TECNICA DE VENDAJEEl vendaje es un procedimiento habitual de enfermería para cuya aplicación es necesario conocer con precisión el objetivo terapéutico. Es imprescindible conocer y aplicar las siguientes normas para facilitar la ejecución, asegurar la efectividad del vendaje y evitar mediante la prevención las complicaciones.

La indicación del vendaje debe ser precisa. Evitar su aplicación cuando no sea realmente necesario

Lavado de manos antes y después de la aplicación de un vendaje. Seguir una técnica aséptica siempre que en la zona a tratar exista una herida.

Se empleará el tipo de venda adecuado, así como un ancho y largo, en función de la longitud y diámetro del segmento a vendar y del efecto pretendido.

Se iniciará el vendaje después de haber colocado la zona afectada en la posición que haya de quedar después del vendaje (posición funcional). El operador y el paciente se situarán de forma cómoda para ambos y siempre facilitando la ejecución del vendaje.

Se iniciará el vendaje por la zona más distal, avanzando hacia la proximal, evitando de este modo la acumulación de sangre.

Se vendará de izquierda a derecha (caso de que el operador no sea zurdo). El rollo se mantendrá hacia arriba, sin desenrollarlo excesivamente y siempre situado en la parte más proximal del operador.

Se iniciará y terminará con dos vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro. Nunca deben de ser más vueltas de las necesarias, cortando la venda sobrante. El extremo final de la venda se sujetará con esparadrapo, imperdibles, ganchillos especiales o nudos.

La presión desigual puede impedir la correcta circulación sanguínea y afectar a la nutrición celular, lo que inhibe el proceso de curación. Al aplicar la venda, debe cuidarse que la presión sea uniforme, extremando la precaución al realizar vendajes compresivos.

Si durante la colocación de un vendaje compresivo o inmovilizador se observa algún defecto de ejecución, se debe retroceder hasta el punto del defecto y corregirlo. Nunca seguir e intentar corregirlo a lo largo del resto de la colocación.

El vendaje debe mantener un espesor uniforme en toda su extensión. Se debe evitar que queden unas áreas más consistentes que otras.

Antes de aplicar un vendaje, sobre todo si es rígido o tirante, se deben almohadillar y proteger las prominencias óseas y articulaciones, así como las zonas de piel adyacentes (pliegues). Toda concavidad debe rellanarse con algodón.

El vendaje debe resultar cómodo e indoloro para el paciente. También debe permitir una adecuada movilidad de los segmentos no implicados en la lesión.

Es muy importante poder observar de forma directa la extremidad afectada para valorar correctamente si la circulación es adecuada. Debe permanecer descubierta una pequeña zona de la porción distal de la extremidad que se venda.

Durante el tiempo que permanezca colocado el vendaje debe observarse la parte de piel descubierta para controlar la eventual aparición de signos o síntomas que nos indiquen trastornos neurovasculares.

Deben tenerse en cuenta los siguientes indicadores de una complicación por compresión excesiva:

o Palidez

o Eritema (enrojecimiento)

o Cianosis

o Edema

o Frialdad de los tejidos

o Parestesias

o Alteraciones de la sensiblidad

o Dolor

o Aparición de líquido de drenaje

o Olor anormal

Vendaje de extremidades. Vueltas en 8 o tortuga

Se utiliza para vendar una zona de articulaciones móviles (rodilla, tobillo, muñeca, codo).

1. Se coloca la articulación ligeramente flexionada, iniciando el vendaje con dos vueltas circulares en el centro de la misma,

2. Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y luego hacia debajo de la articulación, describiendo una forma de 8, de modo que cada vuelta cubra parcialmente la

anterior y que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación

3. Se termina con un par de vueltas circulares sobre la articulación

Vendaje de capelina. Vuelta recurrente

Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puño, un muñón de amputación o la cabeza.

1. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el límite proximal de la zona a vendar

2. Se lleva el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior, haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal.

3. Se sigue el vendaje con pases alternativos a la parte posterior y a la frontal, cubriendo parcialmente las vueltas precedentes hasta vendar completamente toda la zona.

4. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares.

4.- TIPOS DE VENDAS

Una venda es una tira de lienzo utilizada para vendar. Difieren en tamaño, en la composición y en la calidad del material. Aunque podemos improvisar una venda a partir de una sábana, una toalla, o cualquier otro tejido, lo más común, práctico y cómodo es utilizar las vendas fabricadas específicamente para usos sanitarios. Nombraremos las más usadas en nuestro servicio, remarcando que en otros centros pueden usar las mismas u otras dependiendo del servicio de compras respectivo.

Venda algodonada: se trata de venda de algodón fabricada de forma industrial (velband) en rollos de 7, 10 y 15 cm. de ancho. También se utiliza algodón convencional cortado en rollo. En fracturas abiertas solemos utilizar algodón esterilizado.

Venda elástica adhesiva: posee una cara con pegamento. lo que facilita su fijación. No debe aplicarse directamente sobre la piel si existen problemas alérgicos, de piel delicada o varices, colocando en estos casos otro vendaje de gasa o de celulosa (papel pinocho). Es el llamado tensoplast y su tamaño es de 4,5 m. x 5 cm. y 4,5 m. x 7 cm.

Venda elástica: se distingue por su elasticidad. También

se llama hipoalérgica. Se fabrica entretejiendo algodón y fibras sintéticas elásticas; es muy útil si se necesita aplicar presión. Es la indicada cuando el vendaje se aplica en las extremidades porque facilita el retorno venoso. Es la llamada Crepé E y existen en diferentes tamaños.

Venda de gasa orillada o malla hidrófila: (texpol). Es la venda de gasa. es la de uso más común. fabricada en algodón, está indicada principalmente para fijar apósitos. Su calidad y características vienen determinadas por la calidad y cantidad de hilos por cm. cuadrado. Son delgadas, ligeras, blandas y porosas y de diferentes tamaños.

Venda impregnada en materiales: que después de su humidificación se solidifican y permiten realizar un vendaje rígido, como el enyesado. También existen diferentes marcas y tamaños de este modelo de vendaje. A modo de anécdota diremos que en otras épocas y según la impregnación, se denominaban: almidonado, dextrinado, silicatado y gelatinado.

Vendajes tubulares: existen diferentes tipos según su utilización:

o De algodón extensible, tamaño de dedos hasta tronco (tubinet, tubinlex*…), También existe el de algodón de malla (ideal para la cabeza). Generalmente son contentivos.

o Compresivo para soporte y rehabilitación, formado por algodón (83%) y fibras sintéticas (hilo de látex 9% y poliamida 8%). Permiten vendar desde extremidades de niños hasta troncos gruesos. Las marcas comerciales son tubigrip, torval-press, tubilast, etc.…

5.- PROCEDIMIENTOS DE VENDAJES

Comentaremos brevemente, y a modo orientativo, diferentes modos de realizar los vendajes, esto es, diversas formas de superponer las vendas sobre el miembro afectado o la parte del cuerpo que queramos vendar.

Vendaje circular: Cada vuelta rodea completamente a la anterior. Utilizado para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización, para fijar un apósito y para iniciar y/o finalizar un vendaje. es el que utilizamos para sujetar un apósito en la frente, en los miembros o para controlar una hemorragia haciendo compresión.

Vendaje en espiral: Utilizado generalmente en las extremidades; en este caso cada vuelta de la venda cubre parcialmente (2/3) de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad. Se suele emplear venda elástica porque se adapta mejor a la zona a vendar. Se debe iniciar el vendaje siempre de la parte más distal a la proximal (de dedos a corazón).

Vendaje en espiral invertida o con doblez: Prácticamente no se usa actualmente. Se requiere mucha práctica para adquirir la destreza necesaria para su correcta colocación. Se usa en antebrazo o pierna. Se inicia con dos vueltas circulares para fijar el vendaje, dirigimos la venda hacia arriba como una espiral, se coloca el pulgar encima de la venda, se dobla ésta y se dirige hacia abajo y detrás; se da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, terminando el vendaje con dos vueltas circulares.

Vendaje en 8 (o tortuga): Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla. muñeca y codo), ya que permite a estas tener cierta movilidad. Colocamos la articulación en posición funcional y efectuamos una vuelta circular en medio de la articulación y alternamos vueltas ascendentes y descendentes hasta formar figuras en ocho.

Vendaje en espiga: Es el más usado generalmente. Para realizarlo debemos sostener el rollo de venda con la mano dominante y subir hacia arriba. Comenzaremos siempre por la parte más distal.

La primera vuelta se realiza con una inclinación de 45º en dirección a la raíz del miembro, la 2ª sobre ésta con una inclinación invertida (45º en dirección contraria a la anterior), la tercera como la primera pero avanzando unos centímetros hacia la raíz del miembro… así, en un movimiento de vaivén, se completa el vendaje, que al terminar queda con un aspecto de “espiga”.

Se acaba el vendaje en una zona alejada de la lesión y se sujeta con esparadrapo. Como siempre, se dejan los dedos libres y se vigila la aparición en éstos de hinchazón, cianosis o frialdad. En este caso, se afloja o se retira el vendaje.

Vendaje de vuelta recurrente: Se usa en las puntas de los dedos, la cabeza y muñones. Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o muñón y se vuelve hacia atrás: Se hace doblez y se vuelve a la parte distal. Al final, se fija con una vuelta circular.

Vendaje en guantelete: En forma de guante que cubre la mano y los dedos por separado.

La combinación de unos vendajes con otros y la práctica adquirida por el profesional, es lo que hace el realizar un tipo de vendaje adecuado a cada lesión a la que nos enfrentemos.

6.- NORMAS GENERALES EN LA REALIZACIÓN DE VENDAJES

La ejecución de un vendaje adecuado, de un buen vendaje, exige un entrenamiento previo y continuado; aún así, consideramos que podemos realizar buenos y excelentes vendajes de todo tipo que mejorarán el problema sanitario que presente el paciente, pero que nunca alcanzaremos la perfección en el complejo ejercicio del desarrollo de nuestra profesión.

Antes de explicar algunos tipos de vendajes, expondremos algunos principios generales en la realización de vendajes:

o Lavado de manos antes y después de cada vendaje.

o Impedir el contacto entre zonas dérmicas aislándolas con gasas.

o Proteger las prominencias óseas antes de vendarlas.

o Utilizar la venda más adecuada para los fines del vendaje.

o Iniciar el vendaje sosteniendo el rollo de la venda en una mano y el extremo inicial con la otra.

o No iniciar ni finalizar el vendaje directamente sobre una herida o un área sobre la que sea posible que el paciente ejerza algún tipo de presión (p.e. cara posterior del muslo).

o Vendar de la parte distal a la proximal (de dedos a corazón).

o Vendar de manera uniforme y firme, cubriendo 2/3 del ancho de la vuelta anterior. La tensión y la presión deberán mantenerse iguales durante todo el proceso.

o En caso de colocar un apósito, cubrirlo prolongando el vendaje unos cms. más en cada extremo.

o Dejar el extremo distal de la zona vendada libre para comprobar la vascularización, movilidad y sensibilidad.

o Fijar el vendaje con esparadrapo.

o Revisar el vendaje y buscar signos de alteración de la circulación.

o Registrar en la hoja de enfermería fecha, hora, tipo de vendaje y de venda utilizada y demás observaciones pertinentes.

Vendaje clásico en espiral:

Colocaremos la zona a vendar de manera cómoda para el paciente y el enfermero, procurando que el área afectada no esté en contacto con ninguna superficie. Antes de iniciar el vendaje se colocara la zona afectada en posición funcional, tal como debe quedar una vez vendada. Se inicia el vendaje por la parte más distal, para evitar la acumulación de sangre en la zona vendada y facilitar el riego vascular; vendaremos de izquierda a derecha facilitando, así, la labor del enfermero. El rollo de venda se mantendrá en la parte más próxima al enfermero, evitando desenrollar de manera excesiva la venda.

El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. Bajo ninguna circunstancia el paciente debe sentir hormigueo en los dedos, notarlos fríos o apreciar un cambio de coloración en los mismos, después de haber colocado el vendaje.

Utilizaremos vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse. El vendaje se iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad,

dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las que introduciremos el inicio de la venda. Acabaremos también con dos vueltas circulares y sujetaremos con esparadrapo.

Sólo se darán las vueltas precisas, la venda sobrante será desestimada. Es muy importante, antes de iniciar el vendaje, cubrir correctamente con vendaje algodonado o algodón todas las prominencias óseas de la parte de la extremidad que vamos a vendar.

Vendajes elásticos adhesivos:

Para su colocación conviene seguir una serie de normas básicas:

Hay que dar las vueltas necesarias con la tensión adecuada, pero es preferible aplicar muchas vueltas con tensión moderada que pocas demasiado apretadas.

Cada vuelta debe superponerse, al menos, en la mitad a la anterior para evitar la separación del material.

Deberemos inspeccionar el aspecto de los dedos por si presentan signos de deficiente circulación (fríos o cianóticos) y preguntar siempre al paciente si presenta parestesias o dolor en los dedos.

Cuando realicemos este vendaje para un esguince leve de tobillo, deberemos seguir el trayecto de los ligamentos que deseamos proteger, tensando ligeramente en esa dirección.

Siempre que sea posible se comenzará el vendaje por la parte más estrecha del miembro, siguiendo en dirección ascendente.

Para la correcta colocación de este vendaje deberemos ayudarnos de la mano con la que no sostenemos el rollo de venda elástica, para fijarlo adecuadamente al miembro, procurando que no queden pliegues al finalizar el vendaje.

o Vendajes enyesados:

Antiguamente se empleaba la lechada de yeso (consistía en mezclar yeso ortopédico en polvo con agua tibia a partes iguales, en la lechada resultante se mezclaban completamente vendas de linón ortopédico y se realizaba la férula o el vendaje enyesado) también se utilizaron vendas de yeso que se confeccionaban en el propio servicio. Estos procedimientos están en extinción por razones de comodidad, económicas y de dificultad en su realización.

Actualmente se utilizan vendas de yeso de confección industrial; ofrecen garantía de calidad, tiempo de fraguado exacto, facilidad en su manejo y almacenamiento.

Se suelen emplear en forma de férulas o valvas o como yesos completos (estos los coloca siempre el médico).

Para conseguir una correcta inmovilización han de incluir el foco de fractura y las articulaciones proximal y distal. La férula suele emplearse como tratamiento definitivo en lesiones estables y/o no complicadas o como paso previo al yeso completo cuando se prevea un edema importante o la lesión pueda desplazarse o complicarse de algún modo o sea de carácter quirúrgico.

Para confeccionar y aplicar una férula tendremos en cuenta, de manera resumida, los siguientes puntos:

Se usa una venda enyesada de fabricación industrial que se pliega sobre sí misma.

La longitud se calcula por medición directa sobre la superficie a inmovilizar.

El grosor ha de ser, aproximadamente, de 0,5 cm. (6 a 8 capas). Valorar hacerla más gruesa en algunos casos (niños inquietos, pacientes que cargarán, etc.…).

Habitualmente se coloca la férula en la cara dorsal del MS y en la cara posterior del MI, para permitir una mejor movilidad de los dedos; siempre que no exista una indicación expresa del médico (p.e.: colocar una férula antebraquial por la cara palmar del antebrazo).

Previamente a la aplicación de un yeso completo o una valva, la piel debe protegerse con un vendaje tubular, papel pinocho, vendaje algodonado o algodón en rollo, teniendo especial cuidado en la protección de las prominencias óseas: talones, maleolos, muñecas, codos, etc.

La férula o valva debe ajustarse exactamente al contorno del miembro sin dejar rugosidades que puedan provocar lesiones por decúbito.

Por último fijaremos la férula con venda, si es de gasa deberemos mojarla previamente para evitar que encoja al contacto con el yeso mojado. Generalmente solemos utiliza venda elástica hipoalérgica.

Como apunte final reseñaremos que cualquier inmovilización debe realizarse en la posición más funcional posible, cercana a la actitud anatómica, a no ser que exista una indicación diferente por parte del médico, por ejemplo, para inmovilizar una lesión del tendón de Aquiles, el tobillo debe estar en equino (más de 90º) y no en ángulo recto.

Las posiciones funcionales de las articulaciones son:

Hombro: codo en flexión adosado al tórax.

Codo: flexión de 90º.

Muñeca: extensión de 20º.

Metacarpofalángicas: flexión de 90º.

Interfalángicas: extensión o mínima flexión.

Cadera: flexión de 20-30º.

Rodilla: flexión de 20º.

Tobillo: ángulo recto (neutro o 90º).

Cuando se realice algún vendaje, sobre todo si es enyesado, deberemos proporcionar al paciente una serie de recomendaciones:

Acudir al especialista si se rompe, se suelta, existe dolor persistente, manchas o entumecimiento de pies o manos y los dedos se hinchan en exceso o se ponen cianóticos (para observarlo se deben despintar las uñas).

Bajo ningún concepto el paciente debe humedecer, cortar, calentar, romper o actuar sobre el yeso.

Es muy importante movilizar los dedos y las articulaciones libres.

No rascarse ni introducir agujas de tejer entre la piel y el vendaje por la posibilidad de hacerse heridas y que estas se infecten al estar tapadas.

Los pasos para hacer un vendaje son:

Asegúrate de que la persona está cómoda y háblale de lo que vas haciendo.

Asegúrate de que trabajas del lado de la lesión y no tienes que cruzarte sobre su cuerpo para aplicar las vendas.

Mantén la parte del cuerpo lesionada en la posición en la que estará cuando el vendaje esté finalizado.

Asegúrate de que el tamaño de las vendas que usas es correcto. Según la parte del cuerpo que estés vendando, necesitarás vendas de distinto tamaño.

Si es posible, no cubras los dedos de las manos o de los pies cuando vendes una extremidad para poder comprobar fácilmente la circulación.

Aplica la venda firmemente pero no excesivamente apretada y fíjala usando un esparadrapo, cinta adhesiva, un clip de vendaje o haciendo un nudo.

Cuando termines de colocar la venda, pregunta a la persona si se siente cómoda con el vendaje o si está demasiado ajustada. Comprueba la circulación presionando una uña o o la piel y

comprobando si se queda pálida. Si el color no vuelve inmediatamente, es posible que el vendaje esté demasiado apretado y se deba aflojar. Es recomendable comprobar los miembros

cada 10 minutos tras haber colocado el vendaje para asegurarse de que la circulación es correcta.

Tipos de vendas

Hay tres tipos de vendas: vendas en rollo, tubulares y triangulares. Según el tipo de lesión (herida, fractura...) se ha de usar el tipo de venda que más se adecúe por tamaño, material y forma.

Vendas en rollo

Las vendas en rollo se utilizan para proteger los apósitos y fijan las extremidades lesionadas. Este tipo de vendas puede ser de algodón, gasa, tela elástica o lino.

Hay tres tipos de vendas en rollo:

Vendas hechas de material transpirable para permitir la ventilación pero no ejercen presión ni se pueden usar en articulaciones.

Vendas elásticas que se amoldan a la forma del cuerpo

Vendas de gasa que se usan para dar un soporte firme a las articulaciones lesionadas.

Para aplicar una venda en rollo:

Mantén la parte enrollada de la venda sobre la lesión y la parte desenrollada hacia la lesión.

Da dos vueltas de cada vez a la venda sobre la lesión para mantenerla en su sitio.

Venda las extremidades desde el interior hacia el exterior asegurándote de que cada nuevo giro cubre entre un tercio y dos tercios del anterior.

Terminar con una vuelta recta y fijar el final de la venda.

Al aplicar vendas en codos y rodillas (para que el vendaje mantenga los apósitos en su lugar o evitar el movimiento en esguinces y desgarros musculares) flexionaa la articulación un poco, aplica

la venda en una figura de ocho y extiende el vendaje a lo largo de la articulación.

Para la aplicación de vendas en las manos (para que el vendaje mantenga los apósitos en su lugar o evitar el movimiento en esguinces y desgarros musculares), debes realizar el vendaje desde el

interior de la muñeca mediante giros diagonales a través del dorso de la mano hasta el final del dedo meñique, dejando libre el pulgar.

Vendas tubulares

Los vendajes tubulares se utilizan para mantener los apósitos en los dedos de las manos o dedos de los pies o para evitar el movimiento de las articulaciones lesionadas.

Este tipo de vendas están hechas de tejido tubular sin costuras. Puedes usar gomas para las articulaciones como el tobillo. Los vendajes de gasa tubular también pueden usarse para los dedos

de las manos o dedos de los pies pero no proporcionan ningún tipo de presión para detener el sangrado.

Vendas triangulares

Las vendas triangulares son vendas normales que se pliegan en forma de triángulo. Las vendas triangulares se pueden usar como apósitos grandes, como los cabestrillos para apoyar a un miembro

o para garantizar que un vendaje se mantiene en su lugar, por ejemplo, para inmovilizar fracturas. También puedes utilizar un artículo de ropa como una bufanda para hacer un vendaje triangular.

Para usar una venda para hacer un cabestrillo en un brazo:

Pide a una persona que mantenga su brazo sobre el pecho y el brazo de apoyo mientras haces el vendaje.

Pon la venda bajo el brazo y tras el cuello.

Pon la otra mitad sobre el brazo pasándola sobre el hombro y haz un nudo tras el cuello.

Pliega los extremos sueltos de la venda dentro del vendaje o utiliza un imperdible.

Si estás usando un vendaje triangular para apoyar un miembro o necesitas una venda larga, dobla la venda triangular por la mitad horizontalmente de forma que el pico del triángulo toque el centro del

lado opuesto. Luego, dóbla la venda por la mitad otra vez en la misma dirección para hacer una venda larga.

Capítulo 6.

VENDAJES, INMOVILIZACIONY TRASLADO DE PACIENTES· Introducción· Vendajes.· Inmovilización.· Traslado de pacientes.IntroducciónEl socorrista, al enfrentarse a un accidentado o enfermo grave,debe evitar que las lesiones existentes empeoren o que con suaccionar se originen otras nuevas. Para lograr este objetivo, esnecesario garantizar un adecuado transporte desde el área deimpacto a un lugar seguro para su evaluación y estabilización;utilizar diferentes elementos como gasa, pañuelos, telas, sillas,camillas, tablas, etc. los que permiten vendar e inmovilizar lasdistintas lesiones encontradas; en este capítulo describiremos lasprincipales técnicas de estos tres aspectos.Vendajes

Los vendajes son procedimientos que tienen como objetivocubrir con una venda, una zona lesionada (heridas, quemaduras,etc.), también sirven para sostener una parte del cuerpo (Ej.Fracturas, luxaciones).Venda: Es una porción de gasa, tela o cualquier otro materialque pueda utilizarse para los fines antes mencionados; por lo general,las vendas son de dos tipos fundamentales: Las triangulares yenrolladas. Las “curitas” son pequeñas vendas adhesivas.Las vendas triangulares llevan su nombre por la forma,generalmente son de tela resistente o lienzo y su tamaño varíade acuerdo con el sitio a vendar. En ocasiones el que prestaprimeros auxilios se ve obligado a usar el pañuelo triangulardebido a la comodidad y rapidez de su uso.Las enrolladas son hechas de varios materiales como algodón,elástico, semielástico, tela, gasa y otros como la de yeso. El materialmás usado es la gasa porque tiene la ventaja de ser fresca, porosa,suave y fuerte.Funciones de los vendajes• Para fijar el material de curación sobre la herida y asíevitar la entrada de gérmenes a esta.• Para producir compresión sobre la herida y tratar dedetener una hemorragia.• Para limitar el movimiento de alguna articulación o deun miembro lesionado.• Para abrigar distintas partes del cuerpo.• Para mantener fijas las férulas (tablillas) colocadas enalgún miembro.• Para efectuar tracciones continuas en ciertos tipos defracturas (Ej. Fémur).• Para comprimir suavemente las várices de los miembrosinferiores (aquí se utilizan vendas elásticas).

Principios generales para la aplicación de lavenda enrollada• La parte que se va a vendar debe colocarse en una posicióncómoda.• Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que másconvenga al caso, a las circunstancias y a la región avendar).• El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocaráfrente a la región del cuerpo que se va a vendar.• El cabo inicial debe fijarse con unas vueltas (dos o tres)circulares, con lo que se dará comienzo al vendaje.• La dirección seguida por la venda debe ser siempre de

izquierda a derecha, salvo contraindicaciones.• El vendaje debe iniciarse en la parte distal de losmiembros para dirigirse a la porción proximal.• Las vueltas y entrecruzamientos de la venda debenquedar perfectamente adaptados a la forma de la región.• Revise los dedos de manos o pies cada 10 min. para ver sicambian de color (pálidos o azulados), temperatura (fríos),o si el paciente tiene hormigueo o pérdida de la sensibilidad.• Pregunte al paciente, si el vendaje no lo comprime mucho.• Es conveniente cubrir las eminencias óseas con algodón,antes de aplicar el vendaje.Principales formas de aplicación de la vendaEnrollada

70Fig. 6-1 Vendaje circular.

Vendaje circular: Se realiza envolviendo un segmento amanera de anillo. Se utiliza para sostener un apósito en unaregión cilíndrica del cuerpo (frente, miembros superiores e inferiores) ypara controlar un sangramiento. Método: Dé 2 a 3 vueltas circularesteniendo en cuenta que cada vuelta cubra la anterior (Fig. 6-1).Dra. Arelys Falcón HernándezDr. Lázaro Águila Trujillo70

Fig. 6-3 Vendaje en espiral con inverso.

Fig. 6-2 Vendaje en espiral.

Vendaje en espiral: Se emplea una venda elástica osemielástica porque se puede adaptar a la zona que se va a vendar,se utiliza para sujetar gasas, apósitos o férulas en brazos, mano,muslo y piernas. Método: Seleccione el tamaño adecuado, inicieel vendaje desde la parte más distal en dirección a la circulaciónvenosa, coloque la punta de la venda en forma oblicua en relacióncon el eje longitudinal del miembro y dé una vuelta, doble laparte saliente de la punta sobre la venda y dé otra vuelta sobreella para sujetar la punta doblada, las vueltas de la venda asciendenen espiral, de tal manera, que cada vuelta cubra dos tercios de lavuelta anterior, luego fije la punta con un nudo, esparadrapo oun gancho (Fig. 6-2).

No vende una articulación en extensión pues al doblarladificulta la circulación y de ser posible no cubra los dedos.Evite anudar sobre la zona lesionada.Vendaje en espiral con inverso: Se emplea para sujetarapósitos o hacer presión; generalmente empleado cuando la vendano es elástica para que se adapte a la región del cuerpo. Método:Similar procedimiento al anterior pero la venda se dobla conayuda de un dedo de forma tal que la cara interna de la vendapase a la externa, igual efecto se logra al realizar un movimientode torsión a la venda sobre el eje transversal, en cada vuelta hagael inverso en la misma zona para que queden en línea, al terminar,dé una vuelta circular y sujete el cabo terminal (Fig. 6-3).

Fig. 6-4 Vendaje en ocho del codo y rodilla.

Vendaje en ocho: Esta técnica se aplica en las articulaciones(tobillos, rodilla, codo, etc.). Útil para sujetar apósitos e inmovilizar.Método: Dé una vuelta circular al inicio, seguida de un cruce dela venda en forma de ocho, puede terminar con otra vueltacircular (Fig. 6-4).

Fig. 6-5 Vendaje recurrente.

Vendaje recurrente: Se aplica especialmente a la cabeza, dedosy muñones (Extremidad de un dedo o de un miembro que ha sido amputado).Método: La venda se lleva de adelante hacia atrás y viceversa hastacubrir totalmente la zona lesionada, se termina con dos o tres vueltascirculares en dirección transversal para fijar el vendaje (Fig. 6-5).

Fig. 6-6 Vendaje de la axila y hombro.

Vendajes del miembro superiorVendaje de axila y hombro: Puede hacerse para la axila y elhombro en forma de espiga ascendente, se debe comenzar concírculos de brazo y luego hacer vueltas en 8, cada vez más alto ypasar por la otra axila cruzándose arriba del hombro, terminandoen circular del brazo (Fig. 6-6).Fig. 6-6 Vendaje de la axila y hombro.Vendaje de codo: Si se quiere mantener el codo en extensiónpuede hacerse en espiral. Cuando se quiere mantener el codo enángulo recto (flexión), se puede hacer con cruzamiento a nivel delpliegue en forma de ocho (Fig. 6-4), luego se sostiene el brazocon un cabestrillo.Vendaje del brazo y antebrazo: Aquí las vueltas en vendajeespiral, con y sin inverso ascendente, son siempre los más usadas

(Fig. 6-2 y 6-3).

Fig. 6-7 Vendaje de la muñeca

Vendaje de la muñeca: Este se puede realizar en circular sise trata simplemente de sostener un apósito, si se quiereinmovilizar la articulación, se hacen pasar varias vueltas de formatal que abarquen la palma de la mano (Fig. 6-7)..

Fig. 6-8 Vendaje de la mano.

Vendaje de la mano: Puede realizarse en forma oblicuadesde la palma de la mano hacia la muñeca y luego terminarcubriendo los dedos o dejándolos libres e incluyendo el pulgar(Fig. 6-8).

Fig. 6-9 Vendaje de los dedos

Vendaje de los dedos: Cuando se quiere vendar un dedo(Fig. 6-9) es conveniente dejar libre su extremidad para podervigilar la circulación. Si se necesita cubrir solamente la mitad inferiordel dedo se puede aplicar la espiga, que comenzará en la muñeca,haciendo 3 ó 4 vueltas alrededor del dedo vendado. Otra técnicaes el vendaje recurrente.

Fig. 6-10 Vendaje de cabestrillo con pañuelo.

Vendaje de cabestrillo: Con una venda, se mide el largoadecuado, se amarra en sus puntas y se coloca pasando pordebajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo en elmovimiento de abajo y arriba, el otro extremo se fija sobre lanuca (el brazo debe estar de forma tal que la mano esté un poco más altaque el codo) tiene como inconveniente que no inmovilizacompletamente el miembro superior, aunque podemos limitarmás el movimiento si pasamos otra venda o pañuelo en forma

trasversal sobre la parte media del tórax (puede utilizarse de formasimilar al pañuelo Fig. 6-10).

Fig. 6-11 Vendaje de Velpeau

Vendaje de Velpeau: Se realiza en cuatro tiempos (Fig. 6-11):Primer tiempo: Coloque en la axila del lado lesionado unaalmohadilla de algodón envuelta con una gasa.Segundo tiempo: Sobre el tórax se hace un vendaje espiralascendente imbricado, que se continúa en el hombro sano,pasa por la axila lesionada, tratando de mantener la almohadillaen su lugar.Tercer tiempo: El brazo del lado lesionado se coloca enaducción máxima (hacia adentro), el codo flexionado contra eltórax, de manera que el antebrazo se orienta hacia arriba, con lamano colocada sobre la clavícula del lado sano.Cuarto tiempo: Con la venda que viene del hombro sano yal nivel de la muñeca del brazo del sitio lesionado, se hace unvendaje circular horizontal alrededor del tórax que incluye al brazolesionado y antebrazo; llega a la axila sana, pasa oblicuamente dela espalda a la región supraclavicular del lado enfermo muy cercadel cuello y desciende hasta la cara externa del codo del sitiolesionado, lo contornea por debajo y pasa por delante del tóraxcon ligera oblicuidad y se dirige nuevamente a la espaldacompletándolo con una circular horizontal que fija la vuelta vertical.Vendajes del miembro inferiorVendaje de la cadera: Este se realiza con una espica (espica dela ingle). Se realiza un vendaje circular en la cintura, se cruza dellado sano hacia la parte alta y externa del muslo y se rodeaformando vueltas en ocho, rodean la cintura y bajan cada vezmás. Este vendaje se utiliza en heridas de la parte baja delabdomen, la ingle y la parte alta del muslo.Vendaje del muslo: Este vendaje se realiza en espiral con

inversos aplicados sobre el muslo., tal y como lo muestran lasFiguras 6-2 y 6-3 para el antebrazo y brazo.Vendaje de la pierna: Se realiza igual que el vendaje del muslo.Vendaje de la rodilla: Se aplica un vendaje en ocho sobrela rodilla en ligera flexión, extendiéndose las vueltas cada vezmás lejos o viceversa (Fig. 6-4)

. Fig. 6-12 Vendaje del tobillo.

Vendaje del tobillo: Se hace un vendaje en ocho, el cual seinicia con circular del pie y luego se pasa por la cara anterior deltobillo (Fig. 6-12), se le fija con un par de vueltas circulares en laparte baja de la pierna, después se hacen vueltas en ocho quecubran bien el tobillo. Este vendaje se termina con circular en elpie que se puede fijar con esparadrapo.

Fig. 6-13 Vendaje del pieVendaje de la planta y del dorso del pie: Se inicia unvendaje de espiral desde detrás de la base de los dedos, el queseguirá hasta llegar al tobillo. Allí se hacen unas vueltas en ochopor encima del tobillo para terminar (Fig. 6-13).Vendaje del primer dedo del pie: Se realiza con vendaje enespiral que se inicia con una circular a nivel del tobillo, desciendeluego sobre el borde interno del pie en espiral hasta el primerdedo (gordo) del pie el cual recubre, pues vuelve en espiral al

tobillo (Fig. 6-9).

Fig. 6-14 Vendaje del tórax.Vendajes del tóraxPuede hacerse en forma de espiral y circular combinados.Casi siempre se comienza con el espiral con inverso (Fig. 6-14).

Fig. 6-15 Vendaje del abdomen

Vendajes del abdomen.Este se puede realizar en forma de espiral o también enforma circular (Fig. 6-15). En ocasiones lo han llamado “Escultetode abdomen”.Vendajes del perinéEste vendaje se utiliza principalmente para sostenercuraciones en los órganos genitales y ano.Vendaje de la cabeza

Para ello lo más utilizado es el vendaje de capelina, primerose hacen dos circulares alrededor de la cabeza, al llegar a la regiónoccipital, se hace un inverso en ángulo recto que llevará la vendaa la frente donde se hace otro inverso, esta maniobra se repitehasta cubrir totalmente la cabeza, luego se repite el vendajecircular para fijar los extremos de las vueltas del frente a la parteposterior (Fig. 6-5).

Fig. 6-16 Vendaje de la mano con pañuelo triangular.

Vendaje con el pañuelo triangularCabestrillo: Es uno de los más conocidos y de gran utilidady se utiliza para la inmovilización del miembro superior. (Tamaño:Base 120 cm y altura 60 cm).Método (Figura 6-10): Coloque el brazo de la víctima enposición oblicua (mano más alta que el codo) lo cual puede hacerlo elpropio paciente con la otra mano, el pañuelo se coloca por debajode la axila y brazo del lado afectado de manera que una punta delpañuelo apoye sobre la clavícula del lado sano; el vértice delpañuelo debe quedar al mismo nivel del codo, después se tomala otra punta del pañuelo triangular y se lleva hacia arriba (sobre elhombro del lado lesionado) para atarla con la otra punta a un lado delcuello, fije el vértice del vendaje hacia delante con un esparadrapoo similar. Deje los dedos descubiertos.Vendaje total de la mano: Se utiliza cuando se quiere cubrirtoda la mano (Fig. 6-16). Es aplicable en casos de quemaduras oheridas extensas.

Método: Para realizarlo se coloca el pañuelo extendido sobreuna mesa o cualquier plano sólido, se deja pasar la mano sobre elmismo, de manera que la muñeca queda también inclinada, setoma una de sus puntas y se dobla por encima de la mano hasta

cubrir la muñeca y el antebrazo. Los cabos que quedan sueltos secruzan en el dorso de la mano y dirigiéndose hacia la cara palmarse realiza un nuevo cruzamiento para sacarlos de nuevo por eldorso, donde se atan.

Fig. 6-17 Vendaje del pie con pañuelo triangular.

Vendaje total del pie: Se realiza de la misma forma que elvendaje total de la mano (Repita los pasos A, B, C, de la Fig. 6-16 yconcluya como la Fig. 6-17).Vendaje del hombro. Se utilizan dos pañuelos, el primeroabierto y el segundo en corbata, con el vértice del abierto, se dan dosvueltas en la parte media del que está en corbata, para unir a ambos.Se coloca la pieza confeccionada sobre el hombro lesionado,aproximando la zona de unión de los pañuelos al cuello. Se tomanambos extremos de la corbata y se llevan a la axila del lado opuesto,donde se anudan por delante o detrás para no hacerlo en la axila.Las otras puntas del otro pañuelo se doblan primero hacia abajoy luego arriba para anudarla en la parte externa del brazo.Vendaje de la cadera: Se realizan los mismos pasos quepara el vendaje anterior.

Fig. 6-18 Vendaje de la cabeza con pañuelo triangular.

Vendaje de cráneo: Se toma el pañuelo triangular y se daun pequeño doblez (4 centímetros) a la base de este. Después secoloca la base sobre la frente del paciente de manera que quedepor encima de los arcos superciliares, a continuación se tomanlas puntas y se cruzan hacia atrás pasando por encima de lasorejas, volviéndose a cruzar por debajo de la protuberanciaexterna del hueso occipital, se elevan a continuación hacia lafrente y se anudan (Fig. 6-18). El vértice que queda libre en laparte posterior del cráneo se levanta y se esconde sobre elvendaje.Vendaje del tórax: Para hacer este vendaje se toma el pañueloy se coloca el vértice sobre la región escapular (sobre el omóplato),después se le da a la base del pañuelo un pequeño doblez (4 a 7centímetros) y se cruzan posteriormente las puntas hacia la espalda,anudándolos. Lo que exceda de ese nudo se une al vórtice.Vendaje en forma de corbata.Se llama a la variante en la cual el pañuelo se extiende y sedobla dos o tres veces en dirección del vértice a la base, hastaobtener el ancho deseado.

Fig. 6-19 vendaje del cuello.

Vendaje del cuello (con corbata): Se toma el pañuelodoblado en forma de corbata y se coloca sobre la parte anteriordel cuello, cruzando los puntos a su alrededor hasta que seanuden. El vendaje compresivo del cuello debe hacerse en ochodesde la axila del lado sano, cruzándose sobre el hombro hasta lazona lesionada del cuello (Fig. 6-19).Vendaje de la mano con corbata: Se coloca la corbata sobrela cara palmar de la mano cruzando las puntas hacia la caradorsal, para volver a cruzar la región palmar y anudar las puntassobre la muñeca.Vendaje del tobillo con corbata: Para realizar este vendaje

no debe retirarse el zapato, ya que este brindará soporte parcial.Se usa un vendaje en corbata estrecho y se comienza colocandoel centro del vendaje debajo del tacón; se llevan ambos puntoshacia atrás y arriba cruzándolos sobre el empeine. Se continúahacia abajo y atrás de nuevo, esta vez junto al tobillo y pordebajo de la primera vuelta, se hace el enganche y se traen lospuntos hacia delante, alrededor del tobillo una vez más y anudansobre el empeine.Vendaje de clavícula (inmovilización): Se realiza estevendaje utilizando 2 pañuelos triangulares, uno abierto y otroen forma de corbata. El abierto se utiliza como cabestrillo,tratando de llevar la mano al hombro contrario sin forzarlo.

El otro pañuelo triangular, doblado en forma de corbata,sirve para reforzar y asegurar la inmovilización. Este tipo devendaje pudiera utilizarse en algunos casos para inmovilizaciónde hombro y brazo.

Fig. 6-20 vendaje del codo con corbataVendaje de codo con corbata: Después que se ha aplicadoel apósito sobre la lesión, se dobla el codo hasta obtener unaposición de ángulo recto antes de aplicar el vendaje (Fig. 6-20).Una vez hecho esto, se coloca la parte media de una corbata masbien ancha, sobre el codo, después se van cruzando los puntoshasta que se termine la corbata y se anuden..Vendaje de brazo, antebrazo, muslo, rodilla y piernacon corbata: El ancho de la corbata para realizar estos vendajesdependerá de la extensión y el área de la lesión; para heridasen áreas pequeñas colócase el apósito sobre la herida y elcentro del vendaje sobre éste (se traen las puntas alrededor y secruzan y atan sobre el apósito. Para una extremidad pequeña, puedeser necesario dar varias vueltas para usar todo el vendaje antes deanudarlo).Condiciones que debe reunir un buen vendaje• No debe producir dolor.• Debe quedar firme.• No debe ser muy voluminoso.• No debe ser colocado sobre la piel lesionada.• Los miembros deben vendarse comenzando desde laextremidad hacia la raíz para no dificultar la circulacióna través de las venas.• Si el vendaje es en una extremidad, si fuera posible debendejarse los dedos descubiertos, para así comprobar si nohay excesiva presión (si los dedos se ponen fríos, azulosos

o se adormecen es casi seguro que el vendaje estádemasiado apretado).

ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE VENDAJES.

GENERALIDADES:

Aun cuando se han logrado ciertas innovaciones en relación con los vendajes, éstos continúan siendo insustituibles para ciertas situaciones, sin perder de vista los propósitos perseguidos. Los vendajes o la acción de vendar corresponden a la aplicación de una venda sobre una parte del cuerpo, con fines preventivos o terapéuticos.

CLASIFICACIÓN DE LOS VENDAJES.

La venda es una tira de tela, lienzo o banda de diversas clases de material, longitud, ancho y forma; sus partes integrantes son: cuerpo o rollo, , cabos inicial y terminal, y caras interna y externa.

Los vendajes se clasifican según:

CONTENCIÓNUSO CLINICO CORRECCIÓN COMPRESIÓN

CIRCULARES Y RECURRENTESMETODO DE APLICACIÓN CABOS MÚLTIPLES TRIANGULARES, LLENOS O CHARPAS.

DE CABEZA DE EXTREMIDADES SUPERIORESREGION EN QUE SE APLICA DE TORAX DE ABDOMEN DE EXTREMIDADES INFERIORES.

|VENDAJES SEGÚN METODO DE APLICACIÓN |INDICACIONES ||CIRCULARES SUPERPUESTAS. Vendaje que cubre totalmente las vueltas anteriores. |Fijación de cabo inicial. || |En muñeca, tobillo, entre otros. |

|CIRCULARES EN ESPIRAL E IMBRICADAS. Vueltas circulares u oblicuas, ascendentes o descendentes |En miembros torácicos y podálicos. ||que cubren la mitad o dos terceras partes del ancho de la venda de la vuelta anterior. |Circulares en espiral contínua igual que el anterior, solo que los bordes de la venda en cada || |vuelta, se tocan entre sí. ||CIRCULARES CON ESPIRAL RAMPANTE. Vueltas oblicuas ascendentes o descendentes que dejan que |Fijar material de curación. ||dejan un espacio de región sin vendar. | ||CIRCULARES OBLICUAS. Vueltas en el sentido del eje del cuerpo o extremidad y que cubre la |Monóculo, binóculo. ||mitad o dos terceras partes de la vuelta anterior. |Tórax. ||CIRCULARES CON INVERSOS. Vueltas que requieren de la inversión de la cara interna de la venda|En extremidades superiores e inferiores. ||hacia el exterior. | ||OBLICUAS Y CRUZADAS EN “8”. Vueltas oblicuas ascendentes y descendentes en torno a la |Mano, codo, rodilla, axila, etc. ||extremidad, pero cruzándose en su parte media. | ||VENDAJE RECURRENTE. Medias vueltas recurrentes. |Muñones de amputación, cabeza, manos y pies. ||VENDAS CON CABOS MÚLTIPLES |Compresión, fijación de fractuas, etc. ||LLENOS O CHARPAS | |

NORMAS PARA LA APLICACIÓN Y RETIRO DE VENDAJES.NORMAS FUNDAMENTACION CIENTIFICAAplicación del vendaje1. Explicar el procedimiento al paciente, si es posible. 2. Usar venda de tamaño acorde a la región por vendar

Una venda adecuada en longitud, ancho y forma a utilizar en determinada región ,permite su adaptación correcta.

El uso de vendas limpias previene la contaminación

3. Aplicar el vendaje en zonas limpias y secas.

Los gérmenes proliferan en las zonas tibias, húmedas y sucias. Los vendajes limpios y bien aplicados proporcionan bienestar al paciente.

La presión sobre los tejidos puede afectar la circulación sanguínea.

La humedad de la piel y la fricción de dos superficies, lesionan las células epiteliales.

La elevación de la parte lesionada, reduce el problema de hemorragia.

4. Descubrir la región que va a vendar y sostenerla sobre un lugar seguro, quedando frente a la persona que realiza la acción

Una posición correcta ocurre cuando las fuerzas musculares que se necesitan, son mínimas para equilibrar el peso que producen las diferentes partes del cuerpo.

5. Los vendajes se aplican con el cuerpo en buena alineación (posición anatómica) para evitar tensión muscular y fatiga.

El cuerpo se mantiene en posición anatómica natural con ligera flexión de las articulaciones para evitar estiramiento muscular. Un músculo contraído aumenta de volúmen y al presionarlo, se dificulta el retorno venoso. La inmovilización prolongada puede causar rigidez y limitación del grado de movimiento de una articulación.

6. Proteger con material suave las prominencias óseas o pliegues naturales, antes de vendar

El aparato musculoesquelético es un medio de locomoción.

La humedad y la fricción producen traumatismo mecánico en el epitelioLa fricción y maceración prolongadas, incrementa la posibilidad de lesión en píel y mucosas (herida por abrasión, infección, entre otras)Los pliegues naturales contienen numerosas glándulas sudoríparas, cuya actividad puede estar influenciada por agentes físicos, químicos o psicológicos

7. Mantener el cuerpo de la venda hacia arriba de la superficie por vendar.

La colocación del cuerpo de la venda hacia arriba, facilita su manejo durante la aplicación del vendaje.

8. Aplicar compresión uniforme y moderada de la parte distal a la proximal y de izquierda a derecha.

El retorno sanguíneo venoso se efectúa de la periferia hacia el centro.

La presión excesiva o indebida sobre las superficies corporales, pueden causar dolor por irritación de las fibras nerviosas sensitivas o bien alterar la circulación y en consecuencia la nutrición de las células en esta zona. La falta de riego sanguíneo produce necrosis en el tejido.

Una longitud exagerada de la venda

9. Evitar vueltas innecesarias o desenrrollar demasiado la venda.

dificulta la aplicación correcta del vendaje

10. Dejar descubierta la porción distal de las extremidades vendadas para observar posibles alteraciones circulatorias

Las células del organismo requieren del aporte contínuo y suficiente de oxígeno y nutrimentos esenciales para funcionar adecuadamente Los requerimientos celulares de oxígeno varían en relación directa a la velocidad de la actividad metabólica celular. El calor y la temperatura de la piel dependen de la sangre contenida en el plexo venoso. La oclusión mecánica por dispositivos opresivos origina una disminución sanguínea que produce alteraciones en relación a la coloración y la temperatura de la piel, la aparición de edema, de dolor, de hormigueo o adormecimiento, y sensibilidad.

11.- Terminar el vendaje con el medio disponible.12. Favorecer la posición y el ejercicio postural.

Las manipulaciones sistemáticas de los tejidos corporales con propósitos terapeúticos evitan la presencia de complicaciones circulatorias, musculares y mentales. El ejercicio favorece el restablecimiento o conservación del tono muscular y movilidad de las articulaciones así como la estimulación de la circulación sanguínea y la adaptación a la actividad. El masaje favorece el metabolismo tisular, incrementa el riego sanguíneo periférico y elimina el el exceso de liquido.

| |

|RETIRO DEL VENDAJE ||1.Informar al Paciente sobre el procedimiento. |La información al paciente tiende a disminuir ansiedad a éste ||2.Realizar movimientos inversos a la aplicación del vendaje. |La aplicación metódica y sistemática de maniobras en el paciente, evita complicaciones || |psicológicas, biológicas y sociales. ||3. Evitar maniobras bruscas. | ||4. Aplicar agua o solución fisiológica estéril al vendaje seco o adherido. |La disminución de impurezas en el agua, permite la eliminación de residuos y sales orgánicas e || |inorgánicas. || |La aplicación de soluciones tibias favorece la remoción de sustancias que ofrecen resistencia ||5. Desprender con gasolina o éter aquellos vendajes que contengan algún adhesivo |La gasolina y el éter tienen propiedades de disolver las grasas, ceras y resinas. ||6. Lubricar la región vendada previo aseo con agua y jabón. |La epidermis es un epitelio escamoso estratificado formado por capas celulares, las cuales son || |descamadas constantemente y renovadas a partir del estrato germinativo. ||7. Incinerar las vendas utilizadas en lesiones infectadas. |Las lesiones infectadas contienen gérmenes patógenos que varían en número y virulencia. |