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Diabetologaavances en

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IntroduccinLa hiperglucemia se asocia a peor pronstico en mlti-ples circunstancias, desde el infarto agudo de miocardiohasta la enfermedad cerebrovascular, llegando a incre-mentar casi 10 veces el riesgo de muerte durante el in-greso en individuos no diagnosticados de diabetes pre-viamente1. Adems, mejorar la hiperglucemia implicareducir la tasa de mortalidad, mejorar el pronstico y el

Resumen

El reconocimiento de la hiperglucemia como factor clave en el pronsticovital del paciente ingresado por patologa vascular aguda y la introduccin

de nuevos anlogos de insulina han hecho revisar los protocolos de

tratamiento del paciente diabtico ingresado. A partir de antiguos

esquemas de tratamiento con pautas de insulina supuestamente

correctoras, se est intentando implementar sistemas teraputicos que,

siendo seguros, ofrezcan al paciente un mejor grado de control sin

sobrecargar la tarea diaria de los profesionales sanitarios. En primer lugar,

se han de definir claramente los objetivos de glucemia y valorar el grado

de control y de insulinopenia previo. En segundo lugar, se ha de

mantener o mejorar el esquema de tratamiento anterior al ingreso,

especialmente en pacientes con terapia intensiva o tratados con infusores

de insulina. Por otro lado, hay que considerar que las necesidades deinsulina constituyen una variable cambiante a lo largo del ingreso, lo que

dificultar la estabilidad del control y obligar a revisiones muy frecuentes

de la pauta de tratamiento. En resumen, estas pautas se basan en dos

pilares: el tratamiento con insulina intravenosa (i.v.) en fase crtica y el

esquema basal-bolo en las pautas de insulina subcutneas (s.c.). As,

debe garantizarse el aporte bsico de insulina que inhiba la movilizacin

de sustratos en ausencia de ingestiones y que permita disponer de una

insulinemia posprandial eficaz. Otro punto importante es el riesgo de

hiper- o hipoglucemia en la transicin de las unidades de crticos a las

salas convencionales, y de stas al domicilio.

Palabras clave: insulinoterapia, tratamiento hospitalario, diabetes.

Abstract

The acknowledgement of hyperglycemia as a key factor in the lifeexpectancy of patients suffering from acute vascular events

together with the introduction of the new insulin analogues has led

to the revision of the guidelines for insulin administration to the

hospitalized diabetic patient. The current goal is to implement

practical protocols to improve glycemic control in the hospital

setting without increasing the burden of the people involved in

patient care. First of all, the target blood glucose level has to be

well defined, taking into account the prior control and the degree of

insulin deficiency. Secondly, it is necessary to maintain or even

improve the previous treatment, particularly for patients under

intensive insulin schedules or wearing insulin pumps. Additionally,

insulin requirements change throughout the hospital stay. Thus, theinsulin doses have to be reviewed and adjusted frequently. In

summary, the two cornerstones of inpatient insulin therapy a re: the

use of intravenous insulin infusion during the acute process and a

basal-bolus regimen for subcutaneous treatment. These strategies

deliver sufficient insulin to prevent substrate mobilization while

fasting and provide effective postprandial insulin levels. Another

aspect to be taken into account is the risk of hyperglycemia or

hypoglycemia when the patient is transferred from the critical care

unit to the conventional care setting, and from hospital to

ambulatory care.

Key words: insulin therapy, inpatient treatment, diabetes.

Fecha de recepcin: 1 de agosto de 2006Fecha de aceptacin: 4 de septiembre de 2006

Correspondencia:

Mercedes Rigla Cros. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la SantaCreu i Sant Pau. Avda. Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrnico: mrigla@santpau.es

Lista de acrnimos citados en el texto:

GIK: glucosa-insulina-potasio; i.v.: intravenosa; s.c.: subcutnea.

Seminarios de diabetes

Pautas de tratamiento insulnicoen el paciente diabtico hospitalizadoPractical insulin management of the diabetic patient in the hospital setting

M. Rigla CrosServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

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riesgo de complicaciones en pacientes crticos2 y enaquellos que han sufrido un infarto agudo de miocardio3,

as como en los pacientes ingresados en hospitalizacinconvencional4 (estudios observacionales).

La American Association of Clinical Endocrinologists(AACE) y la American Diabetes Association (ADA) hanpublicado recientemente unas guas clnicas5 y una confe-rencia de consenso6 sobre el tema. En las citadas guas, seincluyen los objetivos de control glucmico en pacienteshospitalizados basados en los diferentes niveles de eviden-cia disponibles (tabla 1). Se debe destacar que la conse-cucin de estos objetivos y los medios para conseguirlosestn lejos de la realidad en la prctica diaria en muchos

centros, justicando como objetivo niveles de glucemiainaceptables pero aparentemente ms seguros.

Una vez jado el objetivo, el siguiente paso sera establecerla necesidad de tratamiento con insulina y el grado de con-trol previo. El primer punto puede valorarse a partir de lahistoria clnica y, en algunas ocasiones, de los niveles plas-mticos de pptido C. Los mtodos de determinacin rpi-da de la hemoglobina glucosilada son especialmente tilespara valorar adecuadamente el grado de control previo.

Tratamiento con agentes oralesen sala de hospitalizacin convencionalNo existen estudios aleatorizados diseados para valorarla ecacia de los diferentes agentes orales en los pacientesingresados en sala de hospitalizacin convencional. Todospresentan alguna limitacin para su uso y, en el curso deun ingreso, pueden producirse mltiples circunstanciasque lo desaconsejen o incluso lo contraindiquen. Algunosejemplos seran: irregularidad de las ingestas, realizacinde pruebas que requieran ayuno prolongado, riesgo deshockhipovolmico, intolerancia, etc.La reintroduccinde los hipoglucemiantes orales en un paciente candidato

a tratamiento con stos debe producirse una vez desapa-recido el contexto de situacin aguda y teniendo presen-tes las circunstancias habituales de tratamiento ambula-torio del paciente. Esto se producir habitualmente sloal nal del episodio de ingreso hospitalario.

Sulfonilureas y glinidasAlgunas de sus caractersticas, como su larga duracinde accin y la tendencia a producir hipoglucemias en pa-cientes con ingesta irregular, constituyen una contraindi-cacin relativa durante la hospitalizacin. Por otro lado,

sigue siendo un tema en continua controversia su efectopotencialmente perjudicial sobre el sistema cardiovascu-lar7, aunque en su favor hay que admitir que no existenestudios prospectivos sobre su impacto en la mortalidadde origen vascular en pacientes ingresados.Tampoco sedispone de experiencia sobre el uso de repaglinida o na-teglinida en medio hospitalario, aunque sus caractersti-cas farmacocinticas les conferiran, al menos terica-mente, un mejor perl de seguridad.

MetforminaSe trata de un frmaco de uso muy comn en pacientescon diabetes tipo 2, por lo que es muy frecuente que seplantee su continuidad durante el ingreso. El problemafundamental se relaciona con la posibilidad de desarro-llar una acidosis lctica, complicacin poco frecuente,pero de elevada gravedad potencial. Predisponen al desa-

rrollo de una acidosis lctica las situaciones de riesgo dehipoxia tisular, las que pueden interferir en la elimina-cin de cido lctico y la edad avanzada8. Debe suspen-derse siempre que pueda producirse un empeoramientode la funcin renal y, especialmente, antes de exploracio-nes radiolgicas con contraste9.

TiazolidinedionasLos estudios sobre el uso de esta clase de frmacos enmedio hospitalario son muy escasos. Es bien conocidoque el tratamiento con tiazolidinedionas se asocia a unincremento del volumen plasmtico y podra asociarse a

un aumento de la permeabilidad capilar, por lo que estncontraindicadas en pacientes con insuciencia cardia-ca10. No se aconseja su inicio en medio hospitalario porla demora en ejercer su efecto hipoglucemiante.

Tratamiento de la diabetescon insulina en los pacientesen sala de hospitalizacin convencionalLa correccin de la hiperglucemia tiene claramente unefecto benecioso, como lo tienen tambin otras correc-

Tratamiento insulnico intrahospitalario. M. Rigla Cros

Tabla 1. Objetivos del control glucmico

en el hospital (AACE 20045)

Unidad de hospitalizacin Glucosa plasmtica

UCI

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ciones metablicas (control del catabolismo de prote-nas, disminucin de cidos grasos libres, etc.). Otros

efectos protectores de la insulina vendran mediados porla mejora de la funcin endotelial, as como la correc-cin de la capacidad inamatoria y oxidativa ocasionadapor la hiperglucemia.

Podemos armar que el control del paciente diabticohospitalizado es, en general, deciente. A ello contribu-yen diferentes factores, entre los que se encuentra el te-mor del equipo mdico a la induccin de hipoglucemias,as como el uso an generalizado de las clsicas pautasmviles de insulina rpida (sliding scales)11. Estas lti-mas se usan frecuentemente sin considerar el tratamien-

to previo del paciente y se ajustan a una losofa de co-rreccin de la hiperglucemia, y no de anticipacin desta. Si alguna evidencia existe respecto a ellas, sta esen todo caso desfavorable a su utilizacin sistemtica.

La frecuencia y el momento del da en que debe realizarseel anlisis de glucemia capilar debe establecerse en fun-cin de la distribucin de las ingestas y teniendo como ob-

jetivo ajustar en lo posible la cintica de las insulinas em-pleadas, minimizando as el riesgo de hipoglucemia.

HipoglucemiaDurante aos, en lo que se podra llamar el imaginariomdico se justicaba como un problema secundario lapresencia de hiperglucemia en los pacientes ingresados,con un objetivo de valores glucmicos de 100-200 mg/dL.Esta tolerancia a la hiperglucemia vena respaldadapor el miedo a la hipoglucemia instalado en la prcticamdica habitual. Era y, por desgracia, sigue siendo muyfrecuente el excesivo tratamiento de las hipoglucemiaso incluso de valores estrictamente normales que su-puestamente implican riesgo, en especial durante la no-che. Lo cierto es que menos de un 5% de los pacientes

tratados con perfusin i.v. de insulina presenta hipoglu-cemias, y las hipoglucemias graves son muy poco fre-cuentes, segn los resultados de los diferentes proto-colos.

Sin embargo, tampoco se ha de menospreciar el riesgode hipoglucemia en una poblacin con diversos factoresfacilitadores/propiciadores12: edad avanzada, malnutri-cin, malabsorcin intestinal, insuciencia renal, he-patopata, cese brusco de tratamiento hiperglucemiante oinsuciencia cardiaca congestiva.

EducacinAunque existen dicultades para la educacin en pa-

cientes ingresados con diabetes por otra causa (el pro-pio proceso motivo del ingreso, personal de enfermerano sucientemente preparado, falta de educadores, in-cremento del coste, etc.), s hay que armar que puedeser oportuna por:

Existencia de necesidades educativas que no puedenposponerse.

nica oportunidad de acceso a informacin sobre dia-betes para muchos pacientes.

Aumento del grado de motivacin. Posibilidad de implicar a las familias.

La educacin en este contexto debe ser bsica, pero ten-dra que incluir:

Conceptos clave generales para entender la enfer-medad.

Tcnica de autocontrol. Tcnica de inyeccin de insulina o toma de frmacos

orales. Capacidad para reconocer y tratar hipoglucemias. Complicaciones de la diabetes, tales como pie diabti-

co, factores de riesgo cardiovascular.

La educacin puede ser tambin una forma de vincularal paciente al sistema de seguimiento ambulatorio.

Pautas de insulinizacinen pacientes hospitalizadosEl componente basal de la secrecin de insulina se pue-de denir como la cantidad necesaria para evitar la con-versin excesiva de formas almacenadas de energa du-rante los periodos de ayuno. Por su parte, el componenteposprandial sera la insulina necesaria para convertir los

nutrientes ingeridos en formas almacenadas de energa,evitando las hiperglucemias posprandiales. Sin embargo,dado que en el hospital el aporte de nutrientes puede seren forma de glucosa i.v. (nutricin articial), es msapropiado clasicar los requerimientos de insulina comobasales y nutricionales.

Tratamiento exclusivamentecon insulina rpida subcutneaSe dedica un apartado especco a este tipo de trata-miento por la an frecuente utilizacin de ste, tanto en

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pacientes en situacin crtica como en hospitalizacinconvencional. Estas pautas, conocidas como sliding

scales, suelen dejar de administrar insulina al pacientepor debajo de un nivel determinado de glucemia, a par-tir del cual se indican dosis crecientes de insulina rpi-da a intervalos variables (habitualmente, cada 4-6 ho-ras). Estas pautas no cubren las necesidades basales deinsulina y favorecen la aparicin de episodios de hipo-e hiperglucemia. nicamente en algunos casos en queel control de la diabetes se realice con tratamiento die-ttico o en aquellos pacientes estables y en los que seha optado por tratamiento con frmacos orales, estaspautas podran constituir un sistema aceptable de co-rreccin de la hiperglucemia de manera puntual. Para el

resto de los pacientes, las pautas de dosis variables de-ben acompaarse de una adecuada cobertura de los re-querimientos basales.

Insulina rpida en infusin continua intravenosaExiste una serie de situaciones en las que se recomien-da el uso del tratamiento con insulina rpida i.v. en in-fusin continua (tabla 2), y para la mayora de ellasexiste un nivel de evidencia alto2. Existe una gran va-riedad de protocolos de infusin de insulina i.v., aun-que no hay estudios comparativos entre ellos. Uno delos ms extendidos consiste en la utilizacin de la solu-

cin glucosa-insulina-potasio (GIK) (contiene glucosaal 10%, insulina y ClK), cuya infusin se realiza a rit-mo variable segn la evolucin de la glucemia, y cuyaimplantacin es extensa en otros pases13.

Es importante adaptar cada protocolo a las caractersti-cas de la organizacin asistencial de cada centro, siendohabitual en nuestro medio el uso de bombas de perfusinde insulina regular a ritmo variable segn algoritmospredeterminados. Sin embargo, existen ciertas caracte-rsticas que deberan ser comunes a todos los protocolos:incluir suciente nmero de controles de glucemia (en

general, en las primeras 6 horas cada hora y, posterior-mente, segn evolucin, cada 1-2 horas); incluir meca-nismos para cambiar el ritmo de infusin ante cambiosimportantes de la glucemia, y administrar suciente can-tidad de glucosa (5-10 g/h) en caso de ayuno, tanto paraevitar la hipoglucemia como la cetosis. No se ofrecenaqu detalles sobre los clculos de dosis, aunque s cabeinsistir en la necesidad, frecuentemente olvidada, demantener la perfusin i.v. 1-2 horas despus de iniciadala insulina rpida s.c., o 2-4 horas si se inicia insulinas.c. de accin intermedia o prolongada.

Tratamiento con insulina subcutnea. Pautas y algoritmosLas dosis iniciales de insulinas.c. se calcularn de ma-nera individualizada en cada paciente teniendo en cuentadiversos factores, como los requerimientos previos am-bulatorios, las dosis recibidas en infusin i.v. tras resol-

verse la situacin crtica, el aporte nutricional, la estabi-lidad clnica y el peso corporal. El aporte de insulinadebe incluir las necesidades basales y prandiales, ade-ms de la aportacin suplementaria de dosis correctorascon una insulina de accin rpida (regular o anlogo).stas se basarn en la dosis total diaria, teniendo encuenta el peso, y su ajuste deber ser progresivo. La do-sis correctora se puede administrar con intervalos varia-bles, habitualmente cada 4-6 horas, aunque siempre quesea posible es preferible aadirlas a la dosis de insulinaprandial de las comidas (tabla 3).

Si el paciente ha sido tratado durante la situacin crti-ca con infusin de insulina i.v., el paso a insulina s.c. sebasar en los requerimientos de las ltimas horas (alre-dedor de 4-8 horas previas) en que el paciente haya al-canzado la estabilidad clnica. Sobre la dosis horariarecibida, se extrapola el clculo global a 24 horas, y dela dosis total resultante inicialmente el 50% se debe ad-ministrar como insulina basal, y el resto en forma dedosis prandial (bolo) como insulina de accin rpida.Recientemente, se han presentado los resultados de unestudio en que se obtiene un buen resultado (el 50% de

Tabla 2. Indicaciones de tratamiento con infusin

continua de insulina intravenosa en adultos

con hiperglucemia o diabetes conocida Cetoacidosis diabtica

Estado hiperosmolar no cetsico

Manejo perioperatorio y durante la ciruga

Enfermo en situacin crtica que requiera ventilacin mecnica

Infarto agudo de miocardio o shockcardiognico

Postoperatorio despus de ciruga cardiaca

Trasplante de rganos

Diabtico tipo 1 sin ingesta oral

Estrategia para el clculo de dosis antes de tratamiento

con insulina subcutnea en la diabetes tipo 1 y tipo 2

Hiperglucemia exacerbada en el curso de tratamiento con altas

dosis de glucocorticoides Durante el parto

En todas aquellas enfermedades agudas en las cuales el control

glucmico pueda considerarse importante para su evolucin

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los pacientes obtienen glucemias basales 350 5 >350 8 >350 12 >350 20

Estos algoritmos se aplicarn a pacientes que ya reciben una sustitucin de base con insulina para cubrir las necesidades basales y prandiales. Segn la dosis total de insulinadiaria que ya recibe el paciente (DTID) o, en su caso, el peso, se aplicar el algoritmo correspondiente. Las dosis correctoras pueden administrarse en forma de anlogo de accinrpida o de insulina regular (frecuencia habitual cada 4 y 6 horas, respectivamente; nunca superior a 2 y 4 horas, respectivamente). La opcin ms simple y adecuada consisteen sumar la dosis correctora a la dosis prandial programada de insulina. GC: glucemia capilar.

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Como alternativa a sta, se dispone de dos anlogos deinsulina con perles de accin ms planos: la insulina

glargina y la insulina detemir. La glargina es un anlogode accin prolongada que se puede administrar en unasola dosis diaria, que se realiza habitualmente en inyec-cin nocturna (cena o al acostarse). La insulina detemirconsigue niveles de insulina estables con dos inyeccio-nes diarias, debiendo repartir a partes iguales la dosis ba-sal calculada. Entre las insulinas de accin rpida, sesuele recomendar la utilizacin de anlogos (lispro, as-part, glulisina), especialmente combinados con los anlo-gos de accin retardada, glargina y detemir, al poseer di-cha combinacin un perl ms similar al de la insulinemiasiolgica. Hay que indicar que no existen resultados de

estudios adecuadamente diseados para demostrar la su-perioridad de un rgimen determinado de insulina s.c.sobre otro en pacientes ingresados. Por tanto, la eleccinde una pauta especca para cubrir las necesidades basa-les y prandiales en los pacientes debe descansar sobreotros criterios, como la relacin coste/efectividad, el co-nocimiento del mdico de los diferentes tipos de insulinay el tratamiento previo del paciente. Es importante reali-zar correcciones diarias de las dosis segn la evolucinde los perles de glucemia del paciente. La tabla 4 ofre-ce una estrategia de clculo orientativa de correccin delas dosis.

Es necesario apuntar tambin algunos aspectos sobre eltratamiento diettico que acompaa a cada pauta. La dis-tribucin de las ingestas variar segn la pauta elegida.En caso de que se utilicen pautas con dos o tres dosis deNPH como insulina basal, el nmero de ingestas necesa-rio suele ser de cinco, incluyendo, adems de las comi-das principales, un segundo desayuno a media maana yun suplemento a las 24 horas. En caso de que la insulinabasal elegida sea glargina o detemir, debido a su perlplano, y si se combinan con anlogos de accin rpida,es suciente un nmero de tres ingestas (desayuno, co-

mida y cena), sin necesidad de realizar suplementos.

Pacientes previamente tratados coninfusin s.c. continua de insulina (ISCI)

Los pacientes que siguen tratamiento con ISCIhan re-cibido, en general, una educacin sobre manejo de la

diabetes muy intensiva y, adems, estn muy implica-dos en su tratamiento. Cuando ingresan en un centrohospitalario suelen sentirse muy incmodos si se lesmargina de las decisiones sobre su tratamiento y anms si se les retira. Este hecho sucede en muchos casosal no estar el personal sanitario familiarizado con estetipo de terapia y menos an con el modelo concreto deinfusor que lleva el paciente. Es, por tanto, recomenda-ble que el paciente ingrese en el centro en donde se leasiste de su diabetes, siendo entonces el personal del

departamento de Endocrinologa el que asume el mane-jo del tratamiento insulnico y diettico. Sin embargo,en muchas ocasiones este punto no puede cumplirse,dando lugar a situaciones potencialmente de riesgo pa-ra el paciente.

Recientemente, se han publicado unas guas clnicas15que intentan dar pautas para resolver este problema.El punto clave estara en la posibilidad de que el pa-ciente asumiera el tratamiento de su diabetes durante elingreso, con un listado de excepciones, como seran:

Nivel de conciencia disminuido. Paciente con proceso grave (sepsis, trauma, etc.) que

necesite de una unidad de crticos. Paciente con riesgo autoltico. Paciente que rechaza asumir su tratamiento.

En estas guas se propone el uso de un documento quermara el paciente, en el que, entre otras cosas, secompromete a comunicar al personal que lo atiendelos bolos de insulina administrados y la infusin ba-sal, y acepta dejar el tratamiento en determinadas cir-cunstancias (ciruga, pruebas complementarias radio-

lgicas, etc.).

Tabla 4. Estrategia para el reclculo de la dosis total de insulina diaria

Dosis total de insulina en las 24 horas previas Nueva dosis de insulina

Control glucmico

en las 24 horas previas

Alguna glucemia 180 mg/dL Aumentar a un 110% de la dosis total en las 24 horas previas

Para explicacin ms detallada, vase texto.

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ConclusionesCon el conocimiento actual, resulta totalmente inacep-

table permitir que los pacientes ingresados, especial-mente aqullos con procesos agudos, mantengan nive-les de glucemia elevados. Se han de poner los medioshumanos y tcnicos para intentar lograr valores cerca-nos a la normoglucemia. Para conseguir este objetivo,es importante establecer protocolos que incluyan ob-

jetivos de control ptimos, utilicen las diferentes po-sibilidades farmacocinticas de las nuevas insulinas yofrezcan un nivel de seguridad suciente. El uso deinfusiones intravenosas de insulina en las fases inicia-les y el paso posterior a pautas de insulina que garan-ticen la sustitucin de la insulinemia basal y pospran-

dial debe ser la terapia estndar, mientras que laspautas basadas slo en insulina de accin rpida conobjetivo corrector deberan tener un uso muy marginalo incluso desaparecer. n

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Consideraciones prcticas

En estudios observacionales se ha comprobadoque disminuir la hiperglucemia implica reducir latasa de mortalidad, mejorar el pronstico y elriesgo de complicaciones en pacientes crticos,as como en aquellos que han sufrido un infarto

agudo de miocardio.

Los objetivos de control metablico del pacientediabtico hospitalizado son glucemias preprandia-les