bidimensionales que se proyectan en una pantalla de rayos catdicos. As se obtienen una serie de cortes transversales al eje axial del crneo, a partir de la lnea orbitomeatal. Esta lnea une el lado externo de la rbita con el conducto auditivo externo, y forma un ngulo de 15 con el plano horizontal. Los equipos actuales permiten cortes ms finos (hasta de 1 mm) y tambin cortes en el plano coronal . La TC recoge imgenes en tonalidades de grises, que representan las diferentes densidades tisulares de la anatoma estudiada. Por esto se cre una escala de densidades denominada Unidades Hounsfield (en honor del descubridor de la TC). Esta escala da al agua un valor densimtrico de cero, con extremos que van del -1000 (aire, imgenes muy hipodensas), hasta +1000 (hueso compacto/ cuerpos extraos, imgenes muy hiperdensas). La TC helicoidal utiliza una tecnologa ms avanzada que permite estudiar todo un volumen de tejido por medio de disparos mltiples en un solo acto, obteniendo en un corto espacio de tiempo, imgenes tridimensionales y en mltiples planos, permitiendo entender mejor las relaciones anatmicas y la extensin de la patologa, en ocasiones difciles de precisar en los cortes axiales. Mediante la administracin intravenosa de medio de contraste yodado pueden visualizarse en la TC los principales vasos sanguneos, as como las alteraciones de la barrera hematoenceflica. La administracin de contraste no est indicada en la valoracin inicial de un paciente con sospecha de enfermedad vascular cerebral (EVC), y debe utilizarse para descartar alguna lesin poco definida en la TC simple (Malformaciones vasculares, tumores, imgenes qusticas) . EVOLUCIN DE LOS EXMENES POR IMGENES El diagnstico por imagen en la ortodoncia se ha basado durante muchos aos en las radiografas panormicas, periapicales, carpales y oclusales. Estos exmenes como sabemos proporcionan imgenes bidimensionales de estructuras tridimensionales y se han utilizado para establecer el diagnstico y la planificacin del tratamiento de los pacientes ortodnticos, permitiendo la evaluacin de la relacin dental, el esqueleto maxilofacial y el tejido blando. Sin embargo, en casos seleccionados la informacin bidimensional (2D) puede dejar algunas preguntas sin respuesta, como en el caso de recidivas (2). Las imgenes para los pacientes de ortodoncia deben ocurrir en 3 pasos: a) Seleccin de la tcnica de imagen ms adecuada para este paciente, b) Adquisicin de la imagen adecuada, e c) Interpretacin de la imagen obtenida: (1) Siguiendo la norma de ALARA As Low As Reasonably Achievable que dice tan bajo como sea razonablemente alcanzable, en los Estados Unidos sugieren que el juzgamiento clnico se debe utilizar para determinar la necesidad y el tipo de imgenes radiogrficas necesaria para la evaluacin y/o monitoreo del crecimiento del paciente y del desarrollo dentofacial. Por otra parte, en la Unin Europea y el Reino Unido indican que las imgenes presentan algoritmos en la decisin clnica basada principalmente en la edad de los pacientes (menores de 9 aos de edad) y la presentacin clnica (retraso en la erupcin o erupcin ectpica, apiamiento o discrepancia antero-posterior, como overjet u overbite, etc) . Como las modalidades actuales de tratamiento de ortodoncia se estn convirtiendo cada vez ms sofisticadas, la necesidad de registros tridimensionales (3D) precisos de los pacientes se vuelve cada vez ms crtica, y la adopcin de la Tomografa Computarizada (TC) ha llevado a los ortodoncistas a un cambio de paradigma con respecto a la medios de Rev Estomatol Herediana). 63 diagnstico por imagen, incluyendo posibles cambios en la planificacin de los tratamientos de ortodoncia y ortodoncia-quirrgica. Por lo tanto, parece que estamos en el umbral de un cambio importante en la ortodoncia, donde el aprendizaje de las tcnicas de evaluacin en tres dimensiones ya son viables .TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DENTAL La tomografa computarizada (TC) dental de haz cnico es un tipo especial de mquina de rayos X usada en situaciones donde los rayos X dentales o faciales estndar no son suficientes. Esta tcnica no es usada en forma rutinaria, porque la exposicin a la radiacin proveniente de este explorador es significativamente mayor que la de los rayos X comunes. Vea la pgina de Seguridad para ms informacin sobre rayos X. Este explorador usa un tipo especial de tecnologa para generar imgenes tridimensionales (3-D) de estructuras dentales, tejidos blandos, nervios, y huesos de la regin craneofacial con una sola exploracin. Las imgenes obtenidas con la TC dental permiten que los tratamientos sean ms precisos.La tomografa computarizada, ms comnmente conocida como exploracin por TC o TAC, es un examen mdico de diagnstico que al igual que los rayos X tradicionales, produce mltiples imgenes o fotografas del interior del cuerpo.Las imgenes transversales generadas durante una exploracin por TAC se pueden reformatear en mltiples planos, e incluso se pueden generar imgenes tridimensionales. Estas imgenes pueden ser vistas en un monitor de computadora, imprimidas en una placa o trasferidas a un CD o DVD.Las imgenes por TAC de los rganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguneos, generalmente brindan mayores detalles que los exmenes convencionales de rayos X, particularmente en el caso de los tejidos blandos y los vasos sanguneos.La TC dental de haz cnico y la TC convencional no son lo mismo. No obstante, la TC dental de haz cnico puede ser utilizada para producir imgenes similares a las producidas usando la TC convencional.En el caso de la TC dental de haz cnico, un haz de rayos con forma de cono es desplazado alrededor del paciente para producir una gran cantidad de imgenes, tambin llamadas vistas. Tanto la TC como la TC de haz cnico producen imgenes de alta calidad.La TC dental de haz cnico fue desarrollada como una forma de producir imgenes del mismo tipo de la TC, pero con mquinas que son mucho ms pequeas y baratas que pudieran ser instaladas en la oficina del dentista.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE HAZ CNICO O CONE BEAM (TCCB) Debemos tener en cuenta si el paciente es un adulto o un nio. La TCCB proporciona dos caractersticas nicas en la prctica ortodntica: a) Las proyecciones planas (reconstrucciones de las telerradiografas) o proyecciones curvas (reconstrucciones panormicas) que actualmente se utilizan para el diagnstico ortodntico, anlisis cefalomtricas y planificacin del tratamiento, se puede obtener a partir de una nica adquisicin de la TCCB, b) Las imgenes base de la TCCB se pueden reconstruir para proporcionar una sola imagen antes indisponible en la prctica ortodntica (1).El uso de la TCCB en la investigacin ortodntica Con el adviento de toda la tecnologa, la investigacin es un paso importante para que la TCCB sea ms conocida y usada.Maduracin esqueltica.- La maduracin esqueltica ayuda a los ortodoncistas en la seleccin del tratamiento y ver el tiempo del mismo en cada paciente. Se utiliza por lo general la radiografa carpal o telerradiografa para su evaluacin. Elementos finitos.- El mtodo de elementos finitos (MEF) es un anlisis matemtico que consiste en la discretizacin de un medio continuo en elementos pequeos, manteniendo las mismas propiedades del medio original . El MEF puede ser utilizado en diversas reas de las ciencias exacta y biolgicas y, debido a su gran aplicabilidad y eficiencia, existen trabajos con esta metodologa en diversas especialidades odontolgicas, como en la Ortodoncia, cuando se desean analizar cargas, tensiones y desplazamientos provocados por el tratamiento; siendo este anlisis realizado a partir de la TCCB .Protocolos de la TCCB en la ortodoncia sugerido por la Academia Americana de Radiologa Oral y MaxilofacialLos protocolos para las imgenes de TCCB deben tener en consideracin las ventajas relativas de esta tecnologa sobre las radiografas convencionales, incluyendo la calidad de la informacin recopilada, su impacto potencial en el diagnstico, la planificacin del tratamiento, la facilidad de su uso versus el riesgo, incluyendo la exposicin a la radiacin y costos financieros . Hablando especficamente de la TCCB debemos considerar el campo de visin (FOV), evaluar la particularidad del caso e interpretar en mltiples cortes . El proveedor debe decidir cul es la imagen que l o ella est tratando de lograr para el paciente. El campo de visin puede ser pequeo (solo diente o sector), medio (ambos arcos, incluyendo ATM) o grande (cabeza completa) . El FOV ms pequeo se utiliza para evaluar los dientes individuales; por ejemplo, dientes retenidos, morfologa de la raz, etc. o de los sitios para la colocacin de implantes dentales o DATs . EL FOV mediano incluye la mandbula, maxilar o ambos, y normalmente se utiliza cuando es necesario obtener informacin adicional acerca de las relaciones oclusales, asimetra facial, evaluaciones de ATM bilateral o cuando la condicin es de inters y est presente en ambas arcadas .El campo de visin ms grande incluye toda la cabeza y ayuda a los mdicos a visualizar las relaciones entre las bases del hueso, entre los dientes, as como anormalidades significativas en pacientes que requieren ciruga ortogntica o aquellos con anomalas craneofaciales .FUTURO PARA LA TCCBLa tecnologa est cambiando constantemente y nuevas aplicaciones estn adicionndose todos los das. La TCCB entonces proporciona algunosusos posibles en el futuro cercano, encontrndose actualmente en estudio parte de sta nueva tecnologa .Modelos virtuales.- Los archivos base de la TCCB puede producir modelos virtuales 3D, sin necesidad de impresiones con alginato. Esto evitar la incomodidad del paciente y proporcionar al clnico ms tiempo. Estos modelos tienen un alto valor diagnstico comparado con los modelos digitales, ya que incluye no slo las coronas, sino tambin las races, dientes retenidos, el desarrollo de los dientes y el hueso alveolar . Alineacin Invisalign.- Es posible que en el futuro el proceso de fabricacin de alineadores se realice a partir de archivos base de la TCCB. Adems de eso, toda esta informacin tendr la ventaja de ser transferida electrnicamente entre los laboratorios y los clnicos, especialmente ortodoncistas . Cementado indirecto de brackets.- La construccin de modelos a partir de la TCCB, que se pueden utilizar en procedimientos de laboratorio, lo que requerir un cementado indirecto . Fabricacin de brackets y alambres.- Los archivos de base de la TCCB se pueden utilizar para las necesidades de fabricacin de brackets y alambres para cada paciente de forma individual .TOMOGRAFIA EN 3D.APLICACION EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILARLos ortodoncistas aprecian cada vez ms las ventajas y posibilidades de la tomografa en el diagnstico, la planificacin del tratamiento y la educacin del paciente, gracias a sus imgenes realistas y detalladas que permiten ofrecer unos resultados ms rpidos y precisos.Ventajas desde lo bsico: Al comparar las dosis de radiacin para obtener RX convencionales (panormica y perfil) con la dosis de la tomografa, mltiples estudios(ej.Three-dimensional cone beam computerized tomography in orthodontics, de Kau CH, Richmond S y colaboradores, 2005), concluyen que las radiografas requieren dosis levemente ms bajas, pero la informacin que genera una Tomografa con una toma es mucho ms amplia en imagen y posibilidades para el Doctor.La tomografa representa la vanguardia de la ortodoncia en trminos de imagen y capacidad de diagnstico. Mientras los ortodoncistas clsicos viven y ejercen en el mundo 2D, los nuevos ortodoncistas piensan y diagnostican en 3D. La tomografa, ahora con bajas dosis de radiacin, seala el camino agregando una nueva dimensin al diagnstico y al plan de tratamiento. (Departamento de Ortodoncia y Ortopedia dentofacial, Colegio de Ciencias Odontolgicas Manipal, Ind. 2007).Complemente sus imgenes cefalomtricasy panormicas para: Diagnosticar anomalas complejas en detalle en 3D. Determinar la forma, volumen y posicin de todas las estructuras del rea oral y maxilofacial, y realizar proyecciones del tratamiento. Evaluar el hueso alveolar incisivo. Evaluar y planificar microimplantes. Evaluar casos de dientes incluidos, supernumerarios o impactados. Ver la ATM con todo detalle. Realizar mediciones directas precisas y sin discrepancias significativas.Principales aplicaciones de la Tomografa 3D en la Ortodoncia:Anlisis Oral y MaxilofacialLa Tomografa 3D proporciona una visin clara sobre la correlacin tejidos blandos - tejidos seos desde cualquier perspectiva (con solo radiografas no es posible), permitiendo al ortodoncista analizar la posicin de las raices o detectar prdidas seas, visualizar puntos de impacto, etc. Estas posibilidades puede tener grandes y positivas implicaciones importantes en la planificacin de movimientos dentales, extracciones, ciruga ortogntica y otros tratamientos que puedan alterar la apariencia maxilofacial del paciente.

Adicionalmente, con las mediciones puede realizar clculos de volumen para ayudar en el diagnstico de mordidas abiertas y con discrepancias en el ancho del arco, e incluso para realizar estudios ms detallados en pacientes con sospecha de respiracin bucal, hipertrofia de adenoides o apnea obstructiva del sueo. La morfologa de los cornetes nasales tambin puede verse en una tomografa 3D (complemento importante a las cefalometras laterales).Evaluacin del hueso alveolarConocer la altura y disposicin del hueso alveolar es particularmente importante en pacientes adultos con posible compromiso periodontal, antes de realizar movimientos en el arco dentario y en particular de los incisivos. Igualmente til es el poder apreciar: la superficie dentaria, dehiscencias seas, invaginaciones en la glndula salival y otras anomalas que se visualizan mejor en tres dimensiones. Un nuevo recurso para la evaluacin oclusal es la observacin desde la perspectiva interna de la cavidad oral del paciente.

ImpactacionesEstudios clnicos con Tomografa han demostrado que la incidencia de reabsorciones radiculares de los dientes adyacentes a los caninos incluidos es mayor que la que se pensaba en estudios previos. Esta tecnologa puede aportar un manejo y un tratamiento ms predecible de estos pacientes reduciendo los riesgos asociados a dientes impactados.

Arriba: Reconstruccin panormica desde la Tomografa 3D donde se aprecian las malposiciones de segundos y terceros molares inferiores y sus relaciones con tejidos circundantes.Iz Abajo: Imgenes transversales localizadas en el tercer molar que ponen de manifiesto la relacin entre las races y el conducto dentario inferior.Es de gran utilidad al analizar caninos maxilares impactados, el tamao del folculo, su posicin labial o palatina, la cantidad de hueso que cubre el diente, la angulacin de su eje principal, la relacin de las races de los cordales inferiores impactados con el conducto dentario inferior, y la posible reabsorcin de los incisivos centrales y laterales adyacentes.

El desarrollo radicular, la relacin con las estructuras anatmicas vitales, incluyendo el conducto dentario inferior, el seno maxilar, dientes adyacentes y la orientacin tridimensional de los dientes impactados dentro del alveolo, as como la deteccin de cualquier patologa asociada que puede causar la impactacin, puede ser determinada con la precisin 3D.Dra. Lenguas Silva, Mster en Ortodoncia. Prof. Colaboradora Honorfica Facultad de Odontologa U.C.M (Tomografa computerizada de haz cnico. Aplicaciones clnicas en odontologa, 2010).Evaluacin de la Articulacin TemporomandibularLos puntos de vista coronal, sagital y axial de la articulacin temporomandibular obtenidos con tomografa permiten correlacionar a la ATM con la funcin de oclusin del paciente. Pueden apreciarse tambin, estudindolas de forma individual, variaciones en la funcin de la ATM derecha y la ATM izquierda. Adems, en pacientes con ciruga ortogntica, permite realizar una mejor evaluacin de la reabsorcin condilar post-quirrgica.

Identificacin de forma, disposicin y dimensin de los dientesLos dientes sin erupcionar son un problema comn en la ortodoncia, pues requieren ser localizados con gran precisin, algo muy poco probable de lograr con radiografas, aun con RX Oclusales. La tomografa 3D es el medio para localizar con precisin tales dientes (ej: se localiza un canino superior izquierdo en sentido horizontal, posicin palatina). Esto es posible para todas las piezas dentales, apreciables desde todos los puntos de vista.

Pacientes quirrgicos y con sndromes y/o fisuras/hendiduras seasLa planificacin quirrgica en pacientes con mandbula asimtrica, por ejemplo con Microsomia Hemifacial, puede beneficiarse de la tecnologa 3D, ya que permite conocer las dimensiones reales de las estructuras mandibulares sin problemas de aumento, superposicin y distorsin, permitiendo planear cirugas sin mayores elementos distractores, determinando la cantidad y calidad de hueso-espacio altsima precisin, lo que permite procedimientos ms previsibles y con mejores resultados. ej. Pacientes con fisuras/ hendiduras, hueso y tejidos blandos con defectos, pueden atenderse mucho mejor.

Planificacin de implantes dentales o prtesis en pacientes ortodnticosCon el auge de los implantes y las prtesis para reemplazar dientes perdidos, la posibilidad de encontrar pacientes de implantes con perspectivas de ortodoncia o viceversa, es cada vez mayor. Determinar el espaciamiento ptimo entre las diferentes piezas, as como la angulacin desde la raz de los dientes adyacentes, es algo que debe lograrse para llevar a buen trmino la evolucin de ambos procesos. La tomografa permite evaluar con precisin la disponibilidad de espacio, las angulaciones radiculares y la calidad del hueso alveolar en un rea determinada. Esto en reemplazo del uso de radiografas; imprecisas para este fin.