INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA -ICAP-

AREA DE GERENCIA SOCIAL

PROGRAMA DE MAESTRÍA EN GERENCIA DE LA SALUD

“Diseño de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención para incentivar la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la

estrategia de Atención Primaria de Salud en Costa Rica”

Estudiantes Priscilla Herrera García

Ana María Monge Mesén

San José, Costa Rica Marzo, 2010

2

HOJA DE APROBACIÓN

Esta tesis fue aprobada por el tribunal examinador de la maestría en Gerencia de la Salud del ICAP, como requisito para obtener el título de magíster scientiae en Gerencia de la Salud.

Presidente del Tribunal Director de Tesis Examinador designado Sustentantes

3

Agradecimientos

Quiero en primer lugar agradecer a Dios por haber logrado culminar con éxito este proyecto, a mi esposo por su apoyo incondicional durante el proceso y a mi compañera por las palabras de aliento en los momentos más indicados. Igualmente agradezco a la MSc. Ilse Salas Westphal por todo el apoyo irrestricto al proyecto, así como a la empresa consultora Phoenix Consulting por los documentos técnicos brindados de forma desinteresada. Finalmente agradezco a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron al éxito del presente trabajo.

Priscilla Herrera García

Agradezco a Dios y a mi madre por su apoyo incondicional durante la elaboración del presente trabajo. A mi compañera de trabajo y a la MSc. Ilse Salas Westphal por su constancia y dedicación durante todo este tiempo, así como a todos las personas que contribuyeron para poder llevar a buen término el proyecto de investigación

Ana María Monge Mesén

4

Resumen

A nivel internacional, se han adoptado diferentes metodologías con el objetivo de promover la mejora de la calidad en los servicios de salud. Una de ellas es la acreditación, la cual evalúa el rendimiento de las organizaciones de salud con base en estándares de excelencia. Estas normas evalúan todos los aspectos de la atención de la salud, de la seguridad del paciente y la ética, la capacitación del personal y la asociación con la comunidad. En Costa Rica, el Ministerio de Salud (MS) como ente rector del Sector, es el responsable de los procesos de evaluación de los servicios de salud. Para ello, ha planteado la “Habilitación”, la “Evaluación de Redes y Sistemas de Salud” y la “Acreditación de Servicios de Salud”. Específicamente para el Primer Nivel de Atención, el MS desarrolla dos de los tres procesos de evaluación, los cuales son: la “Habilitación” (con el cual se evalúan los requisitos mínimos necesarios para la operación de estos servicios) y de “Evaluación de Redes y Sistemas de Salud” (con el cual se evalúa la prestación de los servicios que brindan los EBAIS), dejando un vacío en el proceso de “Acreditación”. El presente trabajo constituye una propuesta de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención, que les permita a los equipos impulsar la mejora continua de la calidad y la seguridad del usuario durante la prestación de sus servicios. Para el desarrollo de la propuesta se tomó como base conceptual el Modelo de Atención Primaria de la Salud de la OMS. A partir de los valores, principios y elementos esenciales del Modelo, se procedió a la definición de los procesos en: estratégicos, sustantivos y de soporte. Posteriormente, se desplegaron los procesos de nivel 1, 2 y 3 según fue necesario para cada una de los procesos de nivel cero. Una vez que se obtuvo el mapa de los diferentes subprocesos que son ejecutados en el Primer Nivel de Atención, se procedió a la integración y elaboración de estándares a partir de la revisión y análisis del Manual de Estándares para Acreditación de Hospitales de Costa Rica recién desarrollado en 2009 y el manual para Atención Primaria de la Joint Commission International. Para el análisis y evaluación de la propuesta de estándares de acreditación se realizó una consulta a expertos, la cual permitió valorar la pertinencia, aplicabilidad y viabilidad de los estándares. Con base en la información generada, se procedió a ajustar la propuesta de estándares para continuar con la elaboración de la versión final del manual.

5

De los 105 estándares propuestos, posterior a la consulta a los expertos, no hubo necesidad de eliminar ninguno de los estándares, pero de sí de realizar mejoras en aspecto de redacción e inclusión de un estándar dentro de los procesos sustantivos. Si bien para la elaboración de estos estándares se utilizaron como referencia principalmente dos manuales (el de JCI para Primer Nivel y el del MS de Costa Rica para hospitales), posteriormente se podría ampliar la revisión de otras propuestas de otros organismos internacionales con el objetivo de comparar la actual y enriquecerla. También, es recomendable validar la propuesta de despliegue de procesos para el Primer Nivel de Atención por medio de un taller con expertos en el tema, ya que los modelos internacionales existentes no responden a un modelo de procesos y el empleado fue desarrollado para esta tesis. Los estándares con mayor cantidad de comentarios fueron los relacionados con promoción de la salud, prevención de la enfermedad, sistema de referencia y contrarreferencia, consentimiento informado así como los de gestión de la información. Estos representan un reto para las Áreas de Salud si desean trabajar en el tema de mejoramiento de la calidad y de seguridad del paciente. La intención de cualquier modelo de acreditación es la de sentar las bases para evaluar el desempeño de una organización respecto a su sistema de gestión de calidad. Sin embargo, podría olvidarse que a la vez es un referente para desarrollarlo, y como tal, no deben generarse interpretaciones erróneas que hagan pensar que es suficiente con “cumplir” un estándar más que “desarrollar” un sistema que cumpla con una intención. En virtud de lo anterior, se considera pertinente realizar una prueba piloto para valorar tanto la aplicabilidad de los estándares en el campo así como las necesidades de capacitación que puedan tener los trabajadores de las organizaciones de salud. Dado que en Costa Rica el responsable de la acreditación de servicios de salud es el Ministerio de Salud, debe considerarse a esa institución como la entidad que podría fungir como responsable del proceso. Para ello, se recomienda la creación de un Consejo Acreditador, coordinado por el MS constituido con representación de todas las partes interesadas (Colegios Profesionales, CCSS, representantes de proveedores privados, sociedad civil entre otros) como la instancia que otorgará la condición de acreditación, según lo definido por el Ministerio de Salud. Además, este Consejo puede ser un ente asesor del MS en los aspectos relacionados con el proceso (por ejemplo en la elaboración y actualización de estándares y en la capacitación). Se recomienda entonces la revisión de los estándares propuestos por parte del MS, a fin de que sean alineados con las políticas y procedimientos del organismo acreditador del país.

6

ÍNDICE

PáginaCapítulo I 9

1. Marco Contextual………………………………………………. 9 1.1 Antecedentes………………………………………………… 10

1.1.1 Internacionales ………………………………………. 10 1.1.2 Nacionales………………………………………......... 11 1.1.3 Locales………………………………………………… 14

1.2 Justificación…………………………………………………. 18 1.3 Problema…………………………………………………….. 21 1.4 Objetivos……………………………………………………. 21

1.4.1 Objetivos generales……………………………........ 21 1.4.2 Objetivos específicos……………………………….. 21

Capítulo II 22 2. Marco Teórico………………………………………………… 23 Capítulo III 36

3. Marco Metodológico……………………………………………. 37 3.1 Objeto de estudio……………………………………………. 37 3.2 Población y muestra………………………………………… 37 3.3 Fuentes de información……………………………………. 38

3.3.1 Primarias………………………………………………. 38 3.3.2 Secundarias…………………………………………… 38

3.4 Operacionalización de variables………………………….. 38 3.5 Selección de técnicas e instrumentos……………………. 43

Capítulo IV 45 4. Análisis de resultados……………………………………… 46

Capítulo V 62 Conclusiones…………………………………………………… 63 Recomendaciones ……………………………………….…... 63

Capítulo VI 66 Manual de acreditación para el Primer Nivel de Atención………………………………………………………... 67

Bibliografía consultada …………………………………………….. 95 Bibliografía citada ……………………………………………………. 97 Anexo 1. Descripción de la Metodología………………………….... 99 Anexo 2. Despliegue de procesos para el Primer Nivel de Atención……………………………………………………………….... 104

Anexo 3. Instrumento para la sistematización de la revisión bibliográfica de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención………………………………………………………………

118

Anexo 4. Instrumento de evaluación de estándares de acreditación…………………………………………………………..… 119

7

Lista de tablas Página Tabla 1. Distribución absoluta y porcentual de los tipos de centros de atención de la CCSS. Año 2008 16 Tabla 2. Calificación de los estándares estratégicos de mejoramiento continuo de la calidad, de acuerdo con la pertinencia, viabilidad y aplicabilidad 51 Tabla 3. Calificación de los estándares estratégicos de evaluación del desempeño de la organización, de acuerdo con la pertinencia, viabilidad y aplicabilidad 52 Tabla 4. Puntuación obtenida por los estándares de promoción de la salud posterior a la revisión por expertos 53 Tabla 5. Puntuación obtenida por los estándares de prevención de la enfermedad posterior a la revisión por expertos 54 Tabla 6. Puntuación obtenida por los estándares de atención integral e integrada posterior a la revisión por expertos 56 Tabla 7. Puntuación obtenida por los estándares de visita domiciliar

posterior a la revisión por expertos 58 Tabla 8. Puntuación obtenida por los estándares de referencia y contrarreferencia posterior a la revisión por expertos 59 Tabla 9. Puntuación obtenida por los estándares de participación social posterior a la revisión por expertos 60 Tabla 10. Estándares de soporte con puntuación más baja, posterior a la revisión por expertos 61

Lista de figuras

Página Figura 1. Organización de los niveles de atención en Costa Rica 2010 15 Figura 2. Organización del Área de Salud en un espacio geográfico determinado, Costa Rica 2010 15 Figura 3. Esquema de marco teórico 23 Figura 4. Ciclo de mejoramiento continuo de la calidad. 31 Figura 5. Alineación de los elementos esenciales del modelo APS de OMS con procesos estratégicos, sustantivos y de soporte 46 Figura 6. Definición de procesos para la Categoría de Estratégicos para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010 47 Figura 7. Definición de procesos para la Categoría de Sustantivos para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010 48 Figura 8. Definición de procesos para la Categoría de Estratégicos para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010 49

Lista de cuadros

Página

Cuadro 1. Operacionalización de variables. 40

8

Lista de abreviaturas AC: Accreditation Canada (siglas en inglés)

APS: Atención Primaria en Salud

ATAP: Asistente Técnico de Atención Primaria

EBAIS: Equipo Básico de Atención Integral en Salud

ERSS: Evaluación de Redes y Sistemas de Salud

FAD: Fundación Avedis Donabedian

CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social

INS: Instituto Nacional de Seguros

JC: Joint Comission (siglas en inglés)

MS: Ministerio de Salud

NCLHDA: Departamento Local de Acreditación de Salud de Carolina del Norte (siglas en inglés)

OMS: Organización Mundial de Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

URSS: Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas

ISQua: Sociedad Internacional de Calidad (siglas en inglés)

9

Capítulo I Marco Contextual

10

El desarrollo de los sistemas de calidad en las instituciones sanitarias ha evolucionado desde proyectos aislados en los centros de atención hacia un enfoque integral de mejora continua. A continuación se realiza una revisión de los antecedes internacionales, nacionales y locales en torno al tema de la acreditación de los servicios de salud, específicamente en el Primer Nivel de Atención.

1. Antecedentes 1.1 Internacionales Aunque deben haber existido antes innumerables personas que contribuyeron de alguna manera a introducir mejoras de la calidad de la atención en salud, la historia documentada señala a Florence Nightingale (1820-1910) como la pionera en introducir cambios en los procesos hospitalarios que a su vez redujeron considerablemente la mortalidad causada por malas prácticas. Utilizó métodos de análisis estadísticos para mostrar evidencia de la incidencia de muertes prevenibles en los hospitales militares y diseñó un modelo de recopilación y análisis de datos para reducir las infecciones. Fue la primera persona que introdujo “prácticas estandarizadas” para mejorar la atención, tanto de hospitales como de la atención de enfermería (Wadsworth J. et al, 1986). Otros identifican como el iniciador de la evaluación de la calidad de la atención médica al cirujano de Boston, Massachusetts (EEUU) Ernesto Codman (1869-1940), quien en la primera década del Siglo XX planteó que el desempeño de los médicos debía medirse a través de los resultados de la atención de cada paciente individual, esto para aprender –sobre todo de los resultados negativos- y modificar técnicas y prácticas que contribuirían a la mejora de la calidad con el paso del tiempo. Además, proponía dar a conocer al público la información reunida como una forma de transparentar la práctica médica y rendir cuentas1. A pesar que sus ideas no fueron bien recibidas por la comunidad médica, tuvieron impacto. En 1910 el Colegio Americano de Cirujanos aceptó que debería evaluarse la atención, y desarrolló un “Programa de estandarización Hospitalaria”, que contenía requerimientos de registros de información y procedimientos de análisis de la misma –en pocas palabras, al igual que F. Nigthingale, el uso de datos para el análisis, diseño y rediseño de procesos. En Estados Unidos, el Colegio de Cirujanos realizó el primer ejercicio formal de evaluación, reconociendo así la importancia de una adecuada organización de los procesos de la práctica clínica. En aquel tiempo, el Colegio tenía problemas para decidir a cuáles hospitales debería asignar a los estudiantes de cirugía, por lo que planteó el desarrollo de un conjunto de estándares muy elementales, que constituyeron los primeros estándares de acreditación que se aplicaron en los hospitales universitarios más prestigiados de la Costa Este de los Estados Unidos. 1 Codman, E.A., A study in Hospital Efficiency. As demonstrated by the Case Report of the first five years of a private hospital, Joint Commission, 1996,

11

El interés en el modelo se expandió primero a Australia en 1926 y luego a Canadá en 1953 cuando el Servicio de Salud Canadiense llegó a ser independiente del sistema estadounidense. Aunque en Europa el avance ha sido lento, hoy, la mayoría de los países miembros de la Unión Europea poseen sus propios programas de evaluación externa o muestran interés en desarrollar la acreditación. El enfoque estadounidense ha sido replicado y adaptado en todo el mundo, como en el Reino Unido, Australia, Sudáfrica, Nueva Zelanda y Holanda, por citar algunos países. En América Latina, Asia y otros países de Europa existen enfoques diferentes que se basan en la legislación pública, por lo que están mucho más ligados a una intención reguladora que a un proceso voluntario de evaluación entre pares. La acreditación es un proceso que tiene muchas implicaciones: influyen factores sociales, económicos y políticos. Cada país ha desarrollado su propio enfoque de la estructura de la organización responsable de la acreditación, así como de su funcionamiento y aplicación en la operación de los servicios de salud. Muchos países han implementado la acreditación como primer paso para medir, comparar y mejorar los servicios (Ruelas, E., Poblano, O. 2005). A nivel mundial, la mayoría de los países que han implantado programas de acreditación consideran que estos permiten mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud, garantizar seguridad en la atención, promover el suministro efectivo de atención así como brindar atención uniforme en todo el sistema de salud. 1.2 Antecedentes nacionales A partir del proceso de Reforma del Sector Salud, que se inició en Costa Rica en 1993 con la aprobación de la Ley 7374, el Ministerio de Salud (MS) asume la rectoría del Sector Salud y traspasa todos sus servicios de atención directa a las personas a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). El traslado de los servicios de atención directa al público le permite al MS concentrar sus recursos en el cumplimiento de su Misión, la cual consiste en “Garantizar la protección y el mejoramiento del estado de salud de la población, mediante el ejercicio efectivo de la rectoría y el liderazgo institucional, con enfoque de promoción de la salud y participación social inteligente, bajo los principios de transparencia, equidad, solidaridad y universalidad” (MS, 2008) Para ejecutar la rectoría, esta institución (MS) definió ocho funciones sustantivas, no excluyentes entre sí, que deben realizarse de manera continua, sistemática, multidisciplinaria, intersectorial y participativa. Dichas funciones son: • Dirección Política • Regulación en Salud • Vigilancia de la Salud • Mercadotecnia de la Salud • Planificación Estratégica • Evaluación de las Acciones en Salud • Armonización de la Provisión de Servicios de Salud y

12

• Modulación del Gasto y Financiamiento de los Servicios de Salud La función rectora de Regulación en Salud es la que le permite al Ministerio elaborar y controlar el marco normativo que debe acatar todo aquel que provea o reciba bienes y servicios de interés sanitario, o que pueda afectar la salud de las personas (MS, 2008), garantizando la calidad, la seguridad, eficacia e inocuidad de los mismos. Por este motivo, la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud plantea el desarrollo de tres procesos para la evaluación de los servicios de salud: la “Habilitación”, la “Evaluación de Redes y Sistemas de Salud” y la “Acreditación de Servicios de Salud” (MS, 2005). Habilitación El proceso de “Habilitación” tiene como objetivo garantizar a las personas usuarias de los servicios de salud que estos establecimientos cumplen con los requisitos de estructura mínimos para su funcionamiento, con un riesgo aceptable, tanto para ellos como para los trabajadores. Las áreas que se evalúan son: • Recurso humano • Especificidades de planta física • Recurso material y equipo • Documentación • Gestión (manejo de información) • Generalidades de planta física • Seguridad e higiene laboral

Para ello el MS publicó el Decreto Ejecutivo 34728-S2 “Reglamento General para el Otorgamiento de los Permisos de Funcionamiento”, en el cual se establece la obligatoriedad del proceso de “Habilitación” así como la clasificación de los establecimientos de salud de acuerdo con la complejidad y el riesgo sanitario y ambiental que poseen. Evaluación de Redes y Sistemas de Salud El proceso de “Evaluación de Redes y Sistemas de Salud” (ERSS), pretende estudiar el conjunto de recursos que movilizan los servicios de salud en respuesta a las condiciones de vida y necesidades en salud de la población de un espacio-población concreto (MS, 2002). En virtud de lo anterior el MS ha propuesto diferentes abordajes para la ERSS tales como (MS, 2002):

2 Publicado en el Diario Oficial La Gaceta 174, alcance 33 el día 9 de setiembre de 2008.

13

• El “Análisis de la Mortalidad Infantil y Materna” como “eventos trazadores3 o centinela” de la calidad de atención, dadas sus características de prevención que sugieren deficiencias importantes en la coordinación y calidad de atención en la red de servicios involucrados

• Las “Condiciones o Enfermedades Trazadoras”, que hacen referencia a la forma en que un proveedor o grupo de proveedores administran la atención de enfermedades prevalentes o de procesos de atención comunes de tipo preventivo o de promoción de la salud, que son indicadores de la calidad general de la atención prestada por todo el sistema

• La “Evaluación de la Calidad de la Atención en el Primer Nivel de la Red de Servicios”, que conjuga una evaluación de estructura y proceso a nivel de la sede de los EBAIS, y de resultado en las poblaciones adscritas al mismo (Se describe con mayor detalle en la justificación)

Los abordajes de la ERSS son ejecutados de forma desconcentrada por los niveles locales del MS, en conjunto con los actores sociales clave de ese mismo nivel. En el caso del último abordaje, relacionado con la evaluación de calidad del primer nivel, se diferencia con la acreditación en que es una evaluación de tipo prescriptiva que realiza el ente rector con el objetivo de valorar el cumplimiento de las normas de atención definidas para este nivel. Acreditación Concretamente, el proceso de “Acreditación” comienza a plantearse en el MS como propuesta de garantía de la calidad a partir de 1994, a nivel hospitalario, a instancias de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), como sucedió también en la mayoría de los países de América Latina en esa época. En 1995, con la asesoría de la Secretaría de Salud de Cataluña, la OMS y la OPS, se inicia la conformación de 22 comisiones interdisciplinarias e interinstitucionales, que, con el patrón desarrollado en Cataluña, iniciaron la selección de estándares mínimos de piso básico de tipo estructural para servicios finales de ginecobstetricia y para servicios intermedios y de apoyo a hospitales generales (López, 2005). La primera aproximación a la “Acreditación” en el país eligió la definición de un piso básico de atención para ser aplicado en todos los hospitales generales, tanto públicos como privados, con el fin de garantizar a toda la población un mínimo de calidad en cuanto a requisitos elementales, generalmente de tipo estructural (en las maternidades y en servicios intermedios y de apoyo) necesarios para su funcionamiento (1995). Posteriormente, en 1997 se elaboró la normativa de acreditación para hospitales generales, que incluía estándares de servicios finales de Medicina Interna, Pediatría, Cirugía General y en 1999 la normativa para los servicios de Neonatología (CCSS, 2007). 3 El término “trazadora” se utiliza como una traducción de la palabra ¨tracer¨ que significa rastreador. En el caso de servicios de salud es un una técnica utilizada para dar seguimiento a la atención que recibe un usuario desde que tiene contacto con la red de servicios de salud.

14

De 1998 al año 2002, el Ministerio de Salud realizó tres rondas completas de evaluación para acreditación de 24 hospitales generales de tipo público y cuatro de tipo privado existentes en el país, logrando acreditar el primer hospital general de tipo privado en el año 2004. Paralelo al proceso que se inició para hospitales durante el año 1998 (énfasis en estándares de tipo estructural) se inició la formulación de normas nacionales de acreditación de centros de atención al adulto mayor (modalidades de hogares y centros diurnos) y de establecimientos de atención de cuidados paliativos. Lo anterior basado en la exigencia establecida en leyes que imponían este requisito como condición para recibir fondos públicos de la Junta de Protección Social de San José (López, 2008). Una experiencia semejante se obtuvo con los establecimientos de atención odontológica, la gran mayoría de ellos de tipo privado, por medio del apoyo obtenido para este proceso por parte del Colegio Profesional respectivo, y de los profesionales de esta disciplina quienes solicitaban la acreditación de sus clínicas odontológicas de forma voluntaria. Los estándares nacionales para la acreditación de estos tres tipos de establecimientos no hospitalarios fueron reformulados en el periodo 2005-2007, dando énfasis a la evaluación de proceso y resultado de la atención en salud y lográndose en forma progresiva la acreditación de ellos. En el caso de los hospitales, a finales del 2007 el MS inició un proyecto de asesoría técnica con el objetivo de replantear el proceso de acreditación, dando un mayor énfasis a los procesos y resultados de la atención directa, dado que las actividades de acreditación de servicios de salud pueden volverse un elemento fundamental del marco regulatorio para la mejora continua de la calidad y la seguridad de la atención de los pacientes, la asignación presupuestaria, para la compra de servicios, para dirigir inversiones en función de la equidad y para promover la competencia por medio de una cultura de calidad (MS-CCSS, 2007). 1.3 Antecedentes locales En Costa Rica, la prestación de los servicios de salud se organiza en tres niveles de atención, siendo el Primer Nivel de Atención el que ofrece servicios de atención integral a través de una red de Áreas de Salud, Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS), algunas clínicas periféricas y clínicas desconcentradas.

15

Figura 1. Organización de los niveles de atención en Costa Rica, 2010

Fuente: Elaborado por Ana María Monge Mesén y Priscilla Herrera García

La unidad representativa del Primer Nivel de Atención se definió como Áreas de Salud (ver figura 2), las cuales en la mayoría de los casos se corresponden con la división geopolítica del país. Cada Área de Salud cuenta con un “Equipo de Apoyo” (para los EBAIS) constituido por las ramas de medicina familiar, farmacia, microbiología, enfermería, trabajo social, nutrición, odontología y un técnico de registros médicos o de salud (técnico de REDES)(OPS, 2003). Dicho equipo es el encargado de coordinar acciones intramuros y extramuros con los EBAIS responsables de todos los sectores del Área.

Figura 2. Organización del Área de Salud en un espacio geográfico determinado, Costa Rica 2010

Fuente: Elaborado por Ana María Monge Mesén y Priscilla Herrera García

16

Igualmente, los sectores cuentan con un EBAIS, el cual se constituyó por un médico general, un auxiliar de enfermería y un técnico en atención primaria, quienes tienen a cargo, en teoría, poblaciones aproximadas de 3500 a 4000 habitantes. Se define entonces al Equipo de Salud (constituido por los EBAIS y el Equipo de Apoyo) como el responsable de la atención integral de la salud de las personas, el cual debe partir de la concepción de salud como un proceso de construcción social y, por lo tanto, debe tomar en consideración los diversos determinantes del proceso Salud-Enfermedad en los ámbitos biológico, económico, ecológico, psicosocial y otros de los diferentes grupos sociales. De acuerdo con datos suministrados por la Caja Costarricense de Seguro Social del año 2008, en el país existen un total de 103 Áreas de Salud, que representan el 78% de los centros de atención de esta institución (Ver tabla 1) siendo no solo los más numerosos sino también donde accede la mayor cantidad de población usuaria.

Tabla 1. Distribución absoluta y porcentual de los tipos de centros de atención de la CCSS. Año 2008

Tipo de Centro Distribución

absoluta Distribución porcentual

Hospitales 29 22% Áreas de Salud 103 78,% Total 132 100%

Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social, 2008 Actualmente el Primer Nivel de Atención de la CCSS cuenta con 962 EBAIS, lo que en términos de cobertura meta significa brindar atención a aproximadamente 4.340.400 habitantes en el 2008, alrededor de un 96% de la población4. Si bien el MS ideó tres procesos para la evaluación de servicios de salud, específicamente para el Primer Nivel de Atención se desarrollaron únicamente los procesos de “Habilitación” (con el cual se evalúan los requisitos mínimos necesarios para la operación de estos servicios) y de “Evaluación de Redes y Sistemas de Salud” (con el cual se evalúa la prestación de los servicios que brindan los EBAIS): Habilitación de las Sedes de EBAIS El MS publicó el 23 de setiembre de 2002 la Norma para la Habilitación de los establecimientos de Salud Sede de los EBAIS5. En la misma se consignaron

4 Cobertura calculada tomando como base la población reportada por el INEC en su página electrónica, de 4.509.290 habitantes. Consultada el día 22 de abril de 2009. 5 Decreto Ejecutivo Nº 30698-S publicado en el Diario Oficial La Gaceta 183 del 23 de setiembre de 2002. Los requisitos establecidos en esta Norma se basan en lo dispuesto en la Ley General de la Salud, 5395 del 30 de octubre de 1973, el Reglamento General para la Habilitación de Establecimientos de Salud

17

los requisitos mínimos de estructura que deben cumplir obligatoriamente este tipo de establecimientos para poder obtener el Permiso Sanitario de Funcionamiento (permiso de operación) correspondiente, independientemente si son de carácter público, privado o mixto.

Hasta la fecha el MS no cuenta con información actualizada sobre la cantidad de sedes de EBAIS que se encuentran habilitados a nivel nacional, por lo que no existen datos robustos sobre el grado de cumplimiento de la normativa por estos establecimientos.

Evaluación de la Calidad de la Atención en el Primer Nivel de la Red de Servicios Tiene por objeto evaluar el acceso de las personas a servicios de salud así como armonizar la provisión de los servicios de salud del Primer Nivel de Atención con base en las necesidades de la población (MS, 2009).

Para poder llevar a cabo dicha evaluación, el personal de las Áreas Rectoras de Salud debe valorar temas normativos y de satisfacción de necesidades en la población adscrita.

Desde el punto de vista normativo, se evalúan los recursos disponibles necesarios para la oferta de servicios y los procesos de atención. Este se ejecuta mediante visita de evaluación a los EBAIS y por medio de la revisión de los expedientes, de la documentación relacionada con producción de servicios, coberturas, planificación y verificación del desarrollo de actividades de educación y participación en salud. Para la evaluación de la satisfacción de necesidades de la población, el personal del MS aplica un instrumento denominado “Encuesta de Necesidades en Salud” con la cual se estudian las características del núcleo familiar (condiciones de vida, condición de aseguramiento, acceso a los servicios de tipo preventivo, educación en salud, utilización de los servicios del Primer Nivel y opinión sobre los mismos) en una muestra cualitativa de la calle o el barrio con las condiciones más inadecuadas de calidad de vida perteneciente al EBAIS evaluado. Posteriormente el equipo evaluador debe confeccionar un informe que resuma los resultados obtenidos y las recomendaciones para la mejora de la calidad de la atención dirigido al EBAIS evaluado. Además debe dar seguimiento a las recomendaciones emitidas para garantizar el cumplimiento de las mismas por parte del equipo. Es importante destacar que a pesar de que el MS cuenta con un proceso de acreditación de servicios de salud, en la actualidad no existe un proceso de “Acreditación para el Primer Nivel de Atención”, el cual facilitaría la evaluación por medio de estándares que ayuden a promover la mejora continua de la calidad en estos servicios de salud. y afines, emitido mediante Decreto Ejecutivo 30571-S del 25 de junio del 2002, publicado en La Gaceta 138 del 18 de julio del 2002 y otras disposiciones legales y reglamentarias vinculantes con la materia.

18

1.4 Justificación El inicio de la década de los 80 coincidió con la aparición de severas repercusiones económicas, sociales y políticas de la crisis más grave que registra la historia de la economía nacional. Lo anterior trajo como consecuencia que en la década de los noventa se impulsaran políticas de reducción del gasto público en salud, hecho que afectó a todas las instituciones del sector (OPS, 2005). La reducción del gasto del Ministerio de Salud repercutió severamente sobre los programas de atención primaria que redujeron su personal, sus recursos y disminuyeron su cobertura, afectando severamente la motivación de sus trabajadores y los logros de su gestión (OPS, 2005). Por otra parte, en la CCSS, la enorme demanda de una consulta externa con exceso de casos de patología mínima desestimulaba la labor del médico, contribuía a deshumanizar la atención y había vuelto inadecuada su capacidad de respuesta, organizada en función de la “libre demanda”. Además, la formación del médico no lo capacitaba para ejercer adecuadamente el liderazgo que tradicionalmente le había exigido la comunidad, y ésta había perdido la confianza en él como orientador de la gestión necesaria para el bienestar comunal (OPS, 2005). La necesidad de corregir y mejorar la capacidad operativa tanto del MS como de la CCSS e introducir cambios profundos al modelo de prestación de los servicios, su financiamiento, organización y funcionamiento, incentivó la búsqueda de nuevas estrategias para lograr una acción más eficaz y un uso racional de los recursos. Se buscó la transición desde un modelo de predominio asistencial hacia otro integral, con el ejercicio de una rectoría en el sector y el amplio uso de la Atención Primaria. Para impulsar estos cambios fue necesaria la promulgación de leyes que condujeron a un cambio radical en la situación de salud del país (OPS, 2005): • La Ley de Universalización de los Servicios de la CCSS, Nº 4750 del 16 de

abril de 1971, que definió que aquel proceso debería realizarse en tres etapas cuando, al autorizar la ruptura de los llamados topes salariales, permitió el desarrollo inicial, de extensión vertical o económica

• La Ley General de Salud, Nº 5395 del 30 de octubre de 1973, que establece un conjunto de principios obligatorios relacionados con los derechos y deberes de los individuos y las empresas en el campo de la salud, y regula su conducta, en aspectos que determinan la salud individual y colectiva

• La Ley Orgánica del Ministerio, Nº 5412 del 8 de noviembre de 1973, que

permitió la reestructuración total de esta institución para fortalecerla, hacerla más funcional y para hacer posible la fusión de muchas de sus dependencias responsables de las mismas funciones, o similares, para dejarlas subordinadas a una sola Dirección General de Salud

19

• La llamada Ley de Traspaso de Hospitales, Nº 5349 del 29 de setiembre de

1973, que permitió trasladar los hospitales de las Juntas de Protección Social a la CCSS, para ampliar la cobertura geográfica del Riesgo de Enfermedad y Maternidad de esta institución, y hacer factible la tercera etapa de la universalización de la seguridad social

• La de Ley de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, Nº 5662 del 23

de diciembre de 1974, que vino a financiar la enorme ampliación de los programas de alimentación y nutrición del MS y dio un aporte económico sustancial a los de Atención Primaria

Para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica tomó como base conceptual la “Estrategia de Atención Primaria de la Salud” planteada por la OMS como una estrategia para alcanzar la meta de “Salud para Todos en el Año 2000”. En virtud de lo anterior los responsables de la Atención Primaria, deben elaborar e implementar un plan local de salud así como velar por el adecuado desarrollo de sus procesos, sin embargo hasta la fecha no se cuenta con una definición de los procesos (mapa de procesos) para el Primer Nivel de Atención, que incluya tanto a las Áreas de Salud como a los EBAIS, ni tampoco un manual de estándares de acreditación tendiente a promover la mejora de la calidad de la atención en este nivel. Los procesos desarrollados por el MS, poseen debilidades en la evaluación del Primer Nivel de Atención. En el proceso de “Habilitación” de sedes de EBAIS: • No se visualiza el papel del Área de Salud donde se ubica la dirección

general, administración y el “Equipo de Apoyo” que da soporte a las actividades que desarrollan los EBAIS. Por lo que se evalúa únicamente una fracción de lo que constituye al Primer Nivel de Atención

• La “Habilitación” contempla cumplimiento únicamente de estándares de

estructura bajo un esquema de inspección, por lo que los equipos de salud se enfocan en cumplir con un estándar mínimo obligatorio

• No existen datos agregados que demuestren que el proceso impulse el

mejoramiento de la calidad de los servicios de salud del Primer Nivel

En el caso de la “Evaluación de la Calidad de la Atención en el Primer Nivel de la Red de Servicios” el propio MS ha identificado algunas debilidades del proceso, tales como (Ministerio de Salud, 2009):

• Rigidez en la forma de evaluar la implementación del modelo de atención, la cual no permite ver las adaptaciones que los servicios de salud deben de hacer basados en sus particularidades

• Los resultados se dan más en función de informar sobre el cumplimiento o no de estándares y no tanto para la toma de decisiones integrales

20

• La unidad de estudio es el Sector de Salud adscrito al EBAIS, como unidad operativa más básica del sistema; pero no se evalúa el Área de Salud como un todo, a pesar de ser esta la Unidad Administrativa y Logística básica

• Repetición de aspectos y estándares evaluados en otros procesos tales

como la “Habilitación”

• Discordancia o desactualización de los estándares con otras metodologías y con el conocimiento actual, hecho que produce confusión y resistencia en los evaluados y en los evaluadores

Tanto el MS como la CCSS han considerado necesario continuar realizando esfuerzos para el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, tomando en cuenta que organismos internacionales como la OMS y la OPS en diferentes resoluciones han instado al fortalecimiento de la APS, tanto para cumplir con las metas del milenio como para expandir y fortalecer la promoción de la salud. El presente trabajo constituye una propuesta de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención, que les permita a los equipos impulsar la mejora continua de la calidad y la seguridad de sus servicios.

21

1.5 Problema

¿Cuáles son los estándares de acreditación idóneos para el Primer Nivel de Atención que incentiven la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Costa Rica? 1.6 Objetivos

1.6.1 Objetivo general

Proponer los estándares de acreditación idóneos para el Primer Nivel de Atención que incentive la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Costa Rica. 1.6.2 Objetivos específicos

• Definir los procesos que son desarrollados en el Primer Nivel de Atención

por medio del análisis de la estrategia de Atención Primaria de la Salud de la OMS

• Desarrollar estándares de acreditación para cada uno de los procesos

definidos, que incentiven la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Costa Rica

• Proponer un manual de estándares de acreditación para el Primer Nivel de

Atención

• Establecer recomendaciones generales para el fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Costa Rica

22

Capítulo II Marco Teórico

23

2. Marco Teórico El desarrollo de los estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención parte del análisis del modelo de Atención Primaria de la Salud, propuesto por la OMS, el cual orienta la definición de procesos que permiten la operacionalización del mismo en el nivel local, como se muestra en la figura 3.

Figura 3. Esquema de Marco Teórico

Fuente: Elaborado por las estudiantes Ana Monge Mesén y Priscilla Herrera García, 2010 Esta sección presenta como los procesos pueden ser agrupados en estratégicos, sustantivos y de soporte, así como el diseño de estándares de acreditación a partir de estos procesos, para contribuir a la mejora continua de la calidad y la seguridad de la atención. La sección está compuesta de tres temas fundamentales: la Estrategia de la Atención Primaria de la Salud, Operacionalización de la APS y finalmente el mejoramiento de la calidad por medio de la acreditación. 2.1 Estrategia de Atención Primaria de la Salud La OMS ha venido promoviendo la renovación de la APS con el propósito de revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en materia de salud y mejorar la equidad (OPS/OMS, 2007).

24

De acuerdo con la OMS, los componentes de la APS son: Valores6 El derecho al mayor nivel de salud posible, sin distinción de raza, género, religión, orientación política o situación económica o social.

Equidad, como la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables y al trato que reciben en el sistema de salud. Este valor busca que las políticas y los programas de salud sean pro equitativos.

Solidaridad, entendida como el grado en que los miembros de una sociedad trabajan en conjunto para definir y conseguir el bien común. Este valor se manifiesta por organizaciones de voluntariado, sindicatos o espacios para participación ciudadana. Pretende dar sostenibilidad a las inversiones de salud.

Principios

Al igual que en estos valores, los sistemas de salud basados en APS se fundamentan en principios que proporcionan la base para las políticas de salud, la legislación, los criterios de evaluación, la generación y asignación de recursos y la operación del sistema de salud. Los principios sirven de conexión entre los valores sociales que se mencionaron anteriormente con los elementos estructurales y funcionales del sistema de salud. Se han propuesto siete principios sobre los cuales se debe basar la APS: • Respuesta a las necesidades de salud de la población • Servicios orientados hacia la calidad • Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos • Justicia social • Sostenibilidad • Participación • Intersectorialidad

Estos principios hacen que los sistemas de salud deban centrarse en las personas de forma que intenten satisfacer sus necesidades en materia de salud, de forma integral, basado en la evidencia, con procedimientos para evaluar eficiencia, la efectividad y la seguridad de las intervenciones preventivas y curativas que se desarrollan. A su vez exigen que se lleven a cabo procesos responsables de asignación de recursos; que favorezcan la equidad, la calidad de la atención de salud y la rendición de cuentas.

6 Los valores son objetivos o normas sociales aceptados por un individuo, una clase o una sociedad.

25

Elementos esenciales

Conceptualmente la APS desarrolla trece elementos esenciales, los cuales orientan a los Equipos de Salud para la operacionalización de la estrategia en el nivel local (OPS, 2008): Acceso y cobertura universal

Se plantea como esencial la eliminación de barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y la utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.

Atención integral e integrada

Entendida como servicios disponibles y suficientes para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto cuidado.

La integralidad es la función de todo sistema de salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinación de todos los niveles de atención del sistema de salud.

Énfasis en la promoción y prevención

Es la atención de salud más temprana posible dentro del proceso salud-enfermedad (promoción) y entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas (prevención). Esta atención de salud se presta al individuo, la familia y la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educación y la promoción de la salud, fortaleciendo las capacidades de las personas en la prevención de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención.

Atención apropiada La atención apropiada plantea la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los beneficios esperados, como resultado de una atención adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad.

Un aspecto importante a tener en cuenta al hablar acerca de atención apropiada, es la calidad. Esta es el grado en que las necesidades de salud, tanto actuales como potenciales, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud, teniendo en consideración los conocimientos actuales acerca de la distribución, la identificación, el

26

diagnóstico, el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud.

Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad, con lo cual quedan integradas la dimensión técnica de la calidad de los servicios brindados y la dimensión interpersonal (satisfacción del usuario).

Orientación familiar y comunitaria

Significa que un sistema de salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual, sino que emplea la perspectiva de la salud pública y hace uso de la información comunitaria para valorar riesgos, identificar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco primario de la planificación y de la intervención.

Mecanismos activos de participación

La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, involucrando de forma compartida la participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades conjuntas del “Equipo de Salud” y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, estimulen habilidades para la identificación, priorización, planificación y gestión de los problemas de salud de la comunidad, así como actividades de evaluación de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud, incorporando también sectores públicos, privados y de la sociedad civil.

Marco legal e institucional

Es de gran importancia el dominio del marco legal e institucional, el cual está relacionado con el conocimiento de políticas, planes y programas del sector de la salud; así como las normas y regulaciones legales existentes, vinculados con el quehacer y el desempeño técnico-profesional de los miembros del equipo.

Organización y gestión óptimas

Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organización y gestión óptimas, incluyendo un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero que permitan al equipo desempeñar sus funciones especificas en la toma de decisiones. En términos de sus actividades operativas, los “Equipos de Salud” requieren de buenas prácticas de gestión que faciliten mejorar la organización y la

27

provisión de atención, de forma tal que satisfaga los estándares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de salud de la comunidad.

Políticas y programas pro equidad Se debe estimular dentro de los miembros del “Equipo de Salud”, el conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto en la provisión de los servicios de salud.

Primer contacto Es un elemento esencial inherente a la organización de los servicios de salud en niveles de atención. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser útil y accesible. La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y de los servicios sociales, donde se da respuesta a las necesidades de salud. Un sistema basado en la APS viene a fortalecer el Primer Nivel de Atención, a pesar de que su estructura y funcionamiento es más compleja.

Recursos humanos apropiados Los recursos humanos del Primer Nivel de Atención deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos en su desempeño. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano exige una planificación estratégica e inversión en capacitación, empleo e incentivos, así como la ampliación y fortalecimiento de los conocimientos y habilidades ya existentes de los trabajadores de la salud.

Recursos adecuados y sostenibles Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben ser determinados por un análisis de la situación de salud fundamentado en información del nivel comunitario que incluya no solo los recursos, sino también el presupuesto necesario para prestar una atención integral de alta calidad. Los recursos deben ser suficientes para lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad de estos, puede variar de acuerdo a los países.

Acciones intersectoriales Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para establecer relaciones sinérgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas

28

públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.

2.2 Operacionalización de la Atención Primaria de la Salud Cualquier organización desarrolla actividades que pueden ser imaginadas como parte de uno o varios procesos determinados. De esta manera, cuando un cliente entra en un comercio para efectuar una compra, cuando se solicita una línea telefónica, un certificado de empadronamiento o la inscripción de una patente en el registro correspondiente, se están activando procesos cuyos resultados deberán ir encaminados a satisfacer una demanda (Jiménez, sin fecha).

Se entiende por proceso como un conjunto de actividades enlazadas entre sí que, partiendo de uno o más entradas, las transforma, generando un resultado (Jiménez, sin fecha). Desde este punto de vista, una organización de salud puede ser considerada como un sistema de procesos relacionados entre sí, en donde generalmente las entradas son generadas por los usuarios de los mismos y donde las salidas son generadas por la organización, con el objetivo de satisfacer las necesidades de los usuarios y trabajadores.

Muchas veces, no es tan evidente dónde se inicia y dónde finaliza un proceso, siendo necesario establecer una delimitación a efectos operativos, de dirección y control del proceso. Igualmente en el caso de las organizaciones de salud los procesos son complejos y en la ejecución intervienen distintos departamentos o servicios lo que dificulta su control y gestión aspecto que representa un reto para los equipos de salud. Es así como visualizar a las organizaciones de salud centrada en los procesos, permite el mejor desenvolvimiento de los mismos.

Una propuesta para clasificar los procesos de nivel cero o macro procesos desarrollados por el Primer Nivel de Atención es: Procesos estratégicos: son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección o por otras entidades

Procesos sustantivos: son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser. Atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usuarios creando valor para estos Procesos de soporte: dan apoyo a los procesos sustantivos que realiza el Primer Nivel de Atención. Estos aseguran el buen funcionamiento de la organización, a pesar de que generalmente son invisibles para los usuarios de los servicios de salud.

Teniendo como base conceptual el modelo de APS de la OMS, tanto los valores, principios como los elementos esenciales pueden ser agrupados en esta categorización. Partiendo de esta clasificación de procesos, se pueden desarrollar estándares de acreditación que permitan establecer un parámetro de excelencia, basado en la razón de ser del modelo de APS que contribuya a

29

su fortalecimiento y a la mejora de la calidad de la atención y seguridad por parte de los “Equipos de Salud” del Primer Nivel de Atención. 2.3 Fundamentos para el mejoramiento de la calidad por medio de la acreditación. De acuerdo con el Dr. Avedis Donabedian7 "La calidad de atención es un producto de múltiples interrelaciones entre la calidad técnica, la equidad, la eficiencia, la eficacia, la oportunidad de atención, continuidad, coordinación de la atención y la humanización de los servicios, en respuesta a las necesidades en salud de los diferentes grupos sociales, géneros y etnias”. Tal y como se plantea en la definición anterior, para poder evaluar la calidad con estándares de acreditación, deben abordarse diferentes factores que abarcan desde la dimensión técnica (la gestión, las instalaciones, la provisión de la atención, los insumos, los procedimientos) hasta la dimensión interpersonal (los aspectos relacionados con la afabilidad en la prestación de los servicios). Donabedian propuso la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria, introduciendo una de las primeras definiciones de “proceso asistencial”, como un continuo que se desagrega en: estructura, proceso y resultado (Donabedian, 1966): • En cuanto a la estructura, consideró que puede abarcar procesos

administrativos de distinta índole, como la adecuación de las instalaciones y equipos, la idoneidad del personal médico y su organización, la estructura y organización administrativa

• En el tema de procesos, creyó importante la selección de aspectos clave de

la atención, planteando ya entonces el problema de la variabilidad de la práctica médica y su reto para la medida

• Planteó las ventajas de la utilización de resultados como indicadores de

calidad de los procesos, al aportar datos concretos. Señaló como fuentes de información más importantes: a. Las historias clínicas b. La observación directa por un colega calificado c. El enfoque sociométrico, cuando los médicos buscan atención para ellos y sus familias expresan con sentido crítico opiniones válidas sobre la capacidad de sus colegas de brindar atención de alta calidad d. El método autorreferencia, el cual consiste en la evaluación que los propios profesionales realizan para juzgar la eficiencia de las organizaciones en las que trabajan

Avedis Donabedian transformó el pensamiento sobre los sistemas de salud, gracias al conocimiento que generó. Marcó pauta para el estudio del tema 7 Avedis Donabedian (1919-2000). Es considerado uno de los maestros en el tema de la calidad (Frenk, 2000)

30

específico de la calidad de la atención a la salud. En 1989 se crea la Fundación Avedis Donavedian (FAD) con la misión de colaborar con los profesionales, centros, administraciones públicas, organizaciones de ciudadanos y profesionales y otras instituciones públicas y privadas con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios sanitarios y sociales que reciben los ciudadanos. Al igual que la FAD en España, a nivel internacional existen diferentes organismos que impulsan los procesos de acreditación como una herramienta para la mejora continua de la calidad de los servicios de salud, tales como la Joint Commision (JC), Acreditación Canadá (AC), el Australian Council on Healthcare Standars (ACHS), entre otros8. La gran mayoría de estos organismos son reconocidos como “acreditadores” por la Sociedad Internacional de Calidad (ISQua por sus siglas en inglés) organización independiente, sin fines de lucro cuya misión es conducir la mejora continua en la calidad y la seguridad de la salud en todo el mundo a través de la educación, la investigación, la colaboración y la difusión de conocimientos basados en evidencias (ISQua, 2010). De acuerdo con la Joint Comission9(JC) la acreditación “es un proceso generalmente voluntario en el que una entidad separada y distinta de la organización de atención de la salud; por lo general no gubernamental, evalúa una organización que brinda servicios de salud para determinar si cumple con una serie de estándares (normas) para mejorar la seguridad y la calidad de la atención” (JCI, 2008). En la misma línea de pensamiento el ACHS define la acreditación como “el estado obtenido por una organización después de una exitosa evaluación externa realizada por un organismo reconocido para evaluar si una organización cumple con normas publicadas en forma predeterminada” (ACHS, sin fecha). De acuerdo con la organización AC10, los programas de acreditación evalúan el rendimiento de las organizaciones de salud con base en normas nacionales de excelencia. Estas normas evalúan todos los aspectos de la atención de la salud, de la seguridad del paciente y la ética, la capacitación del personal y la asociación con la comunidad (AC, sin fecha). Como se observa, todas estas definiciones coinciden en que para poder desarrollar un proceso de acreditación se requiere de estándares o normas dirigidos a alcanzar niveles óptimos de calidad y que a su vez ayuden al personal de salud a mejorar sus procesos de trabajo para brindar la mejor atención posible a los usuarios de sus servicios. 8 Para ampliar referencias de otros sistemas de acreditación se puede consultar la página electrónica de la Sociedad Internacional de la Calidad (ISQua por sus siglas en inglés): http://www.isqua.org. 9 La Joint Comission es un organismo no gubernamental con sede en los Estados Unidos, creado en 1951. Constituye uno de los entes acreditadores de servicios de salud más grande en ese país. Actualmente realiza acreditaciones tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo. 10 Acreditación Canadá es una organización no gubernamental fundada en 1952, que evalúa la calidad de los servicios de salud de Canadá así como de otros países alrededor del mundo.

31

2.3.1 El ciclo de la acreditación Para el desarrollo adecuado del proceso de Acreditación se requiere de: • Una organización que gestione y coordine todas las etapas del proceso • Un conjunto de estándares • Lineamientos claros para la operación del proceso • Un esquema de calificación cuantitativa o cualitativa, o de una combinación • Un informe • Un documento de certificación • Y finalmente un esquema de retroalimentación y mejora continua

Todos estos elementos se integran de forma tal que el proceso de acreditación se convierta en un ciclo continuo de aprendizaje y mejoramiento el cual comprende desde la preparación hasta la utilización del informe técnico del proceso de evaluación externa (Ver figura 4).

Figura 4. Ciclo de mejoramiento continuo de la calidad

Fuente: Adaptado por Ana María Monge Mesén y Priscilla Herrera García de módulo de capacitación en acreditación de hospitales elaborados por Acreditación Canadá para el Ministerio de Salud, Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud CCSS– BID Contrato de Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales en Costa Rica.

Preparación para la acreditación En esta etapa las organizaciones de salud analizan y comprenden el enfoque y el alcance de los estándares de acreditación aplicables a su organización. Se conforma una estructura con equipos de trabajo y un responsable para garantizar coordinación y participación durante esta etapa. Se definen los objetivos de la acreditación junto con los equipos de trabajo responsables de ejecutar las acciones de análisis de los estándares.

32

El enfoque de la acreditación es incorporar todos los niveles de personal a lo largo de la organización, desde la dirección y administración, pasando por los prestadores de atención directa y los servicios de apoyo. Autoevaluación En esta etapa, los equipos de trabajo proceden a realizar una autoevaluación del cumplimiento de los estándares, esto porque la acreditación se basa en el principio de que el mismo personal que efectúa los procesos está en la mejor posición para comprenderlo, evaluarlo y mejorarlo. El objetivo de la autoevaluación es medir el desempeño de la organización respecto a estándares de excelencia. Esto permite a los equipos examinar cómo han ido avanzando, su situación actual y hacia donde deben encaminarse. La autoevaluación favorece la identificación de fortalezas y áreas de oportunidad donde se pueden realizar acciones para impulsar la mejora de la calidad. Al completar su autoevaluación, los equipos participan en actividades para el mejoramiento de la calidad en la organización. Evaluación externa Como parte del ciclo de mejoramiento continuo de calidad se contempla la evaluación externa por evaluadores pares11 externos a la organización. Esta visita de evaluación se realiza luego de que la organización ha completado su propia autoevaluación. Los evaluadores externos revisan la autoevaluación antes de realizar sus propias evaluaciones. Los principales elementos que buscan y que posiblemente van a discutir con el equipo durante su visita incluyen los siguientes: • Que el equipo haya adoptado un examen completo y honesto sobre cómo

están cumpliendo con los estándares: son conscientes de sus fortalezas y que hayan identificado sus principales áreas de mejoramiento. Pare ello, los evaluadores buscan ejemplos y evidencia escrita que atesta sobre el nivel de cumplimiento del equipo

• Cómo utilizan los equipos la información de sus indicadores para identificar áreas de mejoramiento, para desarrollar planes de acción y para monitorear los avances

• Que las recomendaciones hechas en previas evaluaciones de acreditación hayan sido consideradas adecuadamente

11 Un “evaluador par” es un profesional de la salud que realiza en su establecimiento u organización de salud, el mismo tipo de actividades que en la organización sujeto de evaluación.

33

Durante su visita, los evaluadores externos realizan un recorrido por la organización, entrevistan pacientes, personal y actores sociales de la comunidad, revisan expedientes clínicos y del personal, examinan documentación y entrevistan a los equipos. Informe de evaluación externa Una vez finalizada la visita de evaluación externa, los evaluadores confeccionan un informe que recoge todas las observaciones del proceso de evaluación y además se brindan recomendaciones para fortalecer la mejora continua de calidad. Dicho informe constituye un insumo clave para que la organización elabore un plan de mejoramiento de la calidad. Una vez implementadas las acciones de mejoramiento, se puede iniciar con todo el ciclo. 2.3.2 Pros y contras de la acreditación Tal y como se ha mencionado, la acreditación en salud es una metodología de evaluación externa, que contribuye a la entrega de servicios de salud seguros y de alta calidad. Sin embargo existen pros y contras a nivel internacional en torno a este proceso. Según el Instituto Colombiano de Normas Técnicas, la Acreditación en Salud es una metodología diseñada para el sector salud, basada en los procesos de atención en salud, orientados a resultados y desarrollada por profesionales de salud que son pares o contrapartes del personal de las entidades que desean acreditarse, la misma permite que las organizaciones de salud (INCOTEC, sin fecha): • Mejoren la imagen y credibilidad ante los clientes y la comunidad en

general. Dado que proporciona información clara a los usuarios • Trabajen continuamente en el mejoramiento de los procesos centrados en

la vida, la salud y la seguridad de los clientes, involucrando a los gerentes y a los profesionales de la salud en el mejoramiento continuo de los procesos

• Hagan pública su condición de acreditado y se destaquen entre sus pares

por haber logrado un reconocimiento de una entidad externa y haber iniciado un proceso de mejoramiento continuo hacia la excelencia

• Exporten sus servicios • Reduzcan los costos de la no Calidad • Mejoren su capacidad de negociación con las aseguradoras y el Estado • Motiven a los usuarios a ejercer el derecho a la libre elección

34

• Mantengan los logros alcanzados con la acreditación y se orienten hacia un proceso de mejoramiento continuo de la calidad

En este último punto, relacionado con el mejoramiento de la calidad, un estudio publicado en el 2008 en el International Journal for Quality in Health Care reveló que profesionales en enfermería de hospitales acreditados percibían la mejora de la calidad como un resultado de la acreditación, principalmente en los pequeños y medianos hospitales del Líbano (menores de 200 camas) (El-Jardali et al, 2008). En los Estados Unidos, específicamente en el estado de Carolina del Norte, el Departamento Local de Acreditación de Salud de Carolina del Norte (NCLHDA por sus siglas en inglés) impulsó un trabajo de investigación para conocer los costos y beneficios de la acreditación. Dentro de los beneficios identificados se mencionan (Davis, M. et al 2007): • Mejora la comprensión de la Salud Pública por todos los participantes

• Promueve el intercambio de las mejores políticas, procedimientos y

prácticas entre equipos de salud de los departamentos y entre departamentos

• Promueve una construcción de oportunidades en equipo para los

integrantes de un departamento • Mejora la comprensión de los trabajadores acerca de los roles de sus

compañeros de trabajo • Promueve la comprensión entre los trabajadores acerca de cómo su trabajo

contribuye a la misión y servicios esenciales de su departamento • Resalta las fortalezas del departamento:

o Motiva y valora al personal o Compromiso o Procedimientos que se están ejecutando adecuadamente

• Identifica áreas para el mejoramiento

o Creando o actualizando políticas o Creando procesos de mejoramiento de la calidad

• Facilita a los departamentos o servicios de salud el establecimiento de

metas futuras

• Los evaluadores pares pueden aplicar las experiencias aprendidas a sus propios departamentos u organizaciones

• Mejora las relaciones de trabajo entre las organizaciones de salud y el

personal del Departamento Estatal de Salud Pública

35

Existen otras posiciones contrarias a los beneficios de la acreditación entre los cuales se mencionan (de Walcque, C. et al, 2008) (HealthCare Benchmarks and Quality Improvement, 2003): • Se corre el riesgo que el proceso de acreditación pueda ser utilizado

únicamente como una herramienta para el mercadeo, donde el tema de mejoramiento de la calidad y la seguridad del paciente son colocados en un segundo plano

• Al haber mayor cantidad de alternativas para la acreditación, puede llegar a perderse el valor o su sentido de ser, que en algunas situaciones genera gastos onerosos y dudas con respecto a su calidad y estudios. Por esta razón muchas instituciones no han decidido dar su primer paso para llevarla a cabo

• Muchos de los instrumentos para realizar una acreditación son de tipo

prescriptivo. Es decir por ejemplo, se cuestionan los planes de atención de las enfermeras, pero no necesariamente la evaluación de la eficacia de los planes de atención

• Una institución que no está acreditada tiene más libertad para elegir los

proyectos de mejora que sean importantes para sus pacientes y otros interesados y no cumplir con los requisitos y normas de actividades que debe centrarse según la acreditación

• No se ha podido demostrar con estudios robustos de que existe una

relación causa-efecto entre la acreditación la mejora la calidad de la atención de los pacientes

• Algunas instituciones utilizan la acreditación como una urgencia de

rendición de cuentas y no para la mejora continua de la calidad, razón de ser de la acreditación

• Dado que los procesos de acreditación tiene un beneficio en el mercadeo

de la organización, los jerarcas de las instituciones pueden recargar a unos pocos funcionarios a fin de ¨cumplir¨ con los estándares de acreditación, que les permita obtener la condición de acreditación para atraer a los clientes y no necesariamente para promover la mejora de la calidad

• Otra de las desventajas que se mencionan en contra de la acreditación es

que requiere de invertir tiempo del personal operativo en educación y entrenamiento para poder desarrollar el proceso. Además, lo que implica en incurrir en gastos económicos no sólo por el pago al organismo acreditador sino en el personal de que debe cubrir a los equipos que se encuentran en capacitación

• El costo de la acreditación podría ser elevado. Se estima que en Estados

Unidos por un sistema de 500 camas, por ejemplo, el costo puede ser de $80.000 a $ 100.000

36

Capítulo III

Marco Metodológico

37

3. Marco metodológico

Para el desarrollo de la investigación se propuso un estudio de tipo exploratorio12, dado que el tema ha sido poco explorado en el ámbito nacional. Desde el punto de vista del carácter de medida, la investigación se consideró mixta ya que cuenta con un componente cualitativo, que estudia los significados de las acciones humanas y de la vida social, siendo que el interés principal es el descubrimiento de conocimiento (Barrantes, E. 2001). Igualmente se utilizaron técnicas cuantitativas (puntualizadas más adelante) las cuales fueron combinadas para la consecución de cada uno de los objetivos específicos del trabajo. 3.1 Objeto de estudio El presente trabajo tiene por objeto de estudio la elaboración de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención. 3.2 Población y muestra Para la presente investigación no existe una población sujeto de estudio. En relación con la muestra, se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo intencional13, dado que se requería que las personas consultadas tuvieran amplios conocimientos sobre el tema de estudio, en adelante denominados “expertos”. Por lo antes mencionado los expertos seleccionados cumplieron todos los siguientes criterios de selección: 1. Ser profesional en ciencias de la salud, ingeniería, administración o

ciencias sociales 2. Tener experiencia de al menos cinco años en el Primer Nivel de Atención,

gerencia o acreditación de servicios de salud, trabajo con redes de servicios de salud o salud pública

3. Ser trabajador activo (del sistema público, privado, organizaciones no gubernamentales) o ser pensionado

4. Tener relación con el tema de la atención primaria de salud 5. Tener acceso a equipo de cómputo y conexión vía internet 6. Estar dispuestos a participar en la investigación

12 De acuerdo con Rodrigo Barrantes Echavarría: “una investigación exploratoria es aquella que se realiza para obtener un conocimiento de una situación para luego realizar una investigación posterior más profunda”. 13 Una muestra intencional escoge sus unidades no en forma fortuita sino completamente arbitraria, designando a cada unidad según características que para el investigador resulten de relevancia. Son utilizados cuando se pretende conocer algunos indicios generales de un problema (Sabino, 1992).

38

3.3 Fuentes de información Las fuentes de información utilizadas para el desarrollo de la investigación se clasifican en fuentes de información primaria y secundaria, tales como:

3.3.1 Fuentes primarias14:

• Libros relacionados con la evaluación de la calidad de servicios de salud • Programa Nacional de Garantía de la Calidad del Ministerio de Salud • Modelo Conceptual de la Rectoría para la Producción Social de la Salud • Tesis relacionadas con el tema de acreditación, metodologías de mejora

continua de calidad y de seguridad del paciente • Documentos emitidos por el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense

de Seguro Social sobre el tema • Revistas y documentales relacionados con atención primaria en salud. • Sitios electrónicos oficiales del Ministerio de Salud de Costa Rica, Caja

Costarricense de Seguro Social, Organismos Internacionales

3.3.2 Fuentes secundarias15:

• Base de datos de tesis del Instituto Centroamericano de Administración Pública.

3.4 Operacionalización de variables

Para efectos de operacionalizar las variables del estudio se realizó una definición conceptual de estas y se enunciaron las correspondientes dimensiones (desde el punto de vista conceptual, operacional e instrumental) que se utilizaron para el desarrollo de la presente investigación (Ver cuadro 1). Para el primer objetivo específico se definió como variable los procesos clave desarrollados en el Primer Nivel de Atención, se entiende por proceso un conjunto de actividades enlazadas entre sí que, partiendo de uno o más entradas, las transforma, generando un resultado (Jiménez, sin fecha). A su vez se clasificaron en 3 categorías:

• Procesos estratégicos: son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección o por otras áreas de la organización

• Procesos sustantivos: son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser. Atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usuarios creando valor para estos

14 Las fuentes primarias son aquellas que contienen información original, que ha sido publicada por primera vez y que no ha sido filtrada, interpretada o evaluada por nadie más. 15 Las fuentes secundarias son aquellas que contienen información primaria, sintetizada y reorganizada. Están diseñadas para facilitar y maximizar el acceso a las fuentes primarias y a sus contenidos.

39

• Procesos de soporte: dan apoyo a los procesos sustantivos que realiza el Primer Nivel de Atención. Estos aseguran el buen funcionamiento de la organización, a pesar de que generalmente son invisibles para los usuarios de los servicios de salud.

Cada una de estas categorías de procesos contó con una definición instrumental la cual fue explorada con el método conocido como despliegue de procesos, para identificar si dichas definiciones corresponden a los procesos que se desarrollan en el Primer Nivel de Atención (Ver cuadro 1). En el caso del segundo objetivo específico el cual se refiere al desarrollo de estándares de acreditación para cada uno de los procesos identificados se realizó una revisión minuciosa de la bibliografía tanto nacional como internacional para posteriormente elaborar estándares para cada uno de ellos. También se realizó una consulta a expertos, para afinar la propuesta del manual de acreditación.

40

Cuadro 1. Operacionalización de variables

Objetivo Variable Definición Dimensión Conceptual Operacional Instrumental

Def

inir

los

proc

esos

que

son

des

arro

llado

s en

el P

rimer

N

ivel

de

Ate

nció

n po

r med

io d

el a

nális

is d

e la

est

rate

gia

de A

tenc

ión

Prim

aria

de

la S

alud

de

la O

MS

Pro

ceso

s cl

ave

des

arro

llado

s en

el I

niv

el d

e at

enci

ón

Se entiende por proceso como un conjunto de actividades enlazadas entre sí que, partiendo de uno o más entradas, las transforma, generando un resultado.

Procesos estratégicos

Son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección

Mejoramiento de la calidad

Método despliegue de Procesos

Evaluación del desempeño

Procesos sustantivos

Son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser. Atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usuarios creando valor para estos.

Promoción de salud

Prevención primaria

Atención integral e integrada

Participación social

Procesos de soporte

Dan apoyo a los procesos sustantivos que realiza el Primer Nivel de Atención. Estos aseguran el buen funcionamiento de la organización, a pesar de que generalmente son invisibles para los usuarios de los servicios de salud

Liderazgo

Gestión de la información

Gestión de recursos humanos

Gestión del medio ambiente

Gestión de recursos materiales

41

Objetivo Variable Definición Dimensión Conceptual Operacional Instrumental

Des

arro

llar e

stán

dare

s de

acr

edita

ción

par

a ca

da u

no d

e lo

s pr

oces

os

defin

idos

, que

ince

ntiv

en la

mej

ora

cont

inua

de

la c

alid

ad y

el

forta

leci

mie

nto

de la

est

rate

gia

de A

tenc

ión

Prim

aria

de

la S

alud

en

Cos

ta R

ica

Est

ánda

res

de a

cred

itaci

ón s

egún

pro

ceso

s de

l Prim

er N

ivel

de

Ate

nció

n

Criterios respecto de los cuales se realiza el análisis comparativo y se emite un juicio de valor en relación con la calidad de los procesos y productos relativos a un área determinada. Son reconocidos por toda la comunidad como válidos y valiosos.

Procesos estratégicos

Son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección o por otras entidades.

Evaluación del desempeño

Revisión Bibliográfica, Nacional e Internacional. Consulta a expertos

Estándares de mejoramiento de la calidad

Procesos sustantivos

Son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser. Atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usuarios creando valor para estos.

Estándares de promoción de la saludEstándares de prevención primaria Estándares de atención integral e integrada

Estándares de participación social

Procesos de soporte

Dan apoyo a los procesos sustantivos que realiza el Primer Nivel de Atención. Estos aseguran el buen funcionamiento de la organización, a pesar de que generalmente son invisibles para los usuarios de los servicios de salud

Estándares de liderazgo Estándares de gestión de la información Estándares de recursos humanos Estándares de gestión del medio ambiente

Estándares de recursos materiales

42

Objetivo Variable Definición Dimensión Conceptual Operacional Instrumental P

ropo

ner u

n m

anua

l de

acre

dita

ción

par

a es

tabl

ecim

ient

os d

el P

rimer

N

ivel

de

Ate

nció

n

Man

ual d

e ac

redi

taci

ón

Documento que puntualiza el marco jurídico, definiciones y objetivos de acreditación. Así como la metodología y los estándares utilizados para tal fin.

Introducción Describe el alcance del documento, y se da una breve explicación o resumen de éste.

Antecedentes de acreditación, el proceso en CR, ventajas y beneficios del proceso Elaboración del manual

Marco Jurídico

Conjunto de disposiciones, leyes, reglamentos y acuerdos a los que debe apegarse una dependencia o entidad en el ejercicio de las funciones que tienen encomendadas.

Leyes, Reglamentos, Decretos Ejecutivos y otros que dan sustento legal al proceso de acreditación en CR

Elaboración del manual

Definiciones

Una definición puede ser una declaración de las propiedades de cierta cosa o bien una declaración de equivalencia entre un término y el significado de ese término.

Glosario de términos Elaboración del manual

Objetivos

Un propósito o meta que se propone a cumplir. Elemento programático que identifica la finalidad hacia la cual deben dirigirse los recursos y esfuerzos para dar cumplimiento a los propósitos.

Objetivo general de la acreditación, así como los objetivos específicos del proceso Elaboración del manual

Estándares

Criterios respecto de los cuales se realiza el análisis comparativo y se emite un juicio de valor en relación con la calidad de los procesos y productos relativos a un área determinada. Son reconocidos por toda la comunidad como válidos y valiosos.

Estándares de promoción de salud

Elaboración del manual

Estándares de prevención primaria

Estándares atención integral e integrada

Estándares de participación social

Estándares de gestión de la información

Estándares de recursos humanos apropiados

Estándares de gestión del medio ambiente

Estándares de sistema referencia y contrarreferencia Estándares de gestión de bienes y servicios

Estándares de liderazgo

Estándares de desempeño de la organizaciónEstándares de mejoramiento continuo de la calidad

43

3.5 Técnicas e instrumentos

Los pasos que se siguieron para desarrollar los estándares son: • Mapeo y despliegue de procesos • Selección de estándares pertinentes de los manuales existentes • Elaboración de estándares faltantes • Consulta con expertos para la validación • Procesamiento de las respuestas y elaboración de la versión final

Mapeo y Despliegue de procesos Para poder garantizar que se elaborara una serie de estándares que lleven a las Áreas de Salud a cumplir con el Modelo de APS de la OMS y cumplir con el primer objetivo específico – “Definir los procesos que son desarrollados en el Primer Nivel de Atención”- se utilizó la metodología de mapeo y despliegue de procesos (ver anexo 1, para una descripción de la metodología). Una vez identificados los diferentes subprocesos se procedió a realizar una representación gráfica (ver anexo 2). Así, se obtuvo el “mapa” de los diferentes subprocesos que son ejecutados en el Primer Nivel de Atención que guiara el desarrollo de estándares. El mapa se utilizó para la Integración y Elaboración de Estándares (ver anexo 3). Selección de estándares pertinentes de los manuales existentes Dado que existen estándares desarrollados (tanto de Primer Nivel de Atención como de hospitales y otras organizaciones de salud) el primer paso fue revisarlos para utilizar los que resultaran adecuados para el proyecto. En aquellos casos en los que no se encontraron estándares en ninguno de los manuales consultados, se procedió a elaborar una propuesta que permitiera cumplir con el Modelo de APS de la OMS16. Elaboración de estándares faltantes en el Mapa Enseguida, se formularon los estándares faltantes y se obtuvo la versión completa del borrador del Manual. Consulta con “expertos” Para el análisis y evaluación de la propuesta de estándares de acreditación se realizó una consulta a expertos, los cuales reunían los criterios de selección definidos para tal efecto en la sección de 3.2 de población y muestra. En un primer momento, se contactó vía telefónica a cada uno de los expertos a fin de explicar el objetivo de la investigación, la importancia de su participación en el proyecto de investigación y solicitar su correo electrónico para el envío de la propuesta de estándares.

16 Aunque se revisaron varias versiones de otros países, finalmente se vió que la máxima utilidad la presentó el Manual de Estándares para Acreditación de Hospitales de Costa Rica recién desarrollado en 2009 y el manual para Atención Primaria de la Joint Commission.

44

Por factores de accesibilidad y tiempo de los informantes claves, se elaboró un instrumento de evaluación de la propuesta de estándares (ver anexo 4) el cual fue enviado vía correo electrónico. Con dicho instrumento se pretendía que los informantes analizaran y evaluaran cada uno de los estándares propuestos con base en los siguientes tres factores de evaluación: Pertinencia: un estándar es pertinente cuando se ajusta con el modelo de Atención Primaria en Salud Viabilidad: cuando el estándar puede llegar a ser alcanzado por parte del equipo del Área de Salud Aplicabilidad: cuando un estándar puede y debe ser incorporado en el manual para promover la mejora de la calidad del Primer Nivel de Atención Cada experto evaluador le asignó una calificación a cada estándar con base en las siguientes opciones:

Totalmente de acuerdo 5 puntos De acuerdo con la mayor parte 4 puntos De acuerdo con la mitad 3 puntos En desacuerdo con la mayor parte 2 puntos Totalmente en desacuerdo 1 punto

Por lo tanto, al multiplicar la máxima puntuación (5 puntos) por los tres factores de evaluación, resulta que la máxima puntuación alcanzable por un estándar es de 15 puntos. Procesamiento de las respuestas y elaboración de la versión final Una vez recibidas las respuestas al instrumento del anexo 4 se procedió a concentrar en un cuadro de tabulación en el programa Excel, promediando los resultados de las respuestas por estándar. Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación entre 9 y 15 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación). Luego, aquellos con calificaciones entre los 8 y 4 puntos fueron sujetos a revisión y adaptación. Finalmente, los estándares que obtuvieron puntajes menores o iguales a 3 puntos fueron eliminados del manual. Con base en la información generada, se procedió a ajustar la propuesta de estándares para continuar con la elaboración de la versión final del manual.

45

Capítulo IV Análisis de resultados

46

Los resultados de este proyecto de investigación se han estructurado siguiendo la línea planteada en los objetivos específicos. Para tal efecto, el primer apartado de este capítulo contempla la definición de los procesos que son desarrollados en el Primer Nivel de Atención. Posteriormente se exponen las principales observaciones y cambios propuestos por los expertos a fin de desarrollar estándares de acreditación para los procesos identificados que incentiven la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Costa Rica para proponer un manual de acreditación para establecimientos del Primer Nivel de Atención. 4.1 Definición de procesos desarrollados en el Primer Nivel de Atención La elaboración de los estándares se planteó a partir del análisis del modelo de APS de la OMS así como el Modelo de Atención Primaria de la Salud propuesto para Costa Rica. A partir de los 13 elementos esenciales de la APS se realizó un análisis y alineación de los mismos en procesos (estratégicos, sustantivos y de soporte) de forma que la gran mayoría de estos elementos estuviesen contenidos dentro de la propuesta de operacionalización del Modelo (ver figura 5).

Figura 5. Alineación de los elementos esenciales del Modelo APS de OMS con procesos estratégicos, sustantivos y de soporte

Fuente: Elaborado por Ana María Monge Mesén y Priscilla Herrera García, 2010 La figura 5 muestra los elementos esenciales que fueron agrupados de acuerdo con los tipos de procesos, teniendo como eje transversal los principios de equidad, solidaridad y universalidad. Debe mencionarse que los únicos

47

elementos que no se alinearon con los procesos son: acceso y cobertura universal; políticas y programas pro equidad; y marco legal e institucional. Lo anterior debido a que son elementos que deben ser abordados desde el nivel nacional, por medio de las políticas que dicte el país para todo el sistema de salud, que de manera implícita define “estándares” que deben cumplirse obligatoriamente, y no procede proponerlos en este trabajo. Después de alinear los procesos con los elementos esenciales del Modelo APS, se procedió a realizar un despliegue (subdivisión) de los procesos de nivel 1 y de nivel 2 para los procesos estratégicos, sustantivos y de soporte, con el fin de operacionalizar el modelo en el Primer Nivel de Atención (ver anexo 1).

Figura 6. Definición de procesos para la Categoría de Estratégicos para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010

ELEMENTOS ESENCIALES•Orientación a la Calidad•Dar respuesta a las necesidades de la población

•Responsabilidad y rendición de cuentas a los gobiernos • Nivel 2

• Identificación de oportunidades de mejora

• Planeación del mejoramiento de la calidad

• Ejecución de acciones de mejoramiento • Monitoreo• Evaluación

Mejoramiento de la calidad (Nivel 1)

• Nivel 2• Identificación de parámetros e

indicadores de óptimo desempeño • Análisis de Resultados de Indicadores y

comparación contra parámetros • Retroalimentación para la gestión y la

mejora

Evaluación del desempeño (Nivel 1)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. En la figura 6 se observan los dos tipos de procesos estratégicos de nivel 1, considerados como vitales para dar respuesta a 3 de los elementos esenciales del modelo de APS. Estos procesos de nivel 1 son: mejoramiento de la calidad y evaluación de desempeño de la organización. Igualmente, se definieron procesos de nivel 2 para cada uno de ellos con el objeto de facilitar posteriormente la construcción de los estándares de acreditación.

48

Figura 7. Definición de procesos para la Categoría de

Sustantivos para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010

ELEMENTOS ESENCIALES•Primer contacto•Atención Integral e integrada•Orientación familiar y comunitaria•Énfasis en la promoción y prevención•Atención apropiada•Mecanismos activos de participación•Acciones intersectoriales

• Nivel 2• Diagnóstico de determinantes salutogénicos• Planeación• Ejecución• Monitorización

Promoción de la Salud (Nivel 1)

• Nivel 2• Diagnóstico de determinantes patogénicos• Planeación• Ejecución• Monitorización

Prevención de la Enfermedad (Nivel 1)

• Nivel 2• Atención en consultorio• Visita domiciliar• Sistema de referencia y contrarreferencia

Atención Integral e Integrada (Nivel 1)

• Nivel 2• Planeación• Realización de acciones de participación

social del Área de Salud y actores sociales clave en la comunidad

• Realización de acciones de participación social de la comunidad hacia el Centro de Salud

• Monitoreo y evaluación

Participación social(Nivel 1)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Al igual que en los procesos estratégicos, en los procesos sustantivos se analizaron los elementos esenciales de la APS y se definieron los procesos de nivel 1 que constituyen la razón del ser del Primer Nivel de Atención. En la figura 7 se muestran los procesos de nivel 1 definidos, los cuales son: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención integral e integrada y participación social. De igual forma, a cada proceso de nivel 1, se le definieron los procesos de nivel 2 que permiten posteriormente la construcción de los estándares de acreditación para cada uno de ellos.

49

Figura 8. Definición de procesos para la Categoría de

Soporte para el Primer Nivel de Atención, Costa Rica 2010

• Nivel 2• Definición de la misión y visión• Alienación a la estrategia institucional• Planeación operativa• Gestión de la seguridad del paciente

Liderazgo(Nivel 1)

• Nivel 2• Planeación• Llenado y manejo del expediente clínico

y otros registros clínico• Vigilancia de seguridad, integridad y

confidencialidad • Monitoreo y control

Gestión de la Información (Nivel 1)

• Nivel 2• Planeación y contratación• Evaluación del desempeño• Educación continua• Evaluación de la satisfacción del

trabajador• Gestión de la seguridad laboral

Gestión de recursos humanos (Nivel 1)

• Nivel 2• Control de infecciones• Manejo de desechos• Vigilancia epidemiológica• Gestión de desastres y emergencias

Gestión del medio ambiente(Nivel 1)

• Nivel 2• Gestión de equipos• Gestión de suministros • Gestión de instalaciones

Gestión de recursos materiales (Nivel 1)

ELEMENTOS ESENCIALES•Organización y gestión óptimas•Recursos humanos apropiados•Recursos adecuados y sostenibles

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. En el caso de los estándares de soporte, se definieron un total de cinco procesos de nivel 1 a partir del análisis de los componentes esenciales del modelo de APS. Según se observa en la figura 8, los procesos de nivel 1 definidos fueron: liderazgo, gestión de la información, gestión de recursos humanos, gestión del medio ambiente, gestión de recursos materiales. En la figura 8 se pueden apreciar los procesos de nivel 2 definidos para cada uno. 4.2 Desarrollo de estándares de acreditación para los procesos del Primer Nivel de Atención Con base en el despliegue de procesos (niveles 0, 1, 2 y en algunos casos 317) se procedió con el desarrollo de los estándares de acreditación. Sin embargo antes de iniciar con la construcción de estos fue necesario definir el alcance de

17 El despliegue de los subprocesos se efectúa hasta el nivel que se requiere. En este trabajo de definición, se consideró suficiente el Nivel 2 para la mayoría, excepto en los procesos sustantivos, donde quedaba demasiado general y se abrió a Nivel 3 en algunos casos.

50

los mismos. Se considero como alcance el Área de Salud, incluyendo tanto las acciones propias del servicio de atención directa a las persona como las acciones interinstitucionales y con la comunidad. Se elaboró un instrumento de trabajo en el cual se consignaron los estándares para cada proceso de nivel 1, 2 y 3, con base en la revisión de la literatura nacional e internacional (ver anexo 3). Durante la esta etapa se lograron evidenciar aspectos importantes tales como: • Los estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención revisados,

no respondían a un despliegue de procesos previo, ni tampoco al modelo conceptual de APS

• Los estándares con mayor cantidad de referencias bibliográficas fueron los relacionados con procesos estratégicos y con procesos de soporte. Por el contrario, los estándares para los procesos sustantivos resultaron ser los que disponían de menores referencias dentro de los estándares de acreditación revisados, principalmente los relacionados con promoción de la salud, atención integral e integrada, visita domiciliar y el sistema de referencia y contrarreferencia

• A pesar de que el modelo de APS abarca desde la promoción hasta los

cuidados paliativos, esta propuesta de estándares de los procesos sustantivos den atención integral e integrada abordan aspectos relacionados con promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación y ni auto cuidado, pero el alcance no se extiende hasta los de rehabilitación, atención paliativa

• En lo que al sub proceso de soporte de liderazgo respecta, se debió hacer

la diferenciación entre proveedor privado y el de la CCSS. Lo anterior por cuanto en Costa Rica, el Primer Nivel de Atención se encuentra a cargo del proveedor público (CCSS) quien se encarga de definir desde sus oficinas centrales los temas de estrategia institucional (misión y visión institucionales)

Una vez diseñado el borrador de estándares de acreditación se procedió a realizar la consulta a expertos con base en el instrumento del anexo 4. Se consultaron vía correo electrónico un total de 15 expertos, de los cuales se obtuvo una respuesta del 40,0% (6)18. A continuación se exponen las principales observaciones según procesos de nivel 1. 18 Los expertos que respondieron el instrumento enviado vía correo electrónico fueron: Dra. María Elena López (ex Directora de la Dirección de Servicios de Salud MS), Dr. Mario León Barth (Director del Programa UCR-PAIS), Dra. Jacqueline Peraza Valverde (Coordinadora del Centro de Referencia de Salud Oral del INCIENSA), Dr. Enrique Magaña Jauregui (Consultor Internacional), Dra. Laura Castro (Directora de Cooperativa de Pavas) y la Dra. Silvia Jiménez (Cooperativa de Pavas).

51

4.2.1 Estándares estratégicos En total se desarrollaron 11 estándares estratégicos, seis para los procesos de mejoramiento continuo de la calidad y cinco para evaluación del desempeño de la organización. Según con los expertos que revisaron el 100% consideró estar totalmente de acuerdo en que los estándares propuestos son pertinentes, viables y aplicables (ver tabla 2 y 3).

Tabla 2. Calificación de los estándares estratégicos de mejoramiento continuo de la calidad, de acuerdo con la pertinencia, viabilidad y aplicabilidad

Estándares de mejoramiento continuo de la calidad.

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 Se identifican áreas de oportunidad de mejora para los programas y servicios ofertados por el Área de Salud, con base en la opinión de los usuarios.

14,79

2.0 Hay un plan de mejoramiento de la calidad para el Área de Salud. 15,00

3.0 Se proveen recursos para las actividades de mejoramiento de la calidad en el Área de Salud. 15,00

4.0 La administración establece las prioridades de medición del plan de mejoramiento continuo de la calidad.

15,00

5.0 Se evalúa anualmente el plan de mejoramiento de la calidad, y se emprenden acciones basadas en los resultados. 15,00

6.0 Los resultados de las actividades de mejoramiento de la calidad se difunden tanto al personal del Área de Salud como a los usuarios y a la comunidad en general.

15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Tal y como se observa en la tabla 2, únicamente el estándar 1.0 obtuvo una calificación ligeramente inferior, dado que un experto opinó que para lograr la viabilidad del estándar, era necesaria la participación de los funcionarios dentro de la identificación de oportunidades de mejora para los programas y servicios ofertados por el Área de Salud. Debe mencionarse que la identificación de oportunidades de mejora debe ser realizada por el equipo de trabajo del Área de Salud, el estándar únicamente quiere hacer énfasis en que la búsqueda debe estar centrada en las

52

necesidades de sus pacientes o usuarios. Por este motivo no se realizaron modificaciones al estándar. Tabla 3. Calificación de los estándares estratégicos de evaluación del desempeño de

la organización, de acuerdo con la pertinencia, viabilidad y aplicabilidad

Estándares de evaluación del desempeño de la organización.

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 Hay un sistema de evaluación del desempeño del Área de Salud.

15,00

2.0 El Área de Salud tiene un sistema de indicadores del desempeño. 15,00

3.0 Los datos de los indicadores son:• Recopilados.• Resumidos.• Analizados e interpretados.• Difundidos conforme se requiera.

15,00

4.0 Se monitoriza la calidad de los datos y de los resultados de los indicadores. 15,00

5.0 Los resultados obtenidos del análisis de los indicadores y parámetros de desempeño, son utilizados como insumo para el mejoramiento de la gestión del primer nivel de atención. 15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. De acuerdo con los resultados obtenidos para los estándares de evaluación del desempeño de la organización, todos los expertos consultados coincidieron en la viabilidad, aplicabilidad y pertinencia de los mismos, obteniendo la máxima calificación posible en los cinco estándares propuestos. Este resultado podría indicar que la propuesta enviada se ajusta a los procesos que realiza el primer nivel así como la buena definición de estándares desde el punto de vista de la pertinencia, viabilidad y aplicabilidad.

4.2.2 Estándares sustantivos

En relación con los estándares sustantivos, se desarrollaron un total de 40 estándares, distribuidos en seis sub procesos de nivel 1: promoción de la salud, prevención, atención integral e integrada, visita domiciliar, sistema de referencia y contrarreferencia así como participación social. En general, de los estándares desarrollados alineados con las tres categorías

53

de procesos propuestas (estratégicos, sustantivos, soporte), la categoría correspondiente a procesos sustantivos fue la que presentó un mayor grado de complejidad en la elaboración, así como el mayor número de comentarios por parte de los expertos. Promoción de la salud En relación con los estándares de promoción de la salud, el 100% de los expertos estuvo totalmente de acuerdo o de acuerdo con la mayor parte de los 6 estándares propuestos, es decir que obtuvieron puntuaciones mayores o iguales a 12 puntos.

Tabla 4. Puntuación obtenida por los estándares de promoción de la salud posterior a la revisión por expertos

Estándares de Promoción de la Salud.

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 Área de Salud establece un ciclo de análisis de situación de salud.

14,67

2.0 Se cuenta con un plan para la promoción de la salud en la comunidad.

15,00

3.0 Se tiene evidencia que los individuos o grupos comunitarios ejecutan planes y proyectos de promoción de la salud en conjunto con el personal de salud.

14,00

4.0 El personal del Área de Salud o el EBAIS participa en actividades de promoción y educación en salud con la comunidad

14,00

5.0 Se seleccionan y monitorizan indicadores para medir el avance o cumplimiento del plan de promoción de la salud local. 14,50

6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Las observaciones o comentarios realizados a los estándares de promoción estaban dirigidos a la necesidad de reflejar que el tema de promoción de la salud por naturaleza exige la acción intersectorial de diferentes entidades de gobierno en procura del mejoramiento de los determinantes de la salud y no simplemente promover estilos de vida saludables en el nivel local por parte del personal del Área de Salud.

54

De ahí que se editaron los estándares 3.0, 4.0 y 5.0 a fin de hacer explícitas la importancia de la participación de entidades de gobierno con los actores sociales clave y la comunidad tanto en la identificación de los principales determinantes sociales de la salud como en las acciones intersectoriales que debe realizarse para desarrollar un plan de promoción de salud local. En relación con el estándar 1.0, se mencionó como un aspecto que interfiere con la viabilidad del estándar el hecho que no se cuenta con una metodología estandarizada para la elaboración del análisis de situación de salud. Sin embargo, los estándares no son prescriptivos, y la falta de un método estandarizado no impide que se le solicite al Área de Salud que cuente con un ciclo de análisis de la situación de la comunidad. Además, sí se consideró estándar pertinente y aplicable para el desarrollo de las acciones del Primer Nivel, razón por la cual se mantuvo sin modificación alguna. Prevención de la enfermedad En relación con los estándares de prevención, el 100% de los expertos estuvo de acuerdo con la mayor o de acuerdo con la mitad en los seis estándares propuestos (ver tabla 5).

Tabla 5. Puntuación obtenida por los estándares de prevención de la enfermedad posterior a la revisión por expertos

Estándares de Prevención de la Enfermedad

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 Área de Salud establece un ciclo de análisis de situación de salud. 14,00

2.0 Se cuenta con un plan para el abordaje de los principales problemas de salud que afectan a la comunidad.

14,67

3.0 Se tiene evidencia que los individuos o grupos comunitarios ejecutan planes y proyectos de prevención de enfermedades, en conjunto con el personal de salud.

14,17

4.0 El personal del Área de Salud o el EBAIS ejecuta actividades de prevención de enfermedades enfocado a grupos de riesgo (por ejemplo, edad, condiciones sociales, diagnosticada la enfermedad, factores culturales) en conjunto con la comunidad.

14,33

5.0 Se seleccionan y monitorizan indicadores para medir el avance o cumplimiento del plan. 14,67

6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.14,67

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

55

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Del mismo modo que en los estándares de promoción de la salud, en Prevención de la Enfermedad los expertos consideraron necesario que se colocara de forma explícita la importancia de la participación de entidades de gobierno con los actores sociales clave y la comunidad en los estándares 3.0, 4.0 y 5.0, razón por la cual se incluyeron en la redacción final de los estándares. En general, para los estándares 2.0, 3.0, 4.0, 5.0 y 6.0, relacionados con el plan de abordaje de los problemas de salud de la comunidad, su ejecución, monitoreo y evaluación, se consideró que la viabilidad de estos estándares podía verse afectada dado que a nivel nacional los sistemas de información actuales no permiten la estratificación de las poblaciones de un área según sus riesgos (como se propone en los estándares). A pesar de lo antes mencionado, el 100% estuvo de acuerdo en que los estándares 2.0, 3.0, 4.0, 5.0 y 6.0 deben ser implementados en un Primer Nivel de Atención si se quiere llegar a tener un sistema de salud basado en la APS. Esto permite visualizar una oportunidad de mejora en el Primer Nivel de Atención como un ejemplo de lo que se pretende lograr con los estándares de acreditación. En virtud de lo anterior, se consideró necesario mantener dichos estándares dentro de la propuesta. Atención integral e integrada En el caso de los 14 estándares propuestos para el proceso de atención integral e integrada, el 100% obtuvo una puntuación mayor al 13% por parte de los expertos (ver tabla 6).

56

Tabla 6. Puntuación obtenida por los estándares de atención integral e

integrada posterior a la revisión por expertos.

Estándaresde Atención Integral e Integrada

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 El Área de Salud y los EBAIS aseguran el acceso de la población a los servicios de atención primaria bajo un enfoque de equidad.

13,17 2.0 El primer contacto del paciente con el servicio es adecuado.

13,50 3.0 Existe y se lleva a cabo un proceso para la identificación de necesidades de atención del paciente. 15,00 4.0 Se valora al paciente y se ejecuta un plan de atención.

15,00 5.0 Se provee la atención al paciente de acuerdo con el plan de atención.

15,00 6.0 Se registran, informan y evalúan los eventos adversos.

13,17 7.0 Se dispone de instalaciones físicas y equipo médico de acuerdo con las necesidades de atención del paciente.

14,17 8.0 El EBAIS y Área de Salud clasifica en categorías los tratamientos y procedimientos que requieren el consentimiento informado.

13,67 9.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de laboratorio de microbiología y química clínica para la atención de las necesidades de los pacientes.

14,83 10.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de diagnóstico por imágenes para la atención de las necesidades de los pacientes. 14,17 11.0 Se brinda información completa y oportuna al paciente y familiares acerca del plan de atención. 15,00 12.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de farmacia para la atención de las necesidades de los pacientes. 15,00 13.0 El proceso de programación de citas está diseñado para apoyar y dar seguimiento al paciente. 14,67 14.0 Todos los pacientes son reevaluados a intervalos apropiados para determinartanto cumplimiento del tratamiento, complicaciones así como necesidades de ajuste al mismo. 15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Dentro de las recomendaciones dadas por los expertos figuran el colocar dentro de los estándares de acreditación, algunos estándares para el servicio de odontología. Sin embargo esta recomendación no se tomó en consideración para la modificación de los estándares finales por dos razones básicas: la primera es que la propuesta de estándares se basó en procesos y no en disciplinas y en segundo lugar el hecho de que el Ministerio de Salud cuenta con un proceso de acreditación específico para este servicio. También se solicitó que dentro del manual se consignara de forma explícita el significado de “evento adverso”, así como el alcance de este sistema de notificación con el objetivo de dejar claro al personal del Área de Salud que lo importante es utilizar la información para el mejoramiento y no solo reportar el evento por cumplir un requisito. En este sentido el experto Dr. Enrique Magaña Jáuregui indicó:

57

“…la intención de cualquier modelo de acreditación es la de sentar las bases para evaluar (auditar) el desempeño de una organización respecto a su sistema de gestión de calidad. Sin embargo y algo que frecuentemente se olvida es que a la vez es un referente para desarrollarlo, y como tal, la redacción e intención de su contenido debe quedar lo suficientemente claro para disminuir los riesgos de sesgos o interpretaciones erróneas que hagan pensar que es suficiente con “cumplir” un estándar mas que “desarrollar” un sistema que cumpla con una intención…”

En virtud de lo expuesto por el Dr. Magaña se procedió a definir claramente, lo que para efectos de los estándares de acreditación se considera como un efecto adverso. Además importante anotar que el componente de capacitación de las organizaciones que optan por la acreditación es vital para lograr una adecuada compresión del proceso así como para la definición de los objetivos de la acreditación. Por otro lado se resaltó la necesidad de analizar el tema de consentimiento informado, desarrollado en el estándar 8.0. A pesar de que se considera un estándar pertinente y aplicable, se considera que la viabilidad puede verse comprometida dado que la tendencia es a incorporar el expediente electrónico; aspecto que impide la consignación de la firma del paciente en el mismo. Igualmente se indicó que actualmente no se cuenta con normas para consentimiento informado, salvo en casos puntuales como pruebas de VIH en embarazadas o en investigaciones con seres humanos. Sin embargo se considera que desde la perspectiva de la seguridad del paciente este es un tema que necesariamente debe ser abordado por medio de los estándares de acreditación (así aceptado internacionalmente). Por este motivo el estándar no fue modificado. Visita domiciliar En cuanto al análisis de los estándares relacionados con visita domiciliar, los expertos consultados consideraron pertinentes, viables y aplicables los 7 estándares propuestos (ver tabla 7).

58

Tabla 7. Puntuación obtenida por los estándares de visita domiciliar posterior a la revisión por expertos

Estándares de visita domiciliar

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 El Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) programa y realiza visitas domiciliares de acuerdo a las necesidades de la población, con énfasis en aquellas familias identificadas como de riesgo.

15,00

2.0 Existen y se aplica un procedimiento para investigar el ausentismo a las citas de seguimiento. 15,00

3.0 Durante la visita domiciliar se aprovecha para dar seguimiento al plan de tratamiento elaborado por el médico. 15,00

4.0 Se mantiene un registro familiar actualizado que identifique las características sociales, biológicas y de saneamiento, que contribuya a la caracterización de la población, así como a la identificación de familias en riesgo.

15,00

5.0 El EBAIS realiza acciones de educación acorde a las necesidades de la familia durante la visita domiciliar 14,67

6.0 Existe un plan de educación domiciliar en temas específicos dirigidos a los siguientes grupos poblacionales. 15,00

7.0 Durante la visita domiciliar se implementan estrategias para la captación de grupos específicos de interés 15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. Tal y como se observa en la tabla 7, únicamente el estándar 5.0 obtuvo una puntuación de 14,67%, dado que se recomendó incluir dentro de los criterios de evaluación temas más concretos de educación que deben impartirse durante la visita, para evitar confundir al personal de salud. En este sentido se mantuvo el enunciado propuesto originalmente para el estándar, dado que los estándares de acreditación no deben ser prescriptivos. Por el contrario deben ser considerados como estándares de excelencia, a los cuales las organizaciones deben aspirar, por lo tanto una comparación contra dicho estándar debe permitir que cada equipo sea capaz de formular sus propias estrategias de educación, con base en las necesidades de la población a la cual le presta sus servicios. Debe rescatarse el hecho de que uno de los expertos consultados consideró la propuesta como innovadora dado que no existe una norma nacional para la visita que debe realizar el EBAIS, sino únicamente para la visita del asistente técnico de atención primaria (ATAP). Este aspecto es otro ejemplo de la aportación a la identificación de oportunidades de mejora que se pretende impulsar por medio de los estándares de acreditación.

59

Uno de los expertos consideró importante incluir un estándar relacionado con la aplicación de un procedimiento para mejorar la eficiencia del tiempo del médico cuando un paciente se ausenta a su cita. En este sentido la acreditación busca mejorar la eficiencia de las organizaciones de salud, aspecto que repercute de forma directa en la atención que se presta a sus pacientes o usuarios. En este sentido se retomó la propuesta del experto como un estándar nuevo dentro de los procesos de atención integral e integrada de la propuesta de para el Primer Nivel de Atención. Sistema de referencia y contrarreferencia En relación con los estándares del sistema de referencia y contrarreferencia, los expertos consultados coincidieron en la pertinencia, viabilidad y pertinencia de los tres estándares propuestos, con excepción del estándar 1.0 (ver tabla 8)

Tabla 8. Puntuación obtenida por los estándares de referencia y contrarreferencia posterior a la revisión por expertos

Estándares dereferencia y contrarreferencia

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 El Área de Salud establece un procedimiento que regula las referencias al equipo de apoyo y a otro nivel de atención.

14,83 2.0 El Área de Salud dispone de un proceso para la atención médica de emergencia o de ser el caso cuenta con alternativas de referencia cuando el mismo no está disponible en el Área.

15,00 3.0 Hay un proceso que permita dar seguimiento a la atención que reciben los pacientes del Área de Salud en otros niveles de atención. 15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. En dicho estándar (1.0) se sugirió que el sistema de referencia y contrarreferencia debería diseñarse en forma conjunta con participación de los tres niveles de atención con definición clara de competencias. Sin embargo, se considera que solicitar en un primer momento la definición del procedimiento al Área de Salud impulsa la mejora continua de la calidad, por este motivo no se modificó el estándar. Participación social En los estándares de participación social los expertos consultados estuvieron totalmente de acuerdo con todos los estándares propuestos, con excepción del estándar 3.0 (ver tabla 9), dado que la viabilidad del estándar se podría ver comprometida porque estarían sujetos a la respuesta que brinde tanto la comunidad como las diferentes entidades gubernamentales representadas en

60

el nivel local para la identificación e inclusión de poblaciones vulnerables en los programas de salud.

Tabla 9. Puntuación obtenida por los estándares de participación social posterior a la revisión por expertos

Estándares de Participación Social

Estándar CalificaciónObtenida*

1.0 Se han identificado las organizaciones y voluntarios existentesen la comunidad, que deben ser involucradas en las acciones dePromoción de la Salud y en la elaboración de los planes de acciónque impulsa el EBAIS y el Área de Salud y se tiene un registro de lasmismas.

15,00

2.0 Se elaboran planes o proyectos de promoción de la salud o de control de enfermedades prevalentes en la comunidad con la participación activa de individuos, grupos comunitarios u organizaciones.

15,00

3.0 El centro de atención primaria trabaja en colaboración con líderes, organizaciones e instituciones de la comunidad para identificar e incluir a las poblaciones vulnerables en los programas de salud.

14,67

4.0 Se cuenta con instancias dentro de la organización del Área de Salud integradas por miembros de la comunidad, que contribuyan con la Dirección y Administración para mejorar la atención integral de la salud en la comunidad.

15,00

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. En este sentido, se considera que la APS debe promover mecanismos activos de participación social así como de intervención intersectorial para garantizar transparencia y rendición de cuentas. Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población. En virtud de lo anterior, se mantiene el estándar tal y como fue propuesto originalmente. 4.2.3 Estándares de soporte En total se desarrollaron 54 estándares de soporte, para los procesos de liderazgo, gestión de la información, gestión del recurso humano, gestión del medio ambiente y gestión de recursos materiales. Únicamente 3 de los 54 no obtuvieron la máxima calificación posible de 15, estos estándares se exponen en la tabla 10.

Para los estándares propuestos en los procesos de gestión integral de la información, gestión del recurso humano así como gestión de recursos materiales, hubo un consenso por parte de los expertos y el 100% consideró estar totalmente de acuerdo con los mismos. No se realizaron observaciones ni propuestas de cambio a la redacción. En virtud de lo anterior se consideraron pertinentes, viables y aplicables para el Primer Nivel de Atención.

61

Tabla 10. Estándares de soporte con puntuación más baja, posterior a la

revisión por expertos

Estándaresde soporte

Proceso Estándar CalificaciónObtenida*

Liderazgo 2.0 El compromiso del Área de Salud conla promoción de la salud y la prevenciónde la enfermedad es evidente en sudefinición de misión.

14,79

Liderazgo 4.0 La Administración asegura que seconozcan la Misión y la Visión, y que seimplemente en el Área de Salud.

14,58

Gestión del medio ambiente

2.0 El Área de Salud cuenta con un planpara el manejo de desechos sólidos ylíquidos del establecimiento, acorde a lanormativa existente.

14,79

* Se consideraron como estándares validados por los expertos aquellos que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 9 puntos (posterior a la suma de las calificaciones de los tres factores de evaluación: pertinencia, viabilidad y aplicabilidad)

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010. En relación con los estándares 2.0 y 4.0 del proceso de liderazgo, los expertos consideraron importante asegurar que la redacción del primero incluya aspectos de seguridad y calidad desde la elaboración de la misión y la visión y que en el segundo se considere la participación de todas las unidades o interesados en la definición de estos aspectos y no solo que se les participe en el proceso de divulgación. En ese sentido se realizaron cambios a fin de incorporar estas observaciones en la redacción de los estándares para que en los procesos de acreditación participen activamente los equipos de trabajo del Área de Salud y lograr el compromiso de estos con los procesos de mejora continua de la calidad. En lo que respecta a los estándares de gestión del medio ambiente, únicamente se realizó un comentario relacionado con el estándar 2.0, donde se planteó la necesidad de que quede explícito el requerimiento que en la elaboración de los planes de manejo de desechos sólidos y líquidos del establecimiento participen todas las áreas o unidades organizativas involucradas. En ese sentido se consideró importante incluir un criterio dentro del estándar 2.0 que dejara en forma explícita este punto.

62

Capítulo V Conclusiones y

Recomendaciones

63

Conclusiones

Después de realizada esta investigación, se pudo elaborar una propuesta de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención de Costa Rica. Como parte de lo planteado en el primer objetivo, se lograron definir los procesos desarrollados en el Primer Nivel de Atención, con base en el despliegue de procesos. En cuanto a los 105 estándares propuestos, posterior a la consulta a los expertos, no hubo ningún estándar que obtuviera una calificación igual o menor a tres puntos, razón por la cual no hubo necesidad de eliminar ninguno de los estándares. Sí se realizaron algunos cambios en la redacción de algunos estándares y se incluyó un estándar dentro de los estándares de atención integral e integrada a fin de elaborar la propuesta final de estándares. Si bien el manual presenta algunas referencias con las normas y reglamentos vigentes en el país, es importante dejar claro que esto es únicamente para que los equipos de las Áreas de Salud conozcan cuales son los requerimientos mínimos como país. Los estándares de acreditación, al ser de excelencia, deben trascender estas normas básicas. Posterior a la revisión de la literatura internacional, se decidió utilizar la propuesta de estándares de acreditación para Primer Nivel utilizada por la Joint Comission (JC) así como la propuesta de estándares de acreditación de hospitales de Costa Rica, por cuanto se consideraron las más adecuadas para la elaboración de la propuesta. De los comentarios enviados por los expertos consultados, principalmente para los procesos de atención integral e integrada, se puede deducir que existe una tendencia a revisar los estándares desde el enfoque de “inspección” con estándares “prescriptivos”, más que a una revisión de parámetros de excelencia, deseables y posibles, donde el estándar se convierta en una herramienta para estimular el mejoramiento de la calidad y de la seguridad en la atención. Las metodologías de evaluación desarrolladas en Costa Rica para la evaluación de los servicios del Primer Nivel (Habilitación y ERSS) cuentan con vacíos importantes para poder estimular la mejora de la calidad y seguridad del paciente. Dichas metodologías se limitan al cumplimiento de estándares de tipo obligatorio, con un mayor énfasis en estructura y poco hacia procesos y resultados. Igualmente no abordan al Primer Nivel de Atención como una unidad, sino que están dirigidas únicamente hacia los EBAIS dejando de la lado el Área de Salud. Recomendaciones Posterior al análisis realizado, a las conclusiones obtenidas, y de acuerdo a lo planteado en el marco conceptual del presente trabajo de investigación, a continuación se destacan algunas recomendaciones que pretenden mejorar el

64

manual de estándares de acreditación para el Primer Nivel de Atención: (el orden en que han sido colocadas no refleja relevancia o prioridad) Recomendaciones generales al proceso de acreditación de Primer Nivel de Atención Si bien para la elaboración se utilizaron principalmente dos propuestas de estándares (la de JCI para Primer Nivel y la del MS de Costa Rica para hospitales) se podría ampliar la revisión de otras propuestas de otros organismos internacionales con el objetivo de comparar la actual y enriquecerla. Es recomendable validar la propuesta de despliegue de procesos para el Primer Nivel de Atención, por medio de un taller con expertos en el tema ya que los modelos internacionales existentes no responden a un modelo de procesos. De igual forma se recomienda validar los estándares propuestos por medio de un taller, para obtener un mayor número de opiniones de expertos. Lo anterior porque se percibió que la comprensión de los estándares sería mayor si se desarrollan sesiones presenciales de discusión. Aunque se solicitó la participación de expertos de la CCSS, no se obtuvo respuesta para la participación, probablemente porque el proceso de revisión es complejo y demandante de tiempo. Este aspecto es un factor fundamental para poder validar los estándares de acreditación del Primer Nivel de Atención de Costa Rica, dado que la CCSS constituye el principal proveedor de este tipo de servicios en el país. Igualmente debe involucrarse en el proceso de validación a actores sociales clave como los Colegios Profesionales, las universidades y las Juntas de Salud del Primer Nivel de atención, dado que la consulta plural y transparente es un aspecto importante para la credibilidad del proceso. Actualmente, a nivel del País, no existe una política de calidad para los servicios de salud de atención directa a las personas emitida por parte del ente rector. Este podría ser el punto de partida para la armonización de la evaluación de la calidad de los servicios de salud. Lo anterior debido a que existen múltiples metodologías (todas válidas) para la evaluación de la calidad de los servicios de salud. El apoyo político es fundamental para brindar continuidad a los procesos de acreditación. Asimismo, se requiere de un marco normativo que dé soporte al proceso, una estrategia de comunicación dirigida tanto a las organizaciones y equipos de salud, como a los usuarios de los servicios, una entidad (gubernamental o no gubernamental) que dé soporte a todo el proceso: elaboración y actualización de estándares; asesoramiento a los equipos de salud, capacitación a evaluadores pares, análisis de los resultados y emisión de las condiciones de acreditación según sea el caso.

65

Dado que en Costa Rica el responsable de la acreditación de servicios de salud es el Ministerio de Salud, debe considerarse a esa institución como la entidad que podría fungir como responsable del proceso. Para ello, se recomienda la creación de un Consejo Acreditador, coordinado por el MS constituido con representación de todas las partes interesadas (Colegios Profesionales, CCSS, representantes de proveedores privados, sociedad civil entre otros) como la instancia que otorgará la condición de acreditación, según lo definido por el Ministerio de Salud. Además, este Consejo puede ser un ente asesor del MS en los aspectos relacionados con el proceso (por ejemplo en la elaboración y actualización de estándares y en la capacitación). Se recomienda entonces la revisión de los estándares propuestos por parte del MS, a fin de que sean alineados con las políticas y procedimientos del organismo acreditador del país. La intención de cualquier modelo de acreditación es la de sentar las bases para evaluar el desempeño de una organización respecto a su sistema de gestión de calidad. Sin embargo, podría olvidarse que a la vez es un referente para desarrollarlo, y como tal, no deben generarse interpretaciones erróneas que hagan pensar que es suficiente con “cumplir” un estándar más que “desarrollar” un sistema que cumpla con una intención. En virtud de lo anterior, se considera pertinente realizar una prueba piloto para valorar tanto la aplicabilidad de los estándares en el campo así como las necesidades de capacitación que puedan tener los trabajadores de las organizaciones de salud. Preferiblemente, se recomienda que se realice en una muestra estadísticamente representativa de Áreas de Salud rurales y urbanas, así como incluir proveedores públicos y privados. Recomendaciones específicas para los estándares de acreditación Es esencial que la APS promueva el derecho a la salud, la solidaridad y la equidad, por lo que se incluyó un estándar de identificación de poblaciones en riesgo en el espacio local. Esto representa un reto para los equipos de salud y una oportunidad de mejora para el Sistema de Salud, dado que los sistemas de información actuales son débiles. Se recomienda el fortalecimiento de los sistemas de información actuales para alcanzar el estándar. La fusión de los estándares de promoción de salud y de prevención de enfermedad podría ser considerada dado que para la ejecución de los mismos se plantea el desarrollo de sub procesos similares. Lo anterior podría realizarse siempre y cuando se comprenda que son temas diferentes y que ambos deben ser abordados. El estándar relacionado con la elaboración del análisis de situación de salud (ASIS), contemplado tanto en el proceso de promoción de salud como de prevención de enfermedad, podría ser reubicado dentro del proceso de liderazgo en los procesos estratégicos. El ASIS brinda información valiosa para la institución que permite dictar directrices hacia todas las unidades organizativas.

66

Bajo ese mismo argumento, se sugiere transferir el proceso de liderazgo (contemplado en los procesos de soporte en el Modelo de Acreditación de Hospitales de CR y el de la JCI) a los procesos estratégicos. En la propuesta actual fueron concebidos como procesos de soporte dado que en ninguno de los estándares de acreditación consultados (nacionales e internacionales) se consideran los procesos estratégicos. Puede aprovecharse el aporte de la presente investigación (específicamente el despliegue de procesos del Primer Nivel de Atención) para modificar el modelo nacional de estándares de acreditación, de forma que siempre sean considerados. Se sabe que los estándares relacionados con el sistema de referencia y contrarreferencia son un punto medular en el Primer Nivel de Atención para lograr brindar una atención integral e integrada, por lo que se mantuvieron en la propuesta. Se reconoce que actualmente nuestro sistema de salud plantea un modelo en “redes de atención”, que no necesariamente se encuentra articulado y trabajando como una red, lo que podría afectar la viabilidad de estos estándares dado que la responsabilidad no es exclusiva del primer nivel. El estándar relacionado con el consentimiento informado en el Primer Nivel de Atención es un aspecto obligado si se desea trabajar en el tema de seguridad del paciente. Si bien en Costa Rica la legislación relacionada con la firma electrónica no ha sido aprobada aún, se deberán buscar mecanismos para consignar la firma de los pacientes en el consentimiento informado, en aquellas organizaciones de salud que cuentan con expediente clínico electrónico. Desde el punto de vista de seguridad, accesibilidad, resguardo y recuperación de la información clínica de los pacientes se considera importante que en el futuro se incluyan estándares de acreditación para el manejo de información por medio de expediente electrónico.

67

Capítulo VI Manual de estándares de

acreditación

68

Costa Rica

Entregado febrero 2010

Décima Promoción de la Maestría en Gerencia de la Salud

Priscilla Herrera García Ana Monge Mesén

Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de

Atención

69

INTRODUCCIÓN Este documento contiene los estándares desarrollados como parte del proyecto de investigación para obtener el grado de máster en Gerencia de la Salud del Instituto Centroamericano de Salud Pública ICAP. Estos estándares para acreditación son estándares de excelencia. Como tal, son compatibles con otros estándares existentes encaminados a niveles de logro mínimos. De esta manera, los estándares de acreditación fomentan el desarrollo y logro creciente del Primer Nivel de Atención a lo largo del tiempo. Para poder establecer los procesos que deben ser desarrollados por el Primer Nivel de Atención se consideró de vital importancia delinear el alcance de los mismos, por ello están circunscritos al Área de Salud que desea ingresar en un proceso de acreditación, pero incluyendo las acciones propias del servicio de atención directa a las persona como las acciones interinstitucionales, intersectoriales y con la comunidad que deben desarrollarse para fortalecer la APS. OBJETIVO El presente manual tiene por objetivo consignar los estándares de acreditación que deben ser desarrollarse en un Primer Nivel de Atención, que incentiven la mejora continua de la calidad y el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de la salud en Costa Rica. MARCO JURÍDICO Para la elaboración del presente manual se tomaron en consideración las siguientes leyes, decretos y reglamentos que establecen un “piso básico” de país, por lo que el nivel de exigencia de las normas de acreditación parten de ese nivel:

• Ley General de Salud • Decreto Ejecutivo 30698-S Gaceta No.182 del 23-09/2002, Norma para

la Habilitación de los Establecimientos Sede de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS).

• Decreto Ejecutivo 30700 Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Cínica

• Decreto Ejecutivo 31969 Manual de Normas para la Habilitación de Farmacias

• Reglamento 30965-S Gestión de Desechos Infectocontagiosos que se Generan en Establecimientos que Presten Atención a la Salud y Afines

Y demás normativa ambiental y de seguridad conexa.

70

ESTÁNDARES Para poder establecer los procesos que deben ser desarrollados por el primer se realizó un despliegue de procesos obteniéndose los siguientes resultados, sobre los cuales se desarrollan los estándares 1. Procesos estratégicos:

Son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección o por otras entidades. Se subdividen en:

a. Mejoramiento de la calidad b. Evaluación del desempeño

2. Procesos sustantivos:

Atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usuarios creando valor para estos. Son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser. Se subdividen en:

a. Promoción de la salud y prevención b. Atención integral e integrada c. Sistema de referencia y contrarreferencia d. Participación social

3. Procesos de soporte:

Dan apoyo a los procesos fundamentales que realiza el primer nivel. Se subdividen en:

a. Liderazgo b. Gestión de la información c. Gestión de recursos humanos d. Gestión del medio ambiente e. Gestión de recursos materiales

FORMATO DE LOS ESTÁNDARES Un estándar es el nivel deseado de desempeño contra el que se compara el nivel real. Dentro de este documento, los estándares se presentan en letras negrillas, numerados 1.0, 2.0, 3.0, etc. Para una mejor comprensión del contenido de cada estándar se han diseñado criterios. Los criterios describen los pasos específicos o las actividades que deben llevarse a cabo para alcanzar un estándar, así como especificaciones o requerimientos de estructura. Un estándar puede tener varios criterios, los cuales aparecen debajo de su respectivo estándar siguiendo el primer numeral y usando el segundo de forma consecutiva: 1.1, 1.2, 1.3, etc.

71

PROCESOS

ESTRATÉGICOS

Mejoramiento de la calidad Identificación de oportunidades de mejora 1.0 Se identifican áreas de oportunidad de mejora para los programas y

servicios ofertados por el Área de Salud, con base en la opinión de los usuarios.

1.1 Existen y se aplican políticas y procedimientos para conocer la

percepción de los usuarios con relación a los programas y servicios ofertados.

1.2 Se realizan consultas de opinión en forma.

1.3 Se utiliza la información brindada por los usuarios de los servicios

como insumo para la mejora de los programas y servicios ofertados. Planeación del mejoramiento de la calidad 2.0 Hay un plan de mejoramiento de la calidad para el Área de Salud.

2.1 La administración asegura la elaboración y ejecución de un plan de mejoramiento de la calidad para el Área de Salud. • En el plan de mejoramiento de la calidad quedan explícitas las

actividades para tal fin en toda el Área de Salud, así como los resultados esperados.

2.2 EI plan incluye a todos los EBAIS, a los servicios de apoyo y a los

servicios administrativos. Ejecución de las acciones de mejoramiento . 3.0 Se proveen recursos para las actividades de mejoramiento de la calidad en

el Área de Salud. Monitoreo 4.0 La administración establece las prioridades de medición del plan de

mejoramiento continuo de la calidad.

4.1 Se monitoriza con frecuencia el avance de la ejecución del plan de mejoramiento de la calidad.

Evaluación 5.0 Se evalúa anualmente el plan de mejoramiento de la calidad, y se

emprenden acciones basadas en los resultados.

72

6.0 Los resultados de las actividades de mejoramiento de la calidad se difunden tanto al personal del Área de Salud como a los usuarios y a la comunidad en general.

Evaluación del desempeño de la organización Identificación de parámetros e indicadores 7.0 Hay un sistema de evaluación del desempeño del Área de Salud.

7.1 Se seleccionan y monitorizan indicadores para medir el desempeño

del Área de Salud como un todo.

7.2 La administración evalúa su propio desempeño a intervalos frecuentes programados.

7.3 La administración evalúa el desempeño del director del Área de

Salud a intervalos frecuentes programados. • La evaluación del desempeño se basa en objetivos y metas

previamente definidos.

7.4 La Dirección evalúa su propio desempeño a intervalos frecuentes programados.

8.0 El Área de Salud tiene un sistema de indicadores del desempeño.

8.1 El sistema tiene indicadores que evalúan el desempeño clínico y no clínico.

8.2 El sistema incluye, sin limitarse a, indicadores requeridos por

autoridades externas (por ejemplo, el Ministerio de Salud)

8.3 Se capacita al personal en la recolección, interpretación y uso de datos de indicadores.

Análisis de resultados de indicadores y comparación contra parámetros 9.0 Los datos de los indicadores son:

• Recopilados. • Resumidos. • Analizados e interpretados. • Difundidos conforme se requiera.

10.0 Se monitoriza la calidad de los datos y de los resultados de los indicadores.

Retroalimentación para la gestión y la mejora 11.0 Los resultados obtenidos del análisis de los indicadores y parámetros de

desempeño, son utilizados como insumo para el mejoramiento de la gestión del Primer Nivel de Atención.

73

PROCESOS

SUSTANTIVOS

Promoción de la salud Diagnóstico 1.0 El Área de Salud establece un ciclo de análisis de situación de salud.

1.1 El análisis de situación de salud se realiza periódicamente con la

participación de actores sociales claves.

1.2 Se identifican los principales determinantes sociales de la salud.

1.3 Se tiene conocimiento sobre los actores sociales (instituciones gubernamentales, organizaciones y líderes comunales) que pueden participar en el abordaje de estos determinantes.

Planeación 2.0 Se cuenta con un plan para la promoción de la salud en la comunidad.

2.1 El plan se basa en los determinantes sociales de la salud identificados

en el Análisis de Situación en Salud (ASIS).

2.2 Se cumple con la programación de actividades de promoción de la salud. La misma incluye responsables institucionales, interinstitucionales e intersectoriales así como tiempos de ejecución.

2.3 Los materiales educativos que se utilizan están en un formato

comprensible para el público objetivo, (por ejemplo, edad, condiciones sociales, diagnosticada la enfermedad, factores culturales), y utiliza impresos, visuales y otros medios eficaces para asegurar que el mensaje llegue a los destinatarios.

Ejecución 3.0 Se tiene evidencia que las entidades gubernamentales locales o nacionales

con representación local ejecutan planes y proyectos relacionados con los principales determinantes sociales de la salud identificados en la comunidad.

4.0 El personal del Área de Salud o del EBAIS participan o conocen los resultados de investigaciones sobre el impacto de determinantes sociales prevalentes en la comunidad y los hallazgos son utilizados para identificar intervenciones dirigidas a mejorar la situación en salud.

74

Monitoreo 5.0 Se seleccionan y monitorizan indicadores para medir el avance o

cumplimiento del plan intersectorial para la promoción de la salud local. 5.1 Los responsables intersectoriales de la ejecución del plan realizan el

proceso de monitoreo.

5.2 Se aplican las medidas correctivas cuando es necesario.

5.3 Las medidas correctivas implican la participación social en salud. Evaluación 6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.

6.1 Los miembros del equipo y actores sociales clave participan del proceso

de evaluación intersectorial.

6.2 Los resultados obtenidos se difunden a todos los actores sociales responsables así como a los usuarios y a la comunidad en general.

Prevención de la enfermedad Diagnóstico 1.0 El Área de Salud establece un ciclo de análisis de situación de salud.

1.1 El análisis de situación de salud se realiza periódicamente con la

participación de actores sociales claves.

1.2 Se identifican y priorizan los principales factores de riesgo existentes en la comunidad.

1.3 Se tiene conocimiento sobre los actores sociales (organizaciones y

líderes comunales) que pueden participar en el abordaje de los factores de riesgos priorizados.

Planeación 2.0 Se cuenta con un plan para el abordaje de los principales problemas de

salud que afectan a la comunidad. 2.1 El plan se basa en los riesgos y condiciones de vida de los grupos

sociales con mayor riesgo de la comunidad.

2.2 Se cumple con la programación de actividades de prevención. La misma incluye responsables y tiempos de ejecución.

2.3 Los materiales educativos que se utilizan están en un formato

comprensible para el público objetivo, incluidos los grupos de riesgo (por ejemplo, edad, condiciones sociales, diagnosticada la enfermedad,

75

factores culturales), y utiliza impresos, visuales y otros medios eficaces para asegurar que el mensaje llegue a los destinatarios.

Ejecución 3.0 Se tiene evidencia que las entidades gubernamentales locales o

nacionales con representación local ejecutan planes y proyectos relacionados con los principales factores de riego identificados en la comunidad.

4.0 El personal del Área de Salud o el EBAIS ejecuta actividades de prevención de enfermedades enfocado a grupos de riesgo (por ejemplo, edad, condiciones sociales, diagnosticada la enfermedad, factores culturales) en conjunto con la comunidad.

Monitoreo 5.0 Se seleccionan y monitorizan indicadores para medir el avance o

cumplimiento del plan. 5.1 Los responsables de la ejecución del plan realizan el proceso de

monitoreo.

5.2 Se aplican las medidas correctivas cuando es necesario. Evaluación 6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.

6.1 Los miembros del equipo y actores sociales clave participan del

proceso de evaluación intersectorial.

6.2 Los resultados obtenidos se difunden tanto al personal del Área de Salud como a los usuarios y a la comunidad en general.

6.3 La comunidad expone como han incidido las acciones del plan en la

calidad de vida de la comunidad. Atención Integral e integrada 1.0 El Área de Salud y los EBAIS aseguran el acceso de toda la población del

territorio a su cargo sin discriminación por edad, sexo, etnia, nacionalidad, condición de aseguramiento, situación de empleo entre otras. 1.1 Existe y se aplica un procedimiento para asegurar el acceso con

equidad a los servicios de atención primaria.

1.2 Se difunde dicho procedimiento tanto en el personal de salud como en la comunidad en general.

2.0 Existe y se aplica un procedimiento para mejorar la eficiencia del tiempo

del médico cuando un paciente se ausenta a su cita.

76

Preconsulta 3.0 El primer contacto del paciente con el personal de salud del servicio es

adecuado. 3.1 Se atiende a los usuarios con calidad y calidez.

3.2 Se explica en forma clara los procedimientos a realizarse durante la

preconsulta, previo a la realización de los mismos. Atención en consultorio 4.0 Existe y se lleva a cabo un proceso para la identificación de necesidades

de atención del paciente. 4.1 Se clasifica a los pacientes de acuerdo con sus necesidades, y se da

prioridad a los que requieren atención inmediata.

4.2 Se realiza un “tamizaje” inicial del paciente para determinar si sus necesidades pueden ser atendidas por el EBAIS o el equipo de apoyo.

5.0 Se valora al paciente y se ejecuta un plan de atención. 5.1 Las necesidades del paciente se valoran de forma integral (servicios

preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación) y se priorizan sobre la base de su estado al momento de su atención.

5.2 Se realizan las pruebas diagnósticas pertinentes (laboratorio, imagenología) y los resultados se documentan en el expediente del paciente.

5.3 Se propone un plan de atención, que incluye el diagnóstico y los

objetivos esperados (resultados) para el paciente.

5.4 El plan de atención se documenta de forma clara en el expediente clínico del paciente.

5.5 Se discute el plan de atención con el paciente y/o sus familiares.

5.6 En caso necesario se coordina la referencia del paciente al equipo

de apoyo o a un segundo nivel de atención.

6.0 Se provee la atención al paciente de acuerdo con el plan de atención. 6.1 Existen y se cumplen normas y protocolos para la atención de

pacientes.

6.2 En el expediente clínico del paciente se documenta información acerca de la atención brindada: • El médico tratante es responsable del registro y precisión de dicha

información. • Se anota en el expediente la firma y código del médico tratante.

77

7.0 Se registran, informan y evalúan los eventos adversos19. 8.0 Se dispone de instalaciones físicas y equipo médico de acuerdo con la

capacidad resolutiva definida para ese nivel de atención.

8.1 Las instalaciones físicas satisfacen las necesidades de atención de los pacientes. (Referencia Decreto 30698 Norma de Habilitación de Establecimientos Sedes de EBAIS).

8.2 Se cuenta con el equipo médico requerido para satisfacer las necesidades del paciente.

9.0 El EBAIS y Área de Salud clasifica en categorías los tratamientos y

procedimientos que requieren el consentimiento informado. 9.1 Se enumeran los procedimientos y tratamientos que requieren de

consentimiento informado.

9.2 Siempre se obtiene el consentimiento de los procedimientos y tratamientos indicados.

9.3 El proceso de consentimiento es consistente con las leyes y

reglamentos aplicables.

9.4 El consentimiento es documentado en el expediente del paciente, mediante firma donde se observa que este concede la autorización.

10.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de laboratorio de microbiología y

química clínica para la atención de las necesidades de los pacientes. 10.1 Los servicios de laboratorio están disponibles en el Área de Salud o

través de fuentes externas.

10.2 Los resultados de laboratorio están disponibles para brindar un seguimiento oportuno por parte del médico al paciente.

10.3 Los servicios de laboratorio cumplen con las normas nacionales

aplicables. (Referencia Decreto 30700 Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Cínica).

10.4 Existe un programa de control de calidad.

10.5 Se asegura la disponibilidad de suministros y reactivos para el

laboratorio.

11.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de diagnóstico por imágenes para 19 Evento adverso: daño relacionado con el manejo de la atención a la salud, y no con el proceso de enfermedad per se. Un evento adverso es un suceso no planeado, no deseado y dañino, asociado directamente con la atención proporcionada al paciente.

78

la atención de las necesidades de los pacientes. 11.1 El servicio de diagnóstico por imágenes está disponible en el Área

de Salud o través de fuentes externas.

11.2 Los resultados de los exámenes de imagenología están disponibles para brindar un seguimiento oportuno por parte del médico al paciente.

11.3 El servicio de diagnóstico por imágenes cumple con las normas

nacionales aplicables.

11.4 Existe un programa control de calidad en el servicio de diagnóstico por imágenes.

11.5 El Área de Salud asegura la disponibilidad de suministros y reactivos

para el proceso de diagnóstico por imágenes. 12.0 Se brinda información completa y oportuna al paciente y familiares acerca

del plan de atención. 12.1 Se brinda información en lenguaje y formato accesibles, tanto para el

paciente como para sus familiares, en relación con la medicación, signos de alarma, horarios de atención y referencias a otro nivel de atención entre otros.

12.2 Se asegura que tanto el paciente como sus familiares hayan

comprendido el plan de tratamiento.

12.3 En el proceso de provisión del tratamiento se valoran condiciones que puedan afectar el cumplimiento del mismo (escolaridad del paciente, núcleo familiar y accesibilidad, entre otras).

12.4 Cuando se detectan condiciones que puedan afectar el cumplimiento

del plan de de atención, se coordina con el personal correspondiente (enfermería, ATAP, Trabajo Social, entre otros)

13.0 Los EBAIS tienen acceso a un servicio de farmacia para la atención de las

necesidades de los pacientes. 13.1 El servicio de farmacia está disponible en el Área de Salud o través

de fuentes externas.

13.2 El servicio de farmacia cumple con las normas nacionales aplicables (Referencia Decreto 31969 Manual de Normas para la Habilitación de Farmacias)

13.3 Los servicios farmacéuticos son acordes a las necesidades de los

pacientes y a las capacidades del Área de Salud.

79

13.4 Existe un programa control de calidad del servicio de farmacia.

13.5 El Área de Salud asegura la disponibilidad de los medicamentos a los usuarios de los servicios.

14.0 El proceso de programación de citas está diseñado para apoyar y dar

seguimiento al paciente. 14.1 El proceso de programación se diseña con el fin de minimizar los

tiempos de espera.

15.0 Todos los pacientes son reevaluados a intervalos apropiados para determinar tanto cumplimiento del tratamiento, complicaciones así como necesidades de ajuste al mismo. 15.1 Los pacientes son reevaluados, dada su condición, el plan de

atención o necesidades individuales.

15.2 Estas reevaluaciones están documentados en el expediente clínico y están disponibles para todos aquellos que valoren al paciente.

Visita Domiciliar 1.0 El Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) programa y

realiza visitas domiciliares de acuerdo a las necesidades de la población, con énfasis en aquellas familias identificadas como de riesgo. 1.1 Existe y se aplica una metodología para la identificación de familias

en riesgo.

1.2 Se elabora una programación de visitas domiciliares priorizadas según riesgo.

1.3 Las acciones realizadas durante la visita son debidamente

documentadas.

2.0 Existen y se aplica un procedimiento para investigar el ausentismo a las citas de seguimiento.

3.0 Durante la visita domiciliar se aprovecha para dar seguimiento al plan de tratamiento elaborado por el médico.

3.1 Se confirma el cumplimiento de la toma de medicamentos, con base

en la receta médica.

3.2 Se revisa la fecha de próxima consulta.

3.3 Se evacúan dudas en torno al pan de tratamiento.

80

4.0 Se mantiene un registro familiar actualizado que identifique las características sociales, biológicas y de saneamiento, que contribuya a la caracterización de la población, así como a la identificación de familias en riesgo.

5.0 El EBAIS realiza acciones de educación acorde a las necesidades de la familia durante la visita domiciliar.

6.0 Existe un plan de educación domiciliar en temas específicos dirigidos a

los siguientes grupos poblacionales.

6.1 Menores de 6 años

6.2 Mujeres embarazadas

6.3 Mujeres en post parto

6.4 Adolescentes

6.5 Mujeres entre 20 a 59 años

6.6 Adulto mayor

7.0 Durante la visita domiciliar se implementan estrategias para la captación de grupos específicos de interés. 7.1 Niños menores de 6 años.

7.2 Mujeres en estado de embarazo.

7.3 Mujeres en post parto.

7.4 Mujeres en edad reproductiva.

7.5 Adolescentes.

7.6 Adulto mayor.

Sistema de referencia y contrarreferencia 1.0 El Área de Salud establece un procedimiento que regula las referencias al

equipo de apoyo y a otro nivel de atención. 1.1 Hay un procedimiento establecido para realizar las referencias de

atención tanto al Equipo de Apoyo como hacia el segundo nivel de atención.

1.2 La referencia se basa en las necesidades del paciente que no

pueden ser atendidas por el personal del EBAIS.

81

1.3 La referencia contempla la información del paciente y los datos clínicos necesarios para la atención adecuada.

2.0 El Área de Salud dispone de un proceso para la atención médica de

emergencia o de ser el caso cuenta con alternativas de referencia cuando el mismo no está disponible en el Área. 2.1 El Área de Salud ha identificado fuentes de transporte para el

traslado de pacientes en caso de una emergencia.

2.2 El Área de Salud cuenta con un procedimiento establecido para la referencia eficaz de los pacientes a otros niveles de atención.

3.0 Hay un proceso que permita dar seguimiento a la atención que reciben los

pacientes del Área de Salud en otros niveles de atención. 3.1 Existen políticas, procedimientos y protocolos para la coordinación

con la red de atención (primer, segundo y tercer nivel de atención).

3.2 Se cuenta con un proceso para el seguimiento de la atención que reciben los pacientes en otros niveles.

3.3 Las contrarreferencias se consignan en el expediente clínico del

paciente y cuando sea el caso en la ficha familiar. Participación social Planeación 1.0 Se han identificado las organizaciones y voluntarios existentes en la

comunidad, que deben ser involucradas en las acciones de Promoción de la Salud y en la elaboración de los planes de acción que impulsa el EBAIS y el Área de Salud y se tiene un registro de las mismas.

2.0 Se elaboran planes o proyectos de promoción de la salud o de control de enfermedades prevalentes en la comunidad con la participación activa de individuos, grupos comunitarios u organizaciones.

Actividades con la comunidad 3.0 El centro de atención primaria trabaja en colaboración con líderes,

organizaciones e instituciones de la comunidad para identificar e incluir a las poblaciones vulnerables en los programas de salud. 3.1 El Área de Salud colabora con otros organismos y organizaciones en

materia de servicios a las poblaciones vulnerables.

3.2 Las poblaciones vulnerables han sido identificados.

3.3 El Área de Salud garantiza la prestación de servicios a las poblaciones vulnerables.

82

Actividades de la comunidad en el primer nivel 4.0 Se cuenta con instancias dentro de la organización del Área de Salud

integradas por miembros de la comunidad, que contribuyan con la Dirección y Administración para mejorar la atención integral de la salud en la comunidad. 4.1 Colaboran en la contratación, equipamiento, infraestructura,

operación y mantenimiento del Área de Salud.

4.2 Contribuyen con los procesos de capacitación del recurso humano planteados por el área de salud.

4.3 Participa en la fiscalización y mejora de su centro de salud.

4.4 Vigila el desarrollo eficiente de la administración presupuestaria, de

los recursos humanos y de la contratación administrativa del centro.

83

PROCESOS

DE SOPORTE

Liderazgo Definición de misión y visión20 1.0 Existe una definición de Misión y Visión de la institución.

2.0 El compromiso del Área de Salud con la calidad y seguridad de la

atención es evidente en su definición de misión. 3.0 La Dirección21 asegura que las definiciones de Misión y Visión se

difunden a:

3.1 Todos los que trabajan en el Área de Salud.

3.2 Los pacientes y sus familias.

3.3 Los actores sociales externos al Área de Salud.

3.4 La comunidad atendida por el Área de Salud.

4.0 La Administración22 asegura que se conozcan la Misión y la Visión, y que se implemente en el Área de Salud.

5.0 La Dirección revisa las definiciones de la Misión y la Visión por lo menos cada tres años, y las adapta cuando es necesario.

Alineación a la estrategia institucional 6.0 La Dirección y la estructura de gestión del Área de Salud se describe en

los estatutos, políticas y procedimientos de la organización.

6.1 La estructura de gobierno del Área de Salud se describe en documentos escritos.

20 Los estándares de elaboración y revisión periódica de la misión y visión, pueden no aplicar para aquellos prestadores que tienen una definición corporativa. 21 Para efectos de los estándares se entiende la Dirección como el nivel jerárquico más alto del Área de Salud. Implica la supervisión para asegurar que se implemente la misión de la organización, así como por el alineamiento a la estrategia institucional. 22 La implementación de la política y dirección se conoce como “Administración” (nivel gerencial medio), y se lleva a cabo a lo largo de los distintos niveles jerárquicos de la organización del Área de Salud. Va desde la implementación global de programas y/o actividades, que son responsabilidad y tarea de la alta gerencia, hasta la implementación de programas o servicios más específicos a nivel de Servicio de Apoyo o EBAIS.

84

6.2 Existe un organigrama actualizado. 6.3 Se identifican los responsables de cada unidad organizativa.

7.0 Se elabora un plan estratégico para el Área de Salud.

7.1 El plan se elabora con insumos de información del personal y con información de las necesidades de la comunidad.

7.2 El plan establece la congruencia entre los recursos disponibles y las

comunidades atendidas por el Área de Salud. 7.3 La administración establece un proceso periódico de planeación

estratégica. 7.4 La Dirección y la administración definen los objetivos generales y las

prioridades del plan estratégico. 7.5 La administración prepara información de apoyo y documentos

relacionados con la planeación estratégica. 7.6 El plan estratégico aborda explícitamente la mejora continua de la

calidad. 8.0 Una vez que ha sido aprobado, La “Administración” se asegura que el

plan estratégico se difunda en el Área de Salud. 9.0 El Área de Salud tiene un sistema de indicadores para el monitoreo de la

planificación estratégica. 10.0 La Dirección asegura que el plan estratégico se evalúe cada tres años.

Planeación operativa 11.0 El plan operativo se basa en el plan estratégico del Área de Salud. 12.0 El plan operativo describe el programa anual de trabajo y el presupuesto

anual se asocia con el programa de trabajo. 13.0 La Dirección aprueba el plan.

14.0 La administración divulga la información requerida sobre el plan operativo

a todo el personal, a fin de que conozcan su responsabilidad en el cumplimiento del mismo.

15.0 La administración monitoriza el cumplimiento del plan operativo y la ejecución del presupuesto anual con frecuencia y lo modifica cuando se requiere.

16.0 La administración informa sobre el avance de la ejecución del plan operativo anual.

85

Gestión de la seguridad del paciente 17.0 El Área de Salud diseña procesos de atención al paciente para reducir el

riesgo de una atención insegura.

17.1 El Área de Salud identifica los procesos que pueden presentar riesgos para los pacientes y el personal.

17.2 Se elabora y se ejecuta un plan para minimizar o eliminar los riegos

detectados.

18.0 El Área de Salud utiliza un proceso definido para la identificación y gestión de eventos adversos.

18.1 Existe un proceso en el Área de Salud para identificar, informar,

analizar y gestionar eventos adversos. 18.2 Se difunde en el Área de Salud la definición de evento adverso.

18.3 La administración asegura que exista un proceso definido para

informar sobre eventos adversos.

18.4 Cuando sucede un evento adverso, se realiza un análisis para identificar sus causas, y se documentan los resultados de dicha investigación.

18.5 Se le informa a la Administración sobre los análisis y acciones en

relación con los eventos adversos, y se reporta a la Dirección.

19.0 Se monitoriza la calidad y seguridad del paciente tanto por el personal del Área de Salud como por los EBAIS.

19.1 El Área de Salud y los EBAIS ejecutan un plan de mejoramiento de

la calidad y la seguridad del paciente. 19.2 El plan de mejoramiento de la calidad y la seguridad del paciente

identifica áreas de oportunidad, las acciones a seguir, el resultado de dichas acciones y el seguimiento a realizarse.

19.3 El personal del servicio conoce las actividades de mejoramiento de

la calidad y seguridad del paciente. 19.4 Se identifican y monitorizan indicadores de calidad y seguridad del

paciente acorde con el plan. • Se establece qué datos deben recolectarse y qué métodos deben

utilizarse para la construcción de los indicadores. • El personal participa en actividades de mejoramiento de la calidad

y seguridad del paciente según sea pertinente. • Cuando se selecciona al personal que participará, se toma en

cuenta la naturaleza de dichas actividades y la carga de trabajo.

86

Gestión de la información Planeación 1.0 El Área de Salud responde a las necesidades de información de los

proveedores de atención, de los encargados de la gestión del Área de Salud, así como de los actores sociales y la comunidad.

1.1 El Área de Salud identifica e implementa estrategias para satisfacer

las necesidades de información de los proveedores de atención integral e integrada.

1.2 El Área de Salud identifica e implementa estrategias para satisfacer

las necesidades de información de la dirección y la administración.

1.3 El Área de Salud identifica e implementa estrategias para satisfacer las necesidades de información de los actores sociales y la comunidad.

1.4 Las estrategias aplicadas son adecuadas para el tamaño del Área de

Salud, complejidad, servicios ofertados y necesidades comunales. Llenado y manejo del expediente clínico y otros registros clínicos 2.0 El expediente clínico de cada paciente registra con exactitud la atención

prestada.

2.1 El contenido del expediente clínico cumple al menos con los estándares establecidos en la legislación vigente (Referencia Decreto 30698 Norma de Habilitación de Establecimientos Sedes de EBAIS): • Contiene información suficiente para identificar al paciente. • Contienen información suficiente para apoyar cualquier

diagnóstico y justificar la atención y tratamiento. • Contiene información suficiente para documentar el curso y

resultados del tratamiento. • Contienen información sobre la prevención, educación para la

salud, y otros servicios de bienestar previstos para el paciente. • El Área de Salud utiliza códigos de diagnóstico estandarizados.

(CIE-10)

2.2 Si se implementa un expediente electrónico, se cumple con los estándares.

3.0 Se registra y actualiza con exactitud, la información de cada paciente en

los registros clínicos según norma de atención aplicada.

3.1 Carné de Salud del niño.

3.2 Carné de vacunación.

3.3 Carné de control prenatal.

87

Vigilancia de seguridad, integridad y confidencialidad 4.0 Hay una política y procedimientos para la conservación de los registros

clínicos del paciente y otros datos e información, acorde con la normativa vigente en el país.

4.1 Se mantiene confidencialidad, seguridad e integridad del expediente

clínico y otros datos e información.

4.2 El Área de Salud define los funcionarios que pueden acceder a cada categoría de datos e información del paciente.

4.3 Hay políticas que rigen el acceso del paciente a su expediente

clínico. Monitoreo y control 5.0 Existe un proceso de auditoría interna para asegurar que el expediente

clínico cumple con las directrices.

5.1 Los expedientes clínicos se revisan periódicamente con base en la política institucional.

5.2 Para el proceso de revisión del expediente clínico se utiliza una

muestra representativa.

5.3 La revisión está a cargo de personal autorizado para tales efectos.

5.4 La Dirección y la Administración definen previamente los parámetros que serán utilizados en la revisión.

5.5 Se implementan medidas correctivas con base en esos análisis.

Gestión de recursos humanos Planeación y contratación 1.0 Se documenta en un plan de recursos humanos los requerimientos de

personal.

1.1 Se elabora anualmente el plan de recursos humanos. 1.2 El plan de recursos humanos indica el número y tipo de personal

requerido, basado en los servicios brindados.

1.3 La normativa que rige la materia se incorpora a la planificación (Referencia Decreto 30698 Norma de Habilitación de Establecimientos Sedes de EBAIS).

1.4 Se monitoriza la implementación del plan de recursos humanos y se

documentan los niveles de cumplimiento del mismo.

88

1.5 El plan se revisa periódicamente y es actualizado cuando es necesario.

2.0 Todos los profesionales y técnicos del Área de Salud tienen licencias válidas y actualizadas.

2.1 En la contratación de técnicos y profesionales registrados se verifican

las licencias. 2.2 Hay un proceso de revisión frecuente y programado de las licencias

de los profesionales y técnicos.

2.3 Se siguen Políticas y procedimientos en caso de suspensión o pérdida de licencia por parte de los profesionales y técnicos.

3.0 Se verifica la competencia laboral de todos aquellos funcionarios no profesionales.

3.1 Existe y se aplica un proceso para verificar la competencia del

personal que no requiere licenciamiento. 4.0 Se proporciona orientación e inducción al personal nuevo en el trabajo

que va a desempeñar

Evaluación del desempeño 5.0 Se evalúa anualmente el desempeño de todo el personal.

5.1 Hay un proceso definido y documentado para evaluar el desempeño

de todo el personal al menos una vez al año. 5.2 Cada miembro del personal tiene objetivos/metas de desempeño.

5.3 Los objetivos/metas se dan a conocer a todo el personal.

5.4 En el expediente laboral de cada miembro del personal se lleva un

registro escrito de su evaluación del desempeño.

5.5 Los miembros del personal tienen la oportunidad de comentar por escrito su evaluación del desempeño.

Educación continua 6.0 Existe y se ejecuta un plan de capacitación para el personal del Área de

Salud que específica los objetivos a cumplirse:

6.1 El centro selecciona los temas y materiales de capacitación más pertinentes a las necesidades de los pacientes y los servicios prestados.

6.2 Se evalúan las necesidades de capacitación de todo el personal y se

desarrollan programas para satisfacer dichas necesidades.

89

6.3 Se identifican las necesidades de capacitación de cada departamento o servicio y se desarrollan programas para satisfacer dichas necesidades.

6.4 Existe un programa para todos los miembros del equipo de salud del

EBAIS de acuerdo a debilidades detectadas en el trabajo.

6.5 El personal está informado del plan de capacitación.

6.6 Se monitoriza la ejecución del plan de capacitación para asegurar que se cumplan los objetivos.

7.0 Se proporcionan instalaciones, educadores y tiempo a fin de apoyar la educación y capacitación del personal.

8.0 Los colaboradores comunitarios son capacitados en atención primaria,

calidad y seguridad del paciente y programas de control infección u otro tema, según las necesidades del Área de Salud.

Evaluación de satisfacción del trabajador 9.0 Se monitoriza la satisfacción del personal.

9.1 Se lleva a cabo una evaluación de la satisfacción del personal al

menos una vez al año. 9.2 Los resultados de la evaluación se difunden al personal.

9.3 Con base en los resultados de la evaluación, la Dirección y la

Administración se realizan medidas correctivas. Gestión de la seguridad laboral 10.0 Existe y se aplica un programa de seguridad y salud ocupacional para el

personal. 10.1 El programa delinea directrices para la salud y seguridad del

personal. 10.2 Se cumple con todos los requerimientos legales y gubernamentales

de seguridad y salud ocupacional del personal. 10.3 Se asignan responsabilidades para la seguridad y salud ocupacional.

10.4 Se monitorizan con regularidad las acciones de seguridad y salud

ocupacional para garantizar que se cumplen los lineamientos. Gestión del medio ambiente Control de infecciones 1.0 Se previene la aparición de enfermedades infecciosas en el Área de

Salud y en las sedes de los EBAIS.

90

1.1 Existen políticas, procedimientos y procesos para la limpieza, desinfección y esterilización del espacio, el equipo, los suministros y los dispositivos médicos.

1.2 Se asegura la limpieza de las instalaciones físicas.

1.3 El mantenimiento de las instalaciones físicas es idóneo, y se presta

atención a la ventilación y la estructura con objeto de evitar la diseminación de contaminantes e infecciones.

1.4 Se toman medidas para limitar los brotes cuando se producen.

Manejo de desechos 2.0 El Área de Salud cuenta con un plan para el manejo de desechos sólidos

y líquidos del establecimiento, acorde a la normativa existente. 2.1 El plan es de conocimiento de los funcionarios.

2.2 Se monitoriza el cumplimiento del mismo.

2.3 Se consignan las limitantes en la ejecución del plan y se realizan

acciones conforme a los resultados para mejorar.

2.4 Se actualiza anualmente.

3.0 Se clasifican los desechos producidos en el Área de Salud y en las sedes de los EBAIS. (Referencia Reglamento 30965-S Gestión de Desechos Infectocontagiosos que se Generan en Establecimientos que Presten Atención a la Salud y Afines). 3.1 Se separan los desechos y se clasifican según normativa nacional

vigente.

3.2 Se etiquetan debidamente las bolsas, contenedores o compartimentos que contienen los desechos.

3.3 Hay un sistema de código de colores para dichos medios de

disposición.

4.0 En el Área de Salud y en las sedes de los EBAIS se implementa un plan para la manipulación, el almacenamiento, el uso, control y la eliminación de materiales y residuos peligrosos.

4.1 Se mantiene un inventario de los materiales y residuos peligrosos.

4.2 El plan es conocido y aplicado por parte de los funcionarios tanto del Área de Salud como de los EBAIS.

91

5.0 Los desechos sólidos generados tanto en el Área de Salud como en las sedes de los EBAIS se recolectan adecuadamente y toman en consideración la normativa nacional vigente.

6.0 Los desechos se almacenan adecuadamente dentro del EBAIS y Área de Salud.

6.1 Las instalaciones de almacenamiento de desechos se ubican de forma estratégica en la sede de los EBAIS y en el Área de Salud.

6.2 Dentro de las instalaciones de almacenamiento, los desechos se separan y se almacenan por categoría.

6.3 Se asegura la desinfección o esterilización de los desechos antes

de llevarlos al vertedero o relleno sanitario.

6.4 Se limpian y desinfectan frecuentemente las instalaciones y contenedores de almacenamiento.

7.0 Hay un equipo de gestión de desechos que supervisa el proceso y

propone las políticas y los procedimientos pertinentes. 7.1 El equipo están formalmente constituido.

7.2 El equipo se reúne con frecuencia y lleva un registro formal de sus

reuniones.

7.3 El equipo: • Revisa los procesos y procedimientos de gestión de desechos. • Recomienda políticas de gestión de desechos. • Investiga todos los problemas relacionados con la gestión de desechos e informa sobre los mismos.

Vigilancia epidemiológica 8.0 Los EBAIS y el personal del Área de Salud monitorizan los eventos

epidemiológicos que se presentan en su comunidad, sean de carácter endémico o epidémico.

8.1 El monitoreo, notificación, investigación, mapeo y análisis de los eventos epidemiológicos se realiza con base en protocolos.

8.2 Se mantiene un proceso de vigilancia y reporte oportuno de todos los eventos de salud pública de interés nacional e internacional.

8.3 Se toman medidas para limitar los brotes cuando se producen:

• Se involucra instituciones y organizaciones locales. • Actores sociales y líderes comunales.

8.4 El proceso de vigilancia epidemiológica es coordinado en el Área

de Salud, al menos una persona calificada.

92

Gestión de desastres y emergencias 9.0 Existe y se ejecuta un plan para la gestión de desastres y emergencias.

9.1 El plan incluye la identificación de riesgos de desastres o

emergencias. 9.2 El plan asigna responsabilidad para la gestión y coordinación de la

respuesta en situaciones de emergencia.

9.3 El plan describe un proceso para notificar al personal en un evento de emergencia.

9.4 El plan establece un sistema de comunicación durante las

emergencias y se incluye un directorio de contactos de actores sociales locales.

9.5 El plan contempla la recepción masiva de pacientes en el evento de

un desastre comunitario.

10.0 Se revisan y ensayan los planes de desastres y emergencias. 10.1 Se revisan a intervalos frecuentes los planes de desastres y

emergencias. 10.2 Se realizan simulacros con frecuencia para practicar el plan.

11.0 Existe un equipo de desastres y emergencias que supervisa la planeación

y propone políticas y procedimientos. 11.1 Se reúne con frecuencia y registra sus sesiones. 11.2 Revisa y recomienda políticas y procedimientos.

11.3 Vigila que se registren los incidentes en todas las áreas.

11.4 Investiga todos los problemas relacionados con la planeación de

emergencias e informa sobre los mismos. 12.0 El Área de Salud tiene un proceso para proteger, en caso de emergencia,

el suministro de agua y fluido eléctrico.

Gestión de recursos materiales Gestión de equipos 1.0 El Área de Salud planifica y ejecuta un programa para la compra,

distribución, inspección, prueba y mantenimiento de los equipos médicos y la documentación de los resultados.

1.1 Se elabora un plan de compra de equipo médico y se define el cronograma para la distribución.

93

1.2 Los responsables de la Unidad Organizativa participa en la elaboración del plan de compra de los equipos.

2.0 Cada EBAIS o servicio del Área de Salud cuenta con una lista de todo el

equipo médico presente, así como con el programa de mantenimiento preventivo.

2.1 Existe un inventario de todos los equipos médicos.

2.2 Hay un programa de mantenimiento preventivo y correctivo ejecutado parte de personal calificado.

2.3 Se especifica cuál equipo médico requiere calibración y se incluye

el programa de la misma. 3.0 Se capacita al personal en el uso seguro del equipo:

3.1 Se valoran con frecuencia los requerimientos de capacitación del

personal en el uso seguro del equipo.

3.2 Hay programas relacionados con el uso de equipo específico.

3.3 Se documenta toda la capacitación. Gestión de suministros 4.0 El Área de Salud planifica y ejecuta un programa para la compra y

distribución de suministros.

4.1 Se elabora un plan de compra de suministros y se define el cronograma para la distribución tanto a los servicios del Área de Salud como a los EBAIS.

4.2 Los responsables de la Unidad Organizativa participan en la elaboración del plan de compra de suministros.

5.0 Cada EBAIS o servicios del Área de Salud cuenta con inventario de los

suministros asignados. Gestión de las instalaciones 6.0 El Director y la Administración planifican y ejecutan un programa de

gestión de la planta física para proporcionar una atención segura al paciente.

6.1 El Director y la Administración garantizan que el Área de Salud y las sedes de los EBAIS cumplen la normativa nacional vigente.

6.2 Se inspeccionan las instalaciones físicas de forma regular y se llevan a cabo modificaciones cuando es necesario para satisfacer las necesidades de los pacientes.

94

7.0 Se monitoriza y evalúa el programa de gestión de la planta física.

7.1 Cuentan con información documentada y actualizada al menos cada año sobre inspecciones realizadas a sus instalaciones físicas para minimizar los riesgos tanto para los pacientes y como para el personal.

7.2 Se han realizado mejoras de los riesgos detectados en las inspecciones.

8.0 Los sistemas clave como electricidad, agua, residuos, ventilación, gases médicos, y otros sistemas son inspeccionados regularmente:

8.1 Se realiza mantenimiento preventivo de los sistemas clave.

8.2 Se mejoran los riesgos detectados.

95

Bibliografía citada

Aranaz, J.M. La calidad en los servicios sanitarios: una propuesta general para los servicios clínicos. Consultado en marzo, 8, 2009 en: http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/asistencia-7.html

Banco Interamericano de Desarrollo (1992). Proyecto rectoría y fortalecimiento del Ministerio de Salud (Reporte CR-0120/BID). San José, Costa Rica: Autor Cohen, I. B.(1984). Florence Nightingale. Scientific American, 250 (Marzo 1984),128-137; De Walcque, C., Seuntjens, B., Vermeyen, K., Peeters, G., Vinck, I.(2008). Comparative study of hospital accreditation programs in Europe. Health Services Research (HSR);. Brussels; Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2008. KCE reports 70C, D/2008/10.273/03 Donabedian A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 44:166-203. Consultado en enero, 23, 2010 en: http://www.milbank.org/quarterly/830416donabedian.pdf El-Jardali, F., Jamal, D., Dimassi, H., Ammar, W., Tchaghchaghian, V. (2008). The impact of hospital accreditation on quality of care: perception of Lebanese nurses. International Journal for Quality in Health Care; 20(5): pp. 363–371 Consultado el 8 de febrero de 2010 en http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/20/5/363 Frenk, J. (2000) Avedis Donabedian. Salud pública Méx [online]. 2000, vol.42, n.6, pp. 556-557. Consultado el 22 de enero 2010 en: http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0036-36342000000600015&script=sci arttext Heras, M. (1996). Gestión de la producción. Barcelona, España. Ed ESADE. Jiménez, JM. (sin fecha). Gestión de proyectos: ¿Qué es un proceso?. Consultado el 8 de febrero de 2010 en http://www.gestionempresarial.info/VerItemProducto.asp?Id Prod Serv=28&IdSec=8 Joint Commission International (2008). Accreditation standards for primary care centers. Illinois, USA. López, M.E (2005). La evaluación y la acreditación de servicios de salud en Costa Rica, 1998-2005. México, D.F: Secretaría de Salud. López, M.E. (2008, noviembre). Evolución de la acreditación de servicios de salud en Costa Rica, 1998-2005. Medicina Vida y Salud, pp. 16-18.

96

Message for the public (sin fecha). Consultado el 13 de febrero de 2010, Accreditation Canada, página web oficial de AC: http://www.accreditation.ca/about-us/message/ Ministerio de Salud (1995). Proyecto de Rectoría y Fortalecimiento del Ministerio de Salud. Comisión de Regulación del Desarrollo de la Salud. Programa Nacional de Acreditación y Garantía de la Calidad. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2000). Programa Nacional de Garantía de la Calidad. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2002). Norma para la habilitación de los establecimientos de salud sede de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS). Consultado en marzo, 5, 2009 en http://www.ministeriodesalud.go.cr/normas/0506norma%20sedes%20de%20los%20ebais.pdf MS, CCSS (2007). Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud: Contrato12-06/7068Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales. San José, Costa Rica. Ministerio de Salud (2008). Modelo conceptual y estratégico de la Rectoría para la Producción Social de la Salud. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2008). Estándares de acreditación de hospitalaria: versión para prueba piloto. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud. Ministerio de Salud (2009). Programa de evaluación de los servicios de salud del primer nivel de atención. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud. OMS (2008). Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca. Consultado el 31 de marzo de 2009 en http://www.who.int/whr/2008/08 report es.pdf OPS Representación en Costa Rica (2003). 100 años de salud- Costa Rica siglo XX. San José, C.R.: Organización Panamericana de la Salud. OPS (2005). Atención primaria de la salud en Costa Rica: 25 años después de Alma Ata. San José, Costa Rica: OPS/OMS. OPS/OMS (2007).La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Washington, DC: OPS OPS (2008). Sistemas de salud basados en la atención primaria de salud: estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. Washington, D.C.: OPS

OPS (2009). Declaración de Alma Ata: Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.

97

Consultado en abril, 22, 2009 en http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata declaracion.htm

QI professionals take harder look at alternatives to JCAHO accreditation: burdensome costs, questionable link between surveys and quality - quality improvement - Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations (2003). Consultado el 20 de febrero de 2010, en HealthCare Benchmarks and Quality Improvement. FindArticles.com. 23 Feb, 2010. http://findarticles.com/p/articles/mi m0NUZ/is 9 10/ai 107895347/ ¿Qué es la acreditación? (sin fecha). Consultado el 8 de febrero de 2010, Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, página web oficial del ICONTEC en http://www.unydos.com/acreditacion/qacreditacion.php Redondo, P. (2004). Gestión en atención primaria. CENDEISSS, San José consultado el 18 de febrero de 2009 en: http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/modulo6.pdf Ruelas, E., Poblano O. (2005). Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelos, estrategias y logros en México y Latinoamérica. México, D.F: Secretaría de Salud. Sabino, C. (1992). El proceso de Investigación. Caracas, Venezuela. Ed. Panapo. Vision and Mission (2010). Consultado el 8 de febrero de 2010. The International Society for Quality in Health Care, página web official de ISQua: http://www.isqua.org/

Wadsworth Jr., Harrison, K.S. y Blanton A. (1986) Modern Methods for Quality Control and Improvement, Wiley & Sons, 1986, p.3-5

What is accreditation? (sin fecha). Consultado el 13 de febrero de 2010, Australian Council on Healthcare Standards, página web oficial del ACHS: http://www.achs.org.au/faqs/

Bibliografía consultada Frenk, J., Suñol, R. (2001). Editorial. Revista de Calidad Asistencial, vol 16 (1) 6-7 López, M.E. (2006). Fortalecimiento del modelo de atención integral de salud en el marco de las estrategias de atención primaria de salud y de promoción de la salud en Costa Rica: Memorias del taller. San José, Costa Rica: OPS. Naciones Unidas (2009). Declaración Universal de Derechos Humanos. Consultado en abril, 22, 2009 en http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm

98

Stinnett S. (1990). Women in Statistics : Sesquicennial Activities.,The American Statistician 44 (2) (1990), 74 -80.

Zeribi, KA. y Marquez, L. Approaches to healthcare quality regulation in latin america and the caribbean: Regional experiences and challenges. Consultado en abril, 22, 2009 en: http://pdf.dec.org/pdf docs/PNADE604.pdf

99

Anexo 1 METODOLOGÍA DE DEFINICIÓN, DESPLIEGUE Y MAPEO DE

PROCESOS23

Dicho de forma simple, hay dos grandes enfoques que prevalecen dentro de una organización: el enfoque departamental y el enfoque de procesos. En las organizaciones con enfoque departamental, el trabajo es fragmentado, discontinuo, descoordinado y no garantiza que se satisfagan los requerimientos del cliente. La responsabilidad por el entendimiento de los resultados finales están divididos entre funciones por unidad o departamento. ENFOQUE DEPARTAMENTAL

RESULTADOS INEFECTIVOS E INEFICIENTES

Durante las últimas décadas ha quedado de manifiesto que en todo tipo de organizaciones, los resultados deseados son alcanzados más efectiva y eficientemente cuando las actividades y los recursos asociados son administrados como un proceso continuo. ENFOQUE DE PROCESOS

REQUER MIENTOS DEL CL ENTE

RESULTADOS EFECTIVOS Y EFICIENTES

PROCESOS INTERCONECTADOS A LO LARGO DE TODAS LAS ÁREAS ORGANIZACIONALES

El enfoque de procesos representa una organización horizontal, eliminando las barreras que existen entre diferentes departamentos y enfocando en cada uno

23 Metodología facilitada por la Empresa Consultora Phoenix Consulting®, cuya misión es contribuir con las organizaciones al desarrollo, implantación y mejora de sus sistemas de gestión, para que incrementen su competitividad, calidad y rentabilidad a través de metodologías innovadoras. Página web: http://phoenixconsulting.com mx

100

de ellos las metas organizacionales. Esta forma de visualizar el trabajo de una institución tiene las ventajas de:

• Bajos costos y reducción del tiempo del ciclo a través del uso efectivo de los recursos.

• Resultados mejorados, consistentes y predecibles.

• Enfoque y priorización a las oportunidades de mejora.

METODOLOGÍA DE MAPEO Y DESPLIEGUE La gestión con enfoque de procesos se ejecuta siguiendo diagramas o “mapas”, que garantizan que todas las actividades estén definidas e interconectadas. Al hecho de elaborar dibujar los procesos se le conoce como “mapeo”, y, a la secuencia descendente basada en niveles que van de lo general a lo particular se le conoce como “despliegue de procesos”. El primer nivel de despliegue es el 0 (cero) y representa las tres grandes cajas en que queda englobado todo el quehacer de una organización:

ORGANIZACIÓN

PROCESOSNIVEL 0

PROCESOSNIVEL 0

PROCESOSNIVEL 0

Una vez definidos los procesos del Nivel 0, se “descompone” cada “caja” en sus componentes, definiendo enseguida el Nivel 1, a continuación el 2, y así sucesivamente.

PROCESOS NIVEL 0

PROCESOSNIVEL 1

PROCESOSNIVEL 1

PROCESOS NIVEL 2

PROCESOS NIVEL 2

PROCESOS NIVEL 2

PROCESOS NIVEL 3

PROCESOS NIVEL 3

PROCESOS NIVEL 3

PROCESOS NIVEL 3

Se ha utilizado un modelo conceptual tipo como guía para desplegar y mapear los procesos de cualquier tipo de organización.

101

DESPLIEGUE DE PROCESOS NIVEL 0

PROCESO DE PRODUCCIÓN Y ENTREGA DE PRODUCTOS

(BIENES O SERVICIOS)

PROCESOS DE APOYO

PROCESOSDE

ESTRATEGIA

PRODUCTOS

INSUMOS

Los procesos centrales son los de producción (también denominados claves, esenciales o sustantivos) son los que transforman los insumos en los productos que se entregan al cliente. Sin estos, no existe la organización. Los procesos de apoyo (a veces denominados de soporte) sirven para facilitar la producción, y generalmente son todos los de gestión de los recursos humanos, físicos y financieros requeridos. Finalmente, los procesos estratégicos no son indispensables, no todas las organizaciones los llevan a cabo, pero son necesarios para incrementar la competitividad y la rentabilidad. La planeación estratégica y la mejora continua del desempeño son ejemplos de estos procesos. No hay una regla que determine hasta cuántos niveles debe desplegarse un proceso. La decisión se toma sobre la base de la utilidad y el propósito para el que se elabora el mapa. Si el despliegue se hace para guiar el desarrollo de estándares o parámetros, puede quedarse en niveles más altos. En cambio, si es para hacer análisis de procesos, el despliegue tiene que llegar hasta el nivel en que pueda elaborarse un diagrama de flujo a nivel de actividades. Lo importante es mantener el despliegue de forma ordenada, cuidando que los niveles sean correspondientes. EJEMPLO Un ejemplo de despliegue por niveles en una fábrica de producción de objetos a base de inyección de plástico puede ilustrar el despliegue y mapeo para su mejor comprensión. Primero se despliega el proceso del nivel 0 en sus subprocesos como lo indica la siguiente figura, y después se despliega cada uno del nivel 1. Para fines de este caso, se continúa el despliegue del proceso de fabricación, pero lo mismo debería hacerse para recepción de insumos, almacenamiento y fabricación.

102

AlmacenamientoFabricación

InyecciónPreparación Acabado

Recepción deInsumos

NIVEL 1

NIVEL 2

Distribución

PROCESO CLAVE: FABRICACIÓN DE PARTES PLÁSTICAS POR INYECCIÓNNIVEL 0

Ahora se despliega cada proceso del nivel 2. Aquí se toma sólo el de “preparación” para fines del ejemplo.

PREPARACIÓN

PREPARACIÓN DE MEZCLA

NIVEL 2

NIVEL 3

AJUSTE DE MOLDE

PREMOLDEO

FABRICACIÓNNIVEL 1

La colocación de los bloques obedece a la secuencia. En ocasiones hay procesos que se ejecutan en paralelo, y se ponen alineados verticalmente (preparación de mezcla y ajuste de molde son independientes). Pero si el proceso va en serie, debe ponerse horizontalmente después del proceso que lo antecede este caso, el proceso de premoldeo depende de los otros dos. Finalmente, se ha llegado a la posibilidad de hacer un diagrama de actividades ya que no hay más posibilidad de subdivisión por proceso. Se mapea el premoldeo, por lo general en un diagrama de flujo que presenta las actividades que realiza cada participante del proceso.

103

Recepción dematerial

SupervisorOperador Inspector de Calidad

Realizar cargamanual

Ajustar presiónDe inyección

Ajustar presiónDe recalque

Verif icar Características

De la pieza

¿Cumple la piezaCon características

De calidad?

Abrir sistemaDe enfriado

Inyectar

¿Cumple la piezaCon características

De calidad?

Autorizar la producción

Recepción deMáquina enoperación

Avisar a supervisor

Dejar en operación

La máquina

si

no

si

no

104

Anexo 2

Despliegue de procesos para el Primer Nivel de Atención

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

Anexo 3

Instrumento para la sistematización de la revisión bibliográfica de estándares de acreditación para el

Primer Nivel de Atención

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 Estándar CriterioMEJORAMIENTO CALIDAD

EVALUACION DESEMPEÑO ORGANIZACIÓN

PROMOCION SALUDPREVENCION ATENCION INTEGRAL E INTREGRADAPARTICIPACION SOCIALLIDERAZGO

GESTION INFORMACION

GESTION RRHH

GESTION MEDIO AMBIENTE

GESTION RECURSOS

ESTR

ATE

GIC

OS

SUST

AN

TIV

OS

SOPO

RTE

Fuente: Proyecto Manual de Estándares de Acreditación para el Primer Nivel de Atención, 2010.

119

Anexo 4 Instrumento de evaluación de estándares de

acreditación

Proyecto de investigación para el grado de Máster en Gerencia de la Salud

Instituto Centroamericano de Administración Pública (ICAP)

* Presentación Sirva la presente para saludarle y a la vez agradecer el tiempo que pueda dedicar a participar con nosotras en el diseño de una herramienta que apoye e impulse la mejora continua de la calidad y de la seguridad del paciente en el Primer Nivel de Atención.

Este documento contiene los estándares desarrollados como parte del proyecto planteado para el diseño de un manual de estándares de acreditación para este nivel. Dicho proyecto plantea una etapa de consulta a expertos en el campo de atención primaria y de salud pública, tanto de personal operativo como administrativo. Se espera que sirva como insumo para promover la mejora continua de la calidad en los servicios de atención primaria del país, sean estos de carácter público, privado o mixto.

Los mismos fueron ordenados con base en los procesos que se deben desarrollar en el Primer Nivel de Atención de acuerdo con la estrategia de atención primaria propuesta por OPS/OMS, así como lo establecido a nivel nacional para este nivel.

* Confidencialidad La información que se envía en el presente instrumento es de carácter confidencial, está protegida y solo puede usarse con fines académicos. Los aportes serán utilizados para enriquecer la propuesta del manual correspondiente. De antemano agradecemos sus aportes técnicos, los cuales serán recibidos en la dirección de correo electrónico: calidad.primernivel@gmail.com antes del 18 de noviembre de 2009. No omitimos manifestar que sus aportes serán reconocidos explícitamente en el documento final del proyecto.

Gracias

Ana María Monge Mesén y Priscilla Herrera García

Estudiantes del ICAP

120

INSTRUCTIVO

Introducción Estos estándares para acreditación son estándares de excelencia. Como tal, se han elaborado para que sean compatibles con otros estándares existentes encaminados a niveles de logro mínimos. De esta manera, los estándares de acreditación fomentan el desarrollo y logro creciente de las metas de calidad del Primer Nivel de Atención.

Contenido de los estándares Los estándares propuestos para el Primer Nivel de Atención son:

Procesos Estratégicos Mejoramiento de la Calidad Evaluación del desempeño de la organización

Los procesos estratégicos son aquellos que proporcionan directrices a todos los demás procesos y son realizados por la dirección o por otras entidades.

Procesos Soporte

Liderazgo Gestión de la información Gestión de recursos humanos Gestión del medio ambiente Gestión de recursos materiales

Los procesos de soporte son aquellos que dan apoyo a los procesos fundamentales que realiza el primer nivel.

Procesos Sustantivos

Promoción de la Salud Prevención de la enfermedad Atención integral e integrada Visita domiciliar Sistema de referencia y contrarreferencia Participación social

Los procesos sustantivos atañen a diferentes áreas de la organización y tienen impacto en los usarios creando valor para estos. Son las actividades esenciales del Primer Nivel de Atención, su razón de ser.

121

Formato de los estándares Estándares Un estándar es el nivel deseado de desempeño contra el que se compara el nivel real. Dentro de este documento, los estándares se presentan en letras negrillas, numerados 1.0, 2.0, 3.0, etc.

Criterios Los criterios describen los pasos específicos o las actividades que deben llevarse a cabo para alcanzar un estándar, así como especificaciones o requerimientos de estructura. Un estándar puede tener varios criterios, los cuales aparecen debajo de su respectivo estándar siguiendo el primer numeral y usando el segundo de forma consecutiva: 1.1, 1.2, 1.3, etc.

Factor de evaluación Para evaluar los estándares propuestos se han definido tres factores: Pertinencia: un estándar o criterio es pertinente cuando se ajusta con la estrategia de atención primaria en salud. Viabilidad: cuando el estándar y sus criterios pueden llegar a ser alcanzados por parte del equipo del Área de Salud. Aplicabilidad: cuando un estándar o criterio puede y debe ser incorporado en el manual para promover la mejora de la calidad del Primer Nivel de Atención.

A cada estándar y a cada criterio se le debe seleccionar la opción de calificación que mejor se ajuste según su juicio experto debajo de los factores mencionados anteriormente:

* Totalmente de acuerdo * De acuerdo con la mayor parte * De acuerdo con la mitad * En desacuerdo con la mayor parte * Totalmente en desacuerdo

Dichas opciones podrán ser seleccionadas al posicionar el cursor en la casilla correspondiente y desplegando la lista de opciones al hacer "click" en la flecha ubicada en la esquina inferior derecha seleccionada. En caso de tener una mejor propuesta de estándar, le invitamos a colocarla en la casilla dispuesta para tal efecto, y, en caso de tener observaciones, favor colocarlas en la última casilla del instrumento titulada con el mismo nombre.

122

Tema Nº Estandar Pertinencia Viabilidad Aplicabilidad Propuesta de cambio Observaciones

1.0

Se identifican áreas de oportunidad demejora para los programas y serviciosofertados por el Área de Salud, con base enla opinión de los usuarios.1.1 Existen y se aplican políticas yprocedimientos para conocer la percepciónde los usuarios con relación a los programasy servicios ofertados.1.2 Se realizan consultas de opinión enforma.1.3 Se utiliza la información brindada porlos usuarios de los servicios como insumopara la mejora de los programas y serviciosofertados.

2.0Hay un plan de mejoramiento de la calidadpara el Área de Salud.

2.1 La administración asegura la elaboracióny ejecución de un plan de mejoramiento dela calidad para el Área de Salud.* En el plan de mejoramiento de la calidadquedan explícitas las actividades para tal finen toda el Área de Salud, así como losresultados esperados2.2 EI plan incluye a todos los EBAIS, a losservicios de apoyo y a los serviciosadministrativos.

3.0

Se proveen recursos para las actividades demejoramiento de la calidad en el Área deSalud.

4.0

La administración establece las prioridadesde medición del plan de mejoramientocontinuo de la calidad.4.1 Se monitoriza con frecuencia el avancede la ejecución del plan de mejoramientode la calidad.

5.0

Se evalúa anualmente el plan demejoramiento de la calidad, y seemprenden acciones basadas en losresultados.

6.0

Los resultados de las actividades demejoramiento de la calidad se difundentanto al personal del Área de Salud como alos usuarios y a la comunidad en general.

7.0Hay un sistema de evaluación deldesempeño del Área de Salud.7.1 Se seleccionan y monitorizanindicadores para medir el desempeño delÁrea de Salud como un todo.7.2 La administración evalúa su propiodesempeño a intervalos frecuentesprogramados.7.3 La administración evalúa eldesempeño del director del Área de Salud aintervalos frecuentes programados. ∗ La evaluación del desempeño se basa enobjetivos y metas previamente definidos.7.4 La Dirección evalúa su propiodesempeño a intervalos frecuentesprogramados.

8.0El Área de Salud tiene un sistema deindicadores del desempeño.8.1 El sistema tiene indicadores queevalúan el desempeño clínico y no clínico.8.2 El sistema incluye, sin limitarse a,indicadores requeridos por autoridadesexternas (por ejemplo, el Ministerio deSalud)8.3 Se capacita al personal en larecolección, interpretación y uso de datosde indicadores.

9.0 Los datos de los indicadores son:* Recopilados* Resumidos.* Analizados e interpretados.* Difundidos conforme se requiera.

10.0Se monitoriza la calidad de los datos y de

los resultados de los indicadores.Totalmente de acuerdo

De acuerdo con la

De acuerdo con la mayor

11.0

Los resultados obtenidos del análisis de losindicadores y parámetros de desempeño,son utilizados como insumo para elmejoramiento de la gestión del primernivel de atención.

Mej

oram

ient

o de

la c

alid

adEv

alua

ción

del

des

empe

ño d

e la

org

aniz

ació

nPROCESOS ESTRATÉGICOS

123

Tema Nº Estandar Pertinencia Viabilidad Aplicabilidad Propuesta de cambio Observaciones

1.0 Existe una definición de Misión y Visión dela institución.

2.0

El compromiso del Área de Salud con lapromoción de la salud y la prevención de laenfermedad es evidente en su definiciónde misión.

3.0La Dirección asegura que las definiciones deMisión y Visión se difunden a:3.1 Todos los que trabajan en el Área deSalud.3.2 Los pacientes y sus familias.3.3 Los actores sociales externos al Área deSalud.3.4 La comunidad atendida por el Área deSalud.

4.0La Administración asegura que se conozcanla Misión y la Visión, y que se implementeen el Área de Salud.

5.0La Dirección revisa las definiciones de la

Misión y la Visión por lo menos cada tresaños y las adapta cuando es necesario.

6.0

La Dirección y la estructura de gestión delÁrea de Salud se describe en los estatutos,políticas y procedimientos de laorganización.6.1 La estructura de gobierno del Área deSalud se describe en documentos escritos.6.2 Existe un organigrama actualizado. 6.3 Se identifican los responsables de cadaunidad organizativa.

7.0 Se elabora un plan estratégico para el Áreade Salud.

7.1 El plan se elabora con insumos deinformación del personal y con informaciónde las necesidades de la comunidad.7.2 El plan establece la congruencia entrelos recursos disponibles y las comunidadesatendidas por el Área de Salud.

7.3 La administración establece un procesoperiódico de planeación estratégica.7.4 La Dirección y la administracióndefinen los objetivos generales y lasprioridades del plan estratégico.7.5 La administración prepara informaciónde apoyo y documentos relacionados con laplaneación estratégica.7.6 El plan estratégico abordaexplícitamente la mejora continua de lacalidad.

8.0 Una vez que ha sido aprobado, La“Administración” se asegura que el planestratégico se difunda en el Área de Salud.

9.0 El Área de Salud tiene un sistema deindicadores para el monitoreo de laplanificación estratégica.

10.0 La Dirección asegura que el plan estratégicose evalúe cada tres años.

11.0 El plan operativo se basa en el planestratégico del Área de Salud.

12.0 El plan operativo describe el programaanual de trabajo y el presupuesto anual seasocia con el programa de trabajo.

13.0 La Dirección aprueba el plan.

14.0

La administración divulga la informaciónrequerida sobre el plan operativo a todo elpersonal, a fin de que conozcan suresponsabilidad en el cumplimiento delmismo.

15.0

La administración monitoriza elcumplimiento del plan operativo y laejecución del presupuesto anual confrecuencia y lo modifica cuando serequiere.

16.0 La administración informa sobre el avancede la ejecución del plan operativo anual.

17.0 El Área de Salud diseña procesos deatención al paciente para reducir el riesgode una atención insegura.17.1 El Área de Salud identifica losprocesos que pueden presentar riesgospara los pacientes y el personal.

17.2 Se elabora y se ejecuta un plan paraminimizar o eliminar los riegos detectados.

18.0 El Área de Salud utiliza un proceso definidopara la identificación y gestión de eventosadversos.18.1 Existe un proceso en el Área de Saludpara identificar, informar, analizar ygestionar eventos adversos. 18.2 Se difunde en el Área de Salud ladefinición de evento adverso. 18.3 La administración asegura que existaun proceso definido para informar sobreeventos adversos.18.4 Cuando sucede un evento adverso, se realiza un análisis para identificar suscausas, y se documentan los resultados dedicha investigación.18.5 Se le informa a la Administraciónsobre los análisis y acciones en relación conlos eventos adversos, y se reporta a laDirección.

19.0 Se monitoriza la calidad y seguridad delpaciente tanto por el personal del Área deSalud como por los EBAIS.19.1 El Área de Salud y los EBAIS ejecutanun plan de mejoramiento de la calidad y laseguridad del paciente.19.2 El plan de mejoramiento de la calidady la seguridad del paciente identifica áreasde oportunidad, las acciones a seguir, elresultado de dichas acciones y elseguimiento a realizarse.

Lide

razg

o

PROCESOS SOPORTE

124

19 3 El personal del serv c o conoce lasact v dades de mejoram ento de la cal dad ysegur dad del pac ente.19.4 Se dent f can y mon tor zannd cadores de cal dad y segur dad del

pac ente acorde con el plan.* Se establece qué datos debenrecolectarse y qué métodos debenut l zarse para la construcc ón de losnd cadores.

* El personal part c pa en act v dades demejoram ento de la cal dad y segur dad delpac ente según sea pert nente.

* Cuando se selecc ona al personal quepart c pará, se toma en cuenta la naturalezade d chas act v dades y la carga de trabajo.

1.0

El Área de Salud responde a las neces dadesde nformac ón de los proveedores deatenc ón, de los encargados de la gest óndel Área de Salud, as como de los actoressoc ales y la comun dad.1.1 El Área de Salud dent f ca emplementa estrateg as para sat sfacer las

neces dades de nformac ón de losproveedores de atenc ón ntegral entegrada.

1 2 El Área de Salud dent f ca emplementa estrateg as para sat sfacer las

neces dades de nformac ón de la d recc óny la adm n strac ón.1 3 El Área de Salud dent f ca emplementa estrateg as para sat sfacer las

neces dades de nformac ón de los actoressoc ales y la comun da.1.4 Las estrateg as apl cadas son adecuadaspara el tamaño del Área, complej dad yserv c os ofertados.

2.0 El exped ente cl n co de cada pac entereg stra con exact tud la atenc ón prestada.2.1 El conten do del exped ente cl n cocumple al menos con los estándaresestablec dos en la leg slac ón v gente(Referenc a Decreto Nº 30698 Norma deHab l tac ón de Establec m entos Sedes deEBAIS):* Cont ene nformac ón suf c ente paradent f car al pac ente.

* Cont enen nformac ón suf c ente paraapoyar cualqu er d agnóst co y just f car laatenc ón y tratam ento.* Cont ene nformac ón suf c ente paradocumentar el curso y resultados deltratam ento.* Cont enen nformac ón sobre laprevenc ón, educac ón para la salud, y otrosserv c os de b enestar prev stos para elpac ente.* El Área de Salud ut l za cód gos ded agnóst co estandar zados. (CIE‐10)2 2 S se mplementa un exped enteelectrón co se cumple con los estándares.

3.0

Se reg stra y actual za con exact tud, lanformac ón de cada pac ente en los

reg stros cl n cos según norma de atenc ónapl cada.3.1 Carné de Salud del n ño.3 2 Carné de vacunac ón.3 3 Carné de control prenatal.

4.0

Hay una pol t ca y proced m entos para laconservac ón de los reg stros cl n cos delpac ente y otros datos e nformac ón,acorde con la normat va v gente en el pa s.4.1 Se mant ene conf denc al dad,segur dad e ntegr dad del exped entecl n co y otros datos e nformac ón.

4 2 El Área de Salud def ne los func onar osque pueden acceder a cada categor a dedatos e nformac ón del pac ente.4 3 Hay pol t cas que r gen el acceso delpac ente a su exped ente cl n co

5.0 Ex ste un proceso de aud tor a nterna paraasegurar que el exped ente cl n co cumplecon las d rectr ces.5.1 Los exped entes cl n cos se rev sanper ód camente con base en la pol t canst tuc onal.

5 2 Para el proceso de rev s ón delexped ente cl n co se ut l za una muestrarepresentat va.5 3 La rev s ón está a cargo de personalautor zado para tales efectos.5.4 La D recc ón y la Adm n strac ón def nenprev amente los parámetros que seránut l zados en la rev s ón.

1.0 Se documenta en un plan de recursoshumanos los requer m entos de personal.1.1 Se elabora anualmente el plan derecursos humanos.1 2 El plan de recursos humanos nd ca elnúmero y t po de personal requer do,basado en los serv c os br ndados.1 3 La normat va que r ge la mater a sencorpora a la plan f cac ón (Referenc a

Decreto Nº 30698 Norma de Hab l tac ón deEstablec m entos Sedes de EBAIS).

1.4 Se mon tor za la mplementac ón delplan de recursos humanos y se documentanlos n veles de cumpl m ento del m smo.

Lide

razg

oGes

tión

de

la in

form

ació

nGes

tión

de re

curs

os h

uman

os

125

1.5 El plan se rev sa per ód camente y esactual zado cuando es necesar o.

2.0 Todos los profes onales y técn cos del Áreade Salud t enen l cenc as vál das yactual zadas.2.1 En la contratac ón de técn cos yprofes onales reg strados se ver f can lasl cenc as.2.2 Hay un proceso de rev s ón frecuente yprogramado de las l cenc as de losprofes onales y técn cos.

2.3 Se s guen Pol t cas y proced m entos encaso de suspens ón o pérd da de l cenc apor parte de los profes onales y técn cos.

3.0 Se ver f ca la competenc a laboral de todosaquellos func onar os no profes onales.3.1 Ex ste y se apl ca un proceso paraver f car la competenc a del personal queno requ ere l cenc am ento.

4.0 Se proporc ona or entac ón e nducc ón alpersonal nuevo en el trabajo que va adesempeñar

5.0 Se evalúa anualmente el desempeño detodo el personal.5.1 Hay un proceso def n do ydocumentado para evaluar el desempeñode todo el personal al menos una vez alaño.5.2 Cada m embro del personal t eneobjet vos/metas de desempeño. 5.3 Los objet vos/metas se dan a conocer atodo el personal.5.4 En el exped ente laboral de cadam embro del personal se lleva un reg stroescr to de su evaluac ón del desempeño.5.5 Los m embros del personal t enen laoportun dad de comentar por escr to suevaluac ón del desempeño.

6.0 Ex ste y se ejecuta un plan de capac tac ónpara el personal del Área de Salud queespec f ca los objet vos a cumpl rse:6.1 El centro selecc ona los temas ymater ales de capac tac ón más pert nentesa las neces dades de los pac entes y losserv c os prestados.6.2 Se evalúan las neces dades decapac tac ón de todo el personal y sedesarrollan programas para sat sfacer d chas neces dades.6.3 Se dent f can las neces dades decapac tac ón de cada departamento oserv c o y se desarrollan programas parasat sfacer d chas neces dades.6.4 Ex ste un programa para todos losm embros del equ po de salud del EBAIS deacuerdo a deb l dades detectadas en eltrabajo.6.5 El personal está nformado del plan decapac tac ón. 6.6 Se mon tor za la ejecuc ón del plan decapac tac ón para asegurar que se cumplanlos objet vos.

7.0 Se proporc onan nstalac ones, educadoresy t empo a f n de apoyar la educac ón ycapac tac ón del personal.

8.0

Los colaboradores comun tar os soncapac tados en atenc ón pr mar a, cal dad ysegur dad del pac ente y programas decontrol nfecc ón u otro tema, según lasneces dades del Área de Salud.

9.0 Se mon tor za la sat sfacc ón del personal.9.1 Se lleva a cabo una evaluac ón de lasat sfacc ón del personal al menos una vezal año.9.2 Los resultados de la evaluac ón sed funden al personal.

9.3 Con base en los resultados de laevaluac ón, la D recc ón y la Adm n strac ónse real zan med das correct vas.

10.0 Ex ste y se apl ca un programa de segur dady salud ocupac onal para el personal.10.1 El programa del nea d rectr ces parala salud y segur dad del personal.10.2 Se cumple con todos losrequer m entos legales y gubernamentalesde segur dad y salud ocupac onal delpersonal.10 3 Se as gnan responsab l dades para lasegur dad y salud ocupac onal.10.4 Se mon tor zan con regular dad lasacc ones de segur dad y salud ocupac onalpara garant zar que se cumplen losl neam entos.

Ges

tión

de

recu

rsos

hum

anos

126

Control de infecciones

1.0 Se prev ene la apar c ón de enfermedadesnfecc osas en el Área de Salud y en las

sedes de los EBAIS.1.1 Ex sten pol t cas, proced m entos yprocesos para la l mp eza, des nfecc ón yester l zac ón del espac o, el equ po, lossum n stros y los d spos t vos méd cos.1.2 Se asegura la l mp eza de lasnstalac ones f s cas.

1.3 El manten m ento de las nstalac ones f s cas es dóneo, y se presta atenc ón a lavent lac ón y la estructura con objeto deev tar la d sem nac ón de contam nantes enfecc ones.

1.4 Se toman med das para l m tar losbrotes cuando se producen.Manejo de desechos

2.0

El Área de Salud cuenta con un plan para elmanejo de desechos sól dos y l qu dos delestablec m ento, acorde a la normat vaex stente.2.1 El plan es de conoc m ento de losfunc onar os.2.2 Se mon tor za el cumpl m ento delm smo.2.3 Se cons gnan las l m tantes en laejecuc ón del plan y se real zan acc onesconforme a los resultados para mejorar.

3.0

Se clas f can los desechos produc dos en elÁrea de Salud y en las sedes de los EBAIS.(Referenc a Reglamento 30965‐S Gest ón deDesechos Infectocontag osos que seGeneran en Establec m entos que PrestenAtenc ón a la Salud y Af nes).

3.1 Se separan los desechos y seclas f can según normat va nac onal v gente.3 2 Se et quetan deb damente las bolsas,contenedores o compart mentos quecont enen los desechos.3 3 Hay un s stema de cód go de colorespara d chos med os de d spos c ón.

4.0

En el Área de Salud y en las sedes de losEBAIS se mplementa un plan para laman pulac ón, el almacenam ento, el uso,control y la el m nac ón de mater ales yres duos pel grosos.4.1 Se mant ene un nventar o de losmater ales y res duos pel grosos.4 2 El plan es conoc do y apl cado porparte de los func onar os tanto del Área deSalud como de los EBAIS.

5.0

Los desechos sól dos generados tanto en elÁrea de Salud como en las sedes de losEBAIS se recolectan adecuadamente ytoman en cons derac ón la normat vanac onal v gente.

6.0 Los desechos se almacenan

adecuadamente dentro del EBAIS y Área deSalud.6.1 Las nstalac ones de almacenam entode desechos se ub can de forma estratég caen la sede de los EBAIS y en el Área deSalud.6.2 Dentro de las nstalac ones dealmacenam ento, los desechos se separan yse almacenan por categor a.6.3 Se asegura la des nfecc ón oester l zac ón de los desechos antes dellevarlos al vertedero o relleno san tar o.6.4 Se l mp an y des nfectanfrecuentemente las nstalac ones ycontenedores de almacenam ento.

7.0 Hay un equ po de gest ón de desechos quesuperv sa el proceso y propone las pol t casy los proced m entos pert nentes. 7.1 El equ po están formalmenteconst tu do.7.2 El equ po se reúne con frecuenc a ylleva un reg stro formal de sus reun ones.7 3 El equ po:* Rev sa los procesos y proced m entos degest ón de desechos.* Recom enda pol t cas de gest ón dedesechos.* Invest ga todos los problemasrelac onados con la gest ón de desechos enforma sobre los m smos.

Vigilancia epidemiológica

8.0

Los EBAIS y el personal del Área de Saludmon tor zan los eventos ep dem ológ cosque se presentan en su comun dad, sean decarácter endém co o ep dém co.8.1 El mon toreo, not f cac ón,nvest gac ón, mapeo y anál s s de los

eventos ep dem ológ cos se real za conbase en protocolos.8.2 Se mant ene un proceso de v g lanc ay reporte oportuno de todos los eventos desalud públ ca de nterés nac onal enternac onal.

8.3 Se toman med das para l m tar losbrotes cuando se producen:* Se nvolucra nst tuc ones yorgan zac ones locales.∗ Actores soc ales y l deres comunales.

8.4 El proceso de v g lanc aep dem ológ ca es coord nado en el Área deSalud, al menos una persona cal f cada.

Ges

tión

del

med

io a

mbi

ente

127

Gestión de desastres y emergencias

9 0 Existe y se ejecuta un plan para la gestión

de desastres y emergencias9 1 El plan incluye la identificación deriesgos de desastres o emergencias9 2 El plan asigna responsabilidad para lagestión y coordinación de la respuesta ensituaciones de emergencia9 3 El plan describe un proceso paranotificar al personal en un evento deemergencia9 4 El plan establece un sistema decomunicación durante las emergencias y seincluye un directorio de contactos deactores sociales locales 9 5 El plan contempla la recepción masiva de pacientes en el evento de un desastrecomunitario

10 0 Se revisan y ensayan los planes dedesastres y emergencias10 1 Se revisan a intervalos frecuentes losplanes de desastres y emergencias10 2 Se realizan simulacros con frecuenciapara practicar el plan

11 0 Existe un equipo de desastres yemergencias que supervisa la planeación ypropone políticas y procedimientos11 1 Se reúne con frecuencia y registra sussesiones11 2 Revisa y recomienda políticas yprocedimientos11 3 Vigila que se registren los incidentesen todas las áreas11 4 Investiga todos los problemasrelacionados con la planeación deemergencias e informa sobre los mismos

12 0 El Área de Salud tiene un proceso paraproteger, en caso de emergencia, elsuministro de agua y fluido eléctrico

Gestión de equipos

1 0

El Área de Salud planifica y ejecuta unprograma para la compra, distribución,inspección, prueba y mantenimiento de losequipos médicos y la documentación de losresultados

1 1 Se elabora un plan de compra deequipo médico y se define el cronogramapara la distribución

1 2 Los responsables de la UnidadOrganizativa participa en la elaboración delplan de compra de los equipos

2 0

Cada EBAIS o servicio del Área de Saludcuenta con una lista de todo el equipomédico presente, así como con el programade mantenimiento preventivo

2 1 Existe un inventario de todos losequipos médicos

2 2 Hay un programa de mantenimientopreventivo y correctivo ejecutado parte depersonal calificado

2 3 Se especifica cuál equipo médicorequiere calibración y se incluye elprograma de la misma

3 0 Se capacita al personal en el uso seguro delequipo:

3 1 Se valoran con frecuencia losrequerimientos de capacitación delpersonal en el uso seguro del equipo

3 2 Hay programas relacionados con eluso de equipo específico

3 3 Se documenta toda la capacitación

Gestión de suministros

4 0 El Área de Salud planifica y ejecuta un

programa para la compra y distribución desuministros

4 1 Se elabora un plan de compra desuministros y se define el cronograma parala distribución tanto a los servicios del Áreade Salud como a los EBAIS

4 2 Los responsables de la UnidadOrganizativa participan en la elaboracióndel plan de compra de suministros

5 0 Cada EBAIS o servicios del Área de Saludcuenta con inventario de los suministrosasignados

Gestión de las instalaciones

6 0

El Director y la Administración planifican yejecutan un programa de gestión de laplanta física para proporcionar una atenciónsegura al paciente

6 1 El Director y la Administracióngarantizan que el Área de Salud y las sedesde los EBAIS cumplen la normativa nacionalvigente

6 2 Se inspeccionan las instalacionesfísicas de forma regular y se llevan a cabomodificaciones cuando es necesario parasatisfacer las necesidades de los pacientes

7 0 Se monitoriza y evalúa el programa degestión de la planta física

7 1 Cuentan con informacióndocumentada y actualizada al menos cadaaño sobre inspecciones realizadas a susinstalaciones físicas para minimizar losriesgos tanto para los pacientes y como parael personal

7 2 Se han realizado mejoras de losriesgos detectados en las inspecciones

8 0

Los sistemas clave como electricidad, agua,residuos, ventilación, gases médicos, yotros sistemas son inspeccionadosregularmente:

8 1 Se realiza mantenimiento preventivode los sistemas clave

8 2 Se mejoran los riesgos detectados

Ges

tión

del

med

io a

mbi

ente

Ges

tión

de

recu

rsos

mat

eria

les

128

Tema Nº Estandar Pertinencia Viabilidad Aplicabilidad Propuesta de cambio ObservacionesDiagnóstico

1.0El Área de Salud establece un c clo de anál s s de s tuac ón de salud.1.1 El anál s s de s tuac ón de salud se real za per ód camente con la part c pac ón de actores soc ales claves.1.2 Se dent f can los pr nc pales determ nantes salutogén cos.1.3 Se t ene conoc m ento sobre los actores soc ales (organ zac ones y l deres comunales) que pueden part c par en el abordaje de estos determ nantes.Planeación

2.0Se cuenta con un plan para la promoc ón de la salud en la comun dad. 2.1 El plan se basa en las neces dades de la comun dad.2.2 Se cumple con la programac ón de act v dades de promoc ón de la salud. La m sma ncluye responsables y t empos de ejecuc ón.Ejecución

3.0

Se t ene ev denc a que los nd v duos o grupos comun tar os ejecutan planes y proyectos de promoc ón de la salud en conjunto con el personal de salud.

4.0

El personal del Área de Salud o el EBAIS part c pa en act v dades de promoc ón y educac ón en salud con la comun dad.Monitoreo

5.0

Se selecc onan y mon tor zan nd cadores para med r el avance o cumpl m ento del plan de promoc ón de la salud.5.1 Los responsables de la ejecuc ón del plan real zan el proceso de mon toreo.5.2 Se apl can las med das correct vas cuando es necesar o.Evaluación

6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.6.1 Los m embros del equ po y actores soc ales clave part c pan del proceso de evaluac ón.6.2 Los resultados obten dos se d funden tanto al personal del Área de Salud como a los usuar os y a la comun dad en general.Diagnóstico

1.0El Área de Salud establece un c clo de anál s s de s tuac ón de salud.1.1 El anál s s de s tuac ón de salud se real za per ód camente con la part c pac ón de actores soc ales claves.1.2 Se dent f can los pr nc pales determ nantes patogén cos.1.3 Se t ene conoc m ento sobre los actores soc ales (organ zac ones y l deres comunales) que pueden part c par en el abordaje de estos determ nantes.Planeación

2.0

Se cuenta con un plan para el abordaje de los pr nc pales problemas de salud que afectan a la comun dad. 2.1 El plan se basa en los r esgos y cond c ones de v da de los grupos soc ales con mayor r esgo de la comun dad.2.2 Se cumple con la programac ón de act v dades de prevenc ón. La m sma ncluye responsables y t empos de

ejecuc ón.Ejecución

3.0

Se t ene ev denc a que los nd v duos o grupos comun tar os ejecutan planes y proyectos de prevenc ón de enfermedades, en conjunto con el personal de salud.

4.0

El personal del Área de Salud o el EBAIS ejecuta act v dades de prevenc ón de enfermedades enfocado a grupos de r esgo (por ejemplo, edad, cond c ones soc ales, d agnost cada la enfermedad, factores culturales) en conjunto con la comun dad.

Monitoreo

5.0

Se selecc onan y mon tor zan nd cadores para med r el avance o cumpl m ento del plan.5.1 Los responsables de la ejecuc ón del plan real zan el proceso de mon toreo.5.2 Se apl can las med das correct vas cuando es necesar o.Evaluación

6.0 El plan se evalúa al menos una vez al año.6.1 Los m embros del equ po y actores soc ales clave part c pan del proceso de evaluac ón.6.2 Los resultados obten dos se d funden tanto al personal del Área de Salud como a los usuar os y a la comun dad en general.

PROCESOS SUSTANTIVOS

Prom

oció

n de

la s

alud

Prev

enci

ón d

e la

enf

erm

edad

129

1.0

El Área de Salud y los EBAIS aseguran el acceso de la población a los servicios de atención primaria bajo un enfoque de equidad.1.1 Existe y se aplica un procedimiento para asegurar el acceso con equidad a los servicios de atención primaria.1.2 Se difunde dicho procedimiento tanto en el personal de salud como en la comunidad en general.Preconsulta

2.0El primer contacto del paciente con el servicio es adecuado.2.1 Se atiende a los usuarios con calidad y calidez. 2.2 Se explica en forma clara los procedimientos a realizarse durante la preconsulta, previo a la realización de los mismos.Atención en el consultorio

3.0

Existe y se lleva a cabo un proceso para la identificación de necesidades de atención del paciente.3.1 Se clasifica a los pacientes de acuerdo con sus necesidades, y se da prioridad a los que requieren atención inmediata.

3.2 Se realiza un “tamizaje” inicial del paciente para determinar si sus necesidades pueden ser atendidas por el EBAIS o el equipo de apoyo.

4.0Se valora al paciente y se ejecuta un plan de atención.4.1 Las necesidades del paciente se valoran de forma integral (servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación) y se priorizan sobre la base de su estado al momento de su atención.4.2 Se realizan las pruebas diagnósticas pertinentes (laboratorio, imagenología) y los resultados se documentan en el expediente del paciente.4.3 Se propone un plan de atención, que incluye el diagnóstico y los objetivos esperados (resultados) para el paciente.4.4 El plan de atención se documenta de forma clara en el expediente clínico del paciente.4.5 Se discute el plan de atención con el paciente y/o sus familiares.4.6 En caso necesario se coordina la referencia del paciente al equipo de apoyo o a un segundo nivel de atención.

5.0 Se provee la atención al paciente de acuerdo con el plan de atención.5.1 Existen y se cumplen normas y protocolos para la atención de pacientes.5.2 En el expediente clínico del paciente se documenta información acerca de la atención brindada:* El médico tratante es responsable del registro y precisión de dicha información.* Se anota en el expediente la firma y código del médico tratante.

6.0Se registran, informan y evalúan los eventos adversos.

7.0

Se dispone de instalaciones físicas y equipo médico de acuerdo con las necesidades de atención del paciente.7.1 Las instalaciones físicas satisfacen las necesidades de atención de los pacientes. (Referencia Decreto Nº 30698 Norma de Habilitación de Establecimientos Sedes de EBAIS)7.2 Se cuenta con el equipo médico requerido para satisfacer las necesidades del paciente.

Ate

nció

n in

tegr

al e

inte

grad

a

130

8.0

El EBAIS y Área de Salud clas f ca en categor as los tratam entos y proced m entos que requ eren el consent m ento nformado.

8.1 Se enumeran los proced m entos y tratam entos que requ eren de consent m ento nformado. 8 2 S empre se obt ene el consent m ento de los proced m entos y tratam entos nd cados. 8 3 El proceso de consent m ento es cons stente con las leyes y reglamentos apl cables. 8.4 El consent m ento es documentado en el exped ente del pac ente, med ante f rma donde se observa que este concede la autor zac ón.

9.0

Los EBAIS t enen acceso a un serv c o de laborator o de m crob olog a y qu m ca cl n ca para la atenc ón de las neces dades de los pac entes. 9.1 Los serv c os de laborator o están d spon bles en el Área de Salud o través de fuentes externas. 9 2 Los resultados de laborator o están d spon bles para br ndar un segu m ento oportuno por parte del méd co al pac ente.9 3 Los serv c os de laborator o cumplen con las normas nac onales apl cables. (Referenc a Decreto Nº 30700 Norma para la Hab l tac ón de Laborator os de M crob olog a y Qu m ca C n ca).9.4 Ex ste un programa de control de cal dad. 9 5 Se asegura la d spon b l dad de sum n stros y react vos para el laborator o.

10.0

Los EBAIS t enen acceso a un serv c o de d agnóst co por mágenes para la atenc ón de las neces dades de los pac entes.10.1 El serv c o de d agnóst co por mágenes está d spon ble en el Área de

Salud o través de fuentes externas. 10.2 Los resultados de los exámenes de magenolog a están d spon bles para

br ndar un segu m ento oportuno por parte del méd co al pac ente.10.3 El serv c o de d agnóst co por mágenes cumple con las normas nac onales

apl cables.10.4 Ex ste un programa control de cal dad en el serv c o de d agnóst co por mágenes.

10.5 El Área de Salud asegura la d spon b l dad de sum n stros y react vos para el proceso de d agnóst co por mágenes.

11.0

Se br nda nformac ón completa y oportuna al pac ente y fam l ares acerca del plan de atenc ón.11.1 Se br nda nformac ón en lenguaje y formato acces bles, tanto para el pac ente como para sus fam l ares, en relac ón con la med cac ón, s gnos de alarma, horar os de atenc ón y referenc as a otro n vel de atenc ón entre otros.11.2 Se asegura que tanto el pac ente como sus fam l ares hayan comprend do el plan de tratam ento.11.3 En el proceso de prov s ón del tratam ento se valoran cond c ones que puedan afectar el cumpl m ento del m smo (escolar dad del pac ente, núcleo fam l ar y acces b l dad entre otras).11.4 Cuando se detectan cond c ones que puedan afectar el cumpl m ento del plan de de atenc ón, se coord na con el personal correspond ente (enfermer a, ATAP, Trabajo Soc al, entre otros)

12.0

Los EBAIS t enen acceso a un serv c o de farmac a para la atenc ón de las neces dades de los pac entes.12.1 El serv c o de farmac a está d spon ble en el Área de Salud o través de fuentes externas. 12.2 El serv c o de farmac a cumple con las normas nac onales apl cables (Referenc a Decreto Nº 31969 Manual de Normas para la Hab l tac ón de Farmac as) 12.3 Los serv c os farmacéut cos son acordes a las neces dades de los pac entes y a las capac dades del Área de Salud.12.4 Ex ste un programa control de cal dad del serv c o de farmac a. 12.5 El Área de Salud asegura la d spon b l dad de los med camentos a los usuar os de los serv c os.

13.0

El proceso de programac ón de c tas está d señado para apoyar y dar segu m ento al pac ente.13.1 El proceso de programac ón se d seña con el f n de m n m zar los t empos de espera.

14.0

Todos los pac entes son reevaluados a ntervalos aprop ados para determ nar

tanto cumpl m ento del tratam ento, compl cac ones as como neces dades de ajuste al m smo.14.1 Los pac entes son reevaluados, dada su cond c ón, el plan de atenc ón o neces dades nd v duales.14.2 Estas reevaluac ones están documentados en el exped ente cl n co y están d spon bles para todos aquellos que valoren al pac ente.

Ate

nció

n in

tegr

al e

inte

grad

a

131

1.0

El Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) programa y realiza visitas domiciliares de acuerdo a las necesidades de la población, con énfasis en aquellas familias identificadas como de riesgo.1.1 Existe y se aplica una metodología para la identificación de familias en riesgo.1.2 Se elabora una programación de visitas domiciliares priorizadas según riesgo.1.3 Las acciones realizadas durante la visita son debidamente documentadas.

2.0

Existen y se aplica un procedimiento para investigar el ausentismo a las citas de seguimiento.

3.0

Durante la visita domiciliar se aprovecha para dar seguimiento al plan de tratamiento elaborado por el médico.3.1 Se confirma el cumplimiento de la toma de medicamentos, con base en la receta médica.3.2 Se revisa la fecha de próxima consulta.3.3 Se evacúan dudas en torno al pan de tratamiento.

4.0

Se mantiene un registro familiar actualizado que identifique las características sociales, biológicas y de saneamiento, que contribuya a la caracterización de la población, así como a la identificación de familias en riesgo.

5.0

El EBAIS realiza acciones de educación acorde a las necesidades de la familia durante la visita domiciliar en temas como: 5.1 Promoción de la salud y prevención de enfermedades.5.2 Uso seguro de medicamentos, posibles interacciones entre los medicamentos y los alimentos.5.3 Uso seguro de los equipos médicos.5.4 Orientación nutricional.

6.0

Existe un plan de educación domiciliar en temas específicos dirigidos a los siguientes grupos poblacionales.6.1 Menores de 6 años: Crecimiento y desarrollo, incluyendo promoción de la lactancia materna, alimentos del destete, prevención de la deshidratación y estimulación del desarrollo psicomotor.6.2 Mujeres embarazadas: Control prenatal, incluyendo signos de parto prematuro, lactancia materna.6.3 Mujeres en post parto: incluyendo la importancia de la planificación familiar, métodos anticonceptivos, el derecho a la elección de métodos, las contraindicaciones y sus posibles riesgos, así como la participación masculina.6.4 Adolescentes, incluyendo temas de prevención del embarazo y de enfermedades de transmisión sexual y SIDA y está documentada.6.5 Mujeres entre 20 a 59 años, donde se abarcan la importancia de citología vaginal en la detección precoz del cáncer cérvico uterino y la técnica para el auto examen de mamas.6.6 Adulto mayor, abarcando al menos la prevención de fracturas y está documentada.

7.0

Durante la visita domiciliar se implementan estrategias para la captación de grupos específicos de interés7.1 Niños menores de 6 años7.2 Mujeres en estado de embarazo7.3 Mujeres en post parto7.4 Mujeres en edad reproductiva7.5 Adolescentes7.6 Adulto mayor

Vis

ita

Dom

icili

ar

132

1.0

El Área de Salud establece un procedimiento que regula las referencias al equipo de apoyo y a otro nivel de atención.

1.1 Hay un procedimiento establecido para realizar las referencias de atención por tanto al Equipo de Apoyo, como hacia el segundo nivel de atención. 1.2 La referencia se basa en las necesidades del paciente que no pueden ser atendidas por el personal del EBAIS.1.3 La referencia contempla la información del paciente y los datos clínicos necesarios para la atención adecuada.

2.0

El Área de Salud dispone de un proceso para la atención médica de emergencia o de ser el caso cuenta con alternativas de referencia cuando el mismo no está disponible en el Área.2.1 El Área de Salud ha identificado fuentes de transporte para el traslado de pacientes en caso de una emergencia.2.2 El Área de Salud cuenta con un procedimiento establecido para la referencia eficaz de los pacientes a otros niveles de atención.

3.0

Hay un proceso que permita dar seguimiento a la atención que reciben los pacientes del Área de Salud en otros niveles de atención.3.1 Existen políticas, procedimientos y protocolos para la coordinación con la red de atención (primer, segundo y tercer nivel de atención)3.2 Se cuenta con un proceso para el seguimiento de la atención que reciben los pacientes en otros niveles.3.3 Las contra referencias se consignan en el expediente clínico del paciente y cuando sea el caso en la ficha familiar.Planeación

1.0

Se han identificado las organizaciones yvoluntarios existentes en la comunidad,que deben ser involucradas en las accionesde Promoción de la Salud y en laelaboración de los planes de acción queimpulsa el EBAIS y el Área de Salud y setiene un registro de las mismas.

2.0

Se elaboran planes o proyectos de promoción de la salud o de control de enfermedades prevalentes en la comunidad con la participación activa de individuos, grupos comunitarios u organizaciones. Actividades con la comunidad

3.0

El centro de atención primaria trabaja en colaboración con líderes, organizaciones e instituciones de la comunidad para identificar e incluir a las poblaciones vulnerables en los programas de salud.3.1 El Área de Salud colabora con otros organismos y organizaciones en materia de servicios a las poblaciones vulnerables. 3.2 Las poblaciones vulnerables han sido identificados. 3.3 El Área de Salud garantiza la prestación de servicios a las poblaciones vulnerables.Actividades de la comunidad en el primer nivel

4.0

Se cuenta con instancias dentro de la organización del Área de Salud integradas por miembros de la comunidad, que contribuyan con la Dirección y Administración para mejorar la atención integral de la salud en la comunidad.4.1 Colaboran en la contratación, equipamiento, infraestructura, operación y mantenimiento del Área de Salud.4.2 Fomenta y colabora en la capacitación y formación del recurso humano del Área de Salud.4.3 Participa en la fiscalización y mejora de su centro de salud.4.4 Procura el desarrollo eficiente de la administración presupuestaria, de los recursos humanos y de la contratación administrativa del centro.

Part

icip

ació

n de

Soc

ial

Sist

ema

de r

efer

enci

a y

cont

rarr

efer

enci

a