Juan C. Camacho, MD 1 Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc 2,3 Javier Romero, MD 1

Modulo educación en neuroradiología oncológica

¿Medir o no medir? nuevos criterios para la evaluación de

respuesta en tumores gliales de alto grado

Juan C. Camacho, MD1

Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc2,3

Javier Romero, MD1

Aníbal Morillo, MD1

León Darío Ortiz, MD3,4

Sonia Bermúdez, MD1

1Departamento de imágenes diagnósticas y neuroradiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia2Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia3Investigador asociado RedLANO4Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clinica las Américas, Medellín, Colombia

Resumen y Aportes Educativos

Imágenes Diagnósticas

Papel Clave

Manejo

Respuesta al TratamientoVigilancia

Criterios de seguimiento

Técnicas de Imagen

Estrategias de manejo

Conocimiento adecuado de criterios

Seguimiento sistématico

Grado tumoral del glioma

Seguimiento de Gliomas de alto grado

Universalización del lenguaje

Objetivos

Contenido

1

2 3

1

2

3

Conceptos básicos y criterios de seguimiento

a) Introducciónb) Criterios de Respuesta de

Macdonaldc) Problemas y las nuevas

tendencias: Criterios RANO

1

1

IncidenciaAnual

USA Colombia

6.9 x 100.000 7.8 x 100.000

≥ 50 años

XX > 70 años (40.2x100.000)

XY XX

5 x 100.000

Gliomas: tumor cerebral más frecuente en adultos

Introducción

1

Criterios de MacDonald

Respuesta Criterio

Respuesta Completa Desaparición completa de todas las lesiones medibles y no medibles que realcen con el contraste durante 4 semanasNo nuevas lesionesNo corticoesteroidesMejoría clínica

Respuesta Parcial Disminución ≥ 50 % de la lesiónNo nuevas lesionesNo corticoesteroidesMejoría o estabilidad clínica

Enfermedad Estable No clasifica en progresión o en respuesta parcialEstabilidad clínica

Progresión Incremento ≥ 25% o más de la lesiónLesión nuevaDeterioro clínico

Criterios de MacDonald (1990)

1

Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

Principales dificultades Medición de tumores de forma

irregular

Variabilidad interobservador

No medición del componente no realzante del tumor

No considera lesiones multifocales

Lesiones con realce en su pared cuando hay cavidades quísticas o cambios postquirúrgicos

Lesión irregular solamente visible en FLAIR vs T1+C, ¿como medirla?

1

Principales dificultades

Realce es inespecífico

Aumento mayor al25% es indicador de progresión y obliga cambio en terapia.

Influencia Inducción

Corticoesteroides

Antiangiogénicos

Técnica

Procesos no tumorales: inflamación, actividad convulsiva, cambios post-quirúrgicos, isquemia, efectos de la radiación, necrosis

Es isquemia con transformación hemorrágica o tumor?

1


Pseudoprogresión y Efectos de la radiación

20-30 % de pacientes en tto con Temozolamida incrementan realce (T1C)

Resultado de aumento en permeabilidad de la vasculatura del tumor

Más frecuente en metilación del promotor del gen MGMT

Puede inducir a interrupción prematura del tratamiento

Solución

Hay progresión si:• Aumento del realce durante las primeras 12 semanas fuera de la lesión • Si hay confirmación patológica

1


Pseudoprogresión y Efectos de la radiación

PreQX PostQX

Paciente POP 4 semanas en tratamiento con RT + Temozolamida: El realce es efecto adverso a tratamiento o progresión de enfermedad?1


RMPost-Op

Cirugía RT/Quimio

RM

Estable o mejorEstable o mejor

50% Enf. Estable

25% Pseudo-PDPeorPeor

PeorPeor

2-4 Sem2-4 Sem

Crecimiento tumoral

Descenso de Esteroídes

Efecto del tratamiento

4-8 4-8 semsem

Línea del tiempo en pseudo-Línea del tiempo en pseudo-progresión (PD)progresión (PD)

2-6 sem2-6 sem

Terapía Primera Línea

25% PD

RMPost-RT

Estable o mejorEstable o mejor

1

Realce como resultado de la cirugía y otras terapias

El aumento del realce ocurre 48 a 72 horas después de cirugía.

Solución: MR entre 24 y 48 horas después de la cirugía ya más tardar 72 horas después de la cirugía.

Incluir DWI: determinar si realce se debe a secuelas de isquemia

Otras terapias

Quimioterapia local

Inmunotoxinas

Terapias génicas y virales

Inmunoterapias

Braquiterapia y radiocirugía estereotáxica

Solución: otras modalidades de imagen: perfusión y PET (sin especificidad suficiente)

1


Paciente de 32 años, POP 1er mes resección oligoastrocitoma. El realce periférico a la lesión, es tumor residual o cambios postquirúrgicos?

1

Pseudorespuesta después del tratamiento con terapia antiangiogénica

Agentes antiangiogénicos pueden disminuir realce 1 a 2 días después del inicio de la terapia

Altas tasas de respuesta radiológica (25% al 60%)

Resultado de normalización de vasos tumorales y no siempre indicativa de respuesta.

Solución

Respuesta = Persistencia de disminución en realce durante al menos 4 semanas.

Cautela en interpretación

1


Pseudorespuesta después del tratamiento con terapias antiangiogénicas

Paciente con glioma frontal de alto grado, disminución del realce en las secuencias con información T1 posterior a completar 4 semanas con tratamiento antiangiogénico y aumento en la intensidad de señal en T2. ¿Es respuesta al tratamiento?

PreTto PostTto1


Imposibilidad para medir tumor no realzante

Los gliomas son infiltrantes por naturaleza:no siempre hay interrupción de barrera hematoencefálica

Determinación de tamaño tumoral: T2 eco de espín y FLAIR

Problema

Edema peritumoral y cambios postradiación en sustancia blanca pueden representar tumor que no realza.

Con las terapias antiangiogénicas un subgrupo de pacientes tiene aumento progresivo en la señal en T2 y FLAIR indicativos de infiltración tumoral difusa o leptídica (similar a gliomatosis cerebri)

1


Imposibilidad para medir tumor no realzante

Paciente de 63 años con glioma de alto grado, postradioterapia, masas no bien definidas: el edema representa tumor?

1



Correlacionar con clínica y Biopsia

Teniendo en cuenta cambios que inducen incremento en señal de RM

Radiación Esteroides

Desmielinización

Isquemia

Infección

Cirugia

Convulsión1

Es tumor o absceso?Paciente de 52 años remitido por absceso cerebral. RM muestra lesión cortical frontal con edema perilesional y moderado realce. Espectroscopia compatible con neoplasia.

1

¿Como realizar seguimiento?

a) Técnicas de Imagen y Definiciones

b) Volumetría vs bidimensionalidad

c) Criterios de seguimiento RANO

2

2

Técnicas de Imagen y Definiciones

Enfermedad medible Enfermedad no medible

Lesión que realza

Márgenes definidos

Diámetros perpendiculares de al menos de 10 mm

Visible en 2 o + cortes

Espacio entre cortes: 0 – 5 mm

MR: tamaño de lesión medible es 2 veces el tamaño del corte

Lesión con o sin realce

Medible en un diámetro

Márgenes no definidos

Tamaño menor a 10 mm

Medición de tumor alrededor de un quiste: no medibles a menos que haya componente nodular de 10 mm .

La cavidad quística o quirúrgica no se debe medir 2


Enfermedad medible Enfermedad no medible

2


Número de lesiones• Si hay múltiples lesiones que

realzan con contraste – Mínimo las dos mayores

deben medirse – Max medir 5 lesiones.

• Si las lesiones grandes son estables y las pequeñas estan creciendo, las lesiones pequeñas son las blanco.

Objetivos RANO• Pacientes sin enfermedad

(resección total del tumor), su mejor resultado radiológico será respuesta total y lo que se busca es recidiva.

• En pacientes con enfermedad medible y no medible el descenlace a buscar es progresión vs estabilidad.

Volumen vs medición bidimensional

• Las medidas volumétricas son predictivas de superivencia en gliomas recurrentes

• Mediciones de volumen con segmentación por intensidades de señal

2

Para realizar volumetria, se deben incluir las dimensiones en tres diámetros

2

Medición de volumen con segmentación por intensidades de señal

2

¿Volumen, área , perímetro?

• 50% de reducción en el volumen tumoral representa reducción en 37 % en el área

• Para alcanzar 50% de reducción tiene que reducir volumen en aproximadamente 65%.

“ If the oncology community is going to change from using cross-sectional area to volume as the standard for tumor shrinkage in describing responses to chemotherapy, it should be done explicitly by international consensus and not by nibbling away at it, disease by disease.” Charles M. Bagley, JrPuget Sound Cancer Centers Seattle, WA. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 12 (June 15), 2001: pp 3154-3160

2

Paciente en seguimiento de astrocitoma anaplásico

2

¿El edema que rodea la lesión representa infiltración tumoral?

2

Criterios de Seguimiento RANO 2010(Response Assesment in Neuro-Oncology)

Criterio RC RP EE PE

Enfermedad que realza en T1+C

No ≥ 50 % de disminución

< 50 % de disminución, < 25 % de aumento

≥ 25 % de aumento

T2 / FLAIR Estable o Estable o Estable o

Nuevas lesiones No No No Presente

Esteroides No Estable o Estable o No aplica

Estado Clínico Estable o Estable o Estable o

Requerimiento para respuesta

Todos Todos Todos Cualquiera de los anteriores

Abreviaturas: RC Respuesta Completa, RP Respuesta Parcial, EE Enfermedad Estable, PE Progresión de enfermedad

2

Remisión CompletaControl postQx 4 mes

2

Control post 2 a Enfermedad estable

2

Progresión de enfermedadControl postto 6 mes

2

Papel de otras técnicas de imagen y definición de respuesta mediante casos

a) Difusión b) Estudios dinámicos:

espectroscopia y perfusión con RM

c) PET CT y viabilidad tumoral

3

3

Difusión (DWI)

• A mayor restricción (valores reducidos): mayor grado de tumor

• En lesiones que realzan en anillo:– Distinción entre abscesos y necrosis tumoral

–Absceso: alta señal en difusión y restricción –Neoplasia con necrosis: alta difusión–Radionecrosis: baja difusión

3

Lesión neoplásica que muestra baja intensidad de señal en DWI y alta intensidad de señal en ADC. No hay restricción a la difusión.

3

Lesión neoplásica que muestra realce periférico en anillo y alta intensidad de señal en DWI y restricción en el mapa de ADC. Glioma de alto grado con necrosis central.

3

Lesión neoplásica de baja intensidad de señal en T1 y alta intensidad de señal en T2, con alta intensidad de señal en DWI, sin restricción a la difusión. Glioma de bajo grado.

3

Estudios dinámicos con medio de contraste

• Perfusión de medio de contraste con secuencia de susceptibilidad dinámica (DSC)

• Sensible a vasculatura capilar y de grandes vasos .

• Artefactos por susceptibilidad – Sangre ,en base de cráneo.

3

• Estudios dinámicos con secuencias con información T1 (DCE)

• Alta sensibilidad para la vasculatura capilar

1

2

DCE

Perfusión dinámica en T1 DCE, que muestra curva de realce ascendente en lesión neoplásica.

3

DSC

Perfusión por RM y medio de contraste paramagnético con secuencia de susceptibilidad dinámica DSC, que muestra efecto de susceptibilidad en la curva, compatible con lesión neoplásica.

3

SPECT Viabilidad Tumoral MIBI

Mismo paciente a quién se le realiza viabilidad tumoral, confirmando lesión neoplásica.

3

Perfusión (RM-P)

• Perfusión: – Mide flujo relativo regional con o sin medio de contraste– Mejora rendimiento diagnóstico de RM

• Mejor caracterización del grado del Glioma • Diferencia entre Linfoma y Glioma – Valores de flujo cerebral son mayores en glioma de alto

grado • Diferencia entre metástasis y glioma– En la periferia hay aumento de la vascularización en

glioma y no en metástasis.

3

46 años, control postquirúrgico lesión frontal derecha con intenso realce en anillo

y edema perilesional. Alta intensidad de señal en DWI. Espectroscopia, confirma

neoplasia.

3

Espectroscopia (RM-E)

Caso

Cho/cr≥1.8

Espectroscopia: Aumento de Colina y reducción significativa de N-acetil aspartato indica neoplasia de alto grado

3

FDG PET-CT: Indicaciones

• No para diagnóstico: es complemento.• Determina grado del tumor : A mayor grado, mayor captación• Asesoría en sitio de toma de biopsia• Diferenciación entre radionecrosis y tumor residual o recidivante.

– 6-8 semanas post tto.

• Evaluación de respuesta a quimioterapia. – 2 semanas post tto.

• Diferenciación de linfoma vs Toxoplasmosis o TBC en pacientes VIH• Técnica: Pet tardío para detectar captación por tumor que lava

más lento que corteza normal y que inflamación.

3

CA de Seno y meningioma ¿tumor vs radionecrosis?

Lesiones hipermetabólicas cerebelosas izq por neoplasia.La lesión extraaxial frontal izquierda hipometabólica (meningioma)

3

Antecedente Neurinoma: Radioterapia Masa en lob temporal Radionecrosis vs

Neoplasia

La lesión con edema del lóbulo temporal derecho es hipometabólica: Radionecrosis.

3

34 años astrocitoma: hace 5años cirugía-radioterapia. Actualmente síntomas nuevos

Lesión hipermetabólica adyacente e inferior a zona de encefalomalacica frontal izquierda : progresión de la enfermedad 3

Control post Qx Glioma frontotemporal derecho

La zona que realza es hipometabólica : No hay neoplasia. Indica respuesta completa

3

Conclusión

Imágenes Diagnósticas

Papel Clave

Manejo

Respuesta al TratamientoVigilancia

Criterios de seguimiento

Técnicas de Imagen

Estrategias de manejo

Conocimiento adecuado de criterios

Seguimiento sistématico

Grado tumoral del glioma

Seguimiento de Gliomas de alto grado

Universalización del lenguaje

Para Recordar

Principio Respuesta

1. Evolución y cambios en tratamiento

Modifican morfología y manifestaciones en imágenes

2. Estudios vasculares avanzados DSC y DCE tienen mayor sensibilidad que el realce.

3. Gliomas difusos Lesión es mayor a la visualizada con realce

4. Distinción entre pseudoprogresión, recidiva y progresión

Múltiples herramientas de imágenes que pueden sugerir diagnóstico

5. Diagnóstico definitivo Histopatológico

Referencias

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Referencias

Juan C. Camacho, MD 1 Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc 2,3 Javier Romero, MD 1

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