PANCREATITIS CRNICA

2 0 0 9DR.CESAR INGAR VALVERDE

PANCREATITIS CRNICADEFINICIN

ANATOMOPATOLGICAdestruccin permanente y progresiva del parnquima pancretico, que va siendo sustituido por tejido cicatricial

CLNICA- episodios agudos de dolor abdominal recurrente - desencadenados por ingesta - progresivamente se hace constante - evoluciona hacia la insuficiencia pancretica global.

PANCREATITIS CRNICAFACTORES ETIOLGICOSALCOHOLISMO:- 40% del total y 75% de crnicas* - Consumo continuado mayor de 100-150 gr./da. - Hiptesis patognicas TXICO-METABLICA. ESTRS OXIDATIVO. TAPONAMIENTO PROTENICO. SUCESIN NECROSIS-FIBROSIS.

PANCREATITIS CRNICAETIOPATOGENIATXICO-METABLICAALCOHOLconsumo exesivo continuado

Toxicidad celular directa Depsitos lipdicos en clulas acinares

FIBROSIS INTRAPANCRETICA

Atrofia del acini

PANCREATITIS CRNICAETIOPATOGENIAESTRS OXIDATIVOALCOHOLestrs oxidativo* clulas acinares

acmulo de radicales libres intracelulares Oxidacin membrana lipdica

Bloqueo de vas intracelulares

REACCIN INFLAMATORIA FIBROSIS INTRAPANCRETICA

PANCREATITIS CRNICAETIOPATOGENIATAPN DE PROTENASALCOHOLconsumo exesivo continuado

aumento concentracin protica secrecin pancretica

Precipitacin protenasDepsito CaCO3 ATROFIA ACINAR Y FIBROSIS INTRAPANCRETICA OBSTRUCCIN

PANCREATITIS CRNICAETIOPATOGENIASUCESIN NECROSIS-FIBROSISALCOHOLPANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE

Necrosis grasa y hemorrgicaMEDIADORES

FIBROSIS PERILOBULILLAR

Reabsorcin

PANCREATITIS CRNICAETIOLOGAFACTORES ASOCIADOS DIETTICOS-Dietas hipoproticas -Exeso o dficit importante de grasas -Dficits de metaloenzimas (zinc y selenio)

PREDISPOSICIN GENTICA-HLA-BW39 en Occidente -HLA-B40 en Japn

PANCREATITIS CRNICAETIOLOGAOBSTRUCTIVA

HIPERCALCEMIA (Hiper-PTH)

-Tumor, cicatriz postraumtica o litiasis -Dilatacin ductal

HEREDITARIA-Transmisin dominante -Mutacin Crom.7 -Activacin de tripsina

TROPICAL-malnutricin -Nios y adolescentes -Estados iniciales revierte con dieta

-Precipitacin intraductal Ca. -Activacin enzimas. -Alt. Sntesis y secrecin.

IDIOPTICA

PANCREATITIS CRNICAANTOMA PATOLGICA Pncreas atrfico o agrandado* Indurado y de aspecto nodular Importante desorganzacin de estructura glandular Atrofia del tejido exocrino y sustitucin por reas de fibrosis

PANCREATITIS CRNICAANTOMA PATOLGICA En fases avanzadas tambin queda englobado el tejido endocrino, quedando destruido Conductos irregulares, con tramos dilatados y otros estenosados Presencia de tapones intracanaliculares, muchos calcificados

PANCREATITIS CRNICACLNICADOLOR ABDOMINAL-Intenso, continuo, en epigastrio, irradiado a espalda y recurrente. -Alivia adoptando postura fetal -Principio 12-48 h. tras ingesta alcohlica. Despus tras ingesta de alimentos. -Intervalos sin dolor progresivamente ms cortos y ataques ms duraderos. -EVOLUCIN: prdida funcin exocrina y disminucin dolor. -Requiere analgesia potente que crea adiccin. -MECANISMO: hiperpresin intraductal que llega a comprometer vascularizacin y origina isquemia.

PANCREATITIS CRNICACLNICAPRDIDA PONDERAL:- Por restriccin voluntaria de ingesta para evitar ataques y por malabsorcin.

DIARREA CON/SIN ESTEATORREA*- Por dficit funcional de la glndula (>90%).

MALABSORCIN VIT. B-12 DIABETES INSULINODEPENDIENTEIncidencia 28-40% Riesgo de hipoglucemia. Cetoacidosis exepcional por escasos depsitos grasos Muy frecuentes las complicaciones vasculares

PANCREATITIS CRNICACOMPLEMENTARIASANALTICA: en casos leves no aparecen

alteraciones. -Aumento BR., Fosfatasas y SGOT en relacin con colostasis. -Estimulacin con secretina: no produce HCO3-Prueba de Lundh: < activ. de Tripsina en jugo duodenal. -Pruebas indirectas positivas (N en heces) con insuficiencia del 85%.

RX SIMPLE CTPH

PANCREATITIS CRNICACOMPLEMENTARIASTAC:

Dilatacin conducto. Quistes y pseudoquistes. Tamao y forma. D/D con Ca.

CPRE

PANCREATITIS CRNICACOMPLEMENTARIASCPRE:

-Dilatacin conducto principal. Puntos intermitentes de obstruccin. -Estrecheces, quistes, clculos. -Alts. Coldoco: angulacin distal y estrechamiento en huso. -Imprescindible antes de ciruga.

ECOENDOSCOPIA

COLANGIO-RNM

PANCREATITIS CRNICATRATAMIENTO MDICOEPISODIO AGUDO: Igual al brote de Panc.DOLOR CRNICO:Aguda. -Restriccin absoluta ingesta etlica (50% experimentan alivio). -Analgesia creciente segn precisan (escalones I y II OMS).Riesgo de adiccin. -Catter epidural y bomba perfusin. -Infiltracin nervios esplcnicos (anestsicos locales o alcohol). Recidiva. -Valorar tto. quirrgico si dolor rebelde (-10% casos).

PANCREATITIS CRNICATRATAMIENTO MDICODESNUTRICINESTEATORREA:

-Nutricin correcta

-Restriccin ingesta grasa. -Preparados de triglicridos cadena media (no requieren lipasa). -Preparados de enzimas pancreticas. DFICIT VIT. B-12: no suele dar clnica

DIABETES: Insulinoterapia si glucemia basal 250 mg%.

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONESPrecisa D/D con Ca. pncreas. -Edad inferior. Niveles BR ms bajos ( 10 gr., sospecha Ca). -Antec. dolor epigastrio irradiado a espalda previo a ictericia. TAC: -Masa ceflica bien delimitada Ca. -Agrandamiento ceflico difuso: no excluye dco. Ca. Colangiografa (CPRE / CTH / Colangio-RNM): -Pancreatitis: cond. Largo,afilamiento progresivo. -Neoplasia: interrupcin brusca (menisco tumoral) -Neoplasias ampulares/ duodenales: visin directa en la CPRE.

OBSTRUCCIN COLDOCO DISTAL

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONESOBSTRUCCIN DUODENAL:-Tambien D/D con Ca. -Poco frec., se da en casos ms graves y con obstruccin Cond. Panc. -Dco. Eleccin: trnsito EGD. TAC para D/D masa, pseudoquiste o fibrosis. CPRE aconsejable. -Tto. inicial CONSERVADOR: -TTO. QUIRGICO: Gastroyeyunostoma con Vagotoma troncular asociada de elecc.

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONESFSTULAS PANCRETICAS:ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:-No peritonitis por enz. inactivadas. -Cara ant. : cav. Peritoneal ASCITIS. -Cara post.: retroperitoneo DERRAME PLEURAL. -Clnica no suele sugerir afectac. pancretica. -Ascitis se atribuye a cirrosis por enolismo. -Amilasa y albmina en liq. pleural/ peritoneal con hiperamilasemia ( por reabsorcin).

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONES

-Origen + frec. en abscesos, por eso raras (Absc. mortalidad sin drenaje de 100%). -Colon transverso o ngulo esplnico. -Drenaje total absceso: remisin sntomas y fstula hallazgo casual. -Drenaje incompleto: manifestacin por sepsis o hemorragia. (Art. esplnica). -TTO. SIEMPRE QUIRRGICO:

FSTULAS ENTRICAS

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONESTROMBOSIS VENA ESPLNICA

-Afectacin venosa por vecindad: procesos Inflamatorios y/o compresivos. -Causas + frec. Ca. Pncreas y Panc. Crnica. -HT portal segmentaria varices gstricas. -HDA por rotura. -ECO y RNM (muy buenas perspectivas). -Rx. Intervencionista: aun es tcnica ideal (angiografa fase venosa). -Endoscopia alta/ trnsito gastroduodenal para estudio de varices. -TAC: estudio pncreas. -Tto.: por varices sangrantes. ESPLENECTOMA.

TRATAMIENTO QUIRRGICO SOLUCIN DEL DOLOR REBELDE A TTO. MDICO. RESOLUCIN DE COMPLICACIONES.

IMPORTANTE DETERMINAR DILATACIN DE CONDUCTOS: TCNICAS DERIVATIVAS O RESECTIVAS INDISPENSABLE ABSTINENCIA ABSOLUTA DE ALCOHOL.

ANASTOMOSIS PANCREATOYEYUNAL LONGITUDINAL (PUESTOW)-Precisa dilatacin de conductos intrapancreticos ( 7 mm). -Anastomosis 10 cm. -Permite eliminacin concreciones intracanaliculares. -Menor incidencia DM que tcnicas resectivas. -No soluciona definitivamente el dolor: alivio inicial y recidiva posterior. -No modifica H natural enfermedad: progresin hacia insuf. pancretica global.

TRATAMIENTO QUIRRGICOTCNICAS RESECTIVAS:-INDICACIONES: Fibrosis pancretica grave. Conductos no dilatados. Fracasos ciruga previa: resecciones menores o drenajes. -Suelen controlar bien el dolor. -Gravedad de secuelas metablicas segn cantidad eliminada.

PANCREATITIS CRNICA

PANCREATITIS CRNICA

TRATAMIENTO QUIRRGICODUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA DE WHIPPLE:

DPC CON PRESERVACIN PILRICA:

-Afectacin principalmente ceflica. -Mltiples pseudoquistes pequeos en cabeza y/o proceso uncinado. -Insuf. exocrina y endocrina segn cantidad resecada. -Imp. snd. postgastrectoma.

Elimina la incidencia de snd. postgastrectoma.

PANCREATECTOMA TOTAL O CASIDPC CON/SIN TOTAL PRESERVACINPILRICA

PANCREATITIS CRNICA

TRATAMIENTO QUIRRGICOOPERACIN DE BERGER:-Resecccin ceflica subtotal con preservacin caudal y anast. pancreticoyeyunal T-L. -Alternativa al Whipple (afecciones cabeza y proceso uncinado. -Menor morbimortalidad y diabetes.

PANCREATITIS CRNICA

TRATAMIENTO QUIRRGICOOPERACIN DE FREY:-Reseccin subtotal ceflica dejando cpsula post., apertura longitudinal del Wirsung distal y drenaje pancreatoyeyunal en Y de Roux. - morbimortalidad que resecciones amplias, control del dolor ms prolongado que drenajes.

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONES OBSTRUCCIN COLDOCO DISTAL:

D/D definitivo con Ca. durante intervencin: -Palpacin exaustiva rea pancretica. -Biopsia transduodenal con aguja -Ante la duda tratar siempre como carcinoma.

TTO. QUIRRGICO:-Coldocoyeyunostoma en Y de Roux de eleccin. -Secundaria pseudoquiste: drenaje y comprobacin post. de resolucin por colangio. -Dolor concomitante: tto. simultneo (pancreatoyeyunostoma.), en asas diferentes. Tc. Moreno: anast. Pancreato-yeyuno y coldoco-yeyuno en misma asa, que se defuncionaliza y con anastomosis duodenal T-L.

PANCREATITIS CRNICACOMPLICACIONES ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:

Tto. Inicial CONSERVADOR: resuelve mayora de casos. -Reposo digestivo. Nutricin parenteral. -Aspiracin nasogstrica. -Somatostatina y derivados: especialmente tiles. -Paracentsis/ Toracocentsis diaria.

TTO. QUIRRGICO:-Indispensable CPRE previa. Si imposible, pancreatografa intra. -Orificio nico: Pancreticoyeyunostoma en Y de Roux. -Orificio en regin caudal: Pancreatectoma distal. -A travs pseudoquiste: Quisto-yeyuno o quisto-gastrostoma.