8/8/2019 Insificiencia cardiaca cronica

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PME

BOLETN DE PRCTICA MDICA EFECTIVA

Agosto de 2006

Instituto Nacionalde Salud Pblica

CONTENIDO

1. Definicin2. Importancia de la ICC

3. Factores de riesgo4. Cuadro clnico5. Elementos de diagnstico6. Tratamientoq Acrnimosq Referencias bibliogrficas

Insuficiencia cardiaca crnica (ICC)

El papel del mdicogeneral es fundamental

para el diagnsticooportuno y la vigilanciaadecuada del pacientecon ICC

1. Definicin

La insuficiencia o falla cardiaca es un sndrome clni-

co que resulta de cualquier dao cardiaco estructu-ral o funcional y que impide el adecuado llenado ovaciamiento de la sangre en el ventrculo, para sa-tisfacer las necesidades metablicas del organismo.

Se caracteriza por un trastorno progresivo en laperfusin tisular, y el incremento de agua en lostejidos. Sus principales manifestaciones son: ede-ma, disnea, disminucin de la tolerancia al ejerci-cio y fatiga. 1, 2

1. Identifique la falla cardiaca de su paciente, de acuerdo con laclasificacin de la New York Heart Association (NYHA). 9

s Si su paciente se encuentra en la clase I o II, usted tiene laoportunidad de establecer un plan diagnstico que incluya: Interrogatorio Examen fsico Estudios de laboratorio bsicos EGC y Radiografa (Rx) de trax

q Iniciar el tratamiento basado en: La modificacin del estilo de vida (suspender tabaco y alcohol,

bajar de peso, dieta hiposdica, ejercicio aerbico) Control de la presin arterial (TA)

Empleo de diurticos, IECAs, BRAs Si se encuentra en clase III IV, se recomienda:q Referir al segundo nivel de atencin para su tratamientoq Iniciar las medidas de soporte de urgencia:

Reposo absoluto Oxgeno complementario Controlar la TA

q Aplicar tratamiento del factor precipitante, si ste es evidente

2. Identifique la cardiopata que estprovocando la insuficiencia cardiacaen el paciente:q Cardiopata isqumicaq Cardiopata hipertensiva sistmicaq Cardiopata valvularq Diabetes mellitus

3. Identifique el factor precipitanteque est descompensando a supaciente:q Isquemia coronaria aguda:

angina o infarto agudo delmiocardio.

q Descontrol metablicoq Anemiaq Infeccinq Transgresin dietticaq Transgresin del tratamientoq Aumento de peso

Acciones que debe realizar el mdico general para un adecuadodiagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica (ICC)

La insuficiencia cardiaca es el resultado del des-

control de algunas enfermedades comunes en la poblacin general como son: infarto del miocardiohipertensin arterial s istmica y cardiopata valvular(Ver figura 1)

La prevencin y el tratamiento completo de cadauna de estas enfermedades en unidades de primenivel resulta imprescindible para evitar mayores riesgos y complicaciones.

La insuficiencia cardiaca va en incremento independientemente

de la etiologa y se considera que para el ao 2020 ser la

cuarta causa de incapacidad en el mundo. 3

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2. Importancia de la ICC

Su incidencia y prevalencia evolucionan proporcionalmen-te a la de las enfermedades crnicas y a la tendencia delongevidad de las poblaciones. 4 Es un padecimiento quegenera altos ndices de mortalidad, discapacidad y cos-tos de atencin.

3. Factores de riesgo

Obesidad DislipidemiasTabaquismo Alcoholismo

Hiperuricemia HiperfibrinogenemiaDrogas: cocana, metanfetaminas QuimioterapiasHipertensin arterial sistmica Diabetes mellitus

Enfermedades predisponentes de la ICCEn el largo plazo, la insuficiencia cardiaca crnica se aso-cia a las siguientes enfermedades.5

s Enfermedad isqumica coronaria (en el 85%)s Cardiopata hipertensiva (en el 70%)s Valvulopatas: congnitas, infecciosas (por fiebre

reumtica o por endocarditis) y micticas (en el 53%)s Diabetes mellitus (DM) (en el 52%)

Otras patologas relacionadas con ICCs Miocardiopatas dilatadas (chagsica, alcohlica,

idioptica), hipertrfica, o infiltrativa (amiloidosis).s Cardiopata pulmonar o cor pulmonare crnico:

enfermedades pulmonares que repercuten en lafuncin ventricular derecha (asma, EPOC, fibrosispulmonar).

Factores precipitantes de ICCs Infecciones: bronconeumonas, diarrea, renal, etc.s Transgresin diettica (alimentos ricos en sal)s Suspensin de medicamentos Sobrecarga de lquidoss Deshidratacins Anemias Hipertiroidismo o hipotiroidismo no compensadoss

Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos,calcioantagonistas de accin rpida, antidepresivostricclicos, corticoesteroides, litio

s Agentes quimioteraputicos

4. Cuadro clnico

Las manifestaciones de ICC pueden presentarse de manerainsidiosa y evolucionar lentamente, por lo que es necesariotener un alto nivel de sospecha en pacientes con antece-dentes de riesgo y brindarles atencin ante cualquier sn-toma, por mnimo que sea.

El cuadro clnico del paciente con insuficiencia cardiacapuede desde ser asintomtico, hasta presentarse con uncuadro clnico grave de edema agudo pulmonar. Las pri-meras manifestaciones de la enfermedad pueden ser:s Taquicardias Incremento del peso corporal a expensas de retensin

de lquidoss Disminucin del apetito y de la masa musculars Respiracin peridica y ortopnea

Las manifestaciones clnicas pueden deberse a congestinvascular pulmonar, sistmica o a ambas:s Disnea progresiva hasta llegar a la ortopnea y disnea

paroxstica nocturnas Edema, ascitis y anasarcas Galope, pltora yugulars Expectoracin asalmonada

Tambin podra ser efecto de la hipoperfusin o bajo gasto:s Hiporexias Fatigas Taquicardias Hipotermias Confusin mentals Baja tolerancia al esfuerzo fsico

Otros sntomas y signos que se pueden observar:s

Tos seca debida a hipertensin venocapilar pulmonars Hepatomegalia

De acuerdo a su limitacin funcional, la NYHA9 clasifica ala insuficiencia cardiaca en las siguientes clases:

Clase I No manifiesta sntomas al realizar sus actividadesfsicas habituales

Clase II Presenta sntomas al realizar actividad fsicamoderada (caminar 100 m)

Clase III Presenta sntomas al realizar actividades fsicasmnimas (baarse, vestirse)

Clase IV Sintomtico en reposo

La insuficiencia cardiaca crnica es una

enfermedad controlable pero no curable.

q

El tratamiento del paciente con insuficiencia

cardiaca debe ser continuo y permanente.

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Edema agudo pulmonarEs la manifestacin clnica ms grave de la insuficienciacardiaca crnica agudizada. Se caracteriza por presen-tar disnea grave en reposo, precedida de manifestacio-nes de ortopnea y disnea paroxstica nocturna.

El paciente puede tener el antecedente de angina,pero habra que sospechar la existencia de un infartodel miocardio silente (silencioso) principalmente si esdiabtico.

Un signo muy sensible en el edema agudo pulmonarcardiognico es la identificacin a la auscultacin delritmo de galope auricular o ventricular (S3).

Tambin es factible observar que los miembros in-feriores pueden tener edema y estar hipotrmicos.

Por el contrario, los estertores no son especficos deedema pulmonar cardiognico.

El diagnstico diferencial debe establecerse con eledema pulmonar no cardiognico (neumonas, lesinalveolocapilar por sepsis, txicos ambientales y mal demontaa, que pueden evolucionar hasta el desarrollo

del SIRPA) el cual se har mediante historia clnica, la-boratorio, ECG y la Rx de trax.

5. Elementos de diagnstico

El diagnstico se realiza mediante los antecedentes, lasintomatologa y los hallazgos de la exploracin fsica.

El laboratorio y gabinete se enfocan a identificar el ori-gen y el dao estructural de la ICC.

Estudios de laboratorio:s Biometra hemtica (anemia)s Glucosa (diabetes mellitus)s Urea y creatinina con clculo de la depuracin de

creatinina (afeccin renal)s Electrolitos sricos: Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg

(desequilibrio hidroelectroltico)s Colesterol y triglicridos sricos (dislipidemia)s Examen general de orina (proteinuria)s Pruebas de funcin heptica (insuficiencia heptica)s Pruebas de funcin tiroidea (hipertiroidismo o

hipotiroidismo)

Electrocardiograma (ECG):s Signos de infarto antiguo o en evolucin:

presencia de onda Q anormal o patolgica (mayora 0.04 seg de duracin o morfologa QS en dosderivaciones contiguas), elevacin o depresin delsegmento ST, onda T anormal.

s Alteraciones de la conduccin: BRD, BRI o QSR

mayor a 0.120 seg no caractersticos de bloqueo de rama.s Fibrilacin auricular o arritmia ventricular

potencialmente peligrosas: extrasstolesventriculares pareadas, bigeminismo ventricularo carreras cortas de taquicardia ventricular nosostenidas (menor a 6 seg de duracin).

s Identificar hipertrofia ventricular izquierda oderecha con sobrecarga sistlica, taquicardiao bradicardia sinusal.

Telerradiografa de trax:s Cardiomegalia (ndice cardiotorcico >0.5)s Congestin pulmonar (cefalizacin del flujo, lneas

B de Kerley, rosetas, derrame pleural derecho obilateral, mediastino en garrafa)

Ecocardiograma:

til para determinar el origen del dao estructural y eltipo de disfuncin (diastlica o sistlica)

CUADRO1. CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA DE ACUERDO A LOS DATOS

CLNICOS Y PARACLNICOS

CATEGORA CARACTERSTICACLNICA O PARACLNICA

s Por tipo de congestin

Insuficiencia cardiaca izquierda Congestin pulmonar sin edemas

Insuficiencia cardiaca derecha Edema distal, hepatomegalia y pltora yugular

Insuficiencia global Combinacin de sintomatologa

s Por tipo de gasto

Gasto bajo Con antecedente de cardiopata de fondo

Gasto alto Sin antecedente de cardiopata y con

incremento en la demanda metablica

(tirotoxicosis, quemaduras, anemias,

neoplasias, enfermedad de Paget)

s Por tipo de disfuncin ventricular

Sistlica Con cardiomegalia: FE 40%

* Estrada Adrin. 2006. Informacin no publicada.

En el diagnstico diferencial, siempre considere

los padecimientos que afectan la ventilacin

pulmonar (EPOC, TEP) y los que producen

sobrecarga hdrica (IRC, IHC).

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6. Tratamiento

6.1 Tratamiento farmacolgico de la ICC

El eje fundamental del tratamiento farmacolgico se establece con el uso de medicamentos que han demos-trado beneficios sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Este grupo demedicamentos est compuesto por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), beta blo-queadores (BB), diurticos de asa, digitlicos, bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA), y

bloqueadores de la aldosterona (BA).

CUADRO 2. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICC 1

RECOMENDACIONES IMPORTANTES:

s En pacientes con insuficiencia renal, dependiendo del clculo de depuracin de creatinina, se aplicar ladosis de IECA, bloqueadores de angiotensina, aldosterona y digoxina que le correspondan.

s Los bloqueadores de angiotensina deben emplearse cuando haya intolerancia o efectos colaterales a losIECAs.

s El empleo de los BB es altamente recomendable, an en pacientes con baja reserva cardiaca, pero

requieren de estrecha vigilancia.s Se debe iniciar con la dosis ms baja y valorarla progresivamente de acuerdo a la modificacin en la clasefuncional de la NYHA.

s Para el uso adecuado de la terapia farmacolgica, el mdico debe vigilar:q Frecuencia cardiacaq Tensin arterialq Sintomatologaq Disminucin de la congestin pulmonar y venosa sistmicaq Mejora de la clase funcionalq Niveles de electrolitos sricos: K, Na, Caq Niveles de creatininaq No exceder la cantidad de lquidos recomendada

Primera eleccinDeben ser administrados en todo paciente con ICC si noexiste contraindicacin o intolerancia

Captopril* 25-150 mg diariosEnalapril* 2.5-40 mg diariosLisinopril* 2.5-20 mg diarios

Pueden ser usados en pacientes con intolerancia a losIECAs

Valsartan 80-320 mg diariosLosartan 12.5-100 mg diariosCandesartan 4-32 mg diarios

Pueden emplearse incluso en pacientes con IC clasefuncional II-III de la NYHA

Metoprolol* 25-100 mg diariosCarvedilol 3.125 - 25 mg diarios

Se utiliza en pacientes sin K+ elevado y deben emplearsecon precaucin cuando se asocian a los IECAs oinsuficiencia renal crnica. Mejoran la sobrevida.

Espironolactona* 25-100 mg diariosEplerrenona 25-50 mg diarios

Ayudan a disminuir la sobrecarga de lquidos Furosemide* 20-100 mg diariosHidroclorotiazida 25-50 mg diarios

Recomendado en pacientes con fibrilacin auricular conrespuesta ventricular rpida, galope y/o dilatacinventricular con disfuncin sistlica (FE

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6.2 Tratamiento no farmacolgico de la ICC

Las siguientes recomendaciones han demostrado 6, 7 mayor efectividad paratratar la ICC:q Dieta: restriccin del aporte de sal (sodio) a 2-3 gr/daq Lquidos: ajustar de acuerdo al estado del paciente, en casos de edema o

hiponatremia restringir a 1.5 l/daq Alcohol: restringir su consumo a ocasiones especiales. En insuficiencia cardiaca

grave debe evitarse totalmente.q

Ts: el empleo de hierbas con fines medicinales deber ser siempre discutido conel mdico, tomando en cuenta el posible exceso en el aporte de lquidos.q Ejercicio: de acuerdo a su condicin, el paciente (Clase I-II de NYHA) debe

incorporarse a un programa regular de ejercicios aerbicos de baja intensidad.q Peso: el aumento en el peso habitual debe alertar sobre la posible retencin de

lquidos, que se reflejara en una sobrecarga de volumen al ventrculo yconsecuentemente la descompensacin del paciente.

q Tabaco: debe ser suspendido pues precipita la descompensacin cardiaca.q Apego al tratamiento: motivar al paciente a mantener el rgimen teraputico,

tomando en consideracin su edad y la posible dependencia de familiares ocuidadores para la administracin de los medicamentos y la preparacin de la dieta.

q Estrs y depresin: evaluacin del estrs y del estado anmico.

Dispositivos mecnicos para el manejo de la ICCAlgunos pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con dao miocrdico

significativo, pueden necesitar la instalacin de los siguientes dispositivoselectromecnicos para su tratamiento:q Marcapasos: pacientes con fibrilacin auricular lenta, BRI con bradicardia sinusal,

BAV II III no relacionados con tratamiento farmacolgico (digital o betabloqueador).q Desfibriladores: pacientes con salvas de de taquicardia ventricular, o muerte

sbita abortada.q Resincronizacin biventricular. Pacientes con disincrona mecnica.

La instalacin de estos dispositivos se realiza en unidades de tercer nivel deatencin.

6.3 Tratamiento de las causas y comorbilidades

q Siempre habr que atender a las causas cardiacas o no cardiacas y alas comorbilidades asociadas al dao de la funcin ventricular.

q Si el paciente presenta datos de cardiopata isqumica, es necesarioreferir al segundo nivel para su valoracin.

q Todos los pacientes con ICC y fibrilacin auricular deben recibiranticoagulantes, a menos de que exista contraindicacin absoluta, oresulte difcil llevar un monitoreo de la misma con la determinacinmensual del International Normalized Ratio (INR).

q Los pacientes con taquiarritmia ventricular debern ser referidos alsegundo nivel de atencin para valoracin de riesgo de muerte sbita.

q Los pacientes con trastornos metablicos como diabetes mellitus,

dislipidemias o hipertiroidismo deben llevarse a un estado decompensacin mediante frmacos y los cuidados dietticos necesarios.

q Otras comorbilidades importantes de atender son: la insuficienciarenal, anemia y neumopatas.

Prevencin primaria

Prevencin secundariaObjetivos:

q Clasificar a los pacientes de acuerdo con laetapa en que se encuentren (ver figura 1)

q Lograr un control adecuado de lasenfermedades que derivaron en ICC

q Lograr el apego al tratamientoq Detectar oportunamente sntomas de

descompensacin o deterioro de la clasefuncional

Si se evita la progresin de la ICC, se mejorar elpronstico de los pacientes e incrementar su ca-lidad y esperanza de vida.

Recuerde que el diagnstico oportuno

y el adecuado control de la ICC evitarn la

necesidad de hospitalizaciones frecuentes,

reducirn el riesgo de mortalidad y mejorarnla calidad de vida de su paciente.

El papel del mdico de primernivel es fundamental para:

q Identificar a los pacientes con riesgo dedesarrollar insuficiencia cardiaca,principalmente aquellos con antecedentesfamiliares de enfermedades cardiovasculareso cardiomiopatas.

q Enfatizar la vigilancia y hacer el diagnsticooportuno en pacientes con hipertensinarterial sistmica, diabetes mellitus,dislipedemia y sndrome metablico, ya queson pacientes con alta probabilidad dedesarrollar ICC.

q En los pacientes con alto riesgo, debeenfatizarse la adopcin de estilos de vidasaludables (control del peso, plan nutricional,ejercicio, etc.)

q Referir al nivel de atencin correspondientepara identificar la etiologa y dao a rgano

blanco.q Vigilar el apego del paciente al tratamiento

mdico para evitar la descompensacin,disminuir la mortalidad y mejorar la calidadde vida mediante el establecimiento de citasperidicas, educacin al paciente y familiaressobre sus enfermedades y la funcin de losmedicamentos.

q Informar al enfermo y a sus familiares sobresu situacin de salud, para alentarlo a seguirel tratamiento, siempre con una actitudpositiva.

El desarrollo de la ICC puede retar-darse o prevenirse con un tratamien-to temprano de la hipertensin arterialsistmica, la cardiopata isqumicacoronaria, la diabetes mellitus y ladislipidemia.

La vigilancia estrecha y peridica

del paciente con factores de

riesgo para el desarrollo de

insuficiencia cardiaca favorece su

diagnstico oportuno y mejora

el pronstico a largo plazo.

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Boletn informativo editado por elInstituto Nacional de Salud

Pblica y la Secretara de SaludAve. Universidad #655, Cuernavaca,C.P. 62508, Morelos, Mxico

El NLS es un programa decolaboracin entre el INSP y la SSA

http://www.insp.mx/nls/bpme

* / Hospital Espaol de Mxico

DIRECTORIO

Dr. Julio FrenkSECRETARIODE SALUDDr. Enrique RuelasSUBSECRETARIO DE INNOVACINY CALIDADDr. Hctor Hernndez LlamasCOORDINADOR EJECUTIVODEL FORTALECIMIENTODELA OFERTADE SERVICIOSDE SALUDDr. Eduardo PesqueiraDIRECTOR GENERALDE PLANEACINY DESARROLLODE SALUDDr. Mauricio Hernndez

DIRECTOR GENERALDEL INSTITUTONACIONALDE SALUD PBLICADr. Miguel ngel Gonzlez BlockDIRECTOR EJECUTIVODEL CENTRODEINVESTIGACINEN SISTEMASDE SALUD

AUTOR

Dr. Carlos Carrillo INS

RevisoreDr. Adran Estrada Njera IMSDr. Jos Luis Lpez Padilla IMS

Dr. Jos Enrique Hernndez Lpez HEM*

COMIT EDITORIAL

Dra. Gladys Faba Beaumont INSLic. Ana Bellinghausen Rico INS

Dr. Juan Francisco Molina INS

Diseo Arroyo + Cerda, S.C.Produccin Grupo ImpresorProfesional, S.A. de C.V.

6

Referencias bibliogrficas

1. National Institute for Clinical Excellence. Chronic heart failure. Management of chronic hfailure in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline 5. NHS. London 2003.

2. Cowie MR, Zaphiriou A. Management of chronic heart failure. BMJ. 2002 Aug24;325(7361):422-5.

3. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality disability, and contribution of risk factors: GlobalBurden of Disease Study. Lancet, 1997; 349:1439-42.

4. Goldberg RJ, Spencer FA, Farmer C, Meyer TE, Pezzella S. Incidence and hospital death rassociated with heart failure: a community-wide perspective. Am J Med. 2005Jul;118(7):728-34.

5. Edoute Y, Roguin A, Behar D, Reisner SA. Prospective evaluation of pulmonary edema. CCare Med. 2000 Feb;28(2):330-5.

6. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Heart failure in adultsEight Edition, Bloomington, MN. June 2005.

7. Ministry of Health, Singapore. Clinical practice guidelines heart failure Karo Craft PteSI 2004.

8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline up for the diagnosis amanagement of chronic heart failure in the adult: A report of the American College ofCardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation,2005;112;154-235.

9. Criteria Committee. New York Heart Association Inc. Diseases of the heart and blood veNomenclature and criteria for diagnosis. 6 ed. Boston, Little Brown and Co. 1964; 114.

Daoestructural

w

Etapa AAlto riesgo de fallacardiaca pero sin daoestructural o sntomas

Pacientes con: Hipertensin arterial Enfermedad ateroesclerosa Diabetes mellitus

Obesidad Sndrome metablico

O pacientes con: Consumo de drogas

cardiotxicas Historia de cardiomiopata

TratamientoMetas: Tratar hipertensin Aconsejar suspender

tabaquismo Tratar dislipidemias Aconsejar ejercicio regular Suspender consumo de

alcohol y drogas Controlar el sndrome

metablico

Medicamentos:IECAs o BRA

Etapa BEnfermedad estructuralcardiaca pero sinsntomas de insuficienciacardiaca

Pacientes con: Previo infarto al miocardio Remodelacin del VI:

hipertrfia ventricular,

baja fraccin de eyeccin Enfermedad valvularasintomtica

TratamientoMetas: Las mismas que en

etapa AMedicamentos: IECAs o BRA Betabloqueadores

En pacientes selectos Antagonistas aldosterona BRA

Digitlicos Hidralazina o nitratos

Etapa CEnfermedad estructuralcardiaca y con previos oactuales sntomas deinsuficiencia cardiaca

Pacientes con: Enfermedad cardiaca con

dao estructural conocido Disnea

Fatiga Disminucin de latolerancia al ejercicio

TratamientoMetas: Las mismas que en

etapa A Restriccin de sal

en la dietaMedicamentos rutinarios: Diurticos IECAs

Etapa DInsuficiencia cardiacarefractaria que requiereintervencinespecializada

Pacientes con: Sntomas graves a pesar

del mximo tratamientomdico

Requieren dehospitalizacin continuao intervencionesespecializadas

TratamientoMetas: Apropiadas indicaciones

en etapas previasOpcional: Atencin del estado

terminal Medidas extraordinarias: Transplante cardiaco Inotrpicos permanentes Soporte mecnico

Desarrollodesntomas

w

Sntomasrefractarios

w

Hunt SA. ACC/AHA 2005 Guideline up for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. 8

w w w

w w w

Si

Evaluacin inicial mediante historia clnica

Clase III IVDefina clase funcional

de la NYHA

Signos y sntomas del ICC Edema Disnea Prdida del apetito Fatiga Taquicardia

Control satisfactoriodel paciente

Referir al serviciode urgencias

FIGURA 2. GUA PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO

DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

Identifique cardiopata del fondo y delfactor precipitante

Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Cardiopata valvular

Diabetes mellitus Otras causas

No

Referir al segundo nivel

Clase I II

Establezca tratamientofarmacolgico y no farmacolgico

Reevale peridicamente signos y sntomasde descompensacin

Vigile clase funcional

Modificado de: Institute for Clinical Systems Improvement.

Health Care Guideline: Heart failure in adults. Eighth Edition,Bloomington, Mn June 2005.

FIGURA 1. ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

Lista de acrnimos

BA: Bloqueadores de la aldosteronBAV: Bloqueo Aurculo VentricularBB: BetabloqueadoresBRA: Bloqueador de los receptores de la angiotensina IIBRD: Bloqueo de la rama derecha del Has de HizBRI: Bloqueo de la rama izquierda del Has de HizEPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica o

Neumopata Obstructiva Crnica.IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de la

angiotensina.IHC: Insuficiencia Heptica CrnicaIRC: Insuficiencia Renal CrnicaSIRPA: Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva

del AdultoTEP: Tromboembolia PulmonarVI: Ventrculo izquierdo.