ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD
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ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD
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ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD
Es una manifestación de la arteriopatía periférica que se refiere a los pacientes con el característico dolor crónico isquémico en reposo o los
pacientes con lesiones cutáneas isquémicas, bien sean úlceras o gangrena
El diagnóstico de la ICE debe ser confirmado mediante el
índice tobillo-brazo, la presión sistólica en los dedos
del pie o la saturación de oxígeno transcutánea.
El dolor isquémico en reposo aparece por lo general con
una presión en el tobillo inferior a 50 mm Hg o una presión digital inferior a 30
mm Hg
Clasificación de la arteriopatía periférica: estadíos de Fontaine y categorías de Rutherford
Fontaine Rutherford
Estadío Manifestación Clínica Grado Categoría Manifestación Clínica
I Asintomática 0 0 Asintomática
IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada a grave I 2 Claudicación moderada
I 3 Claudicación grave
III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena III 5 Pérdida tisular menor
III 6 Pérdida tisular significativa
RECOMENDACIÒN Definición clínica de la isquemia crítica de la extremidad (ICE)• El término isquemia crítica de la extremidad es aplicable a
todos los pacientes que presentan dolor isquémico crónico en reposo, úlceras o gangrena atribuibles a una arteriopatía oclusiva demostrada objetivamente. El término ICE implica cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda de la extremidad
Pacientes con presunto riesgo de isquemia crítica de la extremidad
AP grave
Baja presión de perfusión y baja presión sistólica
maleolar
Asintomaticos Sedentarismo Diabetes
acompañada de neuropatía
Isquemia crónica subclínica
Pronóstico El diagnóstico de la ICE es importante
Los estudios observacionales realizados con los pacientes
con ICE que no son candidatos a la
revascularización indican que un año después de su
aparición sólo la mitad de ellos sobreviven sin una
amputación mayor, aunque algunos sufren todavía dolor
en reposo, gangrena o úlceras
Alrededor del 25% morirán y el 25% requerirán una
amputación mayor
Los afectados deben someterse a una modificación
intensiva de los factores de riesgo cardiovascular y recibir antiagregantes plaquetarios
Recomendación Modificación del riesgo cardiovascular en la isquemia crítica de la extremidad· Los pacientes con ICE deben someterse a una modificaciónintensiva de sus factores de riesgo cardiovasculares
PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA• Dolor
Dolor pedio intenso, insoportable
Capacidad deambulatoria se ve muy afectada
El dolor isquémico en reposo aparece
habitualmente por la noche
En casos graves puede ser continuo
Se localiza en la parte distal del pie o alrededor de una úlcera isquémica o un dedo
gangrenado
El dolor isquémico en reposo se ve acompañado a
menudo por el dolor provocado por la neuropatía
isquémica periférica
ULCERAS Y GANGRENA
Los pacientes con isquemia claudicante de la
enfermedad también pueden manifestar úlceras
isquémicas o gangrena
En neuropatía diabética, la ICE se manifiesta
inicialmente en forma de una úlcera neuroisquémica
o gangrena.
La gangrena suele afectar a los dedos, en los pacientes encamados al talón y en los casos graves puede afectar a
las partes distales del antepié.
El tejido gangrenado, si no está infectado, puede
formar una escara, retraerse y acabar momificándose
2da parte
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ISQUÉMICO EN REPOSO
• Disminución de la sensibilidad.
• Dolor intenso e incapacitante en el pie
Neuropatía diabética
• Descrito como un dolor urente o fulgurante que a menudo empeora por la noche
Características para distinguir la neuropatía
diabética del dolor isquémico en reposo
• Distribución simétrica en ambas piernas
• Asociación con hipersensibilidad cutánea
• Imposibilidad de obtener alivio colocando el pie en declive.
Otros signos de neuropatía diabética
• Reducción de la sensibilidad a las vibraciones
• Pérdida de reflejos.
•En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales). •Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor regional complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando un dolor permanente.
• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la siringomielia.
•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías sensoriales periféricas
distintas de la neuropatía diabética
• Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la pantorrilla, y muy raramente al pie solo.
• Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres nocturnos
• Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies• Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de
sexo femenino. • La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior,
provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y venas.
Enfermedad de Buerger (o
tromboangeítis obliterante)
• Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano
o fascitis plantar.
Afecciones diversas
ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Exploración física• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o
úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de
tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor
en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.
Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm Hg tcPO2
•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa sensibilidad y especificidad de una sola prueba.
•Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la microcirculación
Fisiológicas Confirmación del diagnóstico y cuantificación del flujo arterial
Técnicas de imagenEl uso de las técnicas de imagen tiene como finalidad básica
identificar las lesiones arteriales adecuadas para la revascularización con la técnica endovascular o quirúrgica abierta.
Las opciones actuales son la angiografía, la ecografía Doppler doble, la ARM y AT.
Los posibles efectos secundarios y las contraindicaciones se deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la técnica de
imagen.
AngiografíaMétodo de referencia
•Riesgo del 0,1% de reacción grave al medio de contraste, •Riesgo del 0,7% de complicaciones suficientemente graves para alterar el tratamiento del paciente•Riesgo de muerte del 0,16%
Riesgos
•Disección arterial, ateroémbolos•Fracaso renal provocado por el medio de contraste y las complicaciones en el lugar de acceso.Otras complicaciones
•Uso de agentes de contraste no iónicos, la angiografía de sustracción digital, las mediciones de la presión intraarterial a través de la estenosis con y sin vasodilatador y la proyección y retención de imágenes más sofisticadas.
Estos problemas se han reducido en gran medida gracias a las mejoras tecnológicas del
procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a los medios de contraste convencionales.
•La restricción parcial del estudio imaginológico a determinadas vistas seleccionadas prescindiendo de la visualización de todo el árbol arterial infrarrenal reduce la carga de contraste, la duración del estudio y los riesgos asociados.
Pacientes de alto riesgo
Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la angiografía.
Completamente segura y mucho más barata,
Puede facilitar un gran volumen de información anatómica e información
funcional (por ejemplo, los gradientes de velocidad a través de las estenosis).
Permite visualizar el árbol arterial de la extremidad
inferior, evaluar con precisión la extensión y el grado de las
lesiones y cuantificar las velocidades arteriales.
Los inconvenientes incluyen la duración de las exploraciones y la influencia de la pericia del
operario.
Angiorresonancia magnéticaTécnica de imagen preferida para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los
pacientes con AP.
• Su seguridad• Capacidad para facilitar una imagen tridimensional de alta resolución y rápida
de todo el abdomen, la pelvis y la extremidad inferior en un ajuste. Las ventajas de la ARM incluyen
• Para la planificación terapéutica antes de la intervención y para determinar si las lesiones son idóneas para practicar un abordaje endovascular. Útilidad
La ARM antes del procedimiento puede minimizar el uso de material de contraste yodado y la exposición a la radiación.
• Pacientes con desfibriladores, estimuladores espinales, derivaciones intracerebrales, implantes cocleares, etc.
Debido a la gran potencia del campo magnético aplicado se
debe evitar su uso en:
Angiotomografía multicortePermite la captación rápida de imágenes de toda la extremidad inferior y del abdomen en una sola apnea, con una resolución submilimétrica con vóxeles isotrópicos.
Las principales limitaciones incluyen el uso de contraste yodado (~120 ml/exploración), la exposición a radiación y la presencia de calcio.
Ésta última puede provocar un artefacto por blooming y puede impedir la evaluación de los segmentos afectados por una presencia sustancial de calcio.
PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.
Factores de riesgo asociados al pie• Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda
provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
• Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la extremidad inferior.
• Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgoDeberá someterse en cada
visita a una exploración visual de los pies
Derivación a un podólogo para proseguir las
evaluaciones
El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies, incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades estructurales, o de una biomecánica anómala como la formación de callos debido a una deformidad ósea prominente, así como una movilidad articular limitada, identifican al paciente de alto riesgo.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
Aliviar el dolor isquémico Curar las úlceras (neuro)isquémicas Evitar la pérdida de la extremidad Mejorar la función y la calidad de vida del paciente Prolongar su supervivencia. Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor y la infección en la pierna isquémica
La prevención de la progresión de la aterosclerosis sistémica
La optimización de la función cardíaca y respiratoria.
Tratamiento básico: control del dolor
El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe proceder con precaución
Recomendación 22 Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las opciones de revascularización .
Recomendación 23 Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica de la extremidad.Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades
Revascularización
La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su funcionalidad sin dolor.
El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad, así como del cálculo del riesgo de la intervención
En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego aferente adecuado para mejorar el eferente.
Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el especialista en medicina vascular y los podólogos.
Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión • El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el
pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión • Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y
debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.• Principios básicos del cuidado de las heridas. • La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo
en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección • Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la
implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios• Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos
causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.
Recomendación 24 Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la extremidad (ICE) · La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes con ICE [B]
Recomendación 25 Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de la extremidad (ICE) · La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].
PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre que sea posible.
Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección
Función conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos categorías
1.- Amputación parcial.2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Digital (parcial o total)
Radio (digital y metatarsiana)
Pie medio (Transmetatarsiana; tarso-metatarsiana; tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
)
Niveles de amputación parcial del pie
• La evolución natural de la amputación parcial del pie debe tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la presión que soportará el pie.
• Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe considerarse una amputación del pie medio.
• Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado y de la plantilla.
SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la presión.
Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse en el pie revascularizado son :
Exostectomía Artroplastia Excisión de la cabeza metatarsiana Calcanectomía
CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes diabéticos, los pacientes con ICE
concurrente deben tener un buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una úlcera pedia neuroisquémica
presentan a menudo un estado de salud general malo.
Los factores que pueden afectar negativamente la cicatrización
de las heridas como la insuficiencia cardiaca o un
estado nutricional deficiente deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.
Recomendación 26 Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE) Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para evitar la pérdida de la extremidad [C].
AMPUTACIÓNAmputación mayor (por
encima del tobillo)
Infección muy grave que amenaza la vida
El dolor en reposo no se puede controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada por la isquemia
Sin intentos previos de revascularización
La arteriopatía irreconstruible: progresiva, enfermedad oclusiva
aterosclerótica subyacente.
Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia, revascularización y el cierre de la herida por etapas
Los pacientes ancianos no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción vascular radical no proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la rótula y de una longitud de la tibia permite el uso
de prótesis ligeras, reduce la energía necesaria para la
marcha.
Una amputación mayor por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones mayores son por debajo de la rodilla o bien por encima de ella según el
nivel de oclusión arterial e isquemia.
Los pacientes con un muñón por debajo de la rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma) con una prótesis.
La amputación por encima de la rodilla tiene una probabilidad <50%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides• Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.• Protegen el endotelio vascular• Administración por vía parenteral• Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores• Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no
afectadas por la isquemia.
Antiagregantes plaquetarios• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la
progresión de la aterosclerosis femoral• Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares
periféricas• Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos.
Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA • Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas
vasculares.• Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes
fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas
RECOMENDACIÓN 28USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la reducción de las amputaciones (A).- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin amputación. (A)- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.
OTROS
TRATAMIENTOS
• Reducía significativamente el riesgo de amputación mayor en pacientes con úlceras diabéticas.
• En los pacientes con úlceras isquémicas que no hayan respondido o no sean candidatos a la revascularización.
OXÍGENO HIPERBÁRICO
• Mejor que el tratamiento conservador en la mejora del rescate de la extremidad (sin opción a la reconstrucción vascular)ESTIMULACIÓN
ESPINAL
ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavíamás reducida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ÚLCERAS
La mayoría de las úlceras localizadas
por encima del tobillo tienen un origen venoso,
úlceras pedias son más propensas a aparecer debido a una insuficiencia
arterial
ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
Los factores de riesgo para la formación de úlceras incluyen
neuropatía periférica,(insensibilidad deformidad estructural en el pie.)
lesión neural diabética de mayor o menor entidad.
Se calcula que el 15% de las personas diabéticas sufrirán úlceras en el pie durante su vida y alrededor del 14%-24% de éstas sufrirán una amputación.
Mientras que el 85% de estas amputaciones podría evitarse mediante la detección precoz y el tratamiento
MECANISMOS DE ULCERACIÓN
neuropatía (pérdida de sensibilidad protectora) asociada a los puntos de presión (deformidad del pie) y la actividad repetitiva.
Las consecuencias de la neuropatía periférica incluyen la pérdida de sudoración, piel seca fisurada y aumento de la comunicación arteriovenosa.
La curación requiere un aumento de la perfusión superior al necesario para mantener la piel intacta
TIPOS DE ÚLCERAS
úlceras isquémicas úlceras neuroisquémicas Úlceras neuropáticas
la isquemia debe descartarse en todas las úlceras dado su gran impacto en el desenlace
La evaluación debe incluir: claudicación, los pulsos , ITB y exámenes de laboratorio vascular
1.-signos visibles de isquemia crítica de la extremidad 2.-tcPO2 < 30 mm Hg, con presiones digitales de
30-70 mm Hg
ITB falsamente elevado, la presión digital y las mediciones de la tcPO2 no puede subestimarse
incompresibilidad relativa de las arterias distales calcificadas en las personas diabéticas, de modo que el ITB puede encontrarse dentro de los límites normales.
El aumento del flujo sanguíneo de comunicación arteriovenosa provocado por la neuropatía periférica
puede causar un pie relativamente caliente
CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS HABITUALES DEL PIE Y DE LA PIERNA.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ÚLCERAS ISQUÉMICAS Y NEUROPÁTICAS
FISIOPATOLOGÍA MACROCIRCULATORIA DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
lesiones arteriales riego sanguíneo
necesidades nutritivas de los
tejidos no pueden quedar
satisfechas
acaecer por una arteriopatía
oclusiva a varios niveles.
ICE
pacientes con enfermedad multisegmentaria difusa, supra -
infrainguinal, presentan problemas de tratamiento ( las
revascularizaciones proximales pierden la permeabilidad debido
a la falta de flujo arterial)
Si la amputación es necesaria, las posibilidades de cicatrización disminuyen debido a la oclusiva
proximal.
En los pacientes diabéticos la mayoría de las oclusiones se producen en el tronco tibio-
peroneo
la arteria peronea y la arteria dorsal del pie permanecen
abiertas y pueden ser candidatas distales para practicar una derivación
Riego capilar nutricio representa alrededor del 15% de la irrigación sanguínea normal, mientras que el porcentaje restante cumple una función termorreguladora.
La función normal de la red capilar cutánea se puede contemplar de dos maneras: 1.- complejo sistema regulador del riego capilar 2.- serie de mecanismos defensivos.
Los pacientes con ICE sufren alteraciones de la microcirculación y de la activación leucocitaria e inflamación.
La importancia de la respuesta microcirculatoria local en los pacientes con ICE es sugerida por el ampliosolapamiento de la presión maleolar y digital, que permite evaluar la macrocirculación en pacientes con y sin ICE.
MICROCIRCULACIÓN CUTÁNEA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ISQUÉMICO EN REPOSO
•Disminución de la sensibilidad.•Dolor intenso e incapacitante en el pie
Neuropatía
diabética
•Descrito como un dolor urente o fulgurante que a menudo empeora por la noche
Características para distinguir la neuropatía diabética del dolor isquémico en reposo
•Distribución simétrica en ambas piernas•Asociación con hipersensibilidad cutánea•Imposibilidad de obtener alivio colocando el pie en declive.
Otros signos de neuropatía diabética
•Reducción de la sensibilidad a las vibraciones•Pérdida de reflejos.
•En general, la circulación es adecuada (ITB, índice dedo del pie–brazo [IDB] normales). •Es una de las raras afecciones en las que la simpatectomía lumbar puede estar indicada.
Síndrome de dolor regional
complejo
•Algunas afecciones vertebrales pueden provocar compresión de las raíces nerviosas, generando un dolor permanente.• Este fenómeno está asociado habitualmente con lumbalgia y con la distribución del dolor siguiendo uno de los dermatomas lumbosacros.
Compresión de la raíz nerviosa
•Cualquier afección que da lugar a una neuropatía sensorial aislada puede causar dolor en el pie.•La neuropatía periférica puede tener su origen en la carencia de vitamina B12 o en la siringomielia.•La lepra también puede provocar en raras ocasiones una úlcera neuropática.•El exceso de alcohol, las toxinas y algunos fármacos de uso corriente como ciertos quimioterápicos antineoplásicos, pueden provocar en raros casos una neuropatía periférica
Otras neuropatías sensoriales periféricas
distintas de la neuropatía diabética
•Normalmente están asociados con espasmos musculares y afectan a la pantorrilla, y muy raramente al pie solo.•Pueden estar asociados con una insuficiencia venosa crónica.
Calambres nocturnos
•Puede manifestarse con dolor en reposo en los dedos y los pies•Normalmente en fumadores jóvenes, y cada vez más en pacientes de sexo femenino. •La fisiopatología es la isquemia distal de la extremidad inferior, provocada por un proceso vascular inflamatorio y oclusivo en arterias y venas.
Enfermedad de Buerger (o
tromboangeítis obliterante)
•Algunas afecciones pueden provocar dolor pedio.• Gota, artritis reumatoide, neuroma digital, síndrome del túnel tarsiano o fascitis plantar.
Afecciones diversas
ESTUDIOS DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Exploración física
• Todos los pacientes con síntomas de dolor isquémico en reposo o úlceras pedias deben ser evaluados para detectar una posible ICE.
Registrar la localización y calidad de los pulsos.
• Otros hallazgos menos específicos pueden incluir caída del vello, atrofia muscular, atrofia de tejidos subcutáneos, piel y anejos, piel fisurada y seca, decoloración e hiperemia dependiente.
• El edema solo aparece normalmente cuando existe un infección activa, o bien cuando el dolor en reposo impide que el paciente estire los pies en la cama por la noche.
Estudios
•En pacientes con úlceras isquémicas la presión en el tobillo es habitualmente 50-70 mm Hg, y en pacientes con dolor isquémico en reposo es normalmente de 30-50 mm HgPresión en el tobillo
•Debe incluir las presiones en los dedos del pie en los pacientes diabéticos (nivel crítico < 50 mm Hg)Presión digital
•nivel crítico < 50 mm Hg tcPO2•La ICE está asociada con una reducción y una distribución anómala del riego y con la activación de un proceso inflamatorio.•Una combinación de pruebas para evaluar la curación y cuantificar la irrigación puede estar indicada debido a la escasa sensibilidad y especificidad de una sola prueba. •Las pruebas incluyen: Capilaroscopia - Videomicroscopia de fluorescencia- Flujometría Doppler Láser
Estudio de la microcirculación
Fisiológicas Confirmación del diagnóstico y cuantificación del flujo arterial
Técnicas de imagen
AngiografíaMétodo de referencia
RiesgosOtras complicacionesEstos problemas se han reducido en gran medida
gracias a las mejoras tecnológicas del procedimiento
El dióxido de carbono y los agentes de contraste para resonancia magnética (gadolinio) pueden reemplazar a
los medios de contraste convencionales.
Pacientes de alto riesgo
Ecografía Doppler doble en color
Alternativa para la angiografía.
Completamente segura y mucho
más barata,
Puede facilitar un gran volumen de información anatómica e información funcional (por ejemplo, los gradientes de velocidad a través de las
estenosis).
Permite visualizar el árbol arterial de la extremidad inferior, evaluar
con precisión la extensión y el grado de las lesiones y cuantificar
las velocidades arteriales.
Angiorresonancia magnéticaTécnica de imagen preferida para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento de los pacientes con AP.
Las ventajas de la ARM incluyen
ÚtilidadLa ARM antes del procedimiento puede
minimizar el uso de material de contraste yodado y la exposición a la radiación.
Debido a la gran potencia del campo magnético aplicado se debe evitar su
uso en:
Angiotomografía multicorteÉsta última puede provocar un artefacto por blooming y puede impedir la evaluación de los segmentos afectados por una presencia sustancial de calcio.
PREVENCIÓN DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
La detección precoz de la AP y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia y la
gravedad de la ICE.
Factores de riesgo asociados al pie•Los pacientes con AP, enfermedad de Buerger, diabetes y cualquier otra afección que pueda provocar una pérdida de sensibilidad protectora en el pie o pueda interferir con la cicatrización de las heridas pueden sufrir ulceraciones y se exponen a una futura amputación.
•Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar complicaciones en la extremidad inferior.
•Un examen minucioso del pie ayudará a identificar los pacientes en riesgo.
Pcte de alto riesgo
Deberá someterse en cada visita a una
exploración visual de los pies
Derivación a un podólogo para proseguir las evaluaciones
El protagonismo de la neuropatía periférica
Las deformidades del pie pueden ser el resultado de una neuropatía motora.
Es preciso revisar el calzado para comprobar si facilita la protección y el apoyo adecuados del pie; el calzado correcto debe acomodar las deformidades.
Las estrategias podológicas preventivas destinadas a los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones en los pies son esenciales para conservar la extremidad.
Las estrategias incluyen la educación del paciente y el tratamiento adecuado de los pacientes de alto riesgo.
Los pacientes deben recibir información sobre la importancia del cuidado de los pies, incluidos los cuidados podológicos y el uso de calzado adecuado.
La detección precoz de los problemas podológicos y la intervención rápida pueden reducir la frecuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.
Los aparatos ortopédicos blandos y adaptables son más útiles que los correctores.
La pérdida de sensibilidad protectora o la neuropatía periférica sitúan al paciente en un riesgo mayor de desarrollar complicaciones relacionadas con el pie.
Reconocimiento de las deformidades estructurales, o de una biomecánica anómala como la formación de callos debido a una deformidad ósea prominente, así como una movilidad articular limitada, identifican al paciente de alto riesgo.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Objetivos principales del tratamiento de la ICE
Aliviar el dolor isquémico Curar las úlceras (neuro)isquémicas Evitar la pérdida de la extremidad Mejorar la función y la calidad de vida del paciente Prolongar su supervivencia. Un criterio de valoración principal es el tiempo libre de amputación.
Intervenciones farmacológicas para controlar el dolor y la infección en la pierna isquémica
La prevención de la progresión de la aterosclerosis sistémica
La optimización de la función cardíaca y respiratoria.
Tratamiento básico: control del dolor
El rasgo distintivo de la ICE es el dolor isquémico en reposo y la ulceración dolorosa Se localiza habitualmente en la piel y posiblemente en las estructuras óseas.
El alivio se logra mediante la reperfusión de la extremidad En los pacientes en los que la revascularización queda descartada suele ser
necesario recurrir a los opiáceos.
Paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos deben formar parte de los intentos iniciales de aliviar el dolor
Pacientes con hipertensión o insuficiencia renal se debe proceder con precaución
Recomendación 22 Los pacientes con ICE deben ser remitidos a un especialista en medicina vascular en las etapas iniciales de su enfermedad para planificar las opciones de revascularización .
Recomendación 23 Abordaje multidisciplinar para el tratamiento de la isquemia crítica de la extremidad.Un abordaje multidisciplinar es el más adecuado para controlar el dolor, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades
Revascularización
La evolución natural de la ICE obliga a intervenir para salvar la extremidad conservando su funcionalidad sin dolor.
El tratamiento escogido depende de las dolencias previas del paciente y de la extremidad, así como del cálculo del riesgo de la intervención
En la ICE hallamos a menudo la enfermedad en varios niveles. Es necesario crear un riego aferente adecuado para mejorar el eferente.
Después de la revascularización, la curación de las úlceras puede requerir tratamientos complementarios que pueden ofrecer mejores resultados en colaboración con el especialista en medicina vascular y los podólogos.
Tratamiento de las úlceras
Restauración de la perfusión •El tratamiento exitoso de las úlceras pedias se basa en la posibilidad de aumentar la perfusión en el pie; determinar si la revascularización es posible definirá la naturaleza del tratamiento posterior.
Cuidados locales de las úlceras y alivio de la presión •Antes del procedimiento de revascularización, la úlcera debe tratarse con una gasa no adherente y debe descargarse si hay un aumento de la presión o de la tensión de cizallamiento.•Principios básicos del cuidado de las heridas. •La eliminación del tejido necrosado/fibrótico de la úlcera, el mantenimiento de un entorno húmedo en la herida y la erradicación de la infección
Tratamiento de la infección •Las infecciones graves del pie en los pacientes diabéticos normalmente son polimicrobianas, con la implicación de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios•Los antibióticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos causales y se dispone de los resultados del antibiograma. El tratamiento de una infección profunda también suele incluir el drenaje y el desbridamiento del tejido necrosado.
Recomendación 24 Tratamiento óptimo de los pacientes con isquemia crítica de la extremidad (ICE) · La revascularización es el tratamiento óptimo para los pacientes con ICE [B]
Recomendación 25 Tratamiento de las infecciones en la isquemia crítica de la extremidad (ICE) · La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes con ICE que presentan celulitis o infección activa [B].
PROCEDIMIENTOS DE SALVACIÓN
Después del procedimiento de revascularización se debe intentar salvar el pie siempre que sea posible.
Se ha sugerido un período de espera mínimo de 3 días para disponer del tiempo suficiente para restaurar la perfusión y para que aparezca la línea de demarcación.
Conservación parcial o íntegra del pie.
Grado de circulación adecuado
Alcance de la eventual infección Función
conservada del pie
Estos procedimientos se pueden dividir en dos categorías
1.- Amputación parcial.2.- Desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Digital (parcial o total)
Radio (digital y metatarsiana)
Pie medio (Transmetatarsi
ana; tarso-metatarsiana;
tarsiana transversa)
Tobillo (Symes)
)
Niveles de amputación parcial del pie
•La evolución natural de la amputación parcial del pie debe tenerse en cuenta cuando se escoge el grado de amputación para copar los cambios posteriores en la fuerza mecánica y en la presión que soportará el pie.
•Cuando están afectados varios radios medios o la isquemia afecta a las proximidades de las cabezas metatarsianas y se encuentra alejada de la articulación tarso-metatarsiana, debe considerarse una amputación del pie medio.
•Una amputación transmetatarsiana proporciona un muñón adecuado para caminar con mínimas modificaciones del calzado y de la plantilla.
SEGUNDA CATEGORÍA
Salvación del pie implica el desbridamiento de las heridas, incluida la excisión de hueso
Permite que el pie mantenga su aspecto exterior intacto, a la par que se modifica la arquitectura interna que está provocando un aumento de la presión.
Los otros procedimientos de rescate que pueden usarse en el pie revascularizado son :
Exostectomía Artroplastia Excisión de la cabeza metatarsiana Calcanectomía
CONTROL DE LA DIABETES Y TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
Como en todos los pacientes diabéticos, los pacientes con ICE concurrente deben tener un buen control glucémico.
Los pacientes diabéticos con una úlcera pedia
neuroisquémica presentan a menudo un estado de salud
general malo.
Los factores que pueden afectar negativamente la
cicatrización de las heridas como la insuficiencia cardiaca o un estado
nutricional deficiente deben ser evaluados y tratados
adecuadamente.
Recomendación 26 Atención multidisciplinar de la isquemia crítica de la extremidad (ICE) Los pacientes con ICE que sufren una ulceración en el pie requieren
una atención multidisciplinar para evitar la pérdida de la extremidad [C].
AMPUTACIÓNAmputación mayor (por encima del
tobillo)
Infección muy grave que amenaza la vida
El dolor en reposo no se puede controlar
La necrosis ha destruido el pie
Amputación primaria
De la extremidad inferior afectada por la isquemia
Sin intentos previos de revascularización
La arteriopatía irreconstruible: progresiva, enfermedad oclusiva aterosclerótica subyacente.
Revascularización de la extremidad inferior -tratamiento de elección - pacientes con una arteriopatía oclusiva significativa.
La vasculopatía irreconstruible: la amputación secundaria 60%.
Infección persistente a pesar de la reconstrucción vascular
Tratamiento múltiple de rescate de la necrosis isquémica: antibioterapia, revascularización y el cierre de la herida por etapas
Los pacientes ancianos no ambulatorios son un
grupo de riesgo
La reconstrucción vascular radical no proporciona una
extremidad estable y útil.
La conservación de la rótula y de una
longitud de la tibia permite el uso de
prótesis ligeras, reduce la energía necesaria
para la marcha.
Una amputación mayor por encima del pie
necesitará una prótesis.
Las amputaciones mayores son por
debajo de la rodilla o bien por encima de ella
según el nivel de oclusión arterial e
isquemia.
Los pacientes con un muñón por debajo de
la rodilla bien cicatrizado
(locomoción autónoma) con una
prótesis.
La amputación por encima de la rodilla
tiene una probabilidad <50%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Prostanoides•Evitan la activación de los trombocitos y leucocitos.•Protegen el endotelio vascular•Administración por vía parenteral•Efectos secundarios: rubor, cefalea e hipotensión
Vasodilatadores•Acción directa no son útiles porque aumentan la irrigación sanguínea en zonas no afectadas por la isquemia.
Antiagregantes plaquetarios•Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico y ticlopidina puede reducir la progresión de la aterosclerosis femoral•Efecto positivo sobre la permeabilidad de las derivaciones vasculares periféricas•Reducir el riesgo de episodios vasculares sistémicos. Anticoagulantes -HEPARINA NO FRACCIONADA •Profilaxis y tratamiento adyuvante para las intervenciones quirúrgicas vasculares.•Heparina de bajo peso molecular, , antagonistas de la vitamina K y Agentes fibrinolíticos no han demostrado mejorar la curación de las úlceras isquémicas
RECOMENDACIÓN 28USO DE PROSTANOIDES EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)- Estudios previos con prostanoides en ICE sugieren una mejora de la curación de las úlceras isquémicas y la reducción de las amputaciones (A).- No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio de los prostanoides en la promoción de la supervivencia sin amputación. (A)- No existen otros tratamientos farmacológicos que puedan recomendarse para el tratamiento del ICE (B).
RECOMENDACIÓN 27DECISIONES DE AMPUTACIÓN EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD (ICE)La decisión de amputar y la elección del nivel deben tener en cuenta las posibilidades de cicatrización, de rehabilitación y recuperación de la calidad de vida.
OTROS
TRATAMIENTOS
OXÍGENO HIPERBÁRI
CO
•Reducía significativamente el riesgo de amputación mayor en pacientes con úlceras diabéticas. •En los pacientes con úlceras isquémicas que no hayan respondido o no sean candidatos a la revascularización.
ESTIMULACIÓN
ESPINAL
•Mejor que el tratamiento conservador en la mejora del rescate de la extremidad (sin opción a la reconstrucción vascular)
ASPECTOS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD
Pésimo pronóstico en términos de la vida del paciente y de la extremidad.
Predominio de una aterosclerosis generalizada.
Revascularización reducir el dolor y mejorar la calidad de vida durante un tiempo limitado.
La amputación reducirá el dolor, pero pueden tener una esperanza de vida todavíamás reducida
