Insuficiencia cardiaca en el viejo

Dr. Pedro Eduardo Valdés Corchado

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

Definición:Definición:

“La insuficiencia cardiaca es el estado fisiopatológico en el cuál el corazón es incapaz de bombear sangre suficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos o lo puede hacer sólo a costa de mantener unas presiones de llenado elevadas, ……”.

Dr. Eugene Braunwald


GeneralidadesGeneralidadesEs un síndromeEs un síndromeDificil de diagnosticar (no existe un solo Dificil de diagnosticar (no existe un solo

examen o procedimiento que haga el Dx)examen o procedimiento que haga el Dx)En AM se complica el Dx al aunarse En AM se complica el Dx al aunarse

comorbilidad múltiple y polifarmaciacomorbilidad múltiple y polifarmaciaTratamiento es un retoTratamiento es un retoEstudios no contemplan personas mayores y Estudios no contemplan personas mayores y

menos con Ins. Cardiaca Diastólica (ICD)menos con Ins. Cardiaca Diastólica (ICD)

ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES

Enfermedad arterial Enfermedad arterial coronaria (EAC)coronaria (EAC)

Es un factor de riesgo más alto para IC, y el riesgo se incrementa con un antecedentes de IAM.

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Es el factor de riesgo más frecuente en las personas mayores, especialmente para el diagnóstico de ICD. Las personas con HTA tiene un riesgo relativo menor que los de EAC para IC pero contribuye con más casos de IC debido a que la HTA es más frecuente en ésta edad.

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus El riesgo con diabetes es casi similar al de EAC

Enfermedad valvular Enfermedad valvular cardiaca (EVC)cardiaca (EVC)

Coexiste con otros factores de riesgo. Diagnosticado por ecocardiografía

CardiomiopatíaCardiomiopatíaLa hipertrofia y dilatación cardiaca son menos frecuentes en viejos, las cardiomiopatías restrictivas son más comunes en ellos.

Enfermedad Renal Enfermedad Renal Crónica(ERC)Crónica(ERC)

Es un factor de riesgo, el riesgo independiente no se hace patente hasta que la ERC esta avanzada

tabaquismotabaquismoEl fumador intenso tiene el riesgo elevado a pesar de llevar varios años sin fumar

ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES ETIOLOGÍA DE LA IC EN PERSONAS MAYORES

Fibrilación auricular Fibrilación auricular (FA)(FA)

Frecuencia cardiaca ventricular no controlada es de mayor riesgo que la presencia de FA

HipertiroidismoHipertiroidismo Raro

Enfermedad Arterial Enfermedad Arterial Periférica (EAP)Periférica (EAP)

Probablemente como marcador de aterosclerosis generalizada

AnemiaAnemiaRaro como factor de riesgo, y no lo es hasta que la anemia es severa

Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)Izquierda (HVI)

Es un factor de riesgo alto

Disfunción Ventricular Disfunción Ventricular Sistólica Izquierda Sistólica Izquierda

AsintomáticaAsintomática

Es un factor de riesgo


Determinantes de la Contracción Miocárdica

La longitud muscular en reposo o precarga.La poscarga o resistencia a la eyección.La contractilidad o estado inotrópicoLa frecuencia cardiaca.

Insuficiencia CardiacaReducción Frecuencia Cardiaca

Estimulació

n Sim

pática

Receptores Beta

Niveles de unión

Estimul/Recepetor B

Respuesta

postsináptic

a

Lakatta JAGS vol 47 number 5 may 1999

isoproterenol

Receptor Beta

Proteínas g

Adenil Ciclasa

AMPc

Actividad Proteína Cinasa

Glucógeno Fosforilasa

Glucosa

Proteínas Contráctiles

MiosinaCadenasligeras

Troponina

Afinidad Troponina C

Por Ca++

Retículo Sarcoplásmico

Nivel y Extensiónde retoma de Ca++

MejoraRelajación

(duración contrac.)

Influjo de Ca++

Ca mioplasmático En excitación

Nivel de Fuerza

Sarcolema

Eflujo de Ca++ATPasa

PrevieneSobrecarga de

Ca++

fosforilación

¿?

IsoproterenolIsoproterenol

Receptor Beta

Proteínas g

Adenil Ciclasa

AMPc

Actividad Proteína Cinasa

fosforilación

Fröehlich et al. 1978

DEFEAT-HF Protocolo de 5 pasos para la evaluación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Adultos Mayores

D D diagnósticodiagnóstico

La IC es un diagnóstico clínico, y no se puede definir la presencia o no de la misma por un examen o procedimiento. La FEVI por si sola no debe de usarse para el diagnóstico de la IC ya que alrededor del 50% de las personas mayores tienen IC diastólica o IC con FEVI normal o cercano a lo normal

EEEtiologíaEtiología

Es un síndrome clínico y no una enfermedad, por lo que hay que buscar la causa que lo origina. Sin o se logra identificar la causa debe de referirse a un cardiólogo para su evaluación, Pacientes con IC con etiología en proceso como la isquemia miocárdica debe ser referido para su tratamiento apropiado.

FFFluidos y Fluidos y volumenvolumen

La mayoría de los paciente con diagnóstico de IC presentan retención de líquidos, es un problema recurrente en la IC crónica, a pesar de un tratamiento correcto. La estimación de la Presión Venosa Yugular (PVY) usando la Vena Yugular Interna (VYI) ó Vena Yugular Externa (VYE) es el método de mayor fiabilidad para determinar estado de volumen. Aunque no descarta IC pues tiende a no observarse en pacientes con sobrediuresis, por lo que debe de determinarse la PVY en centímetros de agua

DEFEAT-HF Protocolo de 5 pasos para la evaluación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Adultos Mayores

FFFracción de Fracción de

eyeccióneyección

La FEVI estimada por ecocardiografía es prueba por sí sola después de la clínica para determinar IC, tiene implicaciones terapéuticas y pronosticas, pacientes con IC sistólica (ICS) y /o ICS con bajo FEVI tiene un pronóstico más pobre que los que presentan IC diastólica (ICD) los que a su vez tienen peor pronóstico que los que no tienen IC. La terapia con bloqueadores neurohormonales mejora el pronóstico en la ICS pero no esta establecida su efectividad en la ICD

AAandand

TTTerapiaTerapia

La terapia de la IC puede dividirse en aquella para aliviar los síntomas y las que mejoran el pronóstico. Debido a que los síntomas de la ICS y la ICD son similares, el tratamiento para aliviar los síntomas es el mismo, pero el tratamiento para prolongar la vida solo está restringido para la ICS.

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca Sintomatología y Exploración Física en la ICSintomatología y Exploración Física en la IC

DisneaDisnea PulmonarPulmonar PeriféricaPeriférica Disnea de EsfuerzoDisnea de Esfuerzo Ortopnea (+ específica en viejos)Ortopnea (+ específica en viejos)Disnea Paroxística Nocturna (+ específica en viejos)Disnea Paroxística Nocturna (+ específica en viejos)TosTos

Fatigabilidad y debilidadFatigabilidad y debilidad Dolor ToráxicoDolor Toráxico Modificación función renalModificación función renal Congestión sistémicaCongestión sistémica SíncopesSíncopes

Subrato G. Krishan G. Congestive Heart Failure in the Elderly Population: Some Common Questions.www.mmhc.com. /Attachment/1055182046pdf

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca Edema Agudo Pulmonar en ViejosEdema Agudo Pulmonar en Viejos

1.1. Isquemia MiocárdicaIsquemia Miocárdica

1.1. ArritmiasArritmias

1.1. Disfunción músculo papilarDisfunción músculo papilar

Subrato G. Krishan G. Congestive Heart Failure in the Elderly Population: Some Common Questions.www.mmhc.com. /Attachment/1055182046pdf


Exploración FísicaExploración FísicaAspecto GeneralAspecto General

Disneíco o CaquécticoDisneíco o Caquéctico Signos de congestión pulmonarSignos de congestión pulmonar

Estertores basales crepitantes Estertores basales crepitantes (+ específico en Viejos) Crónico puede no existir estertores Crónico puede no existir estertores

Signos de congestión sistémica Regurgitación yugular (+ específico en Viejos)

Auscultación cardíaca S3 (+ específico en Viejos)

Un ejemplo ilustrativo que demuestra como pacientes con ICD pueden Un ejemplo ilustrativo que demuestra como pacientes con ICD pueden tener síntomas similares a aquellos con ICS, a pesar de ser normal FEVItener síntomas similares a aquellos con ICS, a pesar de ser normal FEVI

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaHormona Atrial Natriurética Cerebral (Ventricular)

Las cifras normales 0,5 y 30 pg/ml (0,15- 8,7 pmol/L) para el BNP y 68-112 pg/ml (8,2-13,3 pmol/L) para el NT-proBNP.

Diagnóstico de IC100 pg/ml de BNP o de 125 pg/ml para NT-proBNP (450 en el caso de que el paciente sea mayor de 75 años) La sensibilidad es muy elevada valor predictivo negativo cercano al 95% utilidad como prueba para descartar IC


Normal 60-70%

Ligeramente deprimidos 40-50%

moderadamente deprimidos 30-40%

severamente deprimidos 30 ك %

Fracción de Eyección (Ecocardiografía)Fracción de Eyección (Ecocardiografía)


Michael W. Rich, MD Management of Heart Failure in the ElderlyHeart Failure Reviews; Jan 2002; 7, 1; ProQuest Medical Library pg.89


Insuficiencia Cardiaca DiastólicaInsuficiencia Cardiaca Diastólica

Bloqueadores de los canales de calcio

verapamil (180 a 240 mg 2 xdía) , diltiazem (30 a 120 mg 2 xdía)

Mejoran la función diastólica al mejorar la homeostasis de calcio

¿A que es debido?Baja HTABaja Frecuencia CardiacaRegresión de la hipertrofia ventricular (en pacientes con disfunción diastólica)

FARMACOTERAPIA EN PERSONAS MAYORES CON I CFARMACOTERAPIA EN PERSONAS MAYORES CON I C

Terapia atenuante de síntomas(Aplicable para la ICD y la ICS)

DiuréticosDespués de haber alcanzado la euvolemia reducir dosis de diurético. Monitoreo continuo de potasio para mantenerlo entre 4 a 5 meq/l

Digoxina

El beneficio principal de la digoxina es reducir la hospitalización. Cuando se usa a dosis bajas (0.125mg o menos por día), reduce la mortalidad que es importante en los adultos mayores que no toleran IECAS ó B Bloqueadores

Terapia para prolongar la vida(aplicable solo para la ICS)

IECASBRA

IECAS son de primera elección. BRA solo deben usarse cuando no se toleran los IECAS (generalmente por tos)

B BloqueadoresNo tiene efecto de clase como los IECA, y deben de usarse 1 de los 3 B Bloqueadores aprobados (carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol)

Antagonistas de la aldosterona

Indicación limitada. Evitar su uso en insuficiencia renal y es necesario monitorizar el potasio en suero para evitar hiperkalemia

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