EL PARTO MEDICALIZADO Y SU CONTRIBUCIÓN AL AUMENTO DE LAS TASAS DE CESÁREAS Laura Garcia Carrascosa, PhD. Dra en Bioquímica por la Universidad Autónoma de Madrid. Investigadora del CSIC. Coordinadora del Departamento de Evidencia Científica de la Asociación “El Parto es Nuestro”. Colaboradora en la elaboración e implementación de Estrategia de Atención al Parto Normal y en la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MSPS. 1- INTRODUCCION La cesárea en cifras

En España se llevan a cabo alrededor de 400.000 partos anuales según la Organización Médica Colegial (OMC). Las tasas de cesáreas son muy dispares ya que oscilan entre un 20-25% (hospitales públicos) y más de un 35% (clínicas privadas). Son cifras similares a los de otros países de nuestro entorno. Así encontramos tasas de cesáreas del 21.5% en Inglaterra y Gales [1] o 33% en Italia [2] por citar algunos ejemplos. En EEUU el aumento ha sido espectacular pasando de 5.5% en 1970 a 15.2% en 1978 [3] y al 29% en 2004 [4]. China y Chile presentan la increíble tasa de 40%, seguidos de cerca por Brasil con un 36%. Otros países como Canadá, Nueva Zelanda o Australia reflejan también valores elevados entre 22 –23% [2]. En todos los casos, se obtienen cifras superiores a la del 15% recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [5]. Esto significa que actualmente una de cada cuatro mujeres es considerada incapaz de parir vaginalmente y por tanto requiere de una cesárea para el nacimiento de hijo [6-7] y representa que, con un millón de mujeres teniendo cesárea cada año, entre 400,000 y 500,000 de estas fueron innecesarias. De forma alarmante, la incidencia para las madres primerizas puede convertirse hasta en una de cada tres [8]. Algunos autores hablan de una auténtica epidemia de cesáreas en los países desarrollados [9-10], a pesar de que, como señalan numerosos expertos en obstetricia, las cesáreas no son operaciones inocuas [11]. La cesárea es una operación quirúrgica que como tal, entraña riesgos graves para la madre y el bebé y que por tanto, debe emplearse en motivos altamente justificados que compensen este riesgo. De hecho, los países desarrollados con menor tasa de cesáreas (Holanda, Japón) son precisamente aquéllos con una menor tasa de mortalidad y morbilidad perinatal. Estos países presentan tasas de cesáreas inferiores al 10 por ciento, lo que demuestra el alto porcentaje de cesáreas que pueden ser evitadas y que son por completo innecesarias. Como ejemplo, está Holanda en donde se dan las mejores estadísticas del mundo con las tasas de mortalidad perinatal inferiores al 10 por mil y las tasas de mortalidad materna inferiores al 1 por diez mil y unos porcentajes de cesáreas del orden del 6%. Y todo gracias a reducir al máximo el intervencionismo en el parto: uno de cada tres bebés nace en casa, un bebé de cada tres nace en una pequeña policlínica o casa de partos y solamente uno de cada tres en un servicio de obstetricia convencional. En España, son pocos los hospitales que han optado por un menor intervencionismo durante el parto, pero los que lo han hecho, como es el caso del Hospital de Huercal-Overa, en Almería, lo han logrado con éxito, sin por ello, aumentar la morbilidad/mortalidad materno-fetal [12].

Es urgente, por tanto, promover el uso racional de la cesárea, lo que equivale a eliminar aquellas que no están justificadas.

¿Por qué hay tantas cesáreas?

El preocupante el aumento injustificado de cesáreas [13] que se lleva registrado en los últimos años va íntimamente ligado y es consecuencia principal del excesivo intervencionismo y medicalización durante el trabajo de parto. Paralelamente se ha registrado un creciente aumento de la cesárea profiláctica (programada anteriormente al trabajo de parto, normalmente antes de la semana 39, sin esperar a que la madre llegue a ponerse de parto por si misma), arguyendo supuestos beneficios para la madre y el bebé ante casos como supuesta macrosomía, cesárea anterior o presentación podálica [14]. Sin embargo la reciente literatura científica pone en evidencia que muchos de estos motivos no están en realidad justificados y que la incidencia de cesárea pueden ser reducida a la mitad [15]. El intervencionismo en el parto y su relación con el aumento de cesáreas El excesivo intervencionismo y medicalización en el parto dispara el número de cesáreas realizadas intraparto y que surgen como consecuencia de intervenciones innecesarias que llevan a manejar el parto de forma muy alejada respecto de su fisiología natural requiriendo la realización de partos instrumentales o cesáreas cuando no progresan al ritmo esperado (inducción fallida por falta de progresión de la dilatación) o se constata, entre otros efectos, pérdida del bienestar fetal como consecuencia de las mismas.

Entre las principales intervenciones o complicaciones intraparto derivadas de éstas, que se asocian a un mayor riesgo de cesárea podemos citar:

- Inducción/aceleración del parto - Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinas - Aminorrexis o rotura artificial de membranas - Maniobra de Hamilton - Monitorización continua / Sospecha de sufrimiento fetal - Uso de analgesia epidural - Restricción de libertad de movimientos - Gestación prolongada - Sospecha de sepsis intraparto / Rotura espontánea de membranas sin inicio de

dinámica de parto - Distocia o falta de progresión

Además de las cesáreas que surgen intraparto, hay un número de cesáreas que se programan con antelación al parto y que tienen un supuesto beneficio profiláctico para la madre y el bebé [14] ante problemas como los que se enumeran a continuación y que han contribuido significativamente a aumentar de forma alarmante y en la mayoría de ocasiones de forma innecesaria la tasa de cesáreas [9]:

- Pronóstico de macrosomía fetal /Sospecha de distocia de hombros - Presentación podálica - Gestación múltiple - Cesárea anterior - Gestaciones de riesgo derivadas de problemas médicos de la madre durante el

embarazo (diabetes gestacional, preclampsia, etc)

Muchas de estas cesáreas no están realmente justificadas y un tratamiento más correcto del problema es mantener una actitud expectante, esperando a que la mujer se ponga primero de parto resulta más adecuado, siendo la recomendación avalada por la evidencia científica la de recurrir a una cesárea sólo si surgen complicaciones [16]. Riesgos de la cesárea para la madre

Para la madre, los riesgos asociados a la cesárea son importantes. Las mujeres corren un riesgo de 5-7 veces mayor con una cesárea en comparación con un parto vaginal [17-18] y aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2 y tres veces superior en el parto por cesárea respecto del vaginal y conlleva complicaciones infecciosas mucho más numerosas y graves que en el parto por vía vaginal, y ciertas ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.), con una morbi-mortalidad materna alta, aún a pesar de la gloriosa era de antibióticos en que vivimos [19-20]. A esto se añade que las cesáreas se acompañan de una prolongación de la hospitalización, con un incremento de los costes de todo tipo, etc. y una mayor probabilidad de que en el futuro se repita la intervención en una nueva gestación [14].

Las complicaciones más relevantes incluyen: - Riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía: Durante la cirugía existe un riesgo de producir lesiones o laceraciones en tejidos y órganos adyacentes al útero, tales como lesión a la vejiga y vasos sanguíneos (2 por 100) y en ciertas ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.) que dañan el propio útero (riesgo de histerectomías parciales o totales). También aparece un riesgo de hemorragia y necesidad de transfusión entre una y seis de cada 100 mujeres. Otros riesgos relevantes son los accidentes anestésicos, coágulos en miembros inferiores (6-20 por mil), embolismo pulmonar (1-2 por mil) e intestino paralizado (10 a 20/100 ligero,1/100 severo) [21]. - Mayor morbilidad e índice de depresión postparto: Una de cada diez mujeres reportan dificultades con actividades normales dos meses después del nacimiento [22], y una de cuatro reportan dolor en el sitio de la incisión como un problema mayor [8]. Una de cada catorce aun reportan dolor en la incisión seis meses o más después del nacimiento de sus bebés [8]. Hay el doble de posibilidad de ser re-hospitalizado después de una cesárea que de un parto vaginal [23]. Especialmente con cesáreas no planeadas, es más fácil que las mujeres experimenten emociones negativas. Incluyendo bajada de autoestima, sensación de haber fallado, pérdida de control y desconcierto. Pueden desarrollar depresión posparto o síndrome de estrés postraumático [8, 24-26]. Algunas madres expresan sentimientos dominantes de temor o ansiedad acerca de su cesárea hasta durante los cinco años posteriores y están menos dispuestas para tomar la decisión de un nuevo embarazo [27]. Como es de esperarse en todas las cirugías abdominales, las zonas de cicatrización interna pueden causar dolor pélvico, dolor a las relaciones sexuales y problemas intestinales. Las consecuencias reproductivas comparadas con el nacimiento vaginal incluyen incremento de la infertilidad [27], perdidas fetales [28], placenta previa (placenta que cubre el orificio interno del cervix), desprendimiento de placenta [29] y partos prematuros. - Mayor riesgo de infecciones y daños derivados del uso de antibióticos: La cesárea conlleva complicaciones infecciosas mucho más numerosas (50 veces más

común [30]) y graves que en el parto por vía vaginal, aún a pesar de la gloriosa era de antibióticos en que vivimos[19-20]. El uso de antibioterapia para disminuir estos riesgos tiene a su vez efectos indeseables para la madre. Entre los riesgos está la aparición de disbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31]. - Mayor mortalidad: Para la madre, aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2 y tres veces superior en el parto por cesárea respecto del vaginal y conlleva complicaciones infecciosas mucho más numerosas y graves que en el parto por vía vaginal, y ciertas ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.), con una morbi-mortalidad materna alta [19-20]. Dado que la cesárea ha de realizarse inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, las eventuales complicaciones de la anestesia. Riesgos de la cesárea para el recién nacido Los riesgos del excesivo uso de cesáreas, van más allá, ya que también se pone en riesgo innecesario al recién nacido. - Problemas respiratorios: Desde el punto de vista fetal, el parto por vía vaginal comporta toda una serie de beneficios al futuro recién nacido en comparación con el nacimiento por cesárea. Provoca una serie de cambios a nivel pulmonar que favorecen el establecimiento de la respiración extrauterina (aumenta el surfactante disponible, aumenta la reabsorción del líquido alveolar, aumenta la capacidad pulmonar, e incluso dilata los bronquiolos), aumenta el flujo de ciertos órganos vitales, moviliza las sustancias fuel (produce una lipolisis y una neoglucogenolisis), e incluso existen algunas evidencias que sugieren un incremento de la capacidad sensitiva del bebé (dilatando las pupilas, o incrementando la sensación de alerta). Por ello, el nacimiento por cesárea aumenta de forma notable el riesgo del bebé de sufrir problemas respiratorios (distress respiratorio) [32-47] que requieren el internamiento en cuidados intensivos. Estos riesgos son aún más graves y más frecuentes cuando la cesárea se programa antes de que empiece el trabajo de parto y cuando tiene lugar antes de la semana 39 de gestación [39-46, 48-49], ya que el trabajo de parto parece aumentar en el bebé el nivel de catecolaminas que le ayudan en la reabsorción de líquido aspirado [50], inhiben la secreción de líquido en los pulmones y estimulan la producción de surfactante para la maduración de los pulmones [47, 49]. De hecho, el distress respiratorio es mucho menos frecuente en bebés nacidos por cesárea en la que ha habido trabajo de parto previo [47]. - Aumento de la prematuridad: El aumento de las cesáreas, especialmente las denominadas profilácticas o electivas realizadas antes de la semana 39 ha supuesto un incremento en el número de bebés prematuros y de bajo peso al nacer, sin que por otra parte, este aumento de cesáreas haya reducido la mortalidad y morbilidad del parto, en la madre o el recién nacido [51-52]. - Efectos en la capacidad materna para formar el vínculo, cuidar del bebé y establecer una lactancia exitosa: Un efecto muy importante a tener en cuenta en las cesáreas, y que afecta de lleno al recién nacido, es la morbilidad materna tras el parto. El hecho de

que la madre sufra una cesárea afecta mucho a su capacidad para cuidar y dar al pecho al recién nacido, pero, es aún más temprano el daño, ya que el período de reanimación de la madre tras la operación implica en un gran número de hospitales la separación de ésta de su bebé durante un tiempo que va desde los 30 min hasta varias horas o incluso hasta el día siguiente al momento de parto por esta razón [53]. Durante esta separación, el bebé permanece en observación en neonatología, privándole de los innumerables beneficios del contacto piel-con-piel con su madre. En el mejor de los casos se le entrega al padre para que sea él quien realice este piel con piel, pero a estas madres a las que se les priva del contacto inmediato tras nacer sus bebés, les resulta más difícil formar vínculo con éste mostrándose menos propensas a abrazarlo o amamantarlo, en parte por las dificultades para su cuidado que entraña el proceso de recuperación de una cirugía mayor, y en parte, por el daño que dicha separación ejerció en la formación del vínculo inicial entre la madre y el bebé [24-25]. Un reciente estudio publicado por la Asociación catalana de matronas con motivo de la Semana Europea de la Lactancia Materna (2007), y elaborado con datos proporcionados por matronas, asegura que el inicio precoz de la lactancia no se cumple en un 58,2% en los casos de parto por cesárea en España. Según esta asociación, el bajo índice de mujeres que dan el pecho en la primera hora después de dar a luz por cesárea se debe a que en muchas maternidades se separa el niño de la madre durante unas horas por motivos que no responden a las necesidades de las mujeres ni de los recién nacidos [54]. Pero, aun existiendo cualquier razón medica, por la que la madre no pudiera mantener un contacto piel-con-piel con el recién nacido, sigue sin existir justificación para separar al bebé y privarle de los beneficios del contacto piel-con-piel, ya que esta tarea, también puede ser llevada a cabo por el padre, compensando esta dificultad y rescatando al bebé de los riesgos que implica la estancia separada de sus padres. Este papel, llevado a cabo por el padre ha demostrado tener igualmente numerosos beneficios para el recién nacido, incluso cuando este presenta problemas como, ser prematuro o tener bajo peso al nacer. Sin embargo, por desgracia, son pocos los hospitales que permiten al padre realizar dicho papel [55-58]. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que la existencia de esta alternativa de que el padre realice el piel-con-piel inmediato con el bebé, debe ser considerado como una opción excepcional que no puede eximir a las autoridades sanitarias de realizar un cambio urgente en la manera en que se realizan hoy en día las cesáreas. Al ser el padre una figura diferente de la madre, se sigue afectando drásticamente la formación del vínculo con la madre y la instauración de la lactancia, en el momento más crítico y único en la vida del bebé, el denominado período sensitivo, creando daños que pueden perdurar durante años o incluso toda la vida del recién nacido[59]. - Riesgos derivados del uso de anestesia: Dado que la cesárea ha de realizarse inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, los eventuales riesgos que puedan derivarse de ésta. - Riesgos derivados del uso de antibióticos (Antibioterapia intraparto): Las cesáreas conllevan la aplicación de antibióticos de amplio espectro (normalmente beta-lactámicos) por vía intravenosa y/o parenteral. Paradójicamente, este factor no ha sido tenido en cuenta en los pocos estudios en los que se ha analizado el papel de la forma de nacimiento (parto vaginal frente a cesárea) en la colonización intestinal[60-62]. En cualquier caso, estos estudios indican que el nacimiento por cesárea altera la colonización del intestino del niño, le priva del contacto con ciertos grupos microbianos y, en consonancia con la teoría de la higiene, provoca que el tejido linfoide asociado a la

mucosa intestinal no madure correctamente. No es una casualidad que recientes meta-análisis hayan señalado que los niños nacidos mediante esta técnica quirúrgica tengan un riesgo significativamente mayor de padecer asma[63] y otros procesos alérgicos[64-65]. La antibioterapia intravenosa durante el parto no es un tratamiento inocuo sino que conlleva ciertos efectos secundarios indeseables para la madre y para el hijo. En el caso de la madre, se producen disbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31]. En el caso del niño, provoca el desarrollo de una microbiota anómala[66] que suele tener, a su vez, dos efectos adversos: (i) una mayor predisposición al desarrollo de enfermedades caracterizadas por alteraciones en la respuesta del sistema inmunitario[67-69] (ii) la selección de bacterias resitentes a los antibióticos que pueden comprometer el éxito de la antibioterapia en infecciones que pudiera padecer ese niño en el futuro[70]. Igualmente preocupa la posibilidad de un aumento de las sepsis neonatales causadas por ciertas bacterias como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis resistentes a meticilina, Clostridium difficile, etc. Hasta el momento, parece que no es el caso[71] pero todos los autores se muestran cautos dada la naturaleza evolutiva de los mecanismos de resistencia a antibióticos. Alternativa respetuosa a la cesárea convencional.

Ante los riesgos derivados de la cesárea algunos profesionales han buscado alternativas que permitan “naturalizar” la operación de cesárea, si es que puede denominarse así a una manera tan antinatural de nacer, con el fin de minimizar lo máximo posible algunos de los efectos derivados de la operación en sí, especialmente lo que más afecta al vínculo y la instauración de la respiración pulmonar y de la lactancia materna. Entre el abanico de opciones está la de no separar al bebé y eliminar la estancia separada de la madre en reanimación permitiendo que ambos permanezcan juntos mientras se procede al cierre de la herida e incluso que se inicie la lactancia durante ese período[72]. Otros profesionales más audaces como el grupo de Fisk [73-74] han cambiado incluso la forma en que se realiza la operación con un protocolo de “manos libres”, que denominan proceso de EXIT (acrónimo de Ex utero Intrapartum Treatment surgery to establish the neonatal airway: técnica quirúrgica para establecer la respiración intra-parto fuera del útero). Consiste en dejar que el bebe se auto-reanime solo, suave y dulcemente, sin prisas, sin tirones. El obstetra saca su cabecita y a partir de ahí, manos fuera, el obstetra sólo sostendrá al bebé quien por sí mismo sacará la cabeza y los brazos de la incisión y mientras permanece unido a la circulación placentaria… Es como no cortar el cordón umbilical hasta que deja de latir en un parto normal. El bebé inicia la respiración sin traumas mientras las contracciones del útero materno le ayudan a expulsar el líquido de sus pulmones con lo que las desagradables prácticas pediátricas de aspiración de las vías aéreas se hacen ahora innecesarias. Durante el proceso, el bebé tapona la herida, así que el sangrado materno es mínimo. Es una manera realmente segura para ambos. Y una vez que respira y nace… directo a los brazos de su madre. La figura del padre también es importante, ya que se le permite estar presente y ver el nacimiento junto a la madre bajando la cortinilla que separa el campo estéril pero sin contaminarla. Es un trabajo aún preliminar, e informativo pero con la experiencia de más de 100 cesáreas hechas con-tacto, con piel-con-piel, sin resultados adversos y con unas familias felices. (VER ARTICULO COMPLETO ADJUNTO)

2- INTERVENCIONES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A AUMENTAR LA TASA DE CESÁREAS Inducción / aceleración del trabajo de parto Un elevado porcentaje de partos son inducidos, esto es, se provoca de forma artificial el inicio no espontáneo del trabajo de parto, o se procede a la aceleración de su ritmo o dinámica natural por razones de diversa índole y para este tipo de partos se ha encontrado un riesgo considerablemente superior frente al parto espontáneo de requerir una cesárea. Este tipo de inducciones son altamente frecuentes en nulíparas, para las que el riesgo de una complicación o de que el parto acabe en cesárea es mucho mayor. Así, en nulíparas se estima que el riesgo de cesárea es del doble que para una nulípara con trabajo de parto espontáneo [75-78] y que este riesgo está asociado únicamente al proceso de inducción en sí, no a la causa que motivó dicha inducción. En multíparas el riesgo de cesárea por inducción también es elevado [79]. ¿Por qué se inducen/aceleran los partos? Los motivos que constituyen una indicación de inducción/aceleración del parto son muy reducidos y están justificados médicamente sólo en circunstancias concretas. Sin embargo, en muchas ocasiones el uso de maniobras o fármacos con el fin de acelerar o inducir el proceso de parto obedecen a razones diferentes de indicaciones médicas justificadas. Con demasiada frecuencia responden a necesidades organizativas del propio centro hospitalario o al seguimiento de protocolos obsoletos que carecen de base científica más que a una incapacidad de la madre para parir por si misma o a un problema médico que lo justifique [80]. Para dar unas cifras, podemos citar que, por ejemplo, en Estados Unidos, a una de cada cinco mujeres se le induce o acelera el parto por medio de oxitócicos [7], lo que equivale al 20% de las mujeres de parto. Decir que el 20% de las mujeres tiene problemas para dar a luz por sí misma, resulta cuanto menos alarmante. Los riesgos de inducir o acelerar el trabajo de parto son numerosos y de graves efectos para la madre y el bebé por lo que debería ponerse especial énfasis en cuidar los protocolos hospitalarios en materia de inducciones.

¿Cuándo está justificada la inducción?

La inducción está justificada únicamente en el caso de que el riesgo de que el bebé permanezca dentro del útero sea mayor que estando fuera, lo que tiene lugar - (i) Riesgo de infección: cuando tras romper aguas, el parto no se desencadena por sí solo en un plazo de tiempo razonable y el riesgo de sufrir una infección, o de que el bebé sufra algún riesgo de cualquier tipo, comienza a ser elevado. - (ii) Gestación prolongada: Cuando pasada la semana 42, el parto no se ha iniciado por sí mismo y se constata envejecimiento de la placenta. - (iii) Gestación de riesgo que ponga en peligro la salud de la madre o el bebé: Cuando la madre sufre algún problema médico que pueda suponer un riesgo elevado para ella o el feto de continuar con el embarazo [81]. - Efectos asociados a la inducción del parto

Los daños asociados a la inducción del trabajo de parto, provienen principalmente

de dos fuentes:

- (i) la alteración de la fisiología natural del parto: El proceso de parto está determinado por una compleja cascada de mecanismos que se retroalimentan y refuerzan unos a otros de una forma exquisitamente compleja y eficaz. Es una elegante y delicada danza de hormonas y otras sustancias entre el bebé, que inicia y controla todo el proceso, y la madre. Cualquier alteración en este proceso puede acarrear serios problemas para el bebé y la madre, por alterar este flujo natural de hormonas y desequilibrar el ritmo natural y fisiológico del parto. A esto, hay que añadir, que dado que el momento de inicio del parto, lo desencadena el propio bebé cuando se dan una serie de circunstancias apropiadas, en muchas ocasiones, la aceleración del proceso no consigue su objetivo y resulta del todo ineficaz, pero con ello se somete sin justificación médica a la madre y al bebé a todo un conjunto de riesgos, cuando una actitud de espera paciente y respetuosa con el ritmo normal y fisiológico del parto hubiese sido lo más adecuado y seguro para ambos.

- (ii) los efectos secundarios derivados del uso de los fármacos/intervenciones empleados para la inducción: Estos fármacos aumentan de forma notable las probabilidades de sufrimiento fetal y de que el parto sea instrumentalizado o requiera una cesárea [76, 78, 82-83]. Los riesgos varían en función del método elegido para la inducción (Oxitocina o prostaglandinas).

El principal riesgo de la inducción del parto es aumentar de forma notable las probabilidades de sufrimiento fetal, lo que implica un aumento de las intervenciones que han de realizarse sobre un parto normal, como la monitorización electrónica continua, la necesidad de analgesia y de que el parto sea instrumentalizado o requiera una cesárea [76, 78, 82-83] y este riesgo es mayor cuando se usan agentes para la maduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82]. Otros riesgos asociados son, que el trabajo de parto se prolongue o estanque (distocia) y sea más doloroso, padecer corioamnionitis, hemorragia post-parto, laceraciones vaginales y/o requerir episiotomía por el uso de forceps o ventosa, peor recuperación post-parto con mayor tiempo de estancia hospitalaria, y mayor incidencia de ingresos del recién nacido en unidades de cuidados intensivos [76, 78, 82]. Sea cuál sea el método de elección, el uso de fármacos para inducir el trabajo de parto se ha asociado con un mayor riesgo de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrés y al mayor sufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgo grave para el bebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemas respiratorios [84-86]; Así mismo, el uso de estos fármacos por alterar la el balance hormonal natural del parto y ocasionar una mayor frecuencia de contracciones uterinas está asociada con mayor dolor y riesgo de necesidad de analgesia epidural con los riesgos asociados que ésta conlleva. Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinas Los riesgos asociados a la inducción farmacológica son mayores cuando se usan agentes para la maduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82]. Se ha hallado que el uso de oxitocina y ciertas prostaglandinas (Cervidil, Prepidil, y Cytotec) para inducir y acelerar el proceso de parto se ha asociado con un mayor riesgo

de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrés y al mayor sufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgo grave para el bebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemas respiratorios [84-86]. Aminorrexix o rotura artificial de membranas para acelerar el parto

Resulta muy frecuente en los centros hospitalarios la ruptura artificial de membranas al ingreso de la parturienta para acelerar la dinámica del parto, pese a que existen serias dudas de su eficacia para acelerar el proceso, máxime cuando el parto no está en un estadio suficientemente avanzado[87]. Esta maniobra tiene graves consecuencias, la primera de ellas, la de aumentar el riesgo de infección para con el bebé y la segunda, la de condicionar el trabajo de parto a un tiempo determinado (habitualmente un máximo de 24h), por estas mismas razones, por lo que, pasado el mismo, la realización de un parto instrumental o de una cesárea es prácticamente improrrogable. Una razón que pretende justificar en muchos centros hospitalarios la ruptura de la bolsa amniótica es la supuesta necesidad de la monitorización fetal interna. Sin embargo, estudios recientes demuestran que la monitorización fetal continua no reduce la morbilidad perinatal, ni representa beneficio alguno para la madre o el bebé en términos de seguridad para los mismos cuando se compara con la monitorización externa intermitente [88-89]. Maniobra de Hamilton La maniobra de Hamilton consiste en la separación de las membranas con el fin de estimular las contracciones uterinas. Es un método más de inducción del parto a menudo realizado cuando la gestación se aproxima a la fecha de parto durante una exploración rutinaria del control del embarazo. Entre las embarazadas y obstetras es conocida como “la ayudita”, ya que tras la exploración vaginal va seguida normalmente de algún comentario por parte del obstetra del tipo: “te he ayudado un poquito y seguro que te pones pronto de parto”. Entre los obstetras es considerada como inocua y por tanto se realiza de forma muy habitual y sin informar previamente a la paciente. Pero como toda maniobra que pretende acelerar el proceso de parto tiene sus riesgos. Aparte de resultar una maniobra dolorosa e innecesaria, uno de los riesgos más frecuentes es el de romper de forma accidental la bolsa amniótica sometiendo a la mujer a un riesgo de requerir antibioterapia intraparto y/o inducción del mismo si no se instaura una dinámica de parto adecuada en un tiempo concreto. Pronóstico de macrosomía fetal / sospecha de distocia de hombros

Cuando se sospecha una supuesta macrosomía fetal, en ocasiones se opta por una inducción del parto o una cesárea profiláctica. En ocasiones, la sospecha de un bebé macrosómico se convierte para muchos obstetras en uno de esos motivos de inducción/cesárea, pretendiendo adelantar el momento del parto para favorecer que el bebé sea de menor tamaño. Se considera que un bebé es macrosómico cuando supera los 4000-4500 kg de peso al nacer y que por su tamaño puede presentar mayores dificultades para nacer por vía vaginal. Entre las dificultades descritas están la de sufrir distocia de hombros y daños en el plexo braquial, por lo que en muchos hospitales se tiene la política de realizar una inducción del parto o una cesárea profiláctica ante la más mínima sospecha de bebé macrosómico, a pesar de que la incidencia de distocia ronda el 1%. Es cierto que hay una relación entre la distocia de hombros y el tamaño del

bebé [90], sin embargo, el tamaño del bebé en si, no es un buen parámetro para prevenir este problema, ya que la mayor parte de los bebés con un peso por encima de los 4500g no desarrollan distocia [91] y más importante aún, el 48% de los casos de distocia ocurren en bebés de peso inferior a 4000g [92]. De hecho, se ha encontrado evidencia de que la distocia de hombros está en muchos casos más asociada al uso de maniobras de tracción excesiva durante el expulsivo, que por el tamaño del bebé en sí [93]. Pero además, hay que añadir un dato muy importante en la asociación macrosomía-distocia, y es la baja fiabilidad de los métodos empleados para la estimación del peso y tamaño fetal. Dicha estimación, se lleva a cabo mediante pruebas ecográficas de escasa fiabilidad para la realización de estos cálculos, encontrándose que las estimaciones en el tercer trimestre tienen un 10% de error y una sensibilidad de tan solo el 60%, que tiende sobre todo a sobreestimar el peso del bebé. Como resultado, en la actualidad, se etiqueta de macrosómicos a fetos de tamaño y peso perfectamente normales elevando, de esta forma, la tasa de cesáreas [94]. Por esta razón, diversos estudios demuestran que la sospecha de macrosomía no puede ser en ningún caso una razón que justifique la inducción de un parto. La Asociación de ginecología y obstetricia de EEUU (ACOG) así lo recoge en un informe del 2002, donde, tras analizar diversos estudios científicos [95-98], alerta del riesgo de que este tipo de partos terminen en cesárea a causa de la inducción, sin que ello suponga ningún beneficio para la madre o el bebé [99]. Otros estudios posteriores siguen confirmando el riesgo que supone inducir (cesárea) un parto por este motivo[100-102]. Este problema se resolvería más adecuadamente si en estos casos de supuesta macrosomía se observara el trabajo de parto y se procediera a la cesárea en caso de no progresión o surgir cualquier problema durante el trabajo de parto. Cesárea por presentación podálica La presentación de nalgas es una de las causas más frecuentes para programar una cesárea. Sin embargo, son varios los estudios científicos que consideran más seguro intentar el parto vaginal y recurrir a la cesárea sólo si el parto vaginal no resulta viable. Esta estrategia, sin duda, permitiría reducir el número de cesáreas innecesáreas, ya que muchos partos de nalgas son perfectamente viables con el apoyo y manejo adecuado de un obstetra que tenga la formación apropiada [14, 103-106]. En estos casos también se recomienda utilizar técnicas que permitan la versión del bebé y que se han demostrado efectivas como la versión externa [107] o la acupuntura, así como la realización de determinadas posturas que movilizan la pelvis cambiando sus diámetros y que favorecen el giro y encajamiento posterior del bebé en posición cefálica. En caso de optar por la cesárea la opción es la de no programarla por los numerosos beneficios para la madre y el bebé que implica el trabajo de parto y los riesgos de realizar esta operación antes de instaurarse el trabajo de parto. Cesárea por tener una cesárea anterior El hecho de tener una cesárea previa es a menudo un motivo justificado para que los siguientes partos se lleven a cabo por la misma vía, ante el miedo de una posible rotura de útero durante un parto vaginal [14, 108]. Sin embargo el riesgo de rotura de útero está cifrado en 1 de 200 y el riesgo de daño adverso para el feto de 1 en 2000 [109]. Paradójicamente, el riesgo de rotura uterina no deja de existir por elegir una cesárea electiva en lugar de la vía vaginal. Un reciente estudio de cohorte realizado en el hospital de La Paz en Madrid arroja el interesante dato de que para una mujer con

cesárea previa el riesgo de rotura uterina con una nueva cesárea fue del 0,44%, mientras que cuando se intento el parto vaginal, este riesgo sólo fue ligeramente superior 0,53%[110].

Para ilustrar de forma más completa la dimensión de este riesgo y que se pueda sopesar de forma más global con los beneficios que supone la alternativa de intentar el parto por vía vaginal, podemos resaltar el resultado de la siguiente evidencia científica, la cual es clara acerca de los beneficios del parto vaginal tras cesárea. Así, resulta interesante destacar un estudio que revisó todos los estudios publicados en revistas médicas anglosajonas entre 1989 y 1999 [111] y seleccionaron los 15 estudios de mayor calidad sobre PVDC y rotura uterina. Analizaron las roturas uterinas, la mortalidad materna, fetal y neonatal, las puntuaciones de APGAR, transfusiones maternas e histerectomías. Había 28.813 mujeres que intentaron PVDC y 20.746 de ellas lo lograron (72,3%). En el grupo que intentó un parto vaginal hubo un 0,4% de roturas uterinas (4 de cada 1000) y en el de cesáreas programadas un 0,2% (2 de 1000). En total se estima que entre 693 a 3332 mujeres necesitarían tener una cesárea programada para prevenir una sola muerte fetal o neonatal debida al intento de parto. Entre 347 y 809 mujeres necesitarían una cesárea programada para prevenir una sola rotura uterina, por lo que los autores concluían que el intento de parto vaginal puede producir un pequeño incremento en la tasa de rotura uterina y mortalidad fetal y neonatal frente a la cesárea programada, pero que este incremento se ve contrarrestado con la disminución de la morbilidad materna en el intento de parto. Igualmente, otro estudio que analizó los datos del 40% de partos en Suiza entre 1983 hasta 1996 encontró que un 60.64% (17,613 de 29,046) de mujeres con cesárea previa intentaron el parto vaginal mientras que el resto optaron por la cesárea programada 39.36% (11,433 de 29,046). En este último grupo hubo 22 roturas uterinas de 11,433 (0,19%) mientras que en las que intentaron el parto hubo 70 de 17,613 (0,39%). Las mujeres que intentaron el parto PVDC tuvieron por el contrario menos riesgo de tener una histerectomía (0.16% vs. 0.45%), fiebre (1.5% vs. 2.29%), tromboembolismos, (0.22% vs. 0.43%), por lo que los autores concluían que el intento de parto vaginal después de cesárea es seguro y debería ser recomendado en la mayoría de los casos [112].

En cuanto a la seguridad de intentar el parto vaginal tras dos o más cesáreas, un

reciente estudio[113] analiza la seguridad del parto vaginal tras dos cesáreas mostrando una tasa de éxito del 71,1% y un riesgo de rotura del útero ligeramente superior al PVDC. Destaca el riesgo de histerectomia que en el PVD2C es del 0.56% (para PVDC 0,19%) y sin embargo si se hace cesárea electiva el riesgo es incluso ligeramente superior 0.63%. Y lo más llamativo de su conclusión es que encontraron la misma tasa de mortalidad perinatal tanto con PVDC como PVD2C como con cesárea electiva. A esto hay que sumar que por cada parto vaginal que tiene una madre con una o más cesareas previas, se reducen muchos otros riesgos de cara a partos futuros, tales como riesgos de abortos, placentas previas o acretas, y de sufrir roturas de útero o histerectomia y se aumenta la tasa de éxito de futuros partos vaginales. Pero lo contrario se puede decir de cada cesárea que añadimos a su historial, que hace que todos esos porcentajes de riesgo se multipliquen y las posibilidades de futuros partos vaginales se reduzcan. Por ello la conclusión es que dado que las complicaciones son similares y la tasa de exito alta, que no hay razón para desalentar a una madre que quiere intentar el PVD2C. Lo que hace aún más cuestionable y pone en evidencia lo inapropiado y peligroso de someter a las mujeres con cesáreas previas a una nueva cesárea por este motivo. Por ello, el intento de PVDC es una práctica recomendada por la propia SEGO. En el caso de dos o más cesáreas anteriores el riesgo de sufrir una

nueva cesárea es aun mayor a pesar de que estudios recientes demuestran que la vía vaginal comporta menos riesgos para la madre y el bebé[113]. La propia SEGO, de hecho, amplia la recomendación de realizar un parto vaginal a mujeres con dos cesáreas previas [114].

Un estudio holandés publicado en la revista europea de obstetricia [115], investigó la seguridad de intentar el parto después de dos o tres cesáreas. Analizan la historia de mujeres con más de una cesárea previa que dan a luz en un intervalo de 10 años (1988-1997) en dos hospitales universitarios en Holanda. Hubo de las 246 mujeres con más de una cesárea previa, 187 que optaron por la cesárea programada (76%), 59 (24%) intentaron el parto, de estas 49 (83%) tuvieron un parto vaginal. Hubo tres roturas uterinas sin mortalidad materna ni perinatal relacionada, solo una de las tres roturas se produjo durante el intento de parto. La morbilidad materna no difirió entre las que intentaron el parto y no parieron y las que programaron una cesárea y la mortalidad perinatal no varió por el modo de parto concluyendo que la prueba de parto vaginal puede ser una opción segura en algunas mujeres después de dos y tres cesáreas [116].

Es más, de la guía para la atención al embarazo y el parto de Enkin y colaboradores [117], la cual es una revisión de la evidencia científica disponible sobre los efectos de de las diferentes practicas en las maternidades, se puede extraer, con respecto al parto vaginal tras múltiples cesáreas lo siguiente:

- “ La evidencia disponible muestra que los partos vaginales entre mujeres con más una cesárea previa, difieren poco respecto de los de aquellas con sólo una cesárea previa. Se han constatado trabajos de parto exitosos también en mujeres con tres o más cesáreas previas”.

- “ La tasa de dehiscencia uterina en mujeres con más de una cesárea previa es ligeramente superior que en aquellas con únicamente una cesárea, pero las dehiscencias en los estudios revisados tienden a ser asintomáticos y sin implicar secuelas serias. No existen datos que demuestren una mayor morbilidad materna o fetal que esté específicamente asociada al hecho de tener múltiples cesáreas”.

- “ Aunque el número de casos aportados en la evidencia científica es pequeño, nada sugiere que una mujer con más de una cesárea previa deba ser tratada de modo diferente a una mujer con únicamente una cesárea anterior”. Cesárea por gestación múltiple Los embarazos gemelares suponen alrededor del 1% de las gestaciones, si bien se ha constatado un aumento entorno al 65% desde 1980, en parte por el avance de los tratamientos de fertilidad, que demasiado a menudo desembocan en gestaciones múltiples[118-119]. Este tipo de gestaciones están asociadas a una mayor tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se consideran embarazos y partos de riesgo y los criterios para su manejo están sometidos a continuo debate [120-122]. En general, cuando el parto se presenta con ambos fetos en posición cefálica, la opción más segura y la más generalizada es la de intentar el parto via vaginal, pero cuando el segundo gemelo, viene en posición podálica o de nalgas, en más ocasiones de las necesarias, se opta por realizar una cesárea de este segundo gemelo tras el nacimiento vaginal del primero o directamente se aconseja a la madre la realización de una cesárea electiva. Se calcula, que dos tercios de las cesáreas que actualmente se realizan al segundo gemelo podrían haber sido evitadas si se intentase el parto en podálica, suponiendo la cesárea para estos casos, un riesgo indudablemente superior que el de intentar un parto vaginal. En estos casos, intentar el parto vaginal es la opción idónea e incluso el intento de una

versión externa del segundo gemelo, es una maniobra recomendable antes de optar por una cesárea [123-128]. Cesárea por gestación prolongada o tras fracaso de inducción por gestación prolongada

Resulta altamente frecuente que la mujer sea invitada a inducir su parto llegada la semana 40-41, incluso sin constatarse pérdida del bienestar fetal o envejecimiento de la placenta. Esta actitud, puede suponer un riesgo innecesario para la madre y el bebé y debe evitarse y/o ser evaluada con cautela [129]. La motivación para la inducción o la propuesta de cesárea es que a partir de la semana 41 hay un mayor riesgo de pérdida del bienestar fetal y de muerte intraútero, sin embargo existen serias dudas de que dichos riesgos sean tales como cuestionan varios artículos científicos [130-133] y por otra parte los riesgos asociados a la inducción deben ser tenidos en cuenta. Por arrojar un dato, la inducción del parto en nulíparas a las 41 semanas de gestación en una hipotética población de 100.000 daría lugar a entre 3700 y 8200 cesáreas innecesarias [134]. La opción más recomendable es la de vigilar con frecuencia llegada esta fecha de gestación y realizar ecografias-Doppler para confirmar el buen funcionamiento de la placenta realizando la inducción únicamente ante cualquier indicio de compromiso del bien estar fetal. Intervenciones intraparto Monitorización continua /sospecha de pérdida de bienestar fetal

Una de las indicaciones absolutas de cesárea es la constatación de sufrimiento fetal en el bebé. Para ello, la mujer debe ser monitorizada de modo que se puedan vigilar de forma adecuada las pulsaciones del bebé antes, durante y después de la contracción. En caso de detectar alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (bradicardias o taquicardias) se debe aumentar la vigilancia y buscar la mejor manera de devolver al bebé a un estado de menor estrés o si esto no fuera posible, recurrir a la realización de la cesárea de emergencia. Entre las primeras acciones ante una sospecha de pérdida del bienestar fetal estaría en primera opción la de buscar posturas maternas alternativas que permitan mejorar la oxigenación y el aporte sanguíneo al útero. Por ejemplo, la posición de litotomía está más asociada a riesgos de sufrimiento fetal ya que hay una mayor compresión de las arterias y vena cava, por lo que tener libertad de movimientos en el que se puedan adoptar posturas verticales o decúbito laterales disminuyen considerablemente este riesgo [135]. En caso de que el bebé lleve alguna circular de cordón determinadas posturas pueden ejercer una presión momentánea que sea la causa de la alteración de la frecuencia cardíaca fetal, a veces un ligero cambio postural devuelve en seguida la frecuencia fetal a la normalidad. Así mismo, la administración de fármacos para acelerar el trabajo de parto también esta asociada a un mayor riesgo de sufrir sufrimiento fetal, por lo que disminuir la perfusión de oxitocina o retirarla debería ser también una de las opciones prioritarias en estos casos. De persistir la alteración a pesar de estas medidas, la recomendación es la de constatar el sufrimiento fetal mediante un análisis de pH fetal [136]. En caso de confirmación del diagnóstico el parto debe finalizarse de forma urgente.

La evidencia sostiene que una actuación adecuada ante la sospecha de sufrimiento fetal disminuye la tasa de cesáreas innecesarias y permite mejorar la morbi-mortalidad perinatal ya que las secuelas derivadas de un tiempo prolongado de sufrimiento fetal puede implicar graves secuelas para el bebé. Por ello, la introducción a mediados de los 60 de la monitorización electrónica continua se vaticinó como la gran alternativa para prevenir y detectar precozmente los casos de sufrimiento fetal y en poco tiempo se implantó en el medio hospitalario antes de examinarse con rigor los beneficios/perjuicios de dicha técnica, dejando a un lado la monitorización intermitente realizada por la matrona con sonicaid o trompetilla [9]. Sin embargo diferentes estudios han ido demostrando la alta incidencia de falsos positivos y registros erróneos que aumentan las diagnósticos de sufrimiento fetal en bebés perfectamente sanos, con el consiguiente aumento de las tasas de parto instrumentalizado y cesárea y se cuestiona una posible asociación con una mayor incidencia de cesáreas por el uso de la misma [89], sin que por ello mejorasen las tasas de morbi-moratalidad perinatal, ni representase beneficio alguno para la madre o el bebé en términos de seguridad para los mismos cuando se compara con la monitorización externa intermitente [88-89, 137]. Se ha demostrado que no hay diferencia en los test de Apgar o en el número de ingresos en las unidades de cuidados intensivos, ni en bebés pretérmino, ni a término. En cambio, se ha constatado un mayor riesgo de sepsis neonatal (riesgo 8 veces superior) en el caso de realizar la monitorización de forma interna[138].

Dado el elevado número de falsos casos de sufrimiento fetal asociados al uso de la monitorización continua, la sospecha debe ser siempre confirmada mediante un análisis de pH capilar del bebé. Así la guía NICE 2007 sugiere que este tipo de monitorización sólo sea empleada únicamente en unidades en las que se pueda analizar el pH fetal ya que sólo así se reduce el número de cesáreas innecesarias [1, 136]. De forma inquietante, cuando se revisan los informes y datos publicados en la literatura científica en los que se analizan los casos de cesáreas debidos a sufrimiento fetal, se constata que a pesar de estas recomendaciones, la norma es la de no realizar este análisis de pH como refleja Sauvage en su artículo: “El aumento en las tasas de cesáreas: ¿deficiencia de las capacidades obstétricas?[9]. Por todo esto, los diferentes artículos científicos alertan del engaño que supone que algunos hospitales usen la monitorización interna como reclamo para garantizar una mayor seguridad y un mejor resultado del parto para sus pacientes, cuando su uso responde principalmente a cuestiones organizativas y de mayor comodidad para el personal sanitario, que de esta forma puede disponer de un menor número de matronas para vigilar la evolución del parto de un mayor número de mujeres. Según la propia OMS: la monitorización fetal electrónica sólo debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados por su alto riesgo de mortalidad perinatal, y en los partos inducidos. Se precisan más estudios sobre la selección de las mujeres que podrían beneficiarse de la monitorización fetal. Entre tanto, los servicios nacionales de salud deberían abstenerse de adquirir nuevos equipos [139-140]. Hay que remarcar también, que este tipo de monitorización, además de requerir la ruptura de la bolsa amniotica y que se le clave un electrodo en la cabeza al bebé, dejándole una herida, obliga a una inmovilización de la paciente obligándole a permanecer en posición de litotomía (acostada sobre su espalda) durante la dilatación y el expulsivo, con las consecuentes desventajas que esta inmovilización conlleva para la buena evolución del parto. Por este motivo, la monitorización interna, es una práctica intervencionista que introduce serias desventajas en la atención del parto y no justifica tampoco el riesgo de romper la bolsa amniótica de forma artificial.

Uso de analgesia epidural

El uso de la anestesia epidural es también per-se un factor que incide en el aumento de la tasa de cesáreas ya que su uso está asociado directamente con una mayor medicalización del parto [141]. Su uso se ha extendido considerablemente como el método estándar para el alivio de las molestias del parto porque existe la percepción por parte de la embarazada de que es una práctica que conlleva escasos o raros efectos secundarios y que es muy segura. La anestesia epidural es mucho más frecuente en nulíparas, en parte por el miedo al proceso de parto y al dolor que puedan sufrir y porque éstas son las que con más frecuencia sufren el uso exagerado de oxitocina para la inducción o aceleración de su trabajo de parto [142-159]. De hecho, la cada vez más frecuente medicalización en el parto, especialmente cuando éste es inducido aumenta considerablemente el dolor haciendo que su uso sea prácticamente ineludible.

Sin embargo existen numerosos efectos secundarios que afectan y repercuten de forma negativa en el desarrollo del parto:

- Enlentecimiento del trabajo de parto: El uso de esta anestesia en partos espontáneos y más aún, cuando se pone antes de los 4-5 cm de dilatación ha demostrado alargar y dificultar el trabajo de parto requiriéndose, en ocasiones, recurrir a la administración de oxitocina para estimular las contracciones uterinas, con el consiguiente riesgo asociado que tiene esta intervención. - Restricción de la movilidad: Entre los mayores riesgos de la epidural están los derivados de la falta de movilidad y la realización del proceso de dilatación en posición de litotomía (acostada sobre la espalda) que reduce el diámetro de la pelvis, dificultando la progresión del parto, aumentando el riesgo de distocias y de requerir partos instrumentales [160-163] y de episiotomía o la realización de una cesárea[141], que suele acompañarse de separación madre-bebé con su repercusión negativa sobre la lactancia y el bienestar materno y del bebé [164]. - Aumento de fiebre intraparto y sospecha de sepsis: El uso de este medio de analgesia se ha asociado también a un mayor número de casos de fiebre intraparto y sospecha de sepsis en el recién nacido, que incide directamente en una mayor separación del recién nacido para su observación [165-175]. La aparición de fiebre intraparto conlleva un mayor riesgo de que, por ser consideradas estas madres como portadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos y de que se considere a su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] con el consiguiente riesgo (riesgo tres veces superior) de requerir la realización de una cesárea o de parto instrumentalizado[176]. Sin embargo, en un alto porcentaje de casos, la fiebre intraparto no obedece a una infección real y parece estar relacionada con un efecto inflamatorio ocasionado por la propia anestesia [168, 177]. Así, por ejemplo, según un estudio llevado a cabo por Liberman y colaboradores [167], se encontró que los bebés cuyas madres han recibido epidural tienen hasta 4 veces más probabilidades de ser separados e ingresados en cuidados intensivos y ser tratados con antibióticos por una posible infección y de que su ingreso sea ≥ 3 días. En su estudio, de 416 recién nacidos sospechosos de tener infección, y que por tanto fueron separados de su madre para su observación y tratamiento, el 85.6% eran bebés cuyas madres recibieron epidural, y únicamente 4 tenían una infección real, de los cuales uno procedía de madre que no recibió analgesia epidural y los otros tres, de madre que si la recibió. Es interesante destacar, que en su estudio, sólo el 1% de las mujeres estudiadas que no recibieron epidural manifestaron fiebre intraparto.

Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de presentar taquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad de maniobras de resucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182].

- Efectos en el comportamiento del recién nacido: De cara al comportamiento del recién nacido, hay que destacar que los bebés nacidos de partos con anestesia epidural presentan un menor instinto de succión y responden peor al estímulo de la lactancia [183-184]. Han aparecido algunos estudios que relacionan su uso con dificultades en las primeras semanas y menor tasa de lactancia materna a los 6 meses, así como con bebés más adormilados en los primeros días [185], si bien, el éxito final y la duración de la lactancia materna no está fatalmente comprometida si la madre dispone de la información y apoyo necesario y el centro hospitalario promueve y fomenta la lactancia materna [184, 186], algo, de lo que por desgracia, carece una gran mayoría de los centros hospitalarios españoles. En comparación, los bebés nacidos de madres que no recibieron esta analgesia presentan un mayor instinto de succión y con el movimiento de la boca y las manos sobre el pecho estimulan además la producción de oxitocina materna. La oxitocina es una hormona, cuya segregación en la madre tras el parto es altamente beneficiosa para la madre ya que contribuye a la reducción de hemorragias post-parto y permite una correcta expulsión de la placenta, al tiempo que fomenta y permite la formación del vínculo materno y la producción de leche, garantizando, por añadidura, un mayor éxito en la lactancia materna [59, 187-188]. Para tener un correcto instinto de succión y una lactancia exitosa, además de la ausencia de analgesia, es imprescindible que el bebé no sea separado de su madre tras el nacimiento y permanezca en permanente contacto piel-con-piel con ella [188]. - Riesgos en función del tipo de anestésico que se use: La bupivacaina presenta un mayor rango de seguridad comparado con la lidocaína o mepivacaína, ya que no produce la disminución del tono y fuerza muscular observada en bebés de madres que reciben lidocaína o mepivacaína[189]. La anestesia epidural combinada o la epidural tipo “walking” también presenta menos riesgos, ya que permite a la mujer elegir la postura que desee e incluso deambular, lo que facilita la evolución del parto y disminuye la frecuencia de partos operatorios.

También es frecuente el uso de meperidina, un opioide rápido y barato. Produce sedación, depresión respiratoria, y vómitos en la madre, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y sedación en el recién nacido, con disminución del reflejo de succión, retraso la primera toma, interferencia del vínculo madre-hijo y menores índices de lactancia a largo plazo [190-191]. Lo mismo ocurre con la petidina (Dolantina) que se administraba antes en muchos partos asociada al haloperidol [192-193]. En el caso del uso de opiodes como la dolantina los riesgos pueden aparecer incluso a largo plazo y existen estudios en los que se encuentra una asociación directa entre el uso de opioides, oxido nitroso o barbitúricos para el alivio del dolor del parto y una mayor tendencia a la adicción a opiáceos en la edad adulta [194-195]. Estudios en animales sugieren que los fármacos administrados durante largo tiempo al final de la gestación pueden provocar efectos en la estructura y función de determinadas áreas del cerebro del feto que pueden no ser manifiestas hasta la llegada de la adolescencia [196-199]

Sospecha de sepsis intraparto /rotura espontánea de membranas sin inicio de dinámica de parto

La sospecha de sepsis durante el parto es un riesgo grave para la continuación del mismo y por tanto la indicación es la de inducirlo o la realización de cesárea urgencia en casos extremos.

Ante la sospecha de sepsis existe un mayor riesgo de que, por ser consideradas estas madres como portadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos y de que se considere a su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] que incide directamente en una mayor separación de éste de su madre para su observación [165-175]. Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de presentar taquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad de maniobras de resucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182].

Se suele activar el protocolo de inducción ante la aparición de cualquier signo indicativo de infección como fiebre intraparto o detección de marcadores de infección en la analítica materna, o simplemente como protocolo preventivo en caso de rotura espontánea o artificial de membranas sin inicio de dinámica de parto o con progresión muy lenta.

Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de la semana 37, los riesgos asociados a la prematuridad son en general más elevados que los de una posible infección por lo que este tipo de partos en general no se inducen hasta que el bebé deja de ser considerado prematuro. Cuando se llega a ese punto o la rotura de membranas ocurre en bebés a término, de 37 semanas o más, la idea que prevalece es la de que el riesgo de infección es superior a los riesgos asociados a la inducción del parto, por lo que el protocolo que siguen en la mayoría de centros hospitalarios es el de inducir tras un cierto número de horas de bolsa rota con bebé a término si no aparece trabajo de parto. Sin embargo, existe una gran discrepancia entre los diferentes protocolos de diferentes centros, encontrándose inducciones a las 12-24h de la ruptura de membranas, típicas en la mayoría de centros españoles, frente a las 72h que se dan en países como Inglaterra. Si bien la sospecha de sepsis es un motivo que justifica la inducción, la falta de criterio para fijar el período de espera razonable para llevarla a cabo aumenta el número de inducciones innecesarias.

Evidencia científica reciente muestra que estos casos se pueden manejar de manera expectante ya que el riesgo real de infección es en realidad bajo y que se debería evitar la inducción, sin que con ello aumente la morbi-mortalidad perinatal [200-201]. En gestaciones a término, el 60% de gestantes inician por sí mismas el trabajo de parto en las siguientes 24h tras la ruptura de aguas y el 95% a las 36h, incluso teniendo cuello uterino desfavorable [202]. Un estudio multicéntrico, prospectivo randomizado realizado por el grupo internacional TermPROMP comparó los resultados en dos grupos, el de inducción y el de manejo expectante en el que la inducción en este último grupo se llevó a cabo si no aparecía trabajo de parto en el plazo máximo de cuatro días tras la ruptura de aguas. Encontraron que el 77% del grupo expectante entró en trabajo de parto antes de cuatro días, por lo que la cuestión es si compensa el riesgo de inducir cuando se tiene la certeza de que el parto se desencadenará de forma espontánea en cuestión de horas o pocos días. Una reciente revisión de Cochrane muestra que si bien el manejo expectante conlleva mayor antibioterapia intraparto y un ligero mayor número de casos de infección materna, desde el punto de vista fetal, no se registró una mayor incidencia de sepsis en comparación con la inducción precoz, por lo que consideran el manejo expectante como una alternativa adecuada, dejando la elección de una u otra alternativa a criterio de la madre [201].

De forma paradójica, el miedo a una infección que lleva a una inducción a menudo precoz e innecesaria y a un uso excesivo de antibioterapia intraparto, no disuade sin embargo a los profesionales de la realización de otras maniobras que se sabe a ciencia cierta que conllevan un riesgo elevado de causar corioamnionitis y sepsis en el recién nacido, y que deberían considerarse muy especialmente cuando se presenta una rotura de membranas, tales como: - la realización de tactos y exploraciones vaginales (el verdadero riesgo de infección y la cuenta atrás para inducir el parto por este motivo no empieza tanto con la rotura de bolsa en sí, sino más bien con el primer tacto que se le realiza a la mujer, que es lo que verdaderamente aumenta el riesgo de infección. Retrasar esta exploración lo más posible, hasta que la mujer presente una dinámica de parto evidente sería la opción recomendable para disminuir riesgos de infección) [203]. En este sentido, algunos especialistas han optado por no realizar tactos hasta tener una dinámica de parto regular durante 4h [204] - el uso de monitorización interna (que ha demostrado elevar el riesgo de sepsis en más de 8 veces respecto de la monitorización externa[138] - el lavado del vermix que contiene péptidos y proteínas antimicrobianas y que ejercen un papel protector frente a infecciones - la separación al nacer del recién nacido que aumenta el riesgo de mal adaptaciones metabólicas que deprimen el sistema inmune - el no apoyo a la lactancia materna inmediata tras el nacimiento que se ha demostrado que ejerce un papel protector frente a infecciones Por este motivo es crucial siempre, y especialmente en el manejo expectante de la rotura de aguas, extremar las fuentes de riesgo de infección hacia la madre y el bebé por parte del personal sanitario con el fin de reducir la morbi-mortalidad perinatal y materna. Al mismo tiempo, realizar analíticas cada 6-8h y vigilancia de cualquier otro síntoma que pueda revelar signos de infección o pérdida de bienestar fetal. REFERENCIAS 1. Choudhury, A. and A. Dawson, Trends in indications for caesarean sections

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