JORNADA DE RESIDENTS DE LA SOCMIC

SOCIETAT CATALANA DE MEDICINA INTENSIVA I CRITICA

SOCMIC

Barcelona, 20 de febrer, 2014

12.30-13.30. Part Teòrica 2. Diagnòstic i tractament

• SNC – Jaume Lora. Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet

• Respiratori – Francisco Alvarez Lerma. Parc de Salut Mar. Barcelona

• Urinaria – Montse Vallverdú. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida

INFECCION DE FOCO RESPIRATORIO

• Criterios clínicos de infección respiratoria

• Procedimientos de diagnóstico etiológico

• Tratamiento empírico

• Tratamiento dirigido

• Tratamiento de rescate

COMUNITARIA RELACIONADA CON

ASISTENCIA SANITARIA NEUTROPENICO

CRITERIOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA

– Inició súbito, escalofríos, fiebre alta

– Tos productiva (expectoración purulenta)

– Dolor torácico pleurítico (punta de costado)

– Radiografía de torax: condensación mas o menos homogénea

– Leucocitosis (15-35.000/mm3)

– Elevación marcadores inflamatorios (PCR, PC)

– Inició larvado, sin escalofríos, febrícula, diarrea

– Tos escasamente productiva (serosa) – Ausencia de dolor torácico pleurítico – RX torax: infiltrados intersticiales no

confluentes – Leucocitosis moderada (10-15.000/mm3)

NEUMONIA NOSOCOMIAL Criterios de sospecha

– Infiltrado radiológico (no presente en las

primeras 48 h de ingreso en el hospital)

– Fiebre

– Secreciones purulentas

– Leucocitosis Johanson W et al. Ann Intern Med 1972; 77:701

NEUMONIA NOSOCOMIAL

• Signos clínicos

– Fiebre (38º) o hipotermia

– Taquicardia (>110 por m)

– Secreciones traqueales purulentas

– Estertores crepitantes

• Datos analíticos

– Leucocitosis (>12.000 mm3)

– Leucopenia (<5.000 mm3)

– Elementos inmaduros (>10%)

– pO2/FiO2 < 250

• Signos radiológicos

– Nuevo y persistente infiltrado pulmonar

– Progresión de uno previo

– Aparición de consolidación

– Aparición de cavitación

CRITERIOS DE SOSPECHA

NEUMONIA NOSOCOMIAL

• GOLD STANDARD EXAMEN HISTOLOGICO Cultivo de tejido pulmonar

• >104 ufc por gramo de tejido pulmonar

• acúmulo de leucocitos

Paciente con enfermedad cardíaca o pulmonar

que tiene dos o más series de radiografía de

tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen

sugerente de neumonía.

Paciente sin enfermedad cardíaca o pulmonar

que tiene una o más series de radiografía de

tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen

sugerente de neumonía.

Al menos 1 de los siguientes: Fiebre > 38º con ninguna causa,

Leucopenia (<4000 CMB/mm3) o Leucocitosis (≥12,000 CMB/mm3)

Al menos 2 o más de los siguientes:

Nueva aparición de esputo purulento o cambio en

las características del esputo.

Tos o disnea o taquipnea.

Auscultación sugestiva (estertores o sonidos

bronquiales), roncus, sibilancias.

Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej:

desaturación de O2 o de las necesidades de O2 o de

la demanda de la ventilación.

Al menos 1 o más de los siguientes:

Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las

características del esputo.

Tos o disnea o taquipnea.

Auscultación sugestiva (estertores o sonidos

bronquiales), roncus, sibilancias.

Empeoramiento del intercambio gaseoso (ej:

desaturación de O2 o de las necesidades de O2 o de la

demanda de la ventilación.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE

LA NAV

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Limitaciones de los criterios de sospecha • Los signos clínicos y radiológicos combinados sólo

diagnosticaron el 72% de las neumonías documentadas en necropsias (Wunderink RG, Chest 1992; 101:458)

• La fiebre y los infiltrados pulmonares en pacientes con VM pueden ser debidos a otras causas entre el 49-66% de los casos (Mauldin GL, 1991, Fagon JY, 1988)

NEUMONIA NOSOCOMIAL

• CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

– Temperatura 0-2

– Leucocitosis 0-2

– Secreciones traqueales 0-2

– Oxigenación (pO2/FiO2) 0-2

– Radiografía pulmonar 0-2

– Cultivo del aspirado traqueal 0-2 NEUMONIA > 6 puntos

Pugin J et al. Am Rev Resp Dis 1991

CRITERIOS DE SOSPECHA DE INFECCION RESPIRATORIA-VM

• Presencia de dos de los tres signos mayores

• Fiebre o hipotermia

• Infiltrado radiológico

• Cambio de las características del esputo (purulencia)

• Presencia de uno o más de los signos menores

• Leucocitosis o leucopenia

• >10 % de PMN inmaduros

• pO2/FiO2 < 250

• Nuevos crepitantes

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282

. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

Diagnóstico etiológico

• Antes de iniciar tratamiento antibiótico

– Muestras respiratorias

– Hemocultivos (dos extracciones)

– Orina (Antígeno para Legionella, neumococo)

• Muestras respiratorias (tinción, cultivo)

– Esputo (importantes limitaciones)

– Pacientes intubados (BAS, LBA, CTT-CB)

• Serología plasmática y técnicas de PCR

– Neumonías atípica, virus respiratorios, Micobacterias

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

• Análisis cualitativos – identificación especie, género y antibiograma

• Análisis cuantitativos

– BAS: >105-106 ufc/ml – CTT: > 103 ufc/ml – LBA: >104 ufc/ml – Tejido: >104 ufc por g.

• Marcadores de neumonía el LBA – Bacterias intracelulares – Fibras de elastina – Bacterias recubiertas de anticuerpos – Niveles de endotoxina en el LBA

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• La utilización de aspirados traqueales cualitativos no debe ser una técnica rutinaria en el diagnóstico de NN

• Como no esta establecido la superioridad de alguna de las técnicas cuantitativas invasivas o no invasivas, ciegas o no ciegas, el método diagnóstico a utilizar dependerá de:

– situación del paciente

– experiencia del médico

– posibilidades técnicas

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282

. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• Si se opta por la realización de técnicas invasivas:

• en el caso de infiltrados localizados, la técnica de elección es el CTT, y

• en el caso de infiltrados difusos y/o sospecha de patógenos oportunistas, la elección es el LBA

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282

. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DE LA NAV

• Hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección.

• Crecimiento positivo en el cultivo del líquido pleural.

• Absceso pleural o pulmonar con aspiración positivo.

• Examen histológico pulmonar muestra evidencia de neumonía.

• Exámenes positivos para el virus o gérmenes específicos (Legionella, Aspergillus, Micobacterias, Micoplasma,

Pneumocystis jiroveci).

• Detección positiva de antígeno viral o de anticuerpos de las secreciones respiratorias.

• Seroconversión (ex: virus influenza, Legionella, Chlamydia)

• Detección de antígenos en la orina.

• Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no cuantitativo

• Aspirado endotraqueal cuantitativo con un umbral de ≥106 UFC / ml.

• Lavado broncoalveolar (LBA) con un umbral de ≥104 UFC / ml o ≥5% de células que contienen bacterias

intracelulares en el examen microscópico directo (clasificados en la categoría de diagnóstico LBA).

• Cepillo protegido (PB Wlimberly) con un umbral de ≥103 UFC / m.

• Aspirado distal protegido con un umbral de ≥ 103 UFC / ml.

N1

N2

N3

N4

N5 •Sin microbiología positiva o no hay muestra

METODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO

3.533

N1-Aspirado distal (BAS) protegido con >= 10(3) ufc/ml 713

N1-Cepillo bronquial protegido con >= 10(3) ufc/ml 45

N1-Cepillo bronquial por broncoscopio con >= 10(3) ufc/ml 54

N1-Lavado broncoalveolar (BAL) con > de 10(4) ufc/ml o >= 5 % de células conteniendo bacterias intracelulares 146

N2-Aspirado endotraqueal cuantitativo con > de 10(6) ufc/ml 1.370

N3-Hemocultivo positivo (no relacionado con otro foco de infección) 48

N3-Evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar 4

N3-Crecimiento positivo en cultivo de líquido pleural 14

N3-Punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar 3

N3-Diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus,..) 9

N3-Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias 3

N3- Detección de antígenos en orina (Legionella) 2

N4-Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no-cuantitativo 920

N5-Sin microbiología positiva 176

N5- No hay muestra 26

2011-2012

N5 5,7%

N4 26,1%

N2 38,8%

N1 27,1%

N3 2,3%

Principios generales del tratamiento de una infección respiratoria

• Inicio precoz(< 4 horas del diagnóstico de sospecha) – Tratamiento empírico (métodos de diagnóstico rápido)

• Adaptado a los patógenos esperados según factores de riesgo – Incluidos los patógenos multirresistentes

• Adaptado al pronóstico (gravedad) – Tratamiento combinado (mas graves-UCI)

• Ajuste o desescalada de acuerdo con la etiología y antibiogramas

• Cambio a vía oral cuando sea posible – Etiología conocida y buena evolución clínica

• Retirada precoz del tratamiento – 5 días como mínimo (afebril mas de 48-72 horas, ausencia de signos de

gravedad) hasta dos o más semanas si existe infección extrapulmonar (meningitis, endocarditis)

IDENTIFICACION DE SARM A PIE DE CAMA

• Test de diagnóstico rápido

de SARM

• Basado técnicas de PCR

en tiempo real

• Muestras de cepillado

nasal

• Respuesta en dos horas

• Sensibilidad 92,5%,

especificidad 96,4%*

• IDI-MRSA (Cepheid)

Warren DK et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5578

Neumonía comunitaria- Trat. empírico

• En pacientes hospitalizados fuera de UCI

– Fluroquinolona respiratoria (moxifloxacino,

levofloxacino)(i.v). (Nivel de evidencia I)

– B-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona) mas macrólido

(azitromicina)(i.v)(II)

• En pacientes hospitalizados en UCI

– B-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona) mas macrólido

(azitromicina)(i.v)(II) ó fluoroquinolonas respiratorias

(levofloxacino, 500 mg/12 h)(i.v)(II)

Neumonía comunitaria-Trat. dirigido

• Adaptar el tratamiento empírico a los hallazgos microbiológicos de seguridad

– S pneumoniae Penicilina sensible Amoxicilina

– S pneumoniae Penicilina resistente Cefalosporina 3ªG o Quinolona

– S aureus Meticilina sensible Cloxacilina

– S aureus Meticilina resistente Vancomicina/Linezolid

– H influenzae Amoxicilina

– Mycoplasma pneumoniae Macrólido/doxiciclina

– Chlamydia psittaci Doxiciclina

– Legionella pneumophila Macrólido

– Coxiella burnetii Doxiciclina

– Enterobacteria no BLEE Cefalosporina 3G

– Pseudomonas aeruginosa B-lactamico antips. +

quinolona o aminogl.

Tratamiento empírico inicial para pacientes con NN precoces que no presentan ningún riesgo de patógenos MR

Patógenos potenciales Antibióticos

recomendados

___________________________________________________

S. pneumoniae Ceftriaxona

H. influenzae ó

S. aureus MS Levo/Moxi/Ciprofloxacino

BGN entéricos sensibles ó

-Escherichia coli Ampicilina-sulbactam

-Klebsiella pneumoniae ó

-Enterobacter sp Ertapenem

-Proteus sp -Serratia marcescens _________________________________________________________

* ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416

NN tardía o riesgo de patógenos MR

Patógenos MR potenciales Tratamiento ATBs combinado

__________________________________________________________

Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina antipseudomonal

Klebsiella pneumoniae (ESLB) (cefepima, ceftazidima)

Acinetobacter especies ó

Legionella pneumophila Carbapenem antipseudomonal

Staphylococcus aureus MR (Imipenem/Meropenem)

ó

B-lactámico + inhibidor B-

lactamasas (Piperacilina/tazobact)

+

fluoroquinolona antipseudomonal

(Ciprofloxacino/Levofloxacino) o

aminoglucosidos (Amika/Tobra)

+

Linezolid o Vancomicina

(si presenta riesgo de SAMR)

Neutropenia Bacterias Gram negativas: Enterobacterias*, Pseudomonas aeruginosa*, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia. Bacterias Gram positivas: Streptococcus pneumoniae*, Staphylococcus aureus*, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus spp. Hongos: Candida, Aspergillus*, Mucor. Disfunción de la inmunidad celular Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides*, Salmonella spp, Legionella spp*, Mycobacterium tuberculosis*, Micobacterias no tuberculosas. Hongos: Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci. Virus: Citomegalovirus^*, Herpes simplex, Virus Epstein-Barr Protozoos: Toxoplasma gondii Disfunción de la inmunidad humoral Bacterias: Streptococcus pneumoniae*, Haemophilus influenzae* *Patógenos más frecuentemente implicados en la neumonía comunitaria grave.

GERMENES IMPLICADOS EN LAS DIFERENTES SITUACIONES DE INMUNODEPRESION

Infección respiratoria en paciente inmunodeprimido- Trat. empírico

• En pacientes hospitalizados en UCI

– B-lactámico antipseudomonal (ceftazidima o cefepima) mas

macrólido (azitromicina)(i.v)(II) ó fluoroquinolonas

respiratorias (levofloxacino, 500 mg/12 h)(i.v)(II)

– Cotrimoxazol (HIV con CD4 por debajo de 200 células/mm3)

– Voriconazol (TAC torácico granulomas, imágenes sugestivas)

– Tuberculostáticos (RX de torax sugestivo)

Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for VAP in adults: a randomized trial Chastre et al. JAMA 2003;290:2588-98

• Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego

• Incluyen 401 pacientes con NVM

• Diagnóstico etiológico basado en cultivos cuantitativos de

muestras obtenidas con BFS

• Tratamiento empírico adecuado desde el primer momento

• Randomizados a ser tratados durante 8 o 15 días

• Criterio de evaluación:

– muerte por cualquier causa

– recurrencia de NN ducumentada a los 28 días

– días libres de tratamiento ATB a los 28 d de finalizado

el trat.

Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for VAP in adults: a randomized trial Chastre et al. JAMA 2003;290:2588-98

8 días 15 días

. Mortalidad cruda (%) 17,2 18.8 IC: -3,7 a 6,9

. Infecciones recurrentes (%) 26,0 28.9 IC: -3,2 a 9,1

. Días libres de ATB, media (DE) 13,1 (7,4) 8,7 (5,2) p<0,001

. Recurrencia en NVM por BGN-NF (%) 42,1 25,4 IC: 3,9 a -26,6

. Patógenos MR (%) 42,1 62,0 p=0,04

INFECCION RESPIRATORIA. CAUSAS DE MALA EVOLUCIÓN

POSIBILIDADES MEDIDAS A TOMAR

Heterorresistencia Asociar dos antibióticos con distinto mecanismo de acción

Respuesta inflamatoria excesiva Corticoides

Posología inadecuada Replantear PK/PD: dosis, intervalo, perfusión continua

Foco no accesible (empiema) TAC; Ecografía; punción guiada

Producción de biofílm (Pseudomonas) Macrólidos

Mala penetración pulmonar Quinolonas (Pseudomonas)

Linezolid (MRSA)

Sobreinfección Repetir muestras (invasivas)

Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones)

• Indicaciones

– Tratamiento

• Fibrosis quística

• Bronquiectasias infectadas no secundarias a fibrosis

• Neumonía asociada a ventilación mecánica-MR

• Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica-MR

– Profilaxis

• Infecciones fúngicas en pacientes-transplante pulmón

• Neumonía por Pneumocytis jiroveci en pacientes-HIV

• EPOC colonizado con PMR

• Antibióticos inhalados

– Necesitan nebulizadores específicos para este fin:

• Compresor de alto flujo con nebulizador a chorro (PARI LC PLUS)

• Nebulizador electrónico

– eFlow (Pari)

– I-neb (Respironics)

• Complicaciones

– Broncoespasmo

– Aumento de la disnea

– Molestias torácicas

Se recomienda BD acción rápida y drenaje secreciones antes

Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones)

Amikacina 100 mg/12 h

Gentamicina 80-160mg/12h

Tobramicina 100-200 mg/12h

Amoxicilina 500 mg /12 h

Ticarcilina 1 g /12h

Colistina 1-2 106 U/12h

Ceftazidima 0.5-1g /12h

Cefotaxima 0.5-1g /12h

Aztreonam 1 g /12h

Anfotericina B 5 mg/12 h-6 mg/8 h

Pentamidina 300 mg/4 semanas

Administración directa en el foco de la infección: Inhalado (nebulizaciones)

Tobramicina inhalada

La formulación de tobramicina en aerosol es estéril, libre de conservantes y pirógenos y con un pH y osmolaridad similar al de la vía aérea.

Está disponible en ampollas de un solo uso de 5 ml

conteniendo 300 mg de tobramicina.

El aerosol es liberado usando un sistema:

– jet de nebulización (PARI LC PLUS; PARI Respiratory Equiqment, Inc; Richmond, VA)

– y un compresor de alto flujo (PARI TurboBoy).

La pauta terapéutica:

– 300 mg dos veces al día

– alternante 28 días de tto (fase on) y 28 días de descanso

Colistina inahalada

Colistimetato de sodio (80 mg = 1 MUI). Inh.

Adultos y niños > 2 años: 1-2 M UI/ 8-12 h, máx.: 2 MUI/8 h, 3 meses. . Colonización inicial por P. aeruginosa: 2 MUI/12 h, 3 sem; . Infección frecuente y recurrente: dosis máx. hasta 3 meses; . Colonización crónica: a largo plazo con 1-2 MUI/12 h..

Aztreonam inahalado

Se administra como una dosis de 75-mg 3 veces al día durante un período de 28 días. El antibiótico se administra mediante un nebulizador portátil (), que utiliza tecnología patentada para ofrecer eFlow cada dosis en menos de 3 minutos

MUCHAS GRACIAS

JORNADA DE RESIDENTS DE LA SOCMIC