ISOINMUNIZACIONMATERNO-FETAL

Generalidades

• La sangre humana esta conformada por glóbulos rojos que poseen en su superficie proteínas las cuales le confieren el tipo de sangre.

• A, B y O son los tres principales tipos de sangre.

• Una persona que recibe sangre de tipo y RH diferente a la propia puede provocar una reacción del sistema inmunitario, ya sea Incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.  

INCOMPATIBILIDAD ABO y RH

INCOMPATIBILIDAD ABO: presencia de un feto con diferente grupo sanguíneo al de la madre.

INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.

ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a lo de la madre.

Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del feto que no comparten el mismo

tipo ABO o el factor Rh.

A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.

La incompatibilidad para los antígenos A y B es la causa mas frecuente de enfermedad hemolítica en recién nacidos, que da por resultado anemia leve.

20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero solo el 5% es afectado clínicamente.

INCOMPATIBILIDAD ABO

INCOMPATIBILIDAD ABO

Difiere de la Incompatibilidad RH por:• Mas frecuente en lactantes primogénitos ya que la mayoría de

las madres son tipo O y tienen isoaglutininas anti A y anti B.

• Los AC anti A y anti B son IgM que no atraviesa la placenta.

La Isoinmunizaciòn ABO puede afectar embarazos futuros, pero al contrario de la enfermedad por Rh rara vez se torna progresivamente grave.

________________________________________1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto

el feto es A, B o AB2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24

horas.3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y

eritroblastosis4. Prueba de Coombs resulta positiva.5. Ha habido exclusión cuidadosa de otras causas de

hemolisis.

CRITERIOS HABITUALES PARA DX DE EHP POR INCOMPATIBILIDAD ABO

incompatibilidad por factor Rh

• El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes.

• En el sistema Rh se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e

• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo.

Por ejemplo:• Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. • Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.

PR

OB

LE

MA

33

% 50 %

0 %

Factores de riesgos

Isoinmunización materna:

• Embarazos• Transfusion de

hemoderivados incompatibles

• Transplante de organos• Drogas I.V• Otras: preeclampsia, HTA,

placenta previa, amniocentesis, partos laboriosos, abortos.

Respuesta primaria materna

• Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

sensibilizaciónprevia

Feto no afectadoen 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

dependen dosis transf desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM

Respuesta secundaria materna

• Embarazo posterior con feto Rh(+)

Síntesis de IgG (menor Pm)

Atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización precoz

EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Constituye una afección con una expresión clínica diversa pero con una base fisiopatológica común dada por la disminución de la sobrevida de los glóbulos rojos fetales debido a la acción de anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.

CAUSASIncompatibilidad Rh

D C, c E, e

Incompatibilidad ABOIncompatibilidad de otro grupo sanguíneo

Kell, Duffy, Kid…

La afección perinatal

ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL

Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales

Secuestro y destrucción rápida

por el bazo

Muerte fetal y aborto en el 2do

trimestre

Disminución masiva de

hematíes fetales (anemia grave)

Insuficiencia Cardíaca FetalInflamación Corporal Total

Colapso Circulatorio

KERNICTERUS

ConvulsionesDaño cerebral

SorderaMuerte

Gran riesgo de muerte intrauterina

ESPLENOMEGALIA

HEPATOMEGALIAEritropoyesis

Compensatoria

Depósitos de bilirrubina en cerebro

HIDROPS FETAL

• Acumulación anormal de liquido en mas de un área del cuerpo del feto.

• Hb ≤ 4 g/dl

• Forma más grave y menos habitual.

• Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.

Anemia

• Cuadro clínico más frecuente (40-45%).

• Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

HEPATOESPLENOMEGALIA• Palidez extrema, purpura, equimosis,

hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa.

• Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO

• Constituye aproximadamente del 25-30%.• Los RN presentan anemia severa con

hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces.

HIPERBILIRRUBINEMIA• Puede producir kernicterus por fijación de

bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

Diagnostico

Grupo Sanguíneo Materno.

• Determinar si la madre es Rh-• Determinar grupo sanguíneo del padre.

Episodios previos de sensibilización.

• Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+

Grado de afectación

• Se debe determinar cuáles niños estuvieron afectados en embarazos previos

CÓMO SE DIAGNOSTICA LAENFERMEDAD?

Identificar la isoinmunización materna

Métodos de aglutinación inmunológica

• Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

• Detección Ac maternos

• COOMBS INDIRECTO: INVESTIGA ANTICUERPOS INMUNES.

TÍTULOS DE ANTICUERPOS

Coombs indirecto

Permite la titulación y cuantificación de los anticuerpos maternos

Para el caso de la isoinmunizacion anti – D niveles :o (<1:16) no están asociados

con enfermedad fetal o neonatal

o (> 1:16) o antecedentes de alto riesgo Requieren de

métodos de vigilancia fetal en busca de anemia

Deben ser seguidas con control de coombs cada mes

TRATAMIENTO MADRE NO SENSIBILIZADA

Administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda

mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

Todas las madres Rh (D) -, cuyos compañeros sean Rh (D) + hacia las

28 sem. de gestación.

Protege de hemorragias feto-

maternas hasta de 30 mL (15 mL GRF).

El efecto protector dura

minimo 3 meses.

A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es

Rh(+) con coombs directo (-).

Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del parto.

La admon de Ig anti-D en la semana 28 de gestación + posparto, reduce la incidencia

del riesgo isoinmunización a 0,2%.

VIGILANCIA FETAL

Doppler fetal Mide la ACM

• polihidramnios• Derrame pericardico• Ascitis ,

hepatoesplenomegala• edema fetal (hidropesía)

Amniocentesis estudia al

LA

• Cordocentesis niveles de Hg fetal

Ecografía DX

Tratamiento de madre sensibilizada

Amniocentesis: a partir de 16 a 20 SG.

Cordocentesis .

• Objetivos: Diagnostico precoz Detener progresion

de EHP, interrupcion del

embarazo

TRATAMIENTO FETAL INTRAUTERINO• Transfusión intrauterino: Intravascular e

intraperitoneal.

• Administración de Gammaglobulina humana en altas dosis.

TRATAMIENTO ANTEPARTO

HT ≥40• Cordocentesis

a los 30 dias• Ecografia,

doppler, cardiotocografia semanal

HT 30-40•Gammaglobulina humana 500 mg/kg•Cordocentesis c/15 dias•Control no invasivo 2 veces/ semana

HT ≤30

• Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo.

• Edad gestacional y madurez pulmonar fetal.

• Severidad y progresión de la afectación fetal.

• Posibilidades asistenciales.

TRATAMIENTO DEL RN CON HEMOLISIS

EXANGUINOTRANSFUSION

• Es una técnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de neurotoxicidad.

REQUISITOS PARA EXANGUINOTRANSFUSIÒN

• Hemoglobina < 12g/dl• Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada

4horas.

• Reticulocitos > 15%

• Antecedente de enfermedad hemolitica grave.

• Coombs indirecto en la madre >1:64

• Coombs directo del feto o neonato positivo.

• Con 1 exanguinotransfusiòn se ↓ los AC en un 60%.

• Con 2 exanguinotransfusiones se ↓ en un 85%

• Con 3 exanguinotransfusiones se ↓ en un 88%.

OBJETIVOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÒN:

• Mejorar la anemia al ↑ la hemoglobina.• ↓ los anticuerpos• ↓ la hipervolemia• ↓ la bilirrubina• ↓ la Insuficiencia Cardiaca• ↓ hepatomegalia y esplenomegalia• Inducir una depleción medular ( no producir

células inmaduras).

ISOINMUNIZACION MATERNA RH

Muchas Gracias