INTRODUCCIÓN AL INTERROGATORIO CLÍNICO (ANAMNESIS)

El interrogatorio clínico es algo muy importante que el clínico tiene que aprender a hacer. Por lo general, se está de acuerdo en que el 80% de la información necesaria para conocer la causa de los síntomas la proporciona el enfermo durante la primera entrevista.La molestia principal es por lo general una descripción sintomática por parte de las personas (los síntomas por los que ese paciente consulta o busca ayuda sanitaria).La enfermedad actual que incluye las molestias principales y otros síntomas actuales, nos da una idea clara y amplia de los síntomas, de cómo se han desarrollado y de los fenómenos relacionados con ellos.La información obtenida con el interrogatorio sirve de guía al fisioterapeuta para decidir si debe enviar al paciente a un médico o establecer un tratamiento de fisioterapia.

TÉCNICAS PARA EL INTERROGATORIO CLÍNICO

Preguntas abiertas y cerradas. Se recomienda iniciar el interrogatorio con una cuestión abierta, es decir, una pregunta cuya respuesta exige más de una palabra, aunque esto da al paciente la oportunidad de controlar y dirigir el interrogatorio, si es así, el terapeuta puede comenzar a hacer preguntas cerradas, cuya respuesta no puede ser más que “sí” o “no”, para tratar de caracterizar los síntomas con mayor claridad.La técnica que consiste en ir de las preguntas abiertas a las cerradas se conoce como técnica del embudo o secuencia del embudo. El empleo de la técnica del embudo para obtener la mayor cantidad de información posible, mediante el formato abierto al principio, antes de pasar al tipo más restrictivo pero preciso del sí o no, puede establecer un ambiente eficaz para que se establezca un clima de confianza entre el paciente y el fisioterapeuta.La técnica de la paráfrasis, consisten en que el terapeuta repite la información que ofrece el enfermo.

Exploración subjetiva (anamnesis)La exploración subjetiva es considerada por lo general como el “interrogatorio del enfermo”. Por lo cual pretende obtener una base de datos de información importante para determinar la necesidad de remisión del paciente al medico o el tipo de tratamiento fisioterapéutico. La exploración subjetiva debe ser realizad de forma completa y organizada. Lo cual debe contener: Historia familiar y personal, interrogatorio básico y la forma física actual.

Antecedentes familiares y personales.Este componente de la exploración subjetiva puede descubrir datos valiosos sobre la historia médica de la familia del enfermo y sobre el estilo de vida personal de esta, incluido su entorno laboral y sus hábitos de salud.

El interrogatorio puede continuar durante la exploración objetiva y durante el tratamiento. Es aconsejable que el fisioterapeuta siga dialogando con el enfermo durante la exploración objetiva. Durante el interrogatorio se debe de anotar todos los hallazgos positivos y negativos en los registros subjetivos y objetivos para poder correlacionar la información a la hora de hacer la evaluación inicial del problema.Edad y envejecimiento.La edad es una importante variable a tener en cuenta cuando se evalúa una afección nueromusculoesquelética subyacente y cuando se hace un diagnostico diferencial de enfermedades sistémicas.El declive de cada sistema orgánico es independiente de los cambios sufridos por los demás, y está influido por la dieta, el ambiente y los hábitos personales.Un cambio brusco o un declive repentino de cualquier sistema o función se debe siempre a una enfermedad y no al “envejecimiento normal”. En ausencia de enfermedad, el declive de reserva homeostática no debería causar síntoma alguno no imponer estricciones en las actividades de la vida diaria, sea cual sea la edad.

Historia médica anterior. La historia familiar y personal proporciona al fisioterapeuta una idea de la historia médica previa, las pruebas médicas y el estado de salud general actual de paciente.

Estado de salud en general.Medicamentos, infecciones recientes, diagnostica diferencial del cáncer, abuso de “sustancias” (sedantes como alcohol, barbitúricos, estimulantes y cocaína, opiáceos, derivados del cannabis y alucinógenos)Tabaco- somos responsables en la evaluación del uso del tabaco y en la incorporación de la educación para el abandono de este en el plan fisioterapéutico.Alcohol- el alcohol es un toxico que daña todos los tejidos del organismo. Tiene efectos tanto vasodilatadores como sedantes, que pueden producir fatiga y depresión mental o alterar la capacidad de percepción del dolor o de otros síntomas. Así como la importancia para el fisioterapeuta el hecho de que el alcohol disminuye la acumulación de neutrófilos necesarios para la limpieza de todo tipo de material extraño presente en áreas inflamadas. Lo cual produce un retraso en la cicatrización de heridas y en la recuperación de procesos inflamatorios.Cafeína- la cafeína puede aumentar la percepción del dolor, de forma que el nivel de este puede disminuir de forma notable si se reduce la ingestión diaria.Pruebas médicas.Las pruebas que aportan información útil para la evaluación fisioterapéutica son. Radiografías, tomografías computarizadas, resonancia magnética, análisis del liquido cefalorraquídeo, análisis de orina y análisis de sangre.Entorno laboral. Estas cuestiones relacionadas con el trabajo pueden ayudar a que el paciente mencione datos significativos que contribuyen a la aparición de los síntomas y que en otro caso habrían pasado desapercibidas.Constantes vitales. La valoración de las constantes vitales básicas, como pulso, la presión arterial y la temperatura en reposo, deberían de formar parte de los daros recogido en primer lugar, de manera que pudieran establecerse correlaciones y comparaciones.

Interrogatorio básico: para obtener la historia de la enfermedad actual lo mejor es utilizar las preguntas abiertas.

VALORACIÓN DEL DOLOR Y LOS SINTOMAS

Localización del dolor. Las cuestiones relativas a la localización del dolor deben enfocar la descripción de la forma más precisa posible. Una pregunta inicial podría ser: señáleme exactamente dónde siente el dolor.Descripción del dolor. Para ayudarle a obtener una descripción clara de la sensación dolorosa, se puede plantear la siguiente cuestión: ¿cómo es el dolor?, algunos ejemplos pueden ser sordo, como un pinchazo, pulsátil, entre otros.Patrón del dolor. Tras haber escuchado la descripción del dolor o de los síntomas, el fisioterapeuta puede haber reconocido un patrón vascular, neurogénico, músculoesquelético, emocional o visceral.Frecuencia y duración del dolor. La frecuencia de la presentación del dolor está íntimamente ligada al patrón del mismo, y también si el dolor es constante o intermitente, la duración del dolor forma parte de su descripción.Intensidad del dolor. El nivel o intensidad del dolor es un componente extremadamente importante, pero difícil de evaluar, para determinar el perfil general del mismo, es importante ayudar al enfermo a hacer esta evaluación proporcionándole una escala de intensidad, por ejemplo graduándola del 0 para ningún dolor y 10 para el dolor máximo.

Forma física actual. La valoración de la actividad actual y del grado de forma física puede proporcionar una información adicional necesaria relativa al origen del complejo sintomático que presenta el enfermo. Es importante saber en qué tipo de ejercicio o de actividad deportiva participa el paciente, el número de veces por semana que realiza esa actividad, el tiempo de cada sesión de ejercicio o de deporte y el tiempo que lleva practicándolo.