INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

COORDINADOR: DR RUIZ MBCGDRA HERNANDEZ R4CG

JIMENEZ COLIN PAOLA

CASO CLINICO INSUFICIENCIA ARTERIAL

FICHA IDENTIFICACION FFMD FEMENINO 78 AÑOS SECUNDARIA PENSIONADA VIUDA ORIGINARIA Y RESIDENTE DF

ANTECEDENTES: AHF Rama materna DM2 Rama paterna HAS APNP Casa propia, materiales perdurables,

zoonosis negativa, adecuados habitos higienicos. Alimentacion deficiente en fibra y proteinas.

Desconoce esqueme de vacunacion Niega toxicomanias

ANTECEDENTES: APP: HAS 24 años de evolucion Nifedipino 10 mg C/24hrs Cardiopatia hipertensiva Hipoacusia sin tratamiento Insuficiencia arterial tx con clopidrogel Safenectomia hace 7 años

Niega alergicos, traumatologicos transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 2 semanas con parestesias e hipotermia en miembro pelvico izquierdo

Comenzo con manejo vasodilatador periferico.

Enfermedad femoropoplitea izquierda Rutherford GII C4 MPI

EF

Consciente asintomatica, cardiopulmonar sin compromiso,

Abdomen asignologico Extremidades superiores integras Extremidades inferiores: MPD pulsos

femorales a distales 2/2 sin soplo Ausencia popliteo con discreta hipotermia

cianosis distal Buerguer (+) Movimiento y sensibilidad conservada Sin lesiones troficas

Doppler lineal con ITB derecho 0.9 Izquierdo 0.4

Arteriografia

Desde iliacas externas retardo aparente en el llenado capilar de eje izquierdo

Sin oclusion en ostium de femoral superficiial izquierdo, multiples colaterales

No se observa poplitea ni vasos tibiales a nivel distal

Eje derecho, femorales conservados, asi como poplitea y dos vasos de salida.

Lab

Gluc 211 amilasa 40 Cr 0.9 leucos 4.9 Na 138 HB 13.2 K 3.5 Hto 39.9 TGO 10 plaq 84 000 DHL 155 CK 72 MB 14

Insuficiencia arterial aguda

› Síndrome de Isquemia arterial aguda Conjunto de signos y síntomas derivados de

la interrupción súbita del flujo arterial a un determinado sector

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana

Insuficiencia arterial aguda

Conceptos› Según la TACS II (TransAtlantic InterSociety

Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease)

Cualquier disminución brusca de la perfusión de la extremidad que cause una posible amenaza a su viabilidad

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana

Epidemiologia

Se presenta alrededor de los 70 años› Mujeres 1.5:1 respecto a hombres

› Incidencia de 200 y 300 casos nuevos por año por un millón de habitantes

› Mortalidad 10-20%› Tasa de salvación de amputación 75-90%

Etiología

Existen 2 causas principales de IAA:› Embolia arterial

Cardiopatía Lesión arterial Procedimiento quirúrgico (cardiaco o vascular)

› Trombosis arterial

Etiología

Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2)  : 54-59

Etiología

Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2)  : 54-59

Etiología

Lesiones arteriales› Ateroscleróticas› Aneurismáticas

Foco no cardiogenico mas frecuente (5%)› Ateroembolismo

Ruptura de placa inestable con embolismo Formas clínicas

Asintomática Síndrome de blue toe o livedo reticularis Difusa multisistemica

Etiología

Localización Localización de

émbolos› En bifurcaciones o

estenosis Empotramiento Progresión distal Fragmentación

con embolismo

Localización

Afección de embolismo cardiaco según Darlinger› 70% extremidades inferiores› 20% circulación encefálica (ACM)› 5-10% arterias viscerales

Localización

Afección del Embolismo cardiaco› 60% circulación cerebral

› 40% extremidades 70% extremidades inferiores

Bifurcación femoral 30-50% Trifurcación poplítea

10-15% extremidades superiores 5% arterias viscerales

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana

Localización

Fisiopatología

Sitio del impacto› Oclusión mecánica arterial› Vasoespasmo de lecho distal y ramas

colaterales› Trombosis secundaria (continuidad o a

distancia)› Alteraciones morfológicas de la pared

arterial

› Repercusión Presencia de circulación colateral

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana, pag 1054

Fisiopatología

Fisiopatología

Factores que agravan la isquemia› Fragmentación y migración de embolo› Trombosis venosa (por estancamiento de

flujo)

› Isquemia Moderada Avanzada Grave

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana,

Fisiopatología Resistencia de tejidos a la

isquemia

› Sistema nervioso periférico: en 3 hrs déficit funcional

› Parénquimas diferenciados

› Tejido muscular: 24hrs resistencia

› Piel

Fisiopatología

isquemia Disminuye ATPDisminuye potencial de

mitocondrial

Edema celular

Persistencia de isquemia

ATP…hipoxantina

Radicales libres de O2

Peroxidacion lipidica, inactivación proteica,

daño al ADN

Necrosis

Fisiopatología Fenómeno de No reflujo

› Edema masivo (intersticial y endotelial)› Bloqueo de microcirculacion› Necrosis tisular hipoxica› Revascularización: persiste hipoperfusion

Fontaine Rutherford

Estadio Clínica Grado Categoría Clínica

I Asintomático 0 0 Asintomático

IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve

IIb Claudicación moderada-grave I 2 Claudicación

moderada

I 3 Claudicación grave

III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico

en reposo

III 5 Pérdida menor de tejido

IV Ulceración o gangrena IV 6 Pérdida mayor de

tejido

Tabla 1: Clasificación de Fontaine y Rutherford

Grados Cuadro clínico

Grado I Paciente asíntomático ó con síntomas inespecíficos

Grado II Claudicación intermitente ó isquemia de esfuerzo:

II a Claudicación intermitente ni incapacitante ( > de 150 m)

II b Claudicación intermitente incapacitante ( < de 150 m)

Grado III Dolor en reposo

Grado IV Isquemia grave, con lesiones tróficas (ulceración y gangrena)

El índice tobillo brazo (ITB) es el cociente entre la presión

arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo.

El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia

de isquemia en miembros inferiores.

Para la determinación del ITB es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz 3 y un manguito para la toma manual de la presión arterial. La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies,

habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal (Fig. 1). Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino

durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transdu

TABLA I. Gradación de la enfermedad arterial

periférica en función del ITB ITB Significado 0,90 -0,70 Leve 0,69 - 0,40 Moderada < 0,40 Severa

Manifestaciones clínicas

Nemotecnia: 5 “P”› Pain (dolor)› Palidez› Parestesias› Parálisis› Pulsos (ausencia)

› Add: poiquilotermia “frío de muerte”

Manifestaciones clínicas

Dolor› Síntoma cardinal› Inicia en sitio de impactacion (embolo)› Intenso en 60% de los casos› Desaparece o aumenta intensidad

Trombosis secundaria Colaterales

› Se acompaña con: Palidez, frialdad

Manifestaciones clínicas

CLINICA DE EMBOLIA ARTERIAL

SINTOMAS SIGNOS

Precoces-Dolor-Frialdad-Parestesias

Ausencia de pulsosPalidezDepleción venosa

Tardíos -hipoestesia/anestesia*-parálisis*-empastamiento muscular-cianosis

FlictenasEdemaRigidez muscular

Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana

Manifestaciones clínicas

Los 3 signos claves de gravedad isquémica:› Dolor persistente› Perdida de sensibilidad› Debilidad muscular

Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular)

Hallazgos Doopler Tratamiento Angiografía

I. Viable Sin déficit sensorial ni motor

Audible (arterial y venoso)

No urgente Electiva

IIA. Amenazada marginalmente

Déficit sensorial leve, sin motor

Arterial no audibleVenoso audible

Rápido (<6hrs)Fibrinólisis a bajas dosis

En sala, radiografía

IIB. Amenazada inmediatamente

Déficit sensorial extenso, motor leve o moderadoDolor en reposo

Arterial no audibleVenoso audible

InmediatoEmbolectomía, reconstrucción o fibrinólisis

En quirófano

III. Irreversible

Anestesia, parálisis, rigidez

No audible Amputación

Diagnostico

Clínico› Historia clínica

Claudicación intermitente Factores de riesgo

› Exploración física Palpación

Pulsos Poiquilotermia

Estudios de gabinete Doopler portátil uni o

bidireccional› Silencio distal al punto de

oclusión

Eco Doopler› Muestra el sitio de

obstrucción y la existencia de trombosis

› Evalúa aneurismas, quistes poplíteos y TVP asociadas

Estudios de gabinete

Estudios de gabinete Arteriografía: signos de

embolia› Detención brusca de

contraste› Imagen de menisco

invertido› Presencia de obstrucción

de 2 vasos en paralelo› Ausencia de circulación

colateral› No debe retrasar el

tratamiento medico-quirurgico*

Estudios de gabinete

Tratamiento

Medico › Trombolisis

Urocinasa Activador del plasminogeno tisular

Menos de 2 hrs de inicio de sintomatología Heparina no fraccionada o HBPM

Proteger zonas de presión No colocar calor

Tratamiento quirúrgico

Embolectomía arterial› Anestesia local› Regional› General

› Arteriografía confirmatoria

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Complicaciones de reperfusion

Síndrome de reperfusion› Hipotensión› Hiperpotasemia

Síndrome compartimental

Síndrome mionefropatico metabólico› Mioglobinuria› Insuficiencia renal aguda

Bibliografia

Rodríguez Jiménez, Oscar Andrés, Insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1

Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugía 8va edicion,McGraw Hill

Isquemia aguda de las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9

Isquemia aguda de miembros inferiores. Dx y Tx en cirugia vascular Manual Moderno 957-962