Insuficiencia Aórtica Pura en Pacientes de Alto Riesgo

Dr. Víctor M. Moles

Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares

Santa Fe, Argentina

Objetivo

• Discutir factores alto riesgo en insuficiencia aortica.

• Discutir la evaluación de riesgo peri operatorio.

• Es posible realizar TAVI en IAo pura?

• Se puede mejorar el perfil de riesgo?

Evolución Natural de la Enfermedad Según Síntomas

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.

Pronóstico Postoperatorio: Fracción de Eyección y Síntomas

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.

• 20% pacientes con IAo severa y FE 30-50% son sometidos a CRV.

• 5% pacientes con IAo severa y FE < 30% son sometidos a CRV.

Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.

Pronóstico Según Grado de Severidad en Asintomáticos

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.

QASE Scoring

IAo severa: Vol Reg > 60 ml/latido

o ORE > 30 mm

Cuando Intervenir?

Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. Guías ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de valvulopatías. Rev esp Cardiol. 2017.

Cuando Intervenir?

Nishimura R. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease .Circ. 2014. Nishimura R. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC. 2017.

Guías americanas y europeas concuerdan con indicaciones.

Guías ACC/AHA 2014; actualización 2017 sin cambios.

Cómo Evaluar el Riesgo Operatorio en IAo?

STS EuroSCORE ArgenSCORE

Paises EEUU Europa (8 países) Argentina

No Pacientes > 900.000 > 140.000 CRV

> 22.000 1.000 - 3.000

Centros > 1.100 (90%) 128 1-4 (Buenos Aires)

Mortalidad: STS 6.4% EuroSCORE II 22% ArgenScore 30%

Paciente masculino 80 años, enfermedad vascular periférica, DM insulinodependiente, FE < 30%, IRC, NYHA clase funcional III, enfermedad pulmonar crónica.

ArgenSCORE, STS, EuroSCORE II en Argentina.

• Buenas correlación entre distintas herramientas

• Único centro en Buenos Aires

• 190 pacientes

Mamberto A. Comparación del ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS Score en la predicción de mortalidad intrahospitalaria en Cirugía cardiaca . Revista CONAREC. 2017.

Mortaliad observada 4.2%

Etiología

Aumento paulatino incidencia del no de aortopatía concomitante

Calcio vs no calcio

Endocarditis

VAo Bicúspide

TAVI en IAo

Problemas Técnicos TAVI en IAo Pura

1. Ausencia de calcificación valvular.

2. Hypercontractilidad del VI con VS excesivo y jet dinámico.

3. Dilatación del anillo valvular.

4. Aortopatía.

5. Visualización subóptima de la válvula nativa (posicionamiento).

TAVI en IAo Pura

• Registro internacional observacional iniciado 2016

• 40 centros en EEUU, Europa, Asia.

Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.

STS 6.7% ± 6.7 EuroSCORE II 9.4% ± 10.7

TAVI en IAo Pura

Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.

TAVI en IAo Pura

• Registro internacional en IAo pura nativa o VAo bioprostética

Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.

STS: Nativa 6.7% ± 4.8; Biop7.7% ± 6.2

Log EuroSCORE: Nativa 20.4% ± 11.8; Biop 26.3% ± 18.5

TAVI en IAo Pura

Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.

Mejora Continua de Calidad

Michigan Society of Thoracic and Cardiovascular

Surgeons Quality Collaborative (MSTCVS) www.mstcvs.org

• Establecida en 2005

• 33 Hospitales en el estado de Michigan (todos con

capacidad de realizar cirugía CCV)

• Objetivos: • Analizar estructura, procesos y resultados relacionados a cirugía

cardiovascular. • Identificar variaciones inter-institucionales e implementar medidas de

mejoramiento. • Identificar buenas practicas y diseminarla entre los distintos centros • Facilitar el análisis de datos y resultados de cada institución.

Mejora Continua de Calidad

Resultados

• 55% reducción en insuficiencia renal post operativa (media Michigan 1.4% vs. media nacional 2.1%)

• 38 % reducción en neumonías post operativas

• 33 % reducción en ventilación mecánica prolongada

• 45 % reducción en el uso de transfusiones sanguíneas post cirugía

Tratamiento quirúrgico y percutáneo; co-existencia?

D’Agostino RS et al. The society of thoracic surgeons adult cardiac surgery database: 2018 update on outcomes and quality. Ann Thorac Surg. 2018.

Conclusiones • El paciente con IAo pura y riesgo peri operatorio elevado

representa un dilema en la practica clínica.

• La CRV aortica continua siendo el tratamiento de elección en IAo pura.

• TAVI en IAo pura es técnicamente posible, pero debe considerarse solo en un ambiente multidisciplinario en casos de alto riesgo quirúrgico.

• Nuevas modalidades de estimación de riesgo como también un mejoramiento continuo de la calidad del manejo peri operatorio podrían impactar positivamente en los pacientes con patología valvular en nuestro país.

Muchas Gracias