INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO:

STENT CAROTÍDEO

Adriana Moncayo MármolGrupo 15

La angioplastia con stent se desarrolla

como alternativa de la endarterectomia

carotidea quirurgica

Actualmente se la considera como 1ERA

indicacion y como alternativa de

endarterectomia en poblacion general

Endarterectomia: es un procedimiento

quirurgico que remueve del revestimiento de

una arteria el material de la placa que se ha

formado

ACV: es la 3era causa de muerte en paises desarrolladosLa isquemia es la causa MAS frec d ACVLas obstrucciones carotideas extracraneanas son la PRINC fuente de embolia cerebral

La enfermedad oclusiva de las a.carotidas EC es la causa mas FREC de ACV isquemicoLa aterosclerosis carotidea es la etiologia mas comun

ACV DE ORIGEN ISQUEMICO

Las lesiones ateroescleroticas son mas FREC en la bifurcacion de la carotida comun.

SIGNOS Y SINTOMAS

Para comprender mejor la focalizacion de los sintomas neurologicos de isquemia cerebral es necesaria un breve descripcion de la circulacion cerebral.

Estas arterias irrigan:• El lobulo frontal• Lobulo parietal• Lobulo temporal• Parte del lobulo occipital• La capsula interna• Los nucleos grises de la base

El sistema vertebrobasilar irriga:• El tronco cerebral• Cerebelo• Lobulo occipital• Tálamo

Basado en la descripcion anterior es posible predecir cuales son los sint de isquemia cerebral por enf.carotidea

La isquemia del territorio de la A.cerebral media

se traduce en afasia, disartria y anormalidades

motoras y del sensorio que afectan el

hemicuerpo contralateral

La isquemia en el territorio de la

A.cerebral anterior produce alt. de la

conducta, alt. motoras, y de la praxia

TODOS ESTOS, son los sintomas tipicos de isquemia cerebral de origen carotideo.

La isquemia que afecta a la A.oftalmica produce

perdida subita de la vision total o parcial del ojo

homolateral

La isquemia del territorio vascular cerebral posterior tiene algunas

caracteristicas diferenciales importantes: afecta grandes

segmentos corporales, puede ser bilateral, produce mayor deterioro de

la conciencia, afecta a los pares craneales, se acompaña de vértigos

etc.

I.C tiene 3 grados de severidad

ATAQUE CEREBRAL ISQUEMICO TRANSITORIO: deficit neurologico focal que

se recupera complet en menos de 24H

ATAQUE CEREBRAL MENOR (stroke menor): d.neurologico que se recupera

complet en menos de 30 dias

ATAQUE CEREBRAL MAYOR (stroke mayor): deficit neurologico que NO se recupera

completamente despues de 30 dias

En relacion al examen fisico: 40% de los pctes tienen obstrucciones carotideas significativas tienen soploEl sindrome de Horner reconoce entre sus etiologias la lesion isquemica del plexo simpatico por obstruccion de la carotida homolateral

Los 3 métodos de valoración mas importantes: el ECO-doppler, la TAC (tomografia y angiotomografia) y la MRIEl eco-doppler es el mas sencillo, menos invasivo y mas económico de valoración de las obstrucciones carotideasLos datos del Eco-doppler, junto a los de la TAC o la MRI son suficientes para indicar y planificar una angioplastia con implante de stent sin necesidad de realizar previamente una angiografía

METODOS NO INVASIVOS DE DX

ANGIOPLASTIA CAROTIDEA CON IMPLANTE DE STENT

1.-VALORACION DEL ENFERMO: interrogatorio y examen clinico dirigido a caracterizar el cuadro neurologico2.-ANGIOGRAFIA PREVIA: que incluya los 4 vasos en sus segmentos extra e intracraneanos y la bifurcacion

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO

3.-CANULACION DEL OSTIUM CAROTIDEO: se puede utilizar un cateter angiografico 4 a 6 F de coronaria derecha

4.-CANULACION DE LA CAROTIDA EXTERNA: el sgte paso es canular selectivamente la a.carotida externa con el cateter angiografico a fin de realizar el intercambio de este por el cateter-guia o un introductor especial

5.-POSICIONAMIENTO DEL CATETER-GUIA O UNA VAINA INTRODUCTORA ESPECIAL: el sgte paso es posicionar un cateter guia en la carotida comun, profundamente, en una posicion estable, que permita trabajar con comodidad sin riesgo de que el sistema se desplace o pierda la posicion

El cateter guia tiene por objeto estabilizar el sistema dentro de la carotida comun y dar soporte a la manipulacion del:

Alambre-guia de angioplastiaEl sistema de proteccionEl balon de angioplastia y El stent durante el procedimiento, tambien se debe permitir la inyeccion de una cantidad de material de contraste suficiente para controlar el desarrollo del procedimiento

El cateter-guia comunmente utilizado es de tipo multiproposito

6.-CRUCE DE LA LESION CON UN ALAMBRE-GUIA DE ANGIOPLASTIA:Cada una de las manipulaciones de la carotida puede producir la liberacion de detritus y embolizacion distal

7.-SISTEMA DE PROTECCION CEREBRAL: los sistemas de proteccion del cerebro contra la embolizacion se pueden dividir de acuerdo a su mecanismo en 3 grupos:

a) balón oclusor y sistema de aspiracion b) filtros c) dispositivos

*BALON OCLUSOR Y SISTEMA DE ASPIRACION:

El sistema esta inpirado en el metodo desarrollado por Jaques Theron y consiste en un balon elastomerico de diametro variable entre 3 y 6 mm que ocluye la carotida interna distal a la obstruccion durante el procedimiento, acumulando detritus.

Un cateter de aspiracion se utiliza para aspirar las particulas antes de desinflar el balon

*FILTROS O PARAGUAS: Su objetivo es atrapar los detritus manteniendo

el flujo carotideo.

El diseño clásico consiste en una membrana con microporos sostenida por un marco, que es metalico, montado sobre un alambre-guia

En la mayoria, la membrana es de poliuretano con orificios cortados por láser, el tamaño de los poros esta alrededor de 100u

*DISPOSITIVOS DE INVERSION DEL FLUJO:

Actuan como un clamp endoluminal que bloquea el flujo de la carotida común y la carotida ext

El flujo de la carotida int. se INVIERTE por efecto de las colaterales intracraneanas y la sangre con detritus fluye por el cateter-guia sobre el que esta montado el balon oclusor de la carotida comun

La sangre es filtrada y Reinyectada en la v.femoral

8.-PREDILATACION DE LA LESION: tiene por objeto facilitar el pasaje del stent por la lesion y evitar que el sistema de liberacion del stent quede atrapado o desplace

el stent al ser retirado, paraesto se utiliza el balon de angioplastia coronaria

9.-IMPLANTE DEL STENT: el implante de stent es mandatorio para evitar el riesgo de trombosis u oclusion aguda. Tambien disminuye la incidencia de reestenosis.Los stents utilizados en angioplastia carotidea pueden ser agrupados en 3 tipos:

Stent tubulares expandibles con balon:Fueron utilizados en la fase inicial en angioplastia carotidea, actualmente tienen indicaciones precisas: su uso se limita a lesiones ostiales intratoracicas donde es necesaria buena precision en el implante

Stents tipo malla de acero inoxidable:Es un stent autoexpandible construido a partir de una malla de alambres de acero inoxidable constreñidos dentro de una vaina retraible de liberacion.El entrecruzamiento de la malla del stent mantiene su estructura sin soldaduras ni pegamentos

Stents autoexpandibles de nitinol: el nitinol es una aleacion de niquel y titanio que tiene la propiedad de ser maleable a determinada temperatura y rigido a otra. Esta particularidad fue aprovechada para construir un stent que a la temperatura ambiente es maleable y flexible con la sangre se torna rigido y recupera las dimensiones conlas que fue moldeado previamente.ESTOS son actualmente los que se adaptan mejor al diametro diferente de la carotida comun y la interna cuando el stent debe cubrir la bifurcacion carotidea

10.-EXPANSION DEL STENT: Una vez implantado y retirado el sistema de liberacion se debe expandir completamente el stent insuflando un balon corto en su interior

EL CONCEPTO es lograr una buena luz de la arteria sin pretender alcanzar un diametro igual al del bulbo carotideo ni eliminar completamente los espacios entre la pared arterial y el stent

Una expansion excesiva con un balon de diametro inadecuado puede provocar disecciones o “exprimir” material a traves de los orificios de la malla del stent.

11.-ANGIOGRAFIA FINAL: Para finalizar el procedimiento se debe hacer una angiografia extra e intracraneana en las mismas posiciones radiologicas utilizadas en la angiografia preprocedimiento

Con estas imagenes se debe constatar:La correcta expansion del stentUna buena luz arterial intrastentFlujo normal, Y la ausencia de disecciones proximales o distalesAcodaduras de la arteriaProlapso de material dentro del stent o trombos intraluminales

Gracias…