Insuficiencia renal en urgencias

INSUFICIENCIA RENAL EN URGENCIAS.INSUFICIENCIA RENAL EN URGENCIAS.

•• Toda I.R. no conocida se detecta en Urgencias por Toda I.R. no conocida se detecta en Urgencias por elevación elevación de productos nitrogenadosde productos nitrogenados ( Urea y ( Urea y CreatininaCreatinina ) en ASTRA.) en ASTRA.

•• Cuando nos encontramos este hallazgo, debemos hacer una Cuando nos encontramos este hallazgo, debemos hacer una ggadecuada APROXIMACIÓN diagnóstica:adecuada APROXIMACIÓN diagnóstica:

ASTRAASTRA ORINAORINAECOGRAFÍAECOGRAFÍA

renalrenal++ ++

•• Puede ser útil también una GASOMETRÍA VENOSA.Puede ser útil también una GASOMETRÍA VENOSA.

Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

Evolución del Aclaramiento de Cr respecto a los valores de ésta.Evolución del Aclaramiento de Cr respecto a los valores de ésta.

88Producción de Creatinina según edad y masa muscular.Producción de Creatinina según edad y masa muscular.

44

22

1,21,2 NormalNormal

60 al60 al50 %50 %

120 al120 al100 %100 %

30 al30 al25 %25 %

15 al15 al12%12%

Creatinina 1,8 mg/dlCreatinina 1,8 mg/dl


V d ll 4 bá i l di ó iV d ll 4 bá i l di ó i•• Vamos a desarrollar 4 puntos básicos para el diagnóstico:Vamos a desarrollar 4 puntos básicos para el diagnóstico:

2 12 1 V l d lV l d l i ii i d i U id i U i2.1.2.1.-- Valor de la Valor de la tira reactivatira reactiva de orina en Urgencias.de orina en Urgencias.

2.2.2.2.-- Interpretación del Interpretación del Sodio en orinaSodio en orina..

2.3.2.3.-- Cómo saberCómo saber si es I.R. aguda, crónica o crónica si es I.R. aguda, crónica o crónica reagudizada.reagudizada.

2.4.2.4.-- Diagnóstico diferencial de Diagnóstico diferencial de F.R.AF.R.A. y tratamiento según . y tratamiento según s bgr poss bgr possubgrupos.subgrupos.


2.1.2.1.-- Valor de la Valor de la tira reactivatira reactiva de orina en Urgencias.de orina en Urgencias.

14z.

Jun

io 2

01

10101010--1030 1030

Valores normalesValores normales

cia

Bad

ajoz

55--8 8

Negativos Negativos

Negativos Negativos

PH

sión

Doc

enc

gg

Negativos Negativos

N tiN ti

Negativos Negativos

es 1

. Com

is

Negativos Negativos

Negativos Negativos

Negativos Negativos

as re

side

nte

Máx 1Máx 1--3 3

so U

rgen

cia

H.I.C.H.I.C.Fundamental ante un Fallo renal.Fundamental ante un Fallo renal. Cur

s

PhPh DensidadDensidadProteinuriaProteinuria

Control del equilibrioControl del equilibrio-- Lo primero que se altera.Lo primero que se altera.-- Puede ser NORMAL enPuede ser NORMAL en

-- Positivas por distintas circunstancias.Positivas por distintas circunstancias.ácác--base del medio interno.base del medio interno.

-- Puede ser NORMAL en Puede ser NORMAL en estadios iniciales F.R.A prerrenalestadios iniciales F.R.A prerrenal

-- Casi siempre es PROBLEMA RENAL.Casi siempre es PROBLEMA RENAL.

DESCARTARDESCARTAR VER OTROS DATOSVER OTROS DATOS

-- FALSOS POSITIVOS:FALSOS POSITIVOS:-- DeshidratadosDeshidratados-- Ph orina > 8.Ph orina > 8.

-- PROTEINURIA FISIOLÓGICA:PROTEINURIA FISIOLÓGICA:-- Ejercicio, fiebre.Ejercicio, fiebre.-- Embarazo normalEmbarazo normal-- Embarazo normal.Embarazo normal.

-- INFECCIÓN de ORINA ( PNF ).INFECCIÓN de ORINA ( PNF ).-- HEMATURIA MACROSCÓPICA.HEMATURIA MACROSCÓPICA.

Proteinurias TRANSITORIAS. ComprobaciónProteinurias TRANSITORIAS. Comprobaciónpasados unos días / semanas.pasados unos días / semanas.


PhPh DensidadDensidadProteinuriaProteinuria

-- Positivas por distintas circunstancias.Positivas por distintas circunstancias.-- Casi siempre es PROBLEMA RENAL.Casi siempre es PROBLEMA RENAL.

DESCARTARDESCARTAR VER OTROS DATOSVER OTROS DATOS

Asociada a HTA,Asociada a HTA,Hematuria o edemaHematuria o edema

Antecedentes:Antecedentes:DM, HTA, Glomerulopatía previa.DM, HTA, Glomerulopatía previa.

( i i )( i i )

Considerar procesoConsiderar procesoGLOMERULARGLOMERULAR

( proteinuria permanente ).( proteinuria permanente ).

GLOMERULARGLOMERULARAGUDOAGUDO

Valorar si hay deterioro o progresión,Valorar si hay deterioro o progresión,pues en caso de glomerulopatía conocidapues en caso de glomerulopatía conocida

puede puede implicar recidiva.implicar recidiva.

Si no es conocida y asocia I.R.,Si no es conocida y asocia I.R.,AVISAD NEFRÓLOGO.AVISAD NEFRÓLOGO.


SedimentoSedimento

LeucocituriaLeucocituria HematuriaHematuria CilindruriaCilindruria BacteriuriaBacteriuria Cél. epitelialCél. epitelial

•• Leucocitos:Leucocitos: normal 1normal 1--3. Si mayor: leucocituria. Puede ser hallazgo casual 3. Si mayor: leucocituria. Puede ser hallazgo casual y gy gen asintomáticos.en asintomáticos.

•• Hematíes:Hematíes: nomal 1nomal 1--3. Hematuria micro y macroscópica.3. Hematuria micro y macroscópica.

•• Cilindros:Cilindros: únicos elementos formes que proceden del parénquima renal.únicos elementos formes que proceden del parénquima renal.

Hialinos, granulosos, céreos, celulares.Hialinos, granulosos, céreos, celulares.

B iB i•• Bacterias:Bacterias: orina es estéril. La presencia de éstas es casi constante en la orina es estéril. La presencia de éstas es casi constante en la recogida por la facilidad de contaminación.recogida por la facilidad de contaminación.

•• Cél. epiteliales:Cél. epiteliales: del tracto urinario. Carecen de importancia.del tracto urinario. Carecen de importancia.Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

2.2.2.2.-- Interpretación del Interpretación del Sodio en orinaSodio en orina..

•• La determinación de La determinación de iones en orinaiones en orina, además de , además de CreatininaCreatinina y y UreaUrea, es fundamental para conocer el funcionamiento RENAL., es fundamental para conocer el funcionamiento RENAL., p, p

•• El que más frecuentemente se utiliza es el SODIO:El que más frecuentemente se utiliza es el SODIO:qq–– EFNa+ , Na+ en orina.EFNa+ , Na+ en orina.

•• Otra determinación muy útil es el cociente BUN/CreatOtra determinación muy útil es el cociente BUN/Creat.. plasmaplasma..

EFNa+ =EFNa+ =NaNao o x x CrCrp p

NaNap p x x CrCro o

x 100x 100< 1%< 1%

> 1%> 1%

NaNao o < 20< 20

NaNao o > 20> 20

F.R.A. prerrenal / funcional.F.R.A. prerrenal / funcional. F.R.A. parenquimatosoF.R.A. parenquimatoso

EFNa+EFNa+ < 1%< 1% > 1%> 1%

BUN / CBUN / C> 20> 20

Na+ orinaNa+ orina < 20< 20 > 20> 20

BUN/Creat.BUN/Creat. > 20> 20 < 20< 20BUN / CreatBUN / Creat. p. p

< 20< 20

BUN/Creat.BUN/Creat. > 20> 20 < 20< 20


•• El uso de DIURÉTICOS de asa ( Furosemida ), va a dar:El uso de DIURÉTICOS de asa ( Furosemida ), va a dar:

–– EFNa+ > 1%EFNa+ > 1%

Na+ orina >20Na+ orina >20pudiendo tener el paciente un pudiendo tener el paciente un F.R.A. funcional.F.R.A. funcional.

–– Na+ orina >20Na+ orina >20

F.R.A.F.R.A.EcografíaEcografía

Orina con iones.Orina con iones. Otras pruebas…Otras pruebas…

EcografíaEcografía

NaNa++ orina.orina. BUN / Creat.BUN / Creat.

EFNa+ < 1%EFNa+ < 1%

Na+Na+ < 20< 20

EFNa+ > 1%EFNa+ > 1%

Na+Na+ > 20> 20F.R.A. prerrenal por excesoF.R.A. prerrenal por exceso

ÉÉ

Atención !

Na+ Na+ oo < 20< 20

F R A lF R A l

Na+ Na+ oo > 20> 20

F R A i /F R A i /

de DIURÉTICOS de asa.de DIURÉTICOS de asa.

( Ver P.A., hidratación…)( Ver P.A., hidratación…)

F.R.A. prerrenalF.R.A. prerrenal F.R.A. parenquimatoso /F.R.A. parenquimatoso /obstructivoobstructivo


2.3.2.3.-- Cómo saberCómo saber si es I.R. aguda, crónica o crónica reagudizada.si es I.R. aguda, crónica o crónica reagudizada.

•• Cuando se detecta I.R., una pregunta obligada es:Cuando se detecta I.R., una pregunta obligada es:

¿ será aguda, crónica o crónica reagudizada ?.¿ será aguda, crónica o crónica reagudizada ?.

•• Juegan un papel importante, además del ASTRA:Juegan un papel importante, además del ASTRA:

–– Orina.Orina.

–– Anamnesis: antecedentes de I.R. ( fecha, ¿ se ve en Anamnesis: antecedentes de I.R. ( fecha, ¿ se ve en consultas de Nefro ? ).consultas de Nefro ? ).

–– Informes previos.Informes previos.

–– Ecografía: FUNDAMENTAL en proceso diagnóstico del Ecografía: FUNDAMENTAL en proceso diagnóstico del FALLO RENALFALLO RENALFALLO RENAL.FALLO RENAL.


Hallazgo Hallazgo ggINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALAntecedentes / Informes previosAntecedentes / Informes previos

-- Si es CONOCIDA: Si es CONOCIDA: IRC.IRC.( ( Ver última CrVer última Cr. ). )

ECOGRAFÍA RENALECOGRAFÍA RENAL

-- Si NO es conocida: Si NO es conocida: IRAIRA vs vs IRC.IRC.( ( Ver más datos Ver más datos acompañantesacompañantes ))

ECOGRAFÍA RENALECOGRAFÍA RENAL( Obligado en cualquier I.R. no conocida )( Obligado en cualquier I.R. no conocida )

Riñones PequeñosRiñones Pequeños Riñones NormalesRiñones NormalesRiñones Pequeños yRiñones Pequeños y

progresa la I.R.progresa la I.R.

I.R.C.I.R.C. I.R.A.I.R.A. I.R.C. reagudizadaI.R.C. reagudizada

anemia, tnos del Ca-P,acidosis metabólica y síntomas urémicos.


2.4.2.4.-- Diag. diferencial de Diag. diferencial de F.R.A.F.R.A. y tratamiento según subgrupos.y tratamiento según subgrupos.

F.R.A.F.R.A.

Prerrenal /funcionalPrerrenal /funcional ParenquimatosoParenquimatoso ObstructivoObstructivo

-- El riñón funciona El riñón funciona BIENBIEN..

A i d i iA i d i i

-- Función Función ALTERADAALTERADA..

-- PROTEINURIA variablePROTEINURIA variable-- Función Función ALTERADAALTERADA::

-- Acidosis metab. imp.Acidosis metab. imp.enciales

enciales

-- Ausencia de proteinuria.Ausencia de proteinuria.-- Sedimento Sedimento ANODINO.ANODINO.

-- EFNa+ < 1%EFNa+ < 1%

PROTEINURIA variablePROTEINURIA variable( +/+++ )( +/+++ )

-- Sedimento Sedimento ACTIVO.ACTIVO.

EFN 1%EFN 1%

Acidosis metab. imp.Acidosis metab. imp.-- HiperK+ imp.HiperK+ imp.

-- Ph orina > 5,5Ph orina > 5,5

as d

ifer

eas

difer

e

EFNa 1%EFNa 1%-- Na+ o < 20Na+ o < 20-- BUN / Creat > 20BUN / Creat > 20

-- EFNa+ > 1%EFNa+ > 1%-- Na+ o >20Na+ o >20-- BUN / Creat < 20BUN / Creat < 20

-- Hematíes, leucocitos…Hematíes, leucocitos…

teríst

ica

teríst

ica

-- DATOS de INTERÉS:DATOS de INTERÉS:-- T.A., hidratación.T.A., hidratación.

Fi b lb i iFi b lb i i

-- DATOS de INTERÉS:DATOS de INTERÉS:-- Fármacos, contrastes.Fármacos, contrastes.

I f í ltI f í lt

-- DATOS de INTERÉS:DATOS de INTERÉS:-- Edad, HBP.Edad, HBP.

Gl b i l A itiGl b i l A iti

Cara

ctCa

ract

-- Fiebre, albuminemia.Fiebre, albuminemia.-- edemas, ascitis……edemas, ascitis……

-- Infecc. vías resp altas.Infecc. vías resp altas.-- Isquemia generalizada.Isquemia generalizada.

-- Globo vesical. Ascitis.Globo vesical. Ascitis.-- ECOGRAFÍA.ECOGRAFÍA.


Causas de los distintos tipos de F.R.A. y actitud frente a ellas.Causas de los distintos tipos de F.R.A. y actitud frente a ellas.

-- DISMINUCIÓN VOLDISMINUCIÓN VOLDISMINUCIÓN VOL.DISMINUCIÓN VOL.EXTRACELULAR:EXTRACELULAR:

-- Pérdidas reales.Pérdidas reales.-- Por redistribución.Por redistribución.

-- GLOMERULAR:GLOMERULAR:-- Proteinuria, hematuriaProteinuria, hematuria-- Cilindros, edemas, HTACilindros, edemas, HTA

-- Obstrucción en uretra, Obstrucción en uretra, vejiga o retroperitoneo paravejiga o retroperitoneo paraque se AFECTEN ambosque se AFECTEN ambosriñones y produzca I.R.A.riñones y produzca I.R.A.

-- DISMINUCIÓN GASTODISMINUCIÓN GASTOCARDÍACO.CARDÍACO.

-- PEQUEÑOS VASOS:PEQUEÑOS VASOS:-- Fiebre, eosinofilia, LDHFiebre, eosinofilia, LDH-- Esquistocitos, anemiaEsquistocitos, anemia

riñones y produzca I.R.A.riñones y produzca I.R.A.

-- OBSTR. INTRÍNSECA:OBSTR. INTRÍNSECA:-- Litiasis.Litiasis.

-- VASODILATACIÓNVASODILATACIÓNPERIFÉRICA.PERIFÉRICA.

ÓÓ

-- TÚBULOTÚBULO--INTERSTIC.:INTERSTIC.:-- Tnos. iónicos, acidosisTnos. iónicos, acidosis-- Glucosuria a vecesGlucosuria a veces

-- OBSTR. EXTRÍNSECA:OBSTR. EXTRÍNSECA:-- HBP, TumoresHBP, Tumores-- Enf. ginecológicas.Enf. ginecológicas.

-- VASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓNRENAL.RENAL.

Glucosuria a vecesGlucosuria a veces-- Antec. contrastes o fcos.Antec. contrastes o fcos.

Enf. ginecológicas.Enf. ginecológicas.-- Fibrosis retroperitonealFibrosis retroperitoneal

-- TRATAMIENTO de la TRATAMIENTO de la CAUSA subyacente.CAUSA subyacente.

-- NEFRÓLOGO.NEFRÓLOGO.Requiere estudio másRequiere estudio más

detallado.detallado.IngresoIngreso

-- URÓLOGO.URÓLOGO.Sondaje vesical.Sondaje vesical.

Cuidado con Cuidado con poliuriapoliuria trastrasdesobstruccióndesobstrucciónIngreso.Ingreso. desobstrucción.desobstrucción.

CASO CLINICOCASO CLINICO

• Mujer de 72 años que consulta por cuadro de diarrea.

• AP: HTA, MHO (portadora de DAI), amiloidosis con afectación renal enamiloidosis con afectación renal en relación con mieloma múltiple.

• En seguimiento en consultas de cardiología, hematologia y nefrología.cardiología, hematologia y nefrología.

• NO APORTA INFORMES.

CASO CLINICO• Tratamiento actual: a a e o ac ua

– Dexametasona 30 (1-0-0)Omeprazol 20 (0 0 1)– Omeprazol 20 (0-0-1)

– Emconcor 2,5 (1-0-1)– Seguril 40 (1-0-0)– Atacand 16 (1-0-0)( )– Lorazepam 1mg (0-0-1)

Velcade (quimioterápico por parte de– Velcade (quimioterápico por parte de hematología desde hace una semana).

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Anamnesis:– Desde hace unas 24 horas presenta p

numerosas deposiciones diarreicas sin productos patológicos y sin fiebre. p p g y

– Refiere retortijones que mejoran con la deposición y asteniadeposición y astenia.

– No otros síntomas.


CASO CLINICO• CONSTANTES: TA 95/49mmHg, FC

54lpm, Sat O2 98%, Tª 36ºC.• EXPLORACION:EXPLORACION:

– REG. Lengua saburral, sequedad mucosas. G h t li d l– Gran hepatomegalia no dolorosa.

– Edemas en MMII con fóvea que la paciente refiere son similar a lo habitual.

– Resto de exploración por aparatos sin p p phallazgos, incluyendo tacto rectal.


CASO CLINICO• Ante su mal estado general PASA A

OBSERVACION hid t ióOBSERVACION para rehidratación y control de deposiciones y diuresis.

ECG Rx TORAX Y ABDOMEN no• ECG, Rx TORAX Y ABDOMEN no presentan otros hallazgos salvo cardiomegalia y presencia de DAI.


CASO CLINICO• Hemograma: ligera anemia normo-normo

y plaquetopenia leve ambas similar ay plaquetopenia leve, ambas similar a previas.

• Bioquímica:– Urea 222 mg/dl (12-50)Urea 222 mg/dl (12 50)– Creatinina 4,26 mg/dl (0,5-1,1)

FG (MDRD4): 11mL/min (>60)– FG (MDRD4): 11mL/min (>60)– Albúmina 2,3 g/dl (3,2-4,8)– K 2,8 mmol/l (3,5-5,1)– LDH 851 UI/l (230-480)( )


CASO CLINICO• GAB: 7,36/31,5/62,7/17,5/95,8%.• ORINA:



• Es una IRC, de modo que buscamos CREATININAS PREVIAS, obteniendo ,cifra basal de 2 mg/dl que ahora es de 4 26mg/dl4,26mg/dl.

• El diagnóstico es de IRC AGUDIZADA.• Para buscar EL ORIGEN DE LA

AGUDIZACION anamnesis, exploración yAGUDIZACION anamnesis, exploración y pruebas complementarias.


CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• ANAMNESIS: La deshidratación por la diarrea indica origen prerenal.g p

• EXPLORACIÓN: L hi t ió l l b l l– La hipotensión, la lengua saburral y la sequedad cutaneo-mucosa indican prerenal.

– Los edemas de MMII podrían estar relacionados con patología glomerular pero son habituales en la paciente, en probable relación con IRC de base.


CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• EFNa 0 76 (<1)EFNa 0,76 (<1)• Na EN ORINA 39 (>20)• BUN/CREATININA sérica 24,35 (>20)

– Lo único que habla en contra de cuadro prerenal es el Na EN ORINAprerenal es el Na EN ORINA.

– La paciente toma FUROSEMIDA que t l ió d N iaumenta la excreción de Na en orina.

– ANTE DISCREPANCIAS, nos quedamos con el BUN/creatinina.


CASO CLINICO• PROTEINURIA 500 mg/dl: habla a favor

d d i tde cuadro parenquimatoso. – Se objetivan cifras algo menores en analíticas j g

previas, tratándose por tanto de expresión de IRC de base o bien de inicio de NTA.

• La MICROHEMATURIA se justifica por el sondaje urinariosondaje urinario. – Indicaría patología glomerular si se

ñ d ili d h áti biacompañara de cilindros hemáticos o bien hematuria macroscópica sin coágulos.

CASO CLINICOCASO CLINICO• Las CELULAS EPITELIALES de transición• Las CELULAS EPITELIALES de transición

– Carecen de importancia (proceden de la vía t i i ) it ió lexcretora urinaria) en situación normal.

– También podrían expresar inicio de NTA por la deshidratación mantenida.

• Los escasos CILINDROS GRANULOSOS – Se justifican por la IRC de base – Se podrían relacionar con inicio de NTA p

ocasionado por la deshidratación. Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014


• DIAGNOSTICO FINAL:Di l ió i i t i– Diarrea en relación con quimioterapia.

– IRC agudizada de causa prerenal.– Probable NTA secundaria.– Hipopotasemia leve-moderadaHipopotasemia leve moderada.

Insuficiencia renal en urgencias

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