INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO DEL …...- Sabemos que mas de 1/3 de las lesiones de TCI en...

INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO DEL TRONCO COMÚN IZQUIERDO

Dr. Ignacio SÁNCHEZ PÉREZ UNIDAD DE HEMODINÁMICA Y CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL No existen conflictos de intereses

TRATAMIENTO PERCUTANEO EN EL TRONCO COMÚN IZQUIERDO.

- Tema controvertido y de amplio debate en cualquier foro de intervencionismo.

- El ICP a TCI es una alternativa adecuada a la cirugía cardiaca en pacientes seleccionados estratificando el riesgo previo a la modalidad de revascularización.

- Diferentes modelos de riesgo basados en variables anatómicas y clínicas………..(todos con grandes limitaciones).

- Las lesiones de TCI no protegido conllevan peor pronostico que cualquier lesión coronaría por la elevada cantidad de miocardio en riesgo.

- Mortalidad muy alta sin tratamiento………(37% en 3 años).

- La cirugía de by-pass ha sido el “Golg Standard” del tratamiento en base a ensayos que aleatorizaban a los pacientes a cirugía frente a tratamiento médico.

- Frecuentemente los pacientes con enfermedad de TCI son excluidos en los ensayos randomizados que comparan ICP con cirugía de by-pass.


- Sabemos que mas de 1/3 de las lesiones de TCI en la práctica habitual real se tratan con ICP

- Existen diversas situaciones que lo facilitan: a) Rescate por complicaciones de ICP. b) Situaciones agudas por IAM. c) TCI protegido. d) Pacientes rechazados por cirugía de by-pass. e) Pacientes que rechazan cirugia. - > 20% de los pacientes operados con enfermedad multivaso tienen lesiones >50% en TCI.

- Dentro de la enfermedad de TCI hay que diferenciar entre TCI protegido/TCI no protegido/Equivalente de TCI

(lesiones ostiales de DA y/o Cx).


- El TCI se origina en la parte media del borde superior del seno aórtico de Valsalva izquierdo con una trayectoria hacia la izq,sup y ant.

- Se divide en 3 segmentos: ostium, medio y distal. Siendo el distal una bifurcación que dá origen a DA y Cx.

- 30% de casos presentan una 3ª rama (Ramo mediano o Bisectriz).

- Longitud max. 4-6 cm. Calibre 4.5±0.5 mm en hombre y 3.9±0.4 mm en mujeres.

- 0.41-0.67% de ostiums independientes de DA y Cx.

- 5% de coronariografias diagnósticas presentan enfermedad de TCI………Estenosis angiográfica ≥ 50% del diámetro.


- En ocasiones complejidad de valoración de lesiones si existe enfermedad difusa, lesiones ostiales, espasmos de catéter y algunas lesiones distales.

- Algunos estudios han demostrado un pronóstico favorable si no existe afectación funcional significativa.

- La revascularización quirúrgica con by-pass de lesiones que no son hemodinámicamente significativas presentan elevada proporción de fracaso precoz.

IVUS, TAC y/o FFR FUNDAMENTALES PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE REVASCULARIZACIÓN


- IVUS crucial si estamos valorando posibilidad de ICP. Nos dá información de diámetro, longitud, severidad, composición, calcificación. Además nos permite valorar el estado del stent tras la implantación y la necesidad de postdilatación y la ausencia de disección distal al stent.

- DLM > 3mm valorado por IVUS presentan tasas de eventos <3% a 1 año (Abizaid et al.).

- FFR: Si FFR>0.75 se asoció a excelente supervivencia a 3 años, ausencia de eventos cardiovasculares mayores y los eventos aparecen como revascularización electiva por progresión de enfermedad de base.

- Existe una muy buena correlación entre IVUS y FFR. Areas luminales mínimas de 5.9 mm² se correlacionan con valores de FFR≥0.75


A) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: - Los estudios iniciales presentaron unos pobres resultados en la ACTP a TCI de ahí que la terapia de elección haya sido

la cirugia de by-pass.

- El estudio CASS (Coronary Artery Surgery Study): 1477 TCI......By-pass supervivencia del 88% y tto médico 63%.

- En los diversos estudios en la literatura la cirugia de bypass disminuye un 65% la mortalidad en relación al tto médico.

- Además el 70-80% de los pacientes con enfermedad de TCI presentan de 2 o 3 vasos asociados.

- Mortalidad y morbilidad peri y postoperatotia.

- Revisando 176 estudios con >200.000 pcientes se observó: a) Mortalidad 1.5%, IM no fatal 2.4%, ACV no fatal 1.3%, sangrado 1,5%, I. Renal 0,8%. b) A los 30 días mortalidad del 2.1%. c) >70 a, mujer, HTA y/o DM , cirugia previa, ACV previo o IAM previo…………….↑↑↑↑↑ MORTALIDAD.


B) TRATAMIENTO PERCUTANEO: - Tratamiento con ACTP aislada decepcionante por la elevada cantidad de fibras elásticas en lesiones aortoóstiales y el

elevado índice de “recoil”.

- Estudios con BMS: Estudios mal interpretados…….

- Estudios con DES a) Park. Et al. 102 pacientes con enf de TCI presentan tasas de reestenosis del 7% con un 2% de nueva reintervención.

Mortalidad 0%/año y tasas de supervivencia sin MACE del 98%. b) Estudio con 85 pacientes contraindicados para cirugía por Euroscor >6 y/o Parsonet >15. Mortalidad del 3.5% a los 6

meses y supervivencias sin eventos MACE del 75.3%. c) 3 Estudios aleatorizados comparando cirugía vs ICP con DES: SYNTAX, LE MANS, COMBAT.


1. Estudio SYNTAX: - 705 pacientes de entre los 1800 con enf de TCI y/o 3 vasos.

- MACE (muerte por cualquier causa, IM, ACV, Revascularización) a 1 año fue similar en ambos brazos (13.7% en cirugia

y 15.8% en ICP).

- ACV significativamene elevado en Cirugia (2.7% vs 0.3%).

- Nueva revascularización significativamente elevado en ICP (6.5% vs 11.8%).

- Score Syntax alto: ICP peores resultados. Bypass no se correlaciona con peor resultado.

- Euroscore basal predice resultados adversos en ICP y cirugia.


JACC Vol. 51, No. 5, 2008, February 5, 2008:538–45


J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T IO N S V O L . 9 , N O . 4 , 2 0 1 6, F E B R U A R Y 2 2 , 2 0 1 6 : 3 1 8 – 2 7


2. Estudio LE MANS: - 105 pacientes. Objetivo estudio la variación significativa de la FE a los 12 meses. Objetivo 2º: MACE, MACCE y

supervivencia sin MACE.

- Aumentó significativamente la FE en ICP (3.3% vs 0.5%).

- Angina y capacidad al ejercicio fue similar en ambas ramas.

- Tras mas de 2 años la supervivencia libre de MACCE fue similar pero con tendencia a mayor supervivencia en ICP.

- Además ICP se asoció a ↓↓ riesgo de MAE, MACCE y hospitalizaciones mas cortas.


n engl j med 364;18 1718-27 may 5, 2011


3. Estudio COMBAT: - 600 pacientes. Objetivo 1º: MACCE (muerte por cualquier causa, IM, ACV o nueva revascularización).

- No hubo diferencias significativas a 1 año (8.7% ICP vs 6.7% CABG) ni a 2 años (12.2% vs 8.1%).

- Nueva revascularización tras detección de isquémia 9% ICP vs 4.2% en CABG a los 2 años.

- A 5 años continua igualdad en MACCE y necesidad de revascularización.

- Pero eventos primarios muy bajos y por tanto no tuvo potencia estadística (no extrapolable a la práctica clínica).


Resumen de los 3: 1. ICP vs CABG no presenta diferencias significativas en seguimiento a corto y medio plazo en cuanto a muerte, IM y

ACV combinado.

2. Cirugia presenta significativamente mayor tasa de ACV.

3. ICP presenta significativamente mayor tasa de Reintervención.

4. Se necesitan mas seguimiento a muy largo plazo.

5. Pacientes con bajo o intermedio SYNTAX tienen resultados comparables a cirugia a 5 años de seguimiento. Mas aún, si incluimos datos clínicos de riesgo con el SYNTAX Score II…………ICP es mejor a CABG a 4 años de seguimiento en ciertos subgrupos de pacientes. INDICACION ACTUAL CLASE Ib (ESC guideslines) en SYNTAX bajo.


PROCEDIMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN PERCUTANEA DE TCI

- Importante la estratificación previa del riesgo. No existe un buen score de riesgo. - Valoración inicial de calcio y tamaño de TCI y ramas de bifurcación. - TCI muy calcificado y afectación de Cx y/o DA valorar evitar ICP. - TCI ostial y medio: 1 stent. - TCI distal: 2 stents en muchas ocasiones por afectación de DA y/o Cx. - TCI distal presenta mayor complejidad, mayor comorbilidad, afectación vasos distales y mas eventos a largo plazo. ICP

de muy alto riesgo. - Los pacientes con comorbilidades o malos lechos no candidatos a cirugia son los menos controvertidos de tratar. - Procedimiento programado (NO AD HOC). - Hasta 2009 existía como clase IIa (AHA/ACC/SCAI) realizar coronariografía de control (2-6 meses)…….YA NO!. - Si DES mantener DTAP muy prolongada. ≥ 12 meses incluso > 12 meses puede ser beneficiosa.

- Siempre el estudio del TCI comienza antes de la cateterización del mismo. Valoración de calcio, presión del catéter, realizar movimeintos suaves, inyección suave en AP, inyección no selectiva previa, inyección “Hit and Run”


ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PERCUTANEO

A) LESION OSTIAL Y MEDIA: - Habitualmente muy calcificadas por lo que hay que evitar el stent directo. Preparación de placa con balón, “scoring

balloon”, rotablator,…

- Postdilatación mandatoria con balones no compliantes.

- Si TCI >4.75 mm preferible BMS a DES (si este es de < calibre).



LESIÓN DE TCI DISTAL: - Es la bifurcación mas grande y de mas fácil acceso. - Es la afectación mas frecuente 65-80% de las lesiones de TCI. - Irrigación del 70% del miocardio y de casi el 100% si existe dominancia izquierda. - Perdida de ramas secundarias conllevan un elevado riesgo. Ramas de Cx ≥ 3mm alta posibilidad de Insuficiencia Mitral

isquémica aguda e importante perdida de masa miocárdica.

- Tratar lesiones mas distales de DA y Cx previamente al tratamiento de TCI. Asociación entre TCI y lesiones en vasos distales.

- Requiere operadores experimentados y un tratamiento similar a cualquier bifurcación………



B) LESIÓN DE TCI DISTAL: - Tratamiento de bifurcación: a) Adecuado soporte b) Adecuada visualización de la bifurcación y el ostium de la rama secundaria. c) Conformidad con la ley de ramas coronarias con análisis delos 3 diámetros. d) Aplicación de una estrategia inicial simple/priovisional siempre que se a factible. e) Iniciar procedimiento con 2 guias. f) Optima selección del stent del vaso principal y su diámetro en relación al diámetro de referencia distal del vaso

principal. g) Realizar “Técnica de Optimización Proximal (TOP)” antes del intercambio de guía. h) Apertura de strut distal hacia la rama secundaria. i) Stent en rama secundaria si es necesario. j) Stent en rama secundaria inicialmente si se prevee acceso complejo.



B) LESIÓN DE TCI DISTAL: - Mayor necesidad de utilización de dispositivos de soporte hemodinámico (BCIAo, Impella) que en lesiones ostiales o

de porción media. - Habitualmente la Cx debe ser considerada la rama secundaria y el TCI con la DA el vaso principal. - Cualquier estrategia siempre va a depender de la Cx. Valorando al menos 4 factores que determinaran la estrategia

mas adecuada: a) Afectación de Cx si o no b) Angulo de Cx > o < de 60º c) Tamaño de Cx > o < de 2.5 mm d) Extensión de la enfermedad en Cx


Tamaño de Cx

Ocluida ≤ 2.5 mm > 2.5 mm

Ignorar Proteger con guía Valorar Extensión de placa Calcio Ángulo Diámetro de DA y Cx

Proteger con guía Dilatar Cx con balón (provisional stent)

Técnica 2 stents


OSTIUM DE Cx

No enfermo Enfermo

Ángulo DA/Cx

> 60° < 60°

Proteger con guía (± kissing)

Proteger con guía (kissing)

Enfermedad difusa y calcio en Cx

No

Proteger con guía Predilatar

Kissing final

Sí

> 60° < 60°

Técnica en “T”

Diámetro DA=Cx Diámetro DA>Cx

Culotte Crush

Kissing Stent



B) LESIÓN DE TCI DISTAL: - Las trifurcaciones suponen al menos el 10% de casos y requieren estrategias de tratamiento diferentes.

- Muchos estudios han demostrado que la revascularización incompleta tiene un riesgo de MACE superior a corto y

medio plazo. CONCEPTO DE MACE RESIDUAL………SYNTAX >8 (↑ riesgo).

- Variaciones sisto-diastólicas del angulo de la carina <10º tras el ICP se asocian de manera independiente a mayor riesgo de MACCE.

- TCI con bifurcaciones de >70º de angulo se asocian a mayor riesgo de mortalidad. Implica mayor posibilidad de malaposición con 2 stents y mayor cizallamiento que en angulo menor.

- Siempre si hay carinas amplias utilizar, si es posible “T-stent o TAP” evitando “Crush o Cullote”.



B) LESIÓN DE TCI DISTAL: - Necesidad de IVUS para guiar ICP a TCI. Estudio MAIN-COMPARE. Disminución de mortalidad a 3 años.

- IVUS en Cx con áreas > 3.7 mm² y burden plaque < 56% en ostium excluye el compromiso de la rama secundaria tras

implante de stent en el vaso principal.

- Kang et al. Determinan por IVUS áreas luminales mínimas para predecir reestenosis tras analizar 403 pacientes. Ostium de Cx 5.0 mm², ostium de DA 6.3 mm², polígono de confluencia de DA-Cx 7.2 mm² y segmento proximal de TCI 8.2 mm².

- Actualmente a la espera de resultados de 2 grandes estudio que saldrán en 2016 a) EXCEL TRIAL: 1905 pacientes, 131 centros. Randomizado, internacional, prospectivo, no ciego. “Everólimus stent

(Xcience) vs CABG en TCI”. b) NOBEL TRIAL: 1200 pacientes, 36 centros. Randomizado, internacional, prospectivo, no ciego. “Biolimus (Biomatrix)

vs CABG en TCI”.


CONCLUSIONES

1. Valoración adecuada de las lesiones de TCI.

2. Estratificación del riesgo previo y realización de procedimiento programado.

3. IVUS muy recomendable, especialmente si se piensa realizar ICP.

4. Lesiones ostiales y de porción media………… Tratamiento con ICP.

5. Lesiones distales con afectación de bifurcación……….. Tratamiento mas controvertido necesitándose mas estudios randomizados y con mayor numero de pacientes.

6. SYNTAX y escalas de alto riesgo quirúrgico (Euroscore) para valorar pacientes y métodos de revascularización.

7. Amplio conocimiento de técnicas de bifurcación y gran experiencia con las mismas.

8. Tratamiento de urgencia de TCI…………Tratamiento con ICP.

9. DTAP muy prolongada……………….. Incluso mas de 12 meses si es posible y no existe contraindicación.

TRATAMIENTO PERCUTANEO EN EL TRONCO COMÚN IZQUIERDO. NUESTRA EXPERIENCIA.

- Entre Jul 2006 a Dic 2015 se incluyen prospectivamente 324 pacientes con ICP a TCI.

Características basales

Edad 69,53±12,6 (31-91)

Sexo 73,4% hombres

HTA 74,6%

Dislipemia 55,1%

Fumador 25,4%

Diabetes 40,2%

Insuf. Renal Crónica 10,3%

ICP previa 30,3%

CABG previa 9,3%

53; 53% 33,5; 33%

13,5; 14%

Presentación clínica

Angina Estable

SCASEST

SCACEST

TRATAMIENTO PERCUTANEO EN EL TRONCO COMÚN IZQUIERDO. NUESTRA EXPERIENCIA

0%

20%

40%

60%

80%

Femoral Der Femoral Izq Bifemoral Radial

76%

2,50%

17,40%

3,70%

Via Acceso

Via Acceso

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%76,40%

7,30% 0,60%

8,90% 5,10% 1,60%

Stent Implantado

Stent Implantado

Características del Procedimiento

Killip 3-4 16%

No Ad Hoc 91%

Syntax Mediana = 21.5 >23 = 55.6%; >33 = 27.8%

Euroscore Mediana = 3.71% > 7,22= 25.6%

Via de acceso Femoral 96.3%

≥ TCI + 2 vasos 61.3%

BCIAo 6.5%

Tromboaspiración 4.7%

Técnica de Imagen 12%

TCI Protegido 7.2%

TCI Bifurcado 90.3%

Éxito del Procedimiento 99.1%

Seguimiento Angiográfico 26.2%


0

5

10

15

20

25

30

35 35

22

10 9

2 4

1

Eventos a 10 años

Eventos a 10 años

- De las muertes cardiovasculares 15 en casos de shock cardiogénico sin alta hospitalaria.

- De las muertes cardiovasculares 63.7% se habían presentado como SCA (27.3% SCASEST y 36.4% SCACEST)

- Muertes no cardiovasculares por neoplasias, neumonías y ACVA en pacientes muy añosos (79.1 ± 7.19).

- RLT: Media 23 meses. Mediana 11 meses.

- RVT: Media 27.9meses. Mediana 17.5 meses

- MACE Global: MC (6.7%), RLT (3.08%), IAM (1.23%), ICTUS (0.61%), TR (0.3%).

MACE GLOBAL 12.03%

JUST STENT IT !!!!

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EXPERIENCIA CLÍNICA A MUY LARGO PLAZO EN LESIONES DE NOVO SOMETIDAS A ANGIOPLÁSTIA CORONARIA CON CATETER LIBERADOR

DE PACLITAXEL

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